CIRUGIAS GINECOLOGICAS

Sabemos que la idea de una cirugía ginecológica puede preocuparte y generarte muchas dudas. Para ello, hemos elaborado una guía para explicarte de manera sencilla todo lo que necesitas conocer básicamente sobre las cirugías ginecológicas: desde los diferentes tipos de intervenciones hasta cómo prepararte y qué esperar después. 

¿Qué son las cirugías ginecológicas?Las cirugías ginecológicas son procedimientos quirúrgicos que se realizan para tratar afecciones relacionadas con el aparato reproductor femenino, que incluyen los ovarios, las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino, la vulva y la vagina, así como las mamas. 

Las razones o indicaciones para realizar una cirugía ginecológica pueden variar dependiendo de cada caso. Algunas veces se trata de eliminar quistes ováricos, miomas uterinos o tratar la endometriosis; en otras ocasiones, puede ser necesario realizar una histerectomía o extracción del útero. 

Importancia de las cirugías ginecológicas. Estas intervenciones no solo abordan problemas médicos, sino que también pueden mejorar tu calidad de vida. En el caso de que tengas miomas, endometriosis, quistes o cáncer, es posible que estés experimentando dolor, molestias o síntomas que afectan a tu rutina diaria. Si después de haber probado otros tratamientos médicos, estos no ofrecen una mejoría, realizar la cirugía ginecológica permitirá aliviar esos síntomas y, en muchos casos, curar la afección subyacente. Esto no solo permite una mejor salud física, sino que también puede tener un impacto positivo en tu bienestar emocional y mental. Además, estas cirugías pueden ser un paso importante a la hora de prevenir enfermedades más graves como el cáncer, o simplemente para poder vivir sin el malestar constante que algunas condiciones pueden provocar.

Tipos de cirugías ginecológicas. Existen diferentes tipos de cirugía ginecológica según sus vías de abordaje. Cada una tiene su propósito específico y se elige en función de las necesidades de cada mujer. Entre las más comunes, encontramos: 

1. Cirugía laparoscópica. La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica que nos permite realizar intervenciones de manera mínimamente invasiva. ¿Qué significa esto? En lugar de las grandes incisiones que se hacían tradicionalmente, solo hacemos pequeñas incisiones en el abdomen, por las que introducimos una pequeña cámara (laparoscopio) y el instrumental quirúrgico necesario para llevar a cabo la intervención.

Gracias a esta tecnología, podemos visualizar el interior del cuerpo en tiempo real y operar con una mayor precisión. Una de las grandes ventajas de la laparoscopia es que, al ser menos agresiva, el tiempo de recuperación es mucho más corto, y el dolor postoperatorio disminuye considerablemente. 

Durante el procedimiento, el abdomen se infla con gas para facilitar la visión y el movimiento de los instrumentos. Esta técnica es muy versátil y se utiliza en diversos tipos de cirugías ginecológicas. Algunos de los procedimientos más comunes que realizamos mediante laparoscopia incluyen: 

• Histerectomía: extracción parcial o total del útero.
• Miomectomía: extracción de fibromas (tumores benignos) del útero.
• Tratamiento de la endometriosis: eliminación del tejido endometrial que crece fuera del útero, una condición que puede causar dolor intenso y problemas de fertilidad.
• Quistectomía ovárica: extirpación de quistes ováricos.
• Ligadura de trompas: método de esterilización que consiste en cortar o bloquear las trompas de Falopio para evitar el embarazo.
• Reparación del prolapso uterino: la cirugía tiene como objetivo reparar los tejidos debilitados o dañados y restaurar el útero a su posición normal.
• Tratamientos para el cáncer: procedimientos laparoscópicos dirigidos a tratar ciertos tipos de cáncer ginecológico.

2. Cirugía histeroscópica. La cirugía histeroscópica es otra técnica mínimamente invasiva que nos permite diagnosticar y tratar diversas afecciones del útero sin necesidad de realizar incisiones externas. En este caso, en lugar de acceder al útero a través del abdomen, como en la laparoscopia, en este caso utilizamos un instrumento llamado histeroscopio, que se introduce a través de la vagina y el cuello uterino.

El histeroscopio es un tubo delgado y flexible que lleva incorporada una pequeña cámara en su extremo, lo que nos permite visualizar directamente el interior del útero en una pantalla. 

Dependiendo del tipo de procedimiento, se pueden utilizar diferentes herramientas para diagnosticar o tratar problemas como pólipos, fibromas, o adherencias dentro del útero. Todo esto se realiza sin la necesidad de cortes externos, lo que hace que la recuperación sea más rápida y cómoda. Este tipo de cirugía suele ser ambulatoria, por lo que en la mayoría de los casos, podrás volver a casa el mismo día. 

La histeroscopia se emplea en varios tratamientos y diagnósticos ginecológicos. Entre los más comunes, destacan:

• Extracción de pólipos uterinos: los pólipos son crecimientos anormales en el revestimiento del útero que pueden causar sangrado irregular.
• Resección de fibromas: pequeños fibromas (tumores benignos) pueden ser extirpados durante la histeroscopia, ayudando a mejorar síntomas como dolor o sangrado abundante.
• Diagnóstico y tratamiento de adherencias uterinas: este síndrome ocurre cuando se forman cicatrices dentro del útero, lo que puede causar infertilidad o problemas menstruales. La histeroscopia permite eliminar estas adherencias de forma precisa.
• Evaluación de sangrado uterino anormal: si experimentas sangrados fuera de lo normal, este procedimiento puede ayudar a determinar la causa y, en algunos casos, resolver el problema.
• Biopsias uterinas: en caso de necesitar un análisis más detallado del tejido uterino, la histeroscopia permite obtener muestras de manera rápida y efectiva.

La cirugía histeroscópica, al igual que la laparoscópica, nos permite ofrecer soluciones precisas con un impacto mínimo en tu cuerpo, siempre priorizando tu bienestar y una pronta recuperación. 

3. Cirugía abierta. La cirugía abierta es un tipo de intervención quirúrgica en la que se realiza una incisión más amplia para acceder directamente a los órganos afectados. Aunque hoy en día se suelen preferir técnicas menos invasivas, como la laparoscopia o la histeroscopia, hay casos en los que la cirugía abierta sigue siendo la mejor o la única opción para tratar ciertos problemas ginecológicos complejos.

En una cirugía abierta, se realiza una incisión de mayor tamaño en la piel y los tejidos para permitir un acceso directo al área que necesita tratamiento. Este tipo de intervención permite una visión clara y completa de los órganos internos, lo que es esencial en algunos casos, especialmente cuando se trata de tumores grandes, enfermedades extendidas o complicaciones en las que las técnicas mínimamente invasivas no son suficientes.

La recuperación tras una cirugía abierta suele ser más larga que en los procedimientos laparoscópicos o histeroscópicos, ya que el cuerpo necesita más tiempo para sanar la herida quirúrgica. 

Algunas intervenciones ginecológicas que se realizan mediante cirugía abierta incluyen:

• Histerectomía total o radical: en algunos casos, cuando se requiere la extracción del útero (y en ocasiones, de otros órganos como los ovarios), la cirugía abierta es necesaria, especialmente si el útero es muy grande o si hay sospecha de cáncer avanzado.
• Miomectomía abdominal: aunque los fibromas pequeños pueden ser tratados con cirugía laparoscópica, los fibromas más grandes o múltiples pueden requerir una cirugía abierta para ser extraídos con mayor precisión y seguridad.
• Tratamiento del cáncer ginecológico: en algunos casos de cáncer de ovario, útero o cuello uterino, la cirugía abierta puede ser la opción preferida para asegurarse de que se eliminan todas las áreas afectadas, permitiendo un tratamiento más exhaustivo.

4. Cirugía robótica. La cirugía robótica, una de las más innovadoras en ginecología, utiliza un sistema de control remoto que nos permite operar con gran precisión. El sistema robótico facilita movimientos más exactos y mejora la visualización de los tejidos, lo que permite realizar procedimientos complejos con un riesgo mínimo. El Robot Da Vinci, replica con precisión y estabilidad los movimientos del cirujano, sin temblores. Esto proporciona una visión ampliada y nítida del interior del cuerpo, ofreciendo mayor seguridad, especialmente en áreas anatómicas de difícil acceso. 

Por medio de unos brazos robóticos y unas pinzas articuladas, el robot va trasladando en tiempo real y con total fidelidad los movimientos de la mano del cirujano. Esta tecnología mejora la visualización y el control de los instrumentos durante la cirugía, lo que puede llevar a resultados óptimos y una recuperación más rápida. Gracias a esta tecnología, podemos operar en zonas de difícil acceso con movimientos más finos y detallados. Esto se traduce en menos complicaciones, menos pérdida de sangre, y una recuperación más rápida para ti.

5. Cirugia vaginal. El tratamiento del prolapso, de las técnicas de incontinencia urinaria y hoy día la aparición de nuevas tecnologías tipo V-Notes (laparoscopia vía vaginal) permite decir que la vía vaginal debe ser la de elección del ginecólogo, pudiendo abordarse casi cualquier problema por esta vía, con las ventajas de una más rápida recuperación, menos dolor y menos sangrados con menores estancias medias en los hospitales. 

Consideraciones preoperatorias. Antes de cualquier cirugía ginecológica, es fundamental realizar una evaluación completa para garantizar que la intervención sea la mejor opción para tu salud y bienestar. Tanto el diagnóstico como la preparación preoperatoria juegan un papel clave en el éxito del procedimiento.

La primera etapa es una evaluación detallada, que incluye exámenes físicos, estudios de imagen (como ecografías o resonancias magnéticas), y análisis de sangre. En algunos casos, puede ser necesario realizar una biopsia para analizar el tejido. 

Preparación para la cirugía. Una vez que, junto con tu médico, has decidido que la cirugía era la mejor opción para ti, comienza la fase de preparación. Se proporcionarán instrucciones claras sobre lo que debes hacer en los días previos. Estas pueden incluir ayuno antes de la operación, cambios de medicación (si estás tomando algún tratamiento crónico), y recomendaciones para evitar infecciones, como la limpieza de la piel o el uso de antibióticos profilácticos. 

Consideraciones postoperatorias. Dependiendo del tipo de cirugía, tu estancia en el hospital puede variar de unas horas a algún día. Durante este tiempo, el equipo médico estará atento a tu evolución y te indicará cómo gestionar el dolor, cuidar de las heridas y reconocer señales de posibles complicaciones. 

Una buena comunicación es clave: si experimentas fiebre, enrojecimiento en la zona de la incisión, o cualquier síntoma inusual, no dudes en preguntar. La recuperación completa puede variar dependiendo del tipo de intervención y tu estado de salud general. En las semanas posteriores a la cirugía, es posible que tengas restricciones en cuanto a ejercicio físico, levantamiento de peso y relaciones sexuales. 

Riesgos y complicaciones – Riesgos comunes asociados a las cirugías ginecológicas. Como en cualquier intervención quirúrgica, es cierto que pueden surgir algunas complicaciones, como infecciones o hemorragias. Sin embargo, es importante recordar que estos casos son poco frecuentes.

La cirugía ginecológica es necesaria cuando existen problemas que no pueden resolverse con tratamientos médicos o no quirúrgicos. Algunas razones comunes incluyen fibromas uterinos, endometriosis severa, cáncer ginecológico, quistes ováricos grandes o dolor pélvico crónico. 

La recuperación varía según el tipo de cirugía que te realicen. En procedimientos mínimamente invasivos, como la laparoscopia o la histeroscopia, puedes esperar volver a tus actividades normales en unos pocos días o semanas. Sin embargo, en cirugías más grandes, como una histerectomía abierta, puede tomar varias semanas. Durante este tiempo, es fundamental seguir las indicaciones de tu equipo médico, incluyendo descanso adecuado, control del dolor, y evitar ciertas actividades como levantar peso o hacer esfuerzos físicos.

¿Cuáles son las alternativas a la cirugía? En algunos casos, es posible optar por tratamientos menos invasivos antes de recurrir a la cirugía. Las alternativas pueden incluir medicamentos hormonales para tratar condiciones como los fibromas o la endometriosis, procedimientos no quirúrgicos como la embolización de fibromas o la radiofrecuencia, o simplemente un control continuo de la condición si no es grave. 

PREFERENCIA DE FUENTES ANTICONCEPTIVAS ALTERNATIVAS

Casi la mitad de las usuarias de anticonceptivos de acción corta como la píldora, el parche o el anticonceptivo de anillo, prefieren fuentes alternativas como la telesalud y las opciones de venta libre para obtener su anticoncepción, según un estudio reciente publicado en JAMA Network Open.

La disponibilidad de los métodos y la cobertura del seguro para la anticoncepción han mejorado en los Estados Unidos, pero siguen existiendo barreras de acceso como la desinformación y los obstáculos legales. La anticoncepción reversible de acción corta (SARC), como la píldora, el parche o el anillo, se obtiene tradicionalmente a través de interacciones con el sistema de atención médica.

La capacidad de las pacientes para satisfacer sus necesidades está influenciada por cómo y dónde reciben su anticoncepción. Sin embargo, los datos han indicado que un número significativo de mujeres que usan anticonceptivos no reciben atención a través de su enfoque preferido. Las opciones para obtener anticoncepción se han ampliado para incluir la prescripción de farmacéuticos, la telesalud y la provisión de venta libre (OTC). Estas fuentes alternativas permiten a las personas recibir atención sin visitar una clínica, mejorando el acceso.

Para describir el uso de la fuente preferida de anticoncepción entre los usuarios de SARC, los investigadores realizaron un estudio. Los datos se obtuvieron a través de una encuesta representativa transversal a nivel nacional entre enero y marzo de 2022. Se realizaron treinta y tres entrevistas cognitivas con pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad. Las participantes tenían entre 15 y 44 años, se les asignó sexo femenino al nacer y no eran estériles. La encuesta se autoadministró en línea y tuvo una duración media de 25 minutos.

La preferencia de la paciente por las fuentes anticonceptivas se determinó utilizando la pregunta: "Si pudieras elegir cualquier forma de obtener una receta anticonceptiva, ¿cómo preferirías obtenerla?" Las opciones de respuesta incluían en persona en el consultorio o clínica del médico, en persona en un hospital, desde una cita de telesalud, prescrita por un farmacéutico, OTC, desde un servicio en línea y de otra manera.

Se pidió a las encuestadas que eligieran múltiples fuentes que especificaran su método preferido. También se preguntó a las participantes cómo se les recetó su método preferido la última vez que lo recibieron y por qué preferían su principal fuente de anticoncepción. También se obtuvieron características sociodemográficas y factores de salud sexual y reproductiva. La encuesta pidió a las pacientes que describieran sus experiencias al obtener un anticonceptivo, incluyendo la falta de un SARC, encontrarse con retrasos o desafíos, y si cambiarían alguna parte del proceso.

La muestra inicial incluyó a 3059 pacientes, el 70,3 % de los cuales informaron antecedentes de uso de SARC y el 21,7 % de uso actual de SARC. La muestra final incluyó a 595 pacientes, el 95,9 % de las cuales eran mujeres, el 77,8 % heterosexuales y el 72,1 % tenían seguro médico comercial. El uso de píldoras se informó en el 92,3 % y el uso de su método anticonceptivo preferido en el 62,1 %.

De las participantes, el 49,7 % obtuvo su anticoncepción de cualquier fuente preferida y el 39,8 % a través de su fuente preferida primaria. El método más común para obtener anticonceptivos fue en persona en el consultorio del médico, clínica u hospital con una tasa del 73,8%.

Métodos adicionales para obtener anticoncepción incluidos por un servicio en línea en el 9% de telesalud asíncrona en el 7,9%, telesalud síncrona en el 5,2% y prescrito por un farmacéutico en el 2,2%. El SARC fue utilizado para la prevención del embarazo por el 84,2 % de las participantes, la regulación menstrual por el 71,6 % y el alivio del dolor menstrual por el 46,2 %.

El uso de un método anticonceptivo durante más de un año fue reportado por el 73,8% de las participantes y durante 5 años por el 32,2%. Más recientemente, se informó que el 80,9 % recibió un suministro por 1 a 3 meses. De las encuestadas, el 35,4 % se perdió el uso de su método porque no pudieron recibirlo a tiempo, el 25,1 % se encontró con desafíos o retrasos, y el 14,5 % quería cambiar parte del proceso.

La atención presencial basada en la clínica fue preferida por el 44,7 % de las encuestadas, la OTC por el 32,4 %, los servicios en línea por el 27,4 %, los farmacéuticos prescriptores por el 26,4 % y la telesalud por el 25,4 %. Preferir una fuente alternativa de anticoncepción era más común en pacientes con problemas previos para obtener anticonceptivos.

Estos resultados indicaron que las pacientes enfrentan menos barreras hacia el acceso a los anticonceptivos a través de la disponibilidad de fuentes no tradicionales. Los investigadores concluyeron que los responsables políticos pueden garantizar un acceso equitativo a través de políticas que promueven el uso de fuentes alternativas.

INCREMENTO DE USO DE ONDANSETRON EN EL EMBARAZO

A pesar de ser recomendado como terapia de tercera línea, las tasas de uso de ondansetrón para tratar las náuseas y los vómitos durante el embarazo han aumentado, lo que lo convierte en el antiemético recetado más común contra esta condición en los Estados Unidos, con un aumento del uso observado desde 2006, según un estudio reciente publicado en JAMA Network Open.

Entre los pacientes con NVP, la terapia de primera línea recomendada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2004 fue piridoxina o una combinación de doxilamina y piridoxina. ACOG también recomendó que el ondansetrón se usara solo como terapia de última línea.

Estas directrices se publicaron en 2004, con una actualización en 2018 que recomendaba ondansetron para su uso como terapia de tercera línea. Actualmente faltan datos sobre el uso de antieméticos entre los NVP después de estas actualizaciones.

En 2017, un estudio del gobierno de los Estados Unidos evaluó el creciente uso de ondansetrón entre las mujeres embarazadas en los Estados Unidos. Se observó el uso antiemético entre las mujeres embarazadas de 2001 a 2015. Se utilizó un algoritmo validado para identificar embarazos de nacimiento vivo, y se informó del uso de antieméticos por trimestre, año y formulación.

Ondansetron tuvo una prevalencia del 15,2% en más de 2,3 millones de embarazos. En comparación, la prometazina tuvo una prevalencia del 10,3 %, la metoclopramida una prevalencia del 4 % y la doxilamina o la piridoxina una prevalencia del 0,4 %. El uso de ondansetrón se reportó en el 22,2 % de los embarazos en 2014 frente a menos del 1 % de los embarazos en 2001.

Los investigadores realizaron un estudio para evaluar los patrones de tratamiento antiemético recetado entre los VPN, incluida la monoterapia, el cambio y la terapia combinada durante el primer trimestre. Las embarazadas de 12 a 55 años se identificaron utilizando datos de Merative MarketScan Commercial Claims de 2005 a 2019. Se requirió la inscripción continua en el plan de salud durante al menos 90 días antes de la concepción y 30 días después del final del embarazo para su inclusión. Las reclamaciones de dispensación de farmacias durante el primer trimestre se evaluaron para categorizar el uso del tratamiento antiemético recetado.

Los investigadores definieron el uso de la combinación como "un relleno de recetas para un segundo antiemético durante el suministro de los días activos de un antiemético diferente (primer) y una recarga del primer antiemético durante el suministro del segundo de los días activos". La terapia de cambio se definió como el uso de múltiples antieméticos sin cumplir con estos criterios.

Hubo 3.303.463 embarazos incluidos en el análisis, el 14,3% de los cuales fueron entre pacientes que usaban antieméticos recetados. De estos pacientes, el 30,7% tenían entre 25 y 29 años, el 34% de 30 a 34 años y el 18,8% durante 34 años.

Se informó de monoterapia de prescripción en 1096 por cada 10.000 embarazos, cambio en 314 por cada 10.000 embarazos y terapia de combinación en 38 por cada 10.000 embarazos. Ondansetron fue la monoterapia más común, prometazina en ondansetron la conmutación más común y prometazina-ondansetrón la combinación más común.

De 2005 a 2006 se informó de un vínculo entre la monoterapia con ondansetrón y el aumento de la gravedad del TNV. En 2007, los pacientes que usaban monoterapia con ondansetrón tenían más probabilidades de tener médicos además de obstetras-ginecólogos, pero este régimen no estaba relacionado con la gravedad de la NVP materna u otras características clínicas. No se informó de factores para el cambio. Sin embargo, se informó de una asociación entre el tratamiento antiemético previo y la combinación de ondansetrón.

Estos resultados indicaron que el ondansetrón es el antiemético recetado más común entre las pacientes con VNV en los Estados Unidos. Aunque el uso de ondansetrón se vinculó a los tipos clínicos en lugar de a las características maternas, sigue siendo recomendable como terapia de tercera línea si otras opciones fallan.

DISPAR EDUCACION SOBRE DISFUNCION SEXUAL FEMENINA EN COMPARACION CON LA DISFUNCION SEXUAL MASCULINA EN LOS PROGRAMAS DE RESIDENCIA

En un estudio reciente, significativamente más sitios web de urología contenían información sobre la disfunción sexual masculina en comparación con la disponibilidad de información sobre disfunción sexual femenina en sitios web de ginecología. La disfunción sexual masculina (MSD) a menudo recibe significativamente más atención que la FSD, pero el plan de estudios básico de la Asociación Urológica Americana (AUA) proporciona información sobre ambas condiciones. Esto destaca la necesidad de residencias de urología para enseñar a los estudiantes tanto sobre FSD como sobre MSD.

Las discusiones sobre la disfunción sexual entre pacientes y proveedores también siguen faltando. Aproximadamente el 43 % de las mujeres de 18 a 49 años experimentan FSD, pero una encuesta de mujeres de 21 a 45 años que residen en los Estados Unidos y Canadá informó de una alta tasa de no discutir la vida sexual con su médico.

Las participantes enumeraron que el médico no planteaba el tema, que no había problemas de salud sexual, que no sentía que era relevante para el embarazo y que se sentía incómodo con el tema como razón para no discutir temas de salud sexual con su proveedor. Esto indicó la necesidad de mejorar la comunicación entre los pacientes con FSD y los proveedores.

Como los ginecólogos también pueden tratar la FSD, se debe comparar la urología y la educación ginecológica sobre este tema. Los investigadores realizaron un estudio para investigar la información de FSD disponible en los sitios web del programas de residencia acreditados por AUA y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) frente a la información de MSD disponible en los programas de urología. Había 148 sitios web del programa de urología y 228 sitios web del programa de ginecología obstétrico identificados a través de las listas de programas de residencia de AUA y ACOG. Tres revisores independientes analizaron los sitios web para obtener información sobre FSD y MSD.

Las subcategorías de FSD incluyeron la función de salud sexual y la disfunción relacionada con las mujeres, mientras que las subcategorías de MSD incluyeron disfunción eréctil, impotencia, salud de los hombres, salud y función sexual y prótesis. Los datos relevantes incluyeron el contenido de FSD y MSD, el número de clics para llegar a cada tema, planes de estudio, subespecialidades y directores de programas. La estratificación de datos fue realizada por la sección de AUA y el distrito de ACOG. El contenido de FSD y MSD se comparó utilizando el análisis chi-cuadrado.

El contenido de FSD solo se identificó en el 1,4 % de los sitios web del programa de residencia de urología, con contenido al que se accede a través de una mediana de 1 clic y un rango de 0 a 2 clics. En comparación, el 5,3 % de los sitios web ob-gyn incluían contenido FSD, con una mediana de 1 clic y un rango de 0 a 3 clics para acceder al contenido. Para MSD, el contenido se identificó en el 50% de los sitios web de urología, y el número medio de clics fue de 1. Esto indicó un aumento del 37 % en el contenido disponible en comparación con el contenido de FSD en los sitios web de obstetricia. En particular, el contenido de FSD se encontró en el 83% de los planes de estudio listados frente a MSD en solo el 45% de los planes de estudio listados.

El contenido de MSD no fue predicho por subespecialistas en andrología o medicina sexual en profesores o directores de programas especializados en andrología o medicina sexual. Sin embargo, el contenido de FSD fue predicho por un miembro de la facultad de FSD de obstetricia y ginecología. Además, el género del director del programa concordante no predijo el contenido de MSD, pero sí predijo el contenido de FSD obstétrico-ginecólogo. Los investigadores señalaron que estos datos eran una revisión del sitio web y pueden no reflejar las prácticas de los programas individuales. Se deben obtener datos adicionales encuestando a los residentes sobre la disponibilidad de contenido de FSD y MSD en sus programas.

Estos resultados indicaron una falta de contenido de FSD en los sitios web del programa de residencia de urología y la capacitación en urología en comparación con el contenido y la capacitación de MSD. Los investigadores concluyeron que "ambas especialidades deben hacer grandes progresos para llenar el vacío y cuidar las preocupaciones de salud sexual de las mujeres".

EVIDENCIAS DE QUE LOS ESTROGENOS INTRAVAGINALES MEJORAN LA ATROFIA VAGINAL POSTMENOPAUSICA

Un estudio reciente publicado en el Journal of Menopausal Medicine revela que el tratamiento localizado de estrógenos mejora significativamente la atrofia vaginal y los síntomas de vaginitis en las mujeres posmenopáusicas, ofreciendo nuevos conocimientos sobre las terapias hormonales personalizadas.

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) se define como la presentación de síntomas menopáusicos genitales, síntomas sexuales y urinarios. Estos síntomas a menudo se tratan con terapia de reemplazo hormonal (TRH) basada en estrógeno, incluyendo aerosoles nasales, tabletas orales y vías vaginales locales.

Como las terapias vaginales locales conducen a menos efectos secundarios que las vías sistémicas, se recomienda el estrógeno tópico como tratamiento para las mujeres con GSM. Sin embargo, se necesitan más datos para evaluar varios resultados de salud en mujeres que reciben TRH.

Los investigadores realizaron un estudio para evaluar la seguridad y la eficacia del estrógeno local para mejorar los síntomas vaginales posmenopáusicos. Los artículos publicados hasta julio de 2023 se identificaron utilizando las bases de datos de Google Scholar, PubMed, ClinicalTrials.Gov, Cochrane Library y ScienceDirect. Los resultados primarios relevantes incluyeron PH vaginal, dispareunia y sequedad vaginal, y valor de maduración, mientras que los resultados secundarios fueron eventos adversos comunes. Los artículos fueron examinados por 2 investigadores independientes. Los datos extraídos incluyeron el año, el diseño del estudio del autor, el tamaño de la muestra, la ubicación, la edad, la intervención, el tiempo de seguimiento, el comparador, los eventos adversos comunes, el valor de maduración y el pH. Los desacuerdos se resolvieron mediante una discusión o a través de un tercer revisor.

Se incluyeron 18 ECA en el análisis final, que incluían 4723 pacientes que recibían estrógeno y 1580 que recibían placebo. Las pacientes tenían una edad media de 49 años, y los períodos de seguimiento oscilaron entre 2 y 24 semanas. Las personas que utilizaban estrógeno tenían un valor medio de maduración no significativo en general, pero se observó un aumento en las células superficiales y una disminución en las células parabasales en las citologías de subgrupos, con diferencias medias (MD) de 19,28 y -24,85, respectivamente. 

El MD en pH vaginal para pacientes con estrógeno disminuyó en -0,94, lo que indica una reducción significativa hacia la acidez. Para el seguimiento general, la disminución en MD fue de -1,01. Sin embargo, las diferencias fueron insignificantes durante el seguimiento de 3 a 6 semanas y 12 semanas. En los análisis de subgrupos basados en dosis de estrógeno, se encontró una reducción significativa en el pH vaginal para 15 µg, con un MD de -0,92. Sin embargo, las dosis de 50 µg y menos de 2,5 µg tuvieron MD de 0,10, mostrando cambios insignificantes.

También se informó de una reducción significativa de la dispareunia entre las pacientes que usaban estrógeno, con MD de -0,52. Si bien esta reducción fue significativa en general, las diferencias de subgrupos entre las semanas 3 a 4 y la semana 12 fueron insignificantes. Durante el seguimiento de la semana 12, el MD fue significativo en -0,31.

No se informó ningún impacto significativo en la sequedad vaginal después de la ingesta de estrógeno. La asociación entre el uso de estrógeno y los eventos adversos también fue inicialmente insignificante, pero la eliminación de un único análisis de sensibilidad reveló resultados significativos, con un riesgo relativo (RR) de 0,91.

También hubo diferencias significativas en los subgrupos entre el uso de estrógenos y los eventos adversos comunes. El RR para la infección micótica vulvovaginal fue de 2,82, lo que lo convierte en el evento adverso más común. Esto fue seguido por prurito vulvovaginal con un RR de 0,52.

Estos resultados indicaron mejoras significativas en los síntomas de atrofia vaginal y vaginitis en mujeres posmenopáusicas después del uso de la terapia de estrógeno vaginal. Los investigadores concluyeron que estos datos empoderan a los proveedores de atención médica para ofrecer planes de tratamiento individualizados para mejorar la calidad de vida en estos pacientes.

CINCO ENIGMAS QUE AUN RODEAN LA MENOPAUSIA. APARICION DE FEZOLINETANT

Los médicos reclaman un mayor cuidado de la salud de la mujer: «Viven más pero con peor calidad» 

El conocimiento de la menopausia está viviendo una revolución. La investigación en este campo ha experimentado un auge en los últimos años, especialmente desde 2020, según la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos.

Es un momento apasionante para su estudio porque son muchos los campos en los que se puede trabajar. Sobre la menopausia ha habido mucho tabú y desconocimiento. Era una etapa en la vida de la mujer que pasaba oculta, ni siquiera se explicaban los síntomas entre ellas. La mujer demanda un estado de salud y una calidad de vida parecida a la que tenía antes de la menopausia. El tabú y una investigación que tomaba al hombre como modelo universal, obviando las particularidades de la otra mitad de la humanidad, causó que el conocimiento de la menopausia quedara relegado a los márgenes.

La aparición reciente de un medicamento no hormonal para los sofocos simboliza esta nueva etapa. Con todo, hay ciertas cuestiones en torno a esta etapa de la vida femenina que solo se han respondido a medias.

Por qué las mujeres tienen la menopausia. La respuesta parece obvia. Con la edad, la reserva de óvulos entra en declive y se produce una bajada brusca de la producción de hormonas y en concreto los estrógenos. La menopausia significa el fin de la etapa fértil de la mujer. Es un fenómeno natural. Posiblemente, a nivel filogenético la mujer estaba hecha para morir con la menopausia, que es lo que pasaba en el siglo XV, pero los avances de la ciencia han hecho que viva mucho más tiempo. 

No obstante, la menopausia es una excepción en el mundo animal. Solo se ha observado un puñado de especies de mamíferos en que las hembras dejan de ovular en un momento determinado. Cuatro de ellas son cetáceos: la beluga, el narval, la orca y el calderón de aleta corta. La quinta es nuestro pariente más cercano, el chimpancé. 

El descubrimiento de este último, por cierto, ha puesto en entredicho una extravagante teoría que justificaba la menopausia humana: la hipótesis de la abuela o el valor adaptativo de que una mujer se  olvide de tener hijos para ocuparse de los nietos.

Los sofocos y otros síntomas de la menopausia. El fin del periodo fértil de la mujer se inicia entre los 45 y los 55 años, la edad promedio son los 50 años. Sofocos, alteraciones del sueño, de la piel o el cabello son algunos de los síntomas que notan y muchas veces ven como normal y van aguantando con ello, matizando que en cada mujer se puede manifestar un conjunto de síntomas distintos y de diferente intensidad y hay que abordarlos siempre de forma personalizada.

El tratamiento clásico ha sido proporcionar las hormonas cuyo declive los ha provocado: estradiol y progesterona principalmente. A pesar de las décadas de uso, sin embargo, hasta ahora no se había profundizado en el mecanismo por el que la falta de una hormona generaba los síntomas vasomotores, los famosos sofocos.

La aparición de fezolinetant, un medicamento recientemente aprobado para tratar los sofocos en las mujeres que tienen hormonas contraindicadas, por haber sufrido trombosis, infarto o un cáncer hormonodependiente, ha arrojado algo de luz en esa relación. Gracias a la investigación de nuevos fármacos sabemos que determinados sistemas de neuronas tienen una respuesta anómala relacionada con esa falta de estrógenos. Las nuevas investigaciones están arrojando luz sobre la fisiopatología de los sofocos.

Por qué unas mujeres sufren síntomas y otras no. Es una pregunta muy difícil de responder ¿Por qué unas mujeres ven muy afectada su calidad de vida con sofocos, problemas de sueño e incluso niebla mental (por no hablar de los síntomas que aparecen a medio y largo plazo, como la atrofia genitourinaria o los problemas cardiovasculares) y otras apenas son conscientes de ello? Una de las razones es genética. Si la madre ha tenido muchos sofocos en su momento, la hija tiene más riesgo. También influye el tipo de vida y la cantidad de estrógenos del cuerpo: la menopausia se define cuando el nivel de estrógenos cae por debajo de los 40 picogramos por litro, pero hay mujeres que tienen 20 y otras no llegan a 5.

Por qué duran tanto los síntomas de la menopausia. En algunas mujeres, los síntomas pueden aparecer unos años antes del fin de su etapa fértil, es lo que se conoce como perimenopausia: comienzan a experimentar sofocos y malestar desde los 40-45 años. Es verdad que hay un porcentaje de mujeres que no tienen sintomatología y no necesitan ningún tratamiento más que los cuidados en salud, la mayoría la vivirán entre tres y cinco años y luego irán bajando de intensidad, pero el 5-10% de las mujeres van a tener síntomas y sofocos a lo largo de su vida.

Se desconoce la razón y eso implica una pérdida de calidad de vida importante. La falta de estrógenos va a repercutir en muchas áreas, no solo en el sistema nervioso central sino también en sintomatología genitourinaria, la densidad ósea e incluso el sistema cardiovascular, la piel, etc.

Por qué no hay más tratamientos para la menopausia. La terapia hormonal ha sido la base del manejo de los síntomas de la menopausia en las últimas cuatro décadas. En los 80 se prescribían muchísimas hormonas pero luego se apreció que dando solo estrógenos podía aumentar el cáncer de endometrio. La prescripción de hormonas se redujo entonces, hasta que se demostró que, combinándola con progesterona, disminuía el riesgo. Más tarde se vio que aumentaba el riesgo de cáncer de mama, posteriormente se desmintió, y más tarde se odijo también que aumentaba el riesgo cardiovascular.

Hace unos seis años, hizo su aparición la terapia hormonal bioidéntica, que ha logrado disminuir el riesgo cardiovascular. Estamos en un buen momento en cuanto a los tratamientos. La confianza en la terapia hormonal dejaba fuera, sin embargo, a aquellas mujeres para las que estaba contraindicada: aquellas que habían sufrido un infarto o un tromboembolismo o habían pasado por un cáncer sensible a las hormonas, como el de endometrio o el de mama.

La aparición de fezolinetant para tratar los síntomas vasomotores ha cambiado las tornas, pero no es suficiente. Tampoco soluciona todo el problema. Alivia parte de la sintomatología pero no actúa sobre otros síndromes. De ahí que uno de los grandes retos de su abordaje es la investigación de nuevos fármacos, así como reformular las opciones actuales. Lo más importante es hacer cómodos los tratamientos, que en lugar de un comprimido al día pueda ser uno al mes.

También hay un largo camino para minimizar los riesgos asociados a la terapia hormonal, como la trombosis venosa. 

INCONTINENCIA URINARIA ASOCIADA CON CIRUGIA DEL POP POR COLPOSACROPEXIA

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es un problema frecuente asociado al prolapso de órganos pélvicos (POP), y que además puede aparecer en relación con su tratamiento quirúrgico. La finalidad de este trabajo fue determinar la incidencia, los factores de riesgo y el manejo de la IUE durante y después de cirugía de POP, mediante revisión de la literatura publicada en PubMed, EMBASE y Scielo publicados entre 2013 y 2023.

• La IUE oculta se define como la pérdida de orina que se hace visible con el prolapso reducido en pacientes sin síntomas de IUE. 
• La IUE de novo es aquella que se desarrolla tras la cirugía del prolapso, sin que existiera previamente. 

En pacientes continentes el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de IUE de novo se estima en 9 pacientes, y cerca de 17 para evitar una cirugía antiincontinencia adicional. 

En pacientes con IU oculta el NNT para evitar una cirugía antiincontinencia posterior se encuentra en torno a 7. Las pacientes con POP e IUE concomitantes son el grupo que más puede beneficiarse de una cirugía combinada con un NNT más favorable (NNT 2).

En resumen, faltan estudios de calidad sobre el tratamiento conjunto de la IUE y el POP. Las pacientes continentes con prolapso deben ser advertidas del riesgo de IUE de novo después de la cirugía, aunque no se recomienda en la actualidad realizar tratamiento antiincontinencia de manera concomitante. Debe valorarse de manera individualizada la realización de cirugía antiincontinencia en estas pacientes con prolapso e IUE.

AMH NO ES ADECUADA POR SI SOLA PARA EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

En un estudio reciente, la sensibilidad y especificidad de la hormona antimülleriana no fueron adecuadas para su uso como una única herramienta de diagnóstico hacia el síndrome de ovario poliquístico. Los niveles de hormona antimülleriana (AMH) por sí mismos no se pueden usar para definir el síndrome de ovario poliquístico (SOP), según un estudio reciente publicado en Fertility and Sterility.

El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino que se presenta en el 12 % de las mujeres en edad reproductiva, afectando la reproducción, el metabolismo, la endocrinología, la dermatología y el bienestar psicosocial. Hay una diversidad en los fenotipos que se presentan en los pacientes con SOP, lo que lleva a dificultades para la identificación y el posterior manejo.

A partir de 2018, los criterios de Rotterdam para el síndrome de ovario poliquístico incluyen al menos 2 de 3 características: oligovulación o anovulación, hiperandrogenismo y morfología ovárica poliquística (PCOM) en la ecografía. Sin embargo, la precisión puede verse afectada por el uso de la ecografía transabdominal frente a la ecografía transvaginal, y muchos pacientes consideran que esta última es demasiado invasiva.

Los niveles de AMH se han propuesto como una herramienta alternativa de diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico para evitar los desafíos de ultrasonido. Sin embargo, siguen faltando datos sobre el papel diagnóstico de esta hormona. Para evaluar la precisión de la AMH para el diagnóstico de PCOS y la detección de PCOM, los investigadores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis. Los estudios publicados desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de julio de 2023, se identificaron a través de búsquedas en las bases de datos Medline, Embase, Web of Science, Cochrane, CINAHL y PsycINFO.

Hubo 82 estudios incluidos en el análisis final, 68 de los cuales evaluaron PCOS en adultos, 11 PCOS en adolescentes y 7 PCOM en adultos. Los criterios de Rotterdam se utilizaron para diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico en 66 estudios, mientras que 2 utilizaron los criterios del Instituto Nacional de Salud.

La calificación de las recomendaciones, la evaluación, el desarrollo y la evidencia de evaluación indicaron una falta de fiabilidad de los niveles de AMH hacia el diagnóstico de PCOS. Esta puntuación se basó en un riesgo significativo de sesgo e imprecisión. En el análisis agrupado, AMH tenía una sensibilidad altamente heterogénea de 0,80 y especificidad de 0,87 para diagnosticar PCOS.

Entre las adolescentes, se informó de una sensibilidad agrupada de 0,66 y especificidad de 0,78, con una heterogeneidad del 74% para la sensibilidad y del 45% para la especificidad. Al detectar PCOM en adultos, los niveles de AMH tuvieron una sensibilidad agrupada de 0,79 con una heterogeneidad del 94% y una especificidad de 0,87 con una heterogeneidad del 94%.

Estos resultados indicaron una sensibilidad y especificidad razonables de los niveles de AMH hacia la identificación de PCOM en adultos, pero es insuficiente como prueba de diagnóstico única para el síndrome de ovario poliquístico. Los investigadores concluyeron que los niveles de AMH por sí solos no deben usarse para el diagnóstico de PCOS.

TENDENCIAS POSITIVAS Y TENDENCIAS PREOCUPANTES EN CANCER DE MAMA

Se abordan las tendencias positivas y preocupantes en el cáncer de mama. En una nota positiva, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en un 40% desde la década de 1980. Sin embargo, se señala 2 desarrollos alarmantes: un aumento anual de los casos de cáncer de mama entre las mujeres más jóvenes de aproximadamente el 1,48%, y un aumento desproporcionado de casos entre las mujeres asiático-americanas e isleñas del Pacífico.

Varios factores podrían estar contribuyendo a estas tendencias, como el acceso a la atención médica, los problemas ambientales y los cambios en el estilo de vida, incluida la obesidad y los embarazos retrasados. A pesar de estos desafíos, los avances recientes en la detección y el tratamiento del cáncer de mama son alentadores. La tecnología de mamografía mejorada permite la detección más temprana del cáncer.

En términos de oncología médica, los cánceres de mama impulsados por hormonas, que representan aproximadamente el 70% de los casos, ahora se pueden estratificar con mayor precisión para determinar qué pacientes necesitan quimioterapia. Esto ha llevado a que menos pacientes requieran tratamientos tan agresivos. Para aquellos que lo hacen, han surgido nuevas terapias prometedoras, como los conjugados de anticuerpos y medicamentos. Estos medicamentos, descritos como "bombas inteligentes", se dirigen a las células cancerosas con mayor precisión, salvando a las células sanas del daño.

En términos de prevención y manejo, la importancia de la detección temprana a través de mamografías regulares a partir de los 40 años, así como disipar los mitos sobre el cáncer de mama. Si bien las opciones de estilo de vida saludables son importantes, no eliminan por completo el riesgo: 1 de cada 8 mujeres en los Estados Unidos desarrollará cáncer de mama durante su vida, y más del 90% de los casos no están relacionados con la genética familiar.

También se abordó las disparidades en los resultados del cáncer de mama entre los diferentes grupos étnicos. Mientras que las mujeres negras tienen un 5 % menos de probabilidades que las mujeres blancas de desarrollar cáncer de mama, tienen un 40 % más de probabilidades de morir por ello. Esta disparidad se atribuye a las desigualdades en el cuidado de la salud, incluido el acceso limitado a los ensayos clínicos y una desconfianza general en el sistema de atención médica. Se enfatiza la importancia de garantizar la igualdad de acceso a los últimos avances en el cáncer de mama y mejorar los resultados para todas las mujeres.

HIPERTENSION GESTACIONAL RELACIONADA CON EVENTOS CARDIOVASCULARES

Existe una relación y fue significativamente más común entre las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) y la morbilidad materna cardiovascular grave (cvSMM), según un estudio reciente publicado en JAMA Network Open.

La morbilidad materna grave (SMM) es la incidencia de resultados adversos asociados con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el período posparto. Estos resultados conducen a enfermedades graves y pueden causar discapacidad a largo plazo.

Se ha observado un aumento en las tasas de SMM en los Estados Unidos, lo que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a recomendar esfuerzos de prevención de SMS. Las complicaciones cardiovasculares también han aumentado, con una tasa de hasta 8 por cada 10.000 hospitalizaciones de parto. Los datos sobre cvSMM, que se refieren a la morbilidad cardiovascular grave durante el embarazo, también son necesarios, ya que las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muertes relacionadas con el embarazo en entornos de altos ingresos. Se pueden implementar medidas preventivas una vez que se haya mejorado la caracterización de cvSMM.

Aproximadamente el 10% de los embarazos se ven afectados por la HDP, con tasas crecientes en América del Norte y en todo el mundo. Por lo tanto, determinar el vínculo entre HDP y cvSMM puede permitir una mejor asignación de recursos. Para evaluar la asociación entre HDP y cvSMM, los investigadores realizaron un estudio de cohorte basado en la población. Los datos de alta hospitalaria se obtuvieron de la   Nacional de Pacientes Hospitalizados en los Estados Unidos e incluyeron datos demográficos, diagnósticos y procedimientos a nivel de paciente.

Las participantes incluyeron pacientes embarazadas de 12 a 55 años con un parto obstétrico entre el 1 de octubre de 2015 y el 31 de diciembre de 2019. Se utilizaron los criterios del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de 2013 para definir el HDP.

La exposición a HDP se informó en función de la gravedad e incluyó hipertensión gestacional, hipertensión crónica sin preeclampsia, preeclampsia sin características graves, preeclampsia grave y hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de plaquetas bajas (HELLP).

Los tipos cardiovasculares de SMM según lo definido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se utilizaron para informar de cvSMM como el resultado principal. Ejemplos de cvSMM incluyeron aneurisma, infarto agudo de miocardio, conversión de ritmo cardíaco, paro cardíaco, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, trastornos cerebrovasculares puerperales y shock.

Todos los SMM se informaron como el resultado secundario utilizando un algoritmo CDC más grande. Los datos se codificaron en base a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica. Se reportaron 15.714.940 partos, el 13,02 % de los cuales fueron complicados por HDP. Las pacientes que eran negras, con un ingreso familiar anual inferior a 39.000 dólares y de al menos 40 años tenían más probabilidades de experimentar HDP.

Las participantes con HDP aumentaron las tasas de diabetes preembarazo, diabetes gestacional y obesidad, en un 3,6 %, 11,82 % y 23,55 %, respectivamente. En pacientes sin HDP, estas tasas fueron del 0,76%, 6,99% y 8,79%, respectivamente.

Del mismo modo, las tasas de cardiopatía isquémica crónica y miocardiopatía fueron más altas en pacientes con HDP al 0,19% y al 0,12%, respectivamente, frente al 0,05% y al 0,03%, respectivamente, en aquellos sin HDP. Se informó de parto por cesárea en el 43,63 % de los pacientes con HDP frente al 30,2 % sin HDP.

Se informó de SMM en el 1,8 % de las entregas generales y de cvSMM en el 0,15 %. Se informó de un aumento de aproximadamente 5 veces en la tasa de cvSMM en pacientes con HDP frente a aquellos sin HDP, con tasas de 0,48% y 0,10%, respectivamente. El edema pulmonar y los trastornos cerebrovasculares se notificaron con más frecuencia que otros casos de cvSMM.

Se observaron aumentos significativos en el infarto agudo de miocardio, el aneurisma, el paro cardíaco, la conversión del ritmo cardíaco, los trastornos cerebrovasculares puerperales, el edema pulmonar y las tasas de shock entre los pacientes con HDP frente a los pacientes que no tenían HDP. Se informaron vínculos con cvSMM durante las hospitalizaciones de parto para todos los subtipos de HDP.

La mayor asociación con cvSMM se identificó para el síndrome HELLP, con una relación de riesgo ajustada (RR) de 17,55. Esto fue seguido por preeclampsia severa con un RR ajustado de 9,11 e hipertensión crónica con un RR ajustado de 3,37.

Estos resultados indicaron una asociación entre todos los subtipos de HDP y los eventos de cvSMM. Los investigadores concluyeron que existe una "necesidad urgente de mejorar la atención cardiovascular periparto a corto plazo, además de los esfuerzos centrados en la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo".

ACTUALIZACIONES EN CONTRACEPCION 2024

Introducción. En los Estados Unidos, iniciar el acceso a métodos anticonceptivos moderada y altamente efectivos ha requerido históricamente el acceso a un proveedor de atención médica. Las barreras sistémicas, institucionales e individuales impiden el acceso, como la falta de cobertura de seguro, el transporte y la logística de citas, la falta de proveedores, la coerción de los proveedores, la necesidad de confidencialidad y la obstrucción legislativa.

Desde la decisión de Dobbs v Jackson Women's Health Organization de 2022 por parte de la Corte Suprema de los Estados Unidos, los grupos anti-elección han impugnado la aprobación y distribución regulatoria de la mifepristona a través de múltiples vías, una de las cuales utiliza la Ley Comstock. Esta ley antivicio de 1873 tenía originalmente la intención de criminalizar el envío de "artículos obscenos", incluidos anticonceptivos y abortivos. 

Aunque la Corte Suprema eliminó más tarde las referencias anticonceptivas de Comstock en Griswold v Connecticut (1965), el juez Clarence Thomas argumentó en su opinión concurrente de Dobbs que el tribunal debería reconsiderar todos sus precedentes sustantivos de debido proceso, incluido Griswold y las sentencias que legalizan el matrimonio entre personas del mismo sexo. 

En esta actualización anticonceptiva de 2024, revisamos publicaciones clave relacionadas con las opciones de las pacientes para participar en la anticoncepción fuera del sistema formal de atención médica a través de la anticoncepción oral de venta libre (OTC) y la autoextirpación del dispositivo intrauterino (DIU). Además, si las pacientes van a manejar métodos anticonceptivos moderados y altamente efectivos por su cuenta, debemos entender cómo se accede a la información fuera de los entornos típicos de atención médica.

1. La píldora de solo progestina OTC demuestra altas tasas de autoselección correcta del usuario. Durante décadas, la píldora anticonceptiva ha sido ampliamente accesible como medicamento OTC en más de cien países de todo el mundo, pero no en los Estados Unidos. En una encuesta representativa a nivel nacional de 2011 de mujeres adultas en riesgo de embarazo no deseado en los Estados Unidos, al menos un tercio informó de dificultades para obtener una receta para la anticoncepción hormonal.

Después de décadas de defensa por parte de organizaciones de justicia reproductiva, activistas comunitarios, investigadores y profesionales de la salud, Opill (Perrigo) se convirtió en la primera píldora anticonceptiva de venta libre en llegar a los estantes comerciales en los Estados Unidos a principios de 2024, casi 50 años después de la aprobación regulatoria inicial de las píldoras anticonceptivas. Este producto es una píldora solo de progestina (POP) que contiene 75 mcg de norgestrel en un paquete de 28 días; los usuarios toman 1 píldora al día sin ningún día libre. La píldora se comercializó en los Estados Unidos como Ovrette hace años; nunca tuvo ningún problema regulatorio, pero simplemente ya no se vendía en los Estados Unidos.

Como parte del proceso de aprobación de OTC Opill, se realizaron 2 estudios para evaluar la capacidad de los consumidores potenciales para determinar su propia elegibilidad utilizando solo la etiqueta OTC sin la supervisión del proveedor de atención médica. De acuerdo con los Criterios de Elegibilidad Médica de EE. UU. para el uso anticonceptivo, la única contraindicación absoluta de POP es la historia de cáncer de mama. El borrador de la etiqueta OTC incluye esta advertencia junto con precauciones para alergias, problemas hepáticos, sangrado uterino anormal inexplicable y embarazo actual.

En este estudio, los participantes revisaron la etiqueta y completaron una encuesta para evaluar si podían autoseleccionarse correctamente para el uso de OTC POP. Los investigadores evaluaron los resultados entre 2 poblaciones específicas: 1772 participantes que se encontraban en todas las personas que informaron de sus condiciones médicas y 206 mujeres con antecedentes conocidos de cáncer de mama. Un panel de 3 obstetras-ginecólogos (ob-gyns) capacitados en planificación familiar revisó a cada participante y determinó si el uso de Opill era clínicamente apropiado.

Casi todos las participantes (n=1670, 94%) cumplieron con los criterios de etiqueta para el uso de Opill. De las 102 (6%) que no cumplían con los criterios de la etiqueta para su uso, 36 (35%) seleccionaron incorrectamente su uso. Sin embargo, después de que el panel de ginecología obstétrica revisara los casos, 24 de estos 36 participantes fueron reclasificados como clínicamente aceptables para el uso de POP. Por lo tanto, 12 de 1772 (0,7%) participantes se autoevaluaron incorrectamente que podían usar la píldora (Figura 1), de la cual solo 1 tenía la contraindicación absoluta del cáncer de mama.

De las 206 participantes con antecedentes de cáncer de mama, 199 (97%) eligieron correctamente no usar Opill. El panel de ginecología determinó que 1 de los 7 selectores incorrectos tenía un bajo riesgo de daño porque su cáncer de mama no era sensible a las hormonas y estaba en remisión.

La evidencia confirma que la mayoría de las personas son clínicamente elegibles para usar POP como Opill y pueden determinar con precisión las contraindicaciones sin la supervisión del proveedor de atención médica. Dada la seguridad de los POP, los beneficios de un acceso mejorado superan en gran medida los riesgos potenciales. Esta evidencia debería alentar a los médicos a continuar abogando por el estado OTC de otros métodos anticonceptivos.

2. Algunas pacientes están motivadas para realizar la autoextracción del DIU fuera de los entornos clínicos. Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), como el DIU y el implante, han seguido aumentando en popularidad. Los LARC generalmente requieren un proveedor de atención médica para la inserción y extracción del procedimiento, lo que introduce barreras financieras y logísticas. Además, las pacientes que buscan la extracción temprana de LARC pueden encontrar cierta resistencia o negación del proveedor de atención médica. La opción de la autoextracción de LARC fuera del sistema formal de atención médica puede ayudar a mantener la autonomía reproductiva de las personas. La autoeliminación del DIU se ha evaluado previamente en un entorno clínico con 190 de 322 pacientes (59%) dispuestos a intentarlo y 36 de 190 pacientes (19%) exitosos11; ningún estudio había investigado previamente entornos no clínicos.

En este estudio, los investigadores diseñaron una guía de recursos en línea para la autoextirpación del DIU y evaluaron la probabilidad de una autoextracción exitosa del DIU con o sin el uso de la guía. Los objetivos secundarios fueron la determinación de la aceptabilidad de la eliminación del DIU y la caracterización de los intentos exitosos. Las participantes con un DIU en su lugar que deseaban la eliminación fueron reclutadas a través de las redes sociales y se les dio la opción entre un entorno clínico o no clínico para su intento planificado de autoextracción. Luego, las participantes fueron asignadas al azar para usar la guía desarrollada por el equipo de investigación o no usarla. Las participantes asignadas al azar para usar la guía pudieron acceder a ella a través del teléfono móvil o la tableta. A las participantes asignadas al azar para no usar la guía se les permitió usar cualquier recurso externo de su elección. Usando el 19 % como incidencia anticipada de autoextirpación exitosa del DIU sin la guía, el estudio fue impulsado para detectar un aumento al 44 % de la autoextirpación exitosa con el uso de la guía.

A las participantes que seleccionaron el entorno clínico se les dieron 15 minutos para intentar la autoextracción en la clínica, después de lo cual podían solicitar más tiempo o desistieron. Las participantes que seleccionaron el entorno no clínico podían seleccionar cualquier ubicación y tenían tiempo ilimitado para la eliminación. Se les exigió que enviaran una foto de su DIU retirado con éxito para su confirmación.

De las 116 participantes que intentaron la autoextracción, la mayoría (n=93, 80%) participantes optaron por intentar la autoextracción del DIU en un entorno no clínico, citando la conveniencia (82%), la comodidad (62%) y el deseo de evitar una visita a la clínica (31%). Los intentos de autoextirpación tuvieron éxito en general en 35 participantes (30%) y eran más probables de tener éxito en entornos no clínicos (33/93 [35%)) que en entornos clínicos (2/23 [9%]; P = 0,01) (Figura 2).

Las 81 participantes que no pudieron realizar la autoeliminación más comúnmente informaron la razón principal como una incapacidad para sentir (n=27, 33%) o agarrar (n=28, 35%) los hilos. Treinta y una (38%) de estas participantes utilizaron un clínico del estudio para la extirpación, 10 (n=60, 17%) del entorno no clínico y los 21 del entorno clínico. Durante estas 31 extracciones, 5 (16%) no fueron complicadas con 4 (13%) sin cuerdas visibles del DIU y 1 (3%) con rotura del DIU durante la extracción (DIU de cobre). No hubo complicaciones reportadas en ningún intento de autoextracción, independientemente de si el intento fue exitoso.

 La guía de autoextracción del DIU proporcionada por el estudio fue utilizada por 63 participantes y casi todas (n=61, 97%) la encontraron útil. Sin embargo, la eliminación exitosa no difería entre aquellas con y aquellas sin la guía (20/63 [32%] frente a 15/53 [28%], respectivamente; P = 0,7) (Figura 2). Algunas participantes utilizaron recursos externos adicionales (20/63 [32%] con la guía y 29/53 [55%] sin ella), la mayoría de las veces materiales en línea (85%) o un amigo que tenía experiencia con la autoextracción del DIU (17%); ninguno buscó el consejo del proveedor.

En general, la autoextracción exitosa se asoció con una duración media más corta en el tiempo de extracción (5 minutos frente a 15 minutos; P < 0,001) y con el deseo de no pagar por una visita a la clínica (46% frente a 22%; P = 0,01). Las participantes exitosas informaron que la autoeliminación era fácil (60%) y cómoda (54%); lo intentarían de nuevo (97%); y se lo recomendarían a un amigo (91%). Aquellas que no tuvieron éxito también informaron que lo intentarían de nuevo (73%) y se lo recomendarían a una amiga (54%).

La autoextracción del DIU fue más exitosa en general en este estudio de lo que se encontró anteriormente; sin embargo, la tasa de éxito en la clínica fue menor. Estos datos proporcionan más evidencia de que algunas personas están muy motivadas para eliminar sus propios DIU, y que hacerlo en un entorno no clínico puede mejorar su probabilidad de éxito. Una limitación importante de este estudio es que no incluyó información sobre los resultados para aquellas que no hicieron un seguimiento después de un intento infructuoso en un entorno no clínico. Sus proveedores de atención médica pueden alentar a las pacientes sin complicaciones a probar la autoextracción del DIU si les interesa. Además, las tasas de éxito de la autoextracción se acercaron al 40 % para aquellos con hilos de DIU palpables, destacando la importancia de no cortar mucho los hilos del DIU. El etiquetado del paquete recomienda cortar hilos a 3 cm de longitud del OCE. Alentamos a los médicos a medir los hilos para comprender mejor qué tan largos son realmente 3 cm para maximizar la capacidad de los pacientes interesados para intentar la autoextiración.

3. Las redes sociales son una poderosa herramienta para el conocimiento anticonceptivo fuera del sistema de atención médica. La mayoría de las personas en edad reproductiva no se encuentran primero con la información de salud reproductiva de un proveedor de atención médica, sino que, en cambio, interactuando con sus comunidades. Las experiencias de los miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo y redes sociales son valiosas e influyentes. En la era de las redes sociales, esta red se extiende al mundo en línea. La gente está constantemente en línea no solo para entretenimiento personal, sino también para adquirir información relevante para sus vidas y eventos actuales en todo el mundo.

La mayor parte del contenido anticonceptivo de TikTok incluye las experiencias personales de los usuarios. TikTok es la plataforma de vídeo de formato corto más reciente en explotar en popularidad, con al menos 2 mil millones de usuarios en 2024. Casi el 40% de la Generación Z usa TikTok e Instagram para buscar información en lugar de un motor de búsqueda tradicional. Lo que hace que TikTok sea único en comparación con las plataformas de vídeo anteriores es que al abrir su aplicación, a los usuarios se les muestran automáticamente vídeos basados en un algoritmo, en lugar de contenido de creadores a los que un usuario se ha suscrito. Esto significa que a los usuarios de TikTok se les presenta constantemente nuevo contenido, información y conocimiento cada vez que abren la aplicación.

Los investigadores han comenzado a caracterizar el contenido anticonceptivo disponible en TikTok. Dos estudios examinaron TikTok para videos en inglés utilizando términos de búsqueda relacionados con la anticoncepción y videos codificados para el tipo de contenido y si sus creadores de contenido eran proveedores de atención médica (HCP). De un total de 700 videos, 365 (52,1%) incluyeron la experiencia personal de un paciente y 351 (50,1%) discutieron la logística de obtener un método anticonceptivo. De 248 (35,4%) videos que discutían los efectos adversos anticonceptivos, 194 (78,2%) involucraron a un individuo que describía su experiencia personal.

Shackleford et al. analizaron vídeos específicamente relacionados con las píldoras anticonceptivas orales (OCP). De un total de 574 vídeos, 205 (35,7%) eran sobre OCP combinada, 176 (30,7%) eran sobre POP, 150 (26,1%) eran sobre un tipo no especificado de píldora, y el resto discutió otros métodos anticonceptivos. El contenido más común incluyó efectos adversos (n=356, 62%) y prevención del embarazo (n=119, 20,7%). La mayoría de los vídeos se consideraron educativos (n=361, 62,9%) o testimonios de pacientes (n=164, 28,6%).

Shackleford et al. informaron que los HCP tenían 86 veces más probabilidades de publicar contenido educativo en comparación con los no HCP (aOR=86,31, IC del 95 %, 26,93-276,65). Los vídeos de HCP tenían puntuaciones de información de calidad y fiabilidad significativamente más altas en comparación con los vídeos que no son HCP (P<0,001), pero tenían vistas, me gusta y comentarios significativamente más bajos (P < 0,001).

TikTok tiene el poder de crear tendencias virales mundiales que consumen el espíritu cultural de la época e influyen en la opinión pública. Dado que muchas personas pueden tener comprensiblemente un escepticismo inherente al sistema médico, TikTok es un recurso gratuito y de fácil acceso. TikTok permite a las personas compartir y discutir experiencias personales y buscar la validación de los demás. Es probable que los espectadores confíen en la calidad de la información difundida por los creadores de contenido que conocen, y es extremadamente probable que este contenido llegue a nuestros pacientes e impacte sus percepciones de los diferentes métodos anticonceptivos antes de que se comuniquen con un proveedor de atención médica. 

Sabiendo que hay una cantidad significativa de contenido educativo o contenido de HCP en TikTok, los médicos no deben emitir inmediatamente un rechazo general de la información en línea. En cambio, los médicos deben ser conscientes de lo que puede estar circulando y prepararse para responder a las preguntas de los pacientes con consideración. A medida que más pacientes están interesados en tomar su salud reproductiva en sus propias manos fuera de los límites del sistema tradicional de atención médica, los proveedores de atención médica deben estar preparados para adaptar sus propios conocimientos y prácticas para apoyar a los pacientes y acomodar este cambio. Sugerimos que los profesionales se familiaricen con el contenido de TikTok para que puedan usarlo como una herramienta para recomendar vídeos precisos y de alta calidad a los pacientes.

CONCLUSIONES: 

• La mayoría de las pacientes identifican con precisión su propia idoneidad para el uso de píldoras anticonceptivas orales de venta libre solo con progestina.
• Algunas pacientes expresan interés en la autoextracción del dispositivo intrauterino (DIU) fuera de los entornos clínicos. Es más probable que la autoextracción del DIU tenga éxito en un entorno no clínico y se puede facilitar cortando los hilos del DIU a la longitud adecuada en el momento de la colocación.
• Las pacientes están compartiendo sus experiencias personales con la anticoncepción en plataformas de redes sociales, sobre todo TikTok.
• Existe una creciente demanda de contenido de alta calidad sobre la atención de la salud reproductiva en las redes sociales que los proveedores de atención médica tienen el potencial de abordar.
• Existe la necesidad de mejorar el acceso de los pacientes a la atención de salud reproductiva autodirigida y precisa fuera del sistema formal de atención médica.

CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE LA INTERPRETACION FISIOLOGICA DE LA CARDIOTOCOGRAFIA

La primera directriz de consenso internacional sobre la interpretación fisiológica del cardiotocógrafo (CTG) producida por 44 expertos en CTG de 14 países se publicó en 2018. Esta directriz aseguró un cambio de paradigma de la clasificación de CTG agrupando arbitrariamente ciertas características de la frecuencia cardíaca fetal en diferentes "categorías" y luego, combinándolas aleatoriamente para llegar a una clasificación general de rastros de CTG en "Normal, Sospechoso y Patológico" (o Categoría I, II y III) a una clasificación que se basa en la comprensión de la fisiopatología fetal. La directriz recomendaba el reconocimiento de diferentes tipos de hipoxia fetal y la determinación de las características de las respuestas compensatorias fetales, así como la descompensación del estrés hipóxico en curso en el rastro de CTG. 

Desde su primera publicación en 2018, ha habido varias publicaciones científicas que relacionan la interpretación fisiológica de la CTG, especialmente en relación con características indicativas de inestabilidad autonómica debido al estrés hipóxico (es decir, el patrón ZigZag o sinusoidal) y de la inflamación fetal. Además, la evidencia emergente ha sugerido una mejora en los resultados maternos y perinatales en las unidades de maternidad que habían implementado la interpretación fisiológica de la CTG. Por lo tanto, la directriz sobre la interpretación fisiológica de la CTG se ha revisado para incorporar nueva evidencia científica, y la tabla de interpretación se ha ampliado para incluir las características de la corioamnionitis y la insuficiencia utero-placental relativa del parto (RUPI-L).

Introducción. Las herramientas de interpretación recomendadas por esta declaración de consenso internacional de expertos sobre la interpretación fisiológica de CTG para ayudar a la interpretación de los cambios observados de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) estaban dirigidas a la individualización de la atención. Esto debe hacerse mediante el uso de la "lista de verificación de monitoreo fetal" para determinar si este feto era "apto" para emprender el viaje progresivamente hipóxico del parto al comienzo de la grabación. Una vez que el compromiso fetal preexistente ha sido excluido por esta lista de verificación, entonces, debemos determinar los tipos de hipoxia fetal y la oxigenación del órgano central.

Los principios anteriores de la interpretación fisiológica de los rastros de CTG se han implementado en más de 20 unidades de maternidad en el Reino Unido, y en varios hospitales en España, Bélgica, Francia, Italia, Australia, Dinamarca, Estonia, Suiza, Lituania, Rumania, Sri Lanka, China, Singapur, Omán y los Emiratos Árabes Unidos, y varios hospitales han demostrado una reducción en la tasa de encefalopatía hipóxica-isquémica (HIE) relacionada con el parto, y la tasa de cesáreas de emergencia por sospecha de compromiso fetal.

¿Cuál es el motor clave detrás de la revisión de la directriz internacional de consenso de expertos sobre la interpretación fisiológica de CTG (IEPIC)?

La primera versión de esta directriz tenía como objetivo reconocer diferentes tipos de hipoxia fetal y determinar las respuestas compensatorias fetales al estrés mecánico e hipóxico intraparto en curso para ayudar a mejorar los resultados perinatales y/o reducir las intervenciones quirúrgicas intraparto innecesarias para las mujeres. Desde la publicación de esta directriz en 2018, ha habido evidencia científica emergente que destaca los diferentes conceptos de interpretación fisiológica del CTG, incluido el patrón ZigZag, el ciclo de la frecuencia cardíaca fetal, características que sugieren corioamnionitis e inflamación. 

Además, algunos estudios experimentales recientes en animales han cuestionado el papel de los barorreceptores en la causa de las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Además, ha habido publicaciones científicas que destacan la importancia de "la frecuencia cardíaca fetal basal más alta de lo esperado", los resultados perinatales en diferentes tipos de hipoxia fetal, y la correlación de diferentes tipos de hipoxia con los resultados neurológicos. Eventualmente, las características de la CTG y la fisiopatología de un subtipo de estrés hipóxico que surge al inicio de la actividad uterina regular se han descrito bajo la definición de RUPI-L (Insuficiencia Utero-Placental del Trabajo de Parto).

Los siguientes cambios que se destacan en esta Declaración de Consenso Internacional de Expertos sobre Interpretación Fisiológica de la CTG (IEPIC) revisada reemplazarán a la primera versión de la guía publicada en 2018. Sin embargo, esta revisión debe usarse junto con la guía original para comprender los principios de la interpretación fisiológica de la CTG

Mecanismos de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. El grupo internacional de consenso de expertos señaló la controversia en curso debido a que algunos investigadores que realizan predominantemente estudios experimentales en animales cuestionan el papel de los barorreceptores en la causa de las desaceleraciones. Esto es a pesar de que el mismo grupo de investigación ha declarado anteriormente que los barorreceptores desempeñan un papel inicial en las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, pero pronto se ven abrumados por los quimiorreceptores periféricos. El panel consideró que los estudios experimentales en animales que intentan causar compresión del cordón umbilical al incluir un bucle del cordón umbilical con un anillo de silicona en fetos sometidos a una anestesia general y procedimientos invasivos intrauterinos para monitorear los parámetros vitales no reflejan realmente lo que realmente sucede durante el trabajo de parto humano. 

Se ha demostrado que con el inicio de las contracciones uterinas, debido a la compresión de los senos placentarios, hay un bolo de sangre que llega al feto que conduce a un aumento en la saturación de oxígeno fetal. Es muy probable que este bolo inicial de aumento del volumen sanguíneo al comienzo de las contracciones uterinas aumente el gasto cardíaco fetal, aumentando la presión arterial sistémica, con la activación de barorreceptores que causaron una caída repentina y abrupta en la frecuencia cardíaca fetal. Es obvio que la compresión aislada del cordón umbilical que se realiza durante los estudios experimentales en animales no tendrá este aumento inicial en el volumen sanguíneo y el aumento resultante de la presión arterial, dando la impresión errónea de que todas las desaceleraciones están mediadas por quimiorreceptores periféricos. Este posible efecto de confusión se ha destacado recientemente. 

Además, los argumentos con respecto a qué receptores median la caída en el FHR no ayudan a los médicos de primera línea que necesitan comprender los mecanismos subyacentes para que el estrés en curso pueda aliviarse para mejorar los resultados perinatales. Basándose en los datos disponibles y el razonamiento anterior, el panel concluyó que los argumentos académicos innecesarios con respecto a los receptores con aquellos que realizan estudios experimentales en animales alejarán el enfoque de la práctica clínica de la vida real. Por lo tanto, el panel ha eliminado la referencia a las desaceleraciones mediadas por "baro-receptor" y "quimio-receptor", y simplemente ha recomendado la clasificación de las desaceleraciones en dos tipos basados en la probable causa subyacente.

El panel reconoce la práctica obstétrica histórica de clasificar las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal en función de la morfología, la duración y en relación con las contracciones uterinas. Es importante apreciar que se ha informado que la morfología de las desaceleraciones observadas (por ejemplo, tempranas, variables, tardías, típicas, atípicas, etc.) no tiene correlación con los malos resultados perinatales. Por lo tanto, el panel recomienda encarecidamente que se examine la línea de base intermedia entre las desaceleraciones en curso para determinar su estabilidad y la presencia de variabilidad tranquilizadora y el ciclo continuo para determinar la respuesta fetal al estrés hipóxico intraparto en curso. Sin embargo, el panel aprecia que algunos médicos, debido a la influencia continua de la enseñanza obstétrica tradicional, pueden desear determinar la morfología de las desaceleraciones, hasta que desarrollen una confianza completa en los principios de la interpretación fisiológica de la CTG. Por lo tanto, el panel ha optado por incluir dos tipos morfológicos de desaceleraciones, basados en los probables mecanismos fisiopatológicos subyacentes.

Cualquier desaceleración que tenga una caída abrupta de la línea de base (>30 bpm), alcanzando el nadir dentro de los 30 s del inicio de las desaceleraciones y demostrando una rápida recuperación a la línea de base puede denominarse "Quicklie" (Fig. 1). Se cree que estos se deben a la compresión del cordón umbilical y a la hipoxemia transitoria resultante, y no a la hipoxia y/o acidosis. Se debe evaluar la línea de base y la variabilidad intermedias para determinar la oxigenación de los órganos centrales. Si tales desaceleraciones "rápidas" se asocian con un aumento en el FHR basal (es decir, aumento de la catecolamina), entonces los cambios en la posición materna y/o la reducción de la velocidad de infusión de oxitocina pueden ayudar a restaurar la línea de base a la normalidad.

Fig. 1. “Quicklie” Deceleration.

Cualquier desaceleración que tenga una caída gradual desde la línea de base, y luego se recupere lentamente hasta la línea de base incluso después del cese de las contracciones uterinas puede denominarse "tardía" (Fig. 2) Estas desaceleraciones "tardías" se deben a una insuficiencia uteroplacental en curso y pueden estar asociadas con acidosis si se asocian con una variabilidad basal reducida. Estas desaceleraciones "tardías" a menudo se deben a un daño estructural de la placenta (por ejemplo, infarto, trombosis o una placentación anormal) y, por lo tanto, no se pueden revertir con cambios en la posición materna o la administración de líquidos a la madre.

Fig. 2. “Tardy” Deceleration.

Con respecto a la morfología de las desaceleraciones de FHR, el grupo internacional de consenso de expertos recomienda que con la evolución de la comprensión y la confianza en la interpretación fisiológica de la CTG, los médicos se alejen de identificar la morfología de las desaceleraciones, pero evalúen la FHR de referencia interveniente para la estabilidad, la facilidad de seguridad y el ciclo para determinar el bienestar fetal".

Cambio en la terminología para la variabilidad excesiva de la línea de base debido a una hipoxia en rápida evolución: El patrón ZigZag. El aumento de la variabilidad se refería a "patrón de salto o saltatorio", que es un término general utilizado para describir un aumento de la variabilidad de la línea de base que dura > 25 bpm que dura al menos 30 minutos. Sin embargo, se encontró que el patrón de salto era muy raro (<5%) durante el parto, muy probablemente porque debido a la interrupción intermitente de la oxigenación fetal debido a las contracciones uterinas en curso, no es posible tener un ancho de banda aumentado tan "uniforme" que dure 30 minutos. 

Gracia Pérez-Bonfils propuso diferenciar el uso del "patrón de salto" para referirse a un aumento uniforme en el ancho de banda que dura más de 30 minutos, que se debe principalmente a un insulto hipoxico-isquémico prenatal agudo y profundo (no fatal), del patrón "ZigZag" para referirse a una fluctuación abrupta y errática hacia arriba y hacia abajo de la variabilidad de referencia FHR de referencia (>25 lpm). Esto último ocurre cuando la intensidad del estrés hipóxico aumenta con un tiempo insuficiente disponible en la línea de base para garantizar un intercambio adecuado de gas, y tal fluctuación errática de la línea de base FHRV>25 bpm dura al menos 1 minuto. Se ha informado que el patrón de ZigZag que persiste durante más de 2 minutos se asocia con un aumento de aproximadamente 11 veces en la admisión a la unidad neonatal.

Posteriormente, se ha informado de que el marcado aumento de la variabilidad que duró más de un minuto durante el parto se asoció con un doble aumento en la acidosis neonatal. Aunque se desconoce el mecanismo exacto del patrón ZigZag (Fig. 3), se considera que se debe a la inestabilidad autonómica, y estudios experimentales recientes en animales han sugerido que está mediado predominantemente por el

 sistema nervioso parasimpático.

Fig. 3. “ZigZag” Pattern.

Un patrón de ZigZag que persiste durante más de 1 minuto requiere una acción inmediata para mejorar la oxigenación fetal (reducir o detener la infusión de oxitocina y/o administrar un tocolítico). Si se observa el patrón ZigZag con un patrón hipóxico subagudo durante el empuje materno activo, entonces se recomienda el cese inmediato del empuje activo y dirigido para mejorar rápidamente la oxigenación cerebral fetal a través de las arterias carótidas. Si el patrón ZigZag se observa con un aumento en el FHR de referencia sin desaceleraciones repetitivas, entonces, esto debería aumentar la sospecha de neuroinflamación fetal en el contexto de una corioamnionitis, entonces, se debe evitar el estrés hipóxico superimpuesto continuo para reducir la probabilidad de encefalopatía neonatal (NNE).

Características que sugieren inflamación fetal (SOFI) para reconocer la corioamnionitis (inflamación y/o infección intraamniótica). 

Un aumento en el FHR de referencia de > 10 % sin desaceleración previa y/o un FHR de referencia >10 % más alto de lo que se espera para la edad gestacional debe considerarse como SOFI. Recientemente, se ha demostrado que los niveles de interleucina-6 (IL-6) en la arteria umbilical al nacer son aproximadamente cinco veces más altos en los fetos con un aumento de > 10 % en la FHR de referencia sin desaceleraciones repetitivas y previas. Además, la ausencia de ciclo de frecuencia cardíaca fetal también se asoció con un aumento aproximado de 4 veces en la prevalencia de la pirexia materna. 

Evidencias recientes han demostrado que en presencia de neuroinflamación (ausencia de ciclo, patrón ZigZag o patrones sinusoidales) los niveles de IL-6 en el cordón umbilical aumentan aproximadamente 4 veces, en comparación con los fetos con un aumento de > 10% en el FHR basal solo. Además, el aumento de los niveles de IL-6 se asoció con un aumento significativo en los resultados adversos compuestos (condición neonatal deficiente al nacer, ingreso en la unidad neonatal o unidad de cuidado especial para bebés), y los fetos con SOFI contribuyeron a aproximadamente el 30 % de todos los casos de CAO (resultados adversos compuestos).

Basándose en esta nueva evidencia científica desde la publicación de la última directriz, el grupo de consenso internacional ha incluido la "corioamnionitis" como parámetro adicional en la clasificación de CTG (Tabla 1). Este término abarca tanto la infección intraamniótica como la inflamación debida a una infección ascendente del tracto genital materno, así como el paso transplacentario de la infección / mediadores inflamatorios del compartimento materno. Según la evidencia científica publicada, el nacimiento debe acelerarse si se observan características de la neuroinflamación en la traza CTG (Fig. 4a, Fig. 4b). Recientemente se ha publicado un sistema de puntuación (el "Chorio Duck Score") para ayudar a reconocer la corioamnionitis en curso y permitir la acción oportuna y apropiada. Aunque, una puntuación de Chorio Duck > 5 se puede utilizar como guía clínica para reconocer oportunamente la corioamnionitis en curso, la evidencia de grandes estudios confirma que se requiere su efectividad antes de recomendar esto en la práctica clínica de rutina.

Insuficiencia uteroplacental relativa del parto (RUPI-L)

Tabla 1. Herramienta de clasificación de CTG intraparto.

• HypoxiaFeaturesManagementNo Hypoxia 
• Línea de base apropiada para G.A, y estable
• Variabilidad normal de la FHR y presencia de ciclos
• Sin desaceleraciones repetitivas 
• Considere si el CTG necesita continuar.
• Si continúa con el CTG, realice una revisión horaria de rutina para determinar el inicio del estrés hipóxico o inflamatorio/no hipóxico 

• Evidencia de hipoxia
• Hipoxia crónica 
• Línea de base más alta de lo esperado para G.A.
• Reducción de la variabilidad y/o ausencia de ciclismo
• Ausencia de aceleraciones
• Desaceleraciones poco profundas
• Considere los indicadores clínicos: reducción de los movimientos fetales, meconio grueso, sangrado, evidencia de corioamnionitis, postmaduración,
• IUGR
• Evite un mayor estrés hipóxico: considere la tocolisis si se anticipa un retraso para lograr el nacimiento (por ejemplo, quirófano ocupado) o si hay evidencia de una reducción progresiva en el FHR de referencia.
• Acelerar el parto, si el nacimiento no es inminente.
• RUPI-L
• Un aumento repentino en el FHR inmediatamente después del inicio de las contracciones establecidas/inducción del parto
• Patrón ZigZag y/o ensanchamiento/profundización de las desaceleraciones
• Considere el contexto clínico general, incluidos los antecedentes

Factores de riesgo para determinar si el nacimiento debe acelerarse.

• Evolución gradual de la hipoxia compensada 
• Es probable que responda a las intervenciones conservadoras
• Revisión regular cada 30-60 minutos para evaluar la resolución de la respuesta a la catecolamina o el aumento del tiempo dedicado a la FHR de referencia.
• El contexto clínico más amplio, como la reducción de la reserva placentaria, el estadio y la tasa de progreso del parto, la presencia de meconio o la corioamnionitis coexistente DEBEN considerarse y gestionarse en consecuencia.
• Aumento en la línea de base (con variabilidad normal y línea de base estable) precedido por desaceleraciones y pérdida de aceleraciones, con un intervalo de interdesaceleración mayor que el tiempo empleado durante las desaceleraciones
• Descompensado 
• Necesita una intervención urgente para revertir el estrés hipóxico (eliminar la cinta de prostaglandina, detener la infusión de oxitocina y/o administrar un tocolítico)
• El nacimiento debe acelerarse, si no se observan signos de mejoría (restauración de FHR de referencia estable y variabilidad normal)
• Variabilidad reducida o aumentada (patrón ZigZag), precedida de desaceleraciones repetitivas y un aumento en la FHR de referencia.
• Disminución inestable/progresiva en la línea de base FHR (patrón de escalera de paso a la muerte)

• Hipoxia subaguda
• Más tiempo empleado durante las desaceleraciones (>90 s) que en la línea de base (<30 s)
• Puede estar asociado con el patrón "ZigZag" (mayor variabilidad) que dura > 1 min 
• Retire las prostaglandinas/detenga la infusión de oxitocina. Detenga la infusión de oxitocina y detenga el empuje activo materno durante las contracciones hasta que se observe una mejoría.
• Si no se ve ninguna mejoría, necesita una tocolisis urgente  si el parto no es inminente o acelere el parto mediante el parto vaginal operativo
• Si no hay evidencia de mejoría dentro de los 10-15 minutos de las medidas anteriores, revise el contexto clínico general y acelere la entrega, si corresponde.

• Hipoxia aguda
• Desaceleración prolongada (>3 min) Precedida por una variabilidad reducida y falta de ciclo
• Variabilidad reducida dentro de los primeros 3 minutos
• Nacimiento inmediato por la ruta más segura y rápida
• Precedido por la variabilidad normal y el ciclo  con variabilidad normal durante los primeros 3 minutos de la desaceleración
• Alta probabilidad de recuperación - vea la regla de 3 minutos a continuación. Excluir los 3 accidentes intraparto irreversibles (es decir, prolapso del cordón umbilical, abrupción placentaria, ruptura uterina - si se sospecha de un accidente de este tipo, prepárese para el parto inmediato)
• Corregir las causas reversibles (hiperestimulación uterina/hipertono, hipotensión materna y compresión sostenida del cordón umbilical)
• Si no hay mejoría en 9 minutos o se diagnostica alguno de los accidentes, nacimiento inmediato por la ruta más segura y rápida

Sospecha de Corioamnionitis (SOFI)

• >10 % de aumento en el FHR de referencia sin ninguna desaceleración previa repetitiva
• Neuroinflamación = pérdida de ciclos, ZigZag o patrones sinusoidales

Considere el contexto clínico general, incluida la paridad y la etapa del parto y la tasa de progreso del parto. En presencia de características de la neuroinflamación, acelerar el parto para evitar los efectos perjudiciales de la hipoxia superpuesta en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fetal de fondo (FIRS)

Otros patrones anormales de CTG

(Signo de Double Mountain Peak, patrón de dientes de tiburón Poole, patrón sinusoidal típico, línea de base incierta / inestable).

Escalar al equipo senior - excluir el registro erróneo de la frecuencia cardíaca materna y otras causas no hipóxicas, como la hemorragia feto-materna o la anemia fetal crónica y la acidosis, así como las arritmias cardíacas fetales y los bloqueos cardíacos.

Considere la aplicación de un electrodo fetal del cuero cabelludo (FSE) para mejorar la calidad de la señal si hay evidencia de una grabación de mala calidad.

Fig. 4a. SOFI −> 10 % increase in the baseline FHR without preceding deceleration and ongoing myometrial irritability.

Fig. 4b. SOFI −> 10 % increase in the baseline FHR without preceding deceleration and the presence of the “ZigZag” pattern and ongoing absence of cycling.

El grupo internacional de consenso de expertos reconoció que algunos fetos pueden presentar una insuficiencia utero-placental relativa al inicio de la actividad uterina regular y pueden no mostrar ninguna anomalía en las características del FHR en ausencia de contracciones uterinas. Esta insuficiencia utero-placental relativa puede deberse a una relación reducida entre la oferta placentaria y la demanda fetal debido a una función placentaria sub clínicamente deteriorada. Es posible que este desequilibrio no produzca manifestaciones abiertas antes del parto (como la restricción del crecimiento fetal o las características de la hipoxia crónica en el CTG del anteparto), pero se desenmascara solo por el inicio de la actividad uterina regular. 

El inicio de la actividad uterina regular puede disminuir aún más el suministro de oxígeno a estos fetos afectados por la insuficiencia placentaria subclínica porque las contracciones uterinas causan reducciones intermitentes de la perfusión del lecho uteroplacental. Por lo tanto, con el inicio de contracciones uterinas regulares o fuertes (por ejemplo, inducción del parto o trabajo establecido), estos fetos comienzan a manifestar patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal que reflejan el intento de compensar el estrés hipóxico y mantener una perfusión adecuada a los órganos centrales esenciales durante los episodios de reducción transitoria en la oxigenación. 

Los cambios de FHR más comúnmente observados en el rastro de CTG en fetos con RUPI-L están representados por:

Desaceleraciones amplias y profundas tan pronto como comienza la actividad uterina regular, ya sea espontánea o secundaria al uso de oxitocina o a la administración de prostaglandinas.

Las desaceleraciones desaparecen o reducen su ancho y profundidad a medida que las contracciones uterinas disminuyen en intensidad y frecuencia (Fig. 2, Fig. 3).

Línea de base de frecuencia cardíaca fetal entre desaceleraciones fetales comúnmente en el límite superior del rango normal. Esto ocurre como resultado de la liberación crónica de catecolaminas derivadas de las glándulas suprarrenales en fetos con una exposición prolongada a la hipoxia subclínica. Un aumento del > 10 % en la FHR basal esperada para la edad gestacional dada en comparación con el registro anterior y/o > 150 lpm a las 41 semanas o > 140 lpm a las 42 semanas de gestación debe considerarse anormal para el feto dado.

Los períodos de variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal aumentada abruptamente > 25 lpm que duran entre uno y diez minutos, es decir, patrón "Zig-Zag", pueden ocurrir en casos de estrés hipóxico en rápida evolución. El control parasimpático exclusivo en el corazón fetal conduce a la inestabilidad de los pulsos de frecuencia cardíaca y esto podría resultar en oscilaciones intermitentes de línea de base > 25 bpm

Es esencial examinar el rastro de CTG y reconocer oportunamente RUPI-L para que la descompensación fetal pueda evitarse modificando el estrés o acelerando el parto. 

Interpretación de los rastros prenatales de CTG. El grupo internacional de consenso de expertos señaló las publicaciones sobre el papel del análisis computarizado del cardiógrafo para determinar la variabilidad a corto plazo (STV) durante el período prenatal. Sin embargo, el grupo internacional de consenso de expertos sobre la interpretación fisiológica de la CTG enfatiza la importancia de considerar una variedad de condiciones, incluida la inflamación, la hemorragia feto-materna, la anemia fetal crónica y la acidosis que pueden contribuir al compromiso fetal durante el período prenatal, y estas pueden no ser detectadas por la CTG computarizada. 

Es importante apreciar que las características esperadas observadas durante el período intraparto, como las desaceleraciones repetitivas, pueden no observarse antes del parto debido a la ausencia de contracciones uterinas regulares o intensas en curso. El uso de la "Lista de verificación de PRECAUCIÓN" se ha propuesto como una guía para considerar el contexto clínico más amplio mientras se interpretan los rastros de CTG durante el período prenatal, incluso si el STV está dentro del rango normal para la edad gestacional dada. En entornos en los que no se dispone de un paquete de software CTG prenatal computarizado, se recomienda el uso de la lista de verificación de PRECAUCIÓN sin ninguna referencia a STV.

Fig. 5. “Double Mountain Peak” sign.

Si el feto se considera "FIT" para soportar los estrés hipóxicos anticipados durante el parto, entonces, es importante reconocer cualquier nuevo inicio de un estrés hipóxico o inflamatorio intraparto mediante el uso de la herramienta de evaluación fetal intraparto. Esta herramienta ha sido revisada para ayudar a reconocer las características de las causas no hipóxicas del compromiso fetal. Es importante apreciar que puede haber una combinación de diferentes tipos de hipoxia intraparto con un aumento progresivo del estrés hipóxico. Por ejemplo, una hipoxia en evolución gradual puede convertirse en una hipoxia subaguda con el inicio de un empuje materno activo. La herramienta se ha modificado para incluir la frecuencia cardíaca inicial para facilitar el fácil reconocimiento de un aumento de > 10 % en el FHR, y para ayudar a reconocer el estrés hipóxico fetal superpuesto a una inflamación fetal en curso.

Las grandes aceleraciones de amplitud que coinciden con las contracciones uterinas (el "signo de Double Mountain Peak") o una caída repentina en la FHR basal observada, la desaparición repentina de la FHR, una mejora repentina en la variabilidad de FHR de referencia o la desaparición de las desaceleraciones pueden indicar un monitoreo erróneo de la frecuencia cardíaca materna como FHR. En tales casos, la infusión de oxitocina/empuje materno activo debe detenerse inmediatamente hasta que la frecuencia cardíaca fetal se identifique adecuadamente (mediante el uso de oximetría de pulso materno, ecografía o aplicación del electrodo del cuero cabelludo fetal).

Recientemente, se ha enfatizado el uso de la oximetría del pulso materno y el registro simultáneo de la frecuencia cardíaca materna para evitar el registro erróneo de la frecuencia cardíaca materna como frecuencia cardíaca fetal [36], [37].i.

Prácticas clínicas que NO se recomiendan

• Muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal (FBS). Además de las repetitivas revisiones sistemáticas de Cochrane de 2007, 2013 y 2017 concluyendo que la extracción de sangre fetal del cuero cabelludo (FBS) no mejoró los resultados perinatales a largo plazo ni redujo las intervenciones quirúrgicas intraparto, estudios posteriores han demostrado que la extracción de sangre fetal repetitiva aumentó las intervenciones operativas sin mejorar los resultados perinatales. Además, un estudio multicéntrico en el Reino Unido concluyó en 2019 que el FBS no mejoró los resultados perinatales, pero aumentó la tasa de cesárea de emergencia en aproximadamente un 60 %. El único ensayo controlado aleatorio publicado hasta ahora, que comparó directamente el FBS para evaluar los lactatos y el CTG solo con el monitoreo de CTG, (The Flamingo Trial) tampoco ha mostrado ningún beneficio del FBS. Por lo tanto, según la evidencia actual, los riesgos de FBS superan sus beneficios. Por lo tanto, el grupo de desarrollo de directrices clínicas recomienda que el FBS ya no se utilice en la práctica clínica.

• Electrocardiógrafo fetal (ECG fetal) / analizador de ST (STAN). El grupo internacional de consenso de expertos señaló que el uso de CTG fetal (ST-Analyser o STAN) es prometedor debido a su dependencia de la fisiología cardíaca y al reconocimiento oportuno del balance de energía negativa dentro del miocardio. Sin embargo, después de revisar la reciente revisión sistemática y un metanálisis, que había incluido los nueve ECA en STAN y ha cuestionado su utilidad para reducir las intervenciones quirúrgicas intraparto, no se recomienda el uso de STAN con la tabla de directrices CTG actual ("Normal, Intermedio, Anormal"). Se ha sugerido que STAN puede ser beneficioso si se utiliza un enfoque fisiológico para la directriz CTG/STAN. El grupo internacional de consenso de expertos revisará esta recomendación una vez que las directrices fisiológicas CTG/STAN estén plenamente implementadas, y si la evidencia científica emergente después de la implementación del enfoque fisiológico confirma los beneficios de la STAN en la reducción de las intervenciones quirúrgicas intraparto y/o una mejora en los resultados perinatales.

• Administración de líquidos u oxígeno a la madre para corregir los cambios anormales de FHR. Los fluidos maternos solo deben administrarse para corregir anomalías en la circulación materna (deshidratación, hipotensión, sepsis, cetoacidosis, etc.), y no deben administrarse para corregir las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. NHS Resolution (un organismo que defiende las reclamaciones por negligencia clínica contra el NHS). El informe de 2019 ha informado que la administración de líquidos excesivos durante el parto aumenta la morbilidad materna y neonatal debido a la sobrecarga de líquidos y el desequilibrio electrolítico y las convulsiones neonatales debido a la hiponatremia dilucional.

• Suplemento de oxígeno materno para tratar anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. Esto se ha discontinuado en la práctica clínica durante varios años, ya que los riesgos potenciales superan el daño, y no se recomendó en la primera edición de las directrices de consenso internacional de expertos sobre la interpretación fisiológica del CTG en 2018. Recientemente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) también ha publicado un Boletín de Práctica, que ha establecido que, según la evidencia científica, no se recomienda el uso rutinario de la suplementación de oxígeno en individuos con saturación normal de oxígeno para la reanimación intrauterina fetal. Por lo tanto, la terapia materna con oxígeno o fluidos para corregir las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal ya no se recomienda en la práctica clínica. La suplementación materna de oxígeno se recomienda en todas las situaciones clínicas en las que la administración de oxígeno es esencial para garantizar el bienestar materno (por ejemplo, asma bronquial, sepsis materna, trastornos cardiopulmonares maternos, etc.).