AUMENTO DE PESO EN MUJERES DE EDAD MEDIA. IMPACTO HORMONAL Y NUEVOS ENFOQUES

Las mujeres de mediana edad comúnmente vienen con preocupaciones sobre el aumento de peso, a pesar de que sus rutinas de dieta y ejercicio no han cambiado.

Las pacientes con frecuencia están frustradas por los cambios incontrolables y generalmente están experimentando una serie de cambios hormonales a medida que pasan por la perimenopausia. La perimenopausia es una fase natural de la vida de una mujer, pero debido a que gran parte de ella está fuera de nuestro control, es frustrante porque muchas mujeres sienten que no pueden arreglarlo. No pueden volver a donde estaban las cosas en sus décadas anteriores. 

Una segunda fuente de frustración es que a menudo, cuando ven a un profesional de la salud, el profesional no sabe cómo ayudarlas porque identifican esto como algo que sucede naturalmente.

Los estudios muestran que las mujeres de mediana edad generalmente experimentan un cambio en la composición corporal alrededor de la perimenopausia, principalmente una acumulación más rápida de grasa alrededor de su cintura. Los cambios relacionados con el envejecimiento, como la disminución del gasto de energía y la menor actividad física, son culpables comunes del aumento de peso en las mujeres de mediana edad.

El aumento de peso afecta a la mayoría de las mujeres de mediana edad, independientemente de la raza o el origen étnico. Sin embargo, la evidencia sugiere que las mujeres con un estatus socioeconómico más bajo y aquellas de grupos de minorías raciales y étnicas, como las mujeres afroamericanas e hispanas, tienden a tener un peso corporal de referencia más alto y pueden ser más vulnerables al aumento de peso y sus ramificaciones clínicas a largo plazo.

Las consecuencias para la salud de tales cambios corporales en la mediana edad incluyen el desarrollo de enfermedades cardiometabólicas, osteoartritis y cáncer, así como el empeoramiento de la cognición (niebla mental), la salud mental y los síntomas de la menopausia.

Necesitamos tener conversaciones más abiertas sobre lo que las mujeres están experimentando durante este tiempo y estar abiertos a intervenir en ello para mejorar esa calidad de vida, a pesar de que lo que están experimentando puede no considerarse patológico.

Tratamiento del aumento de peso en mujeres de mediana edad. Cuando las mujeres de mediana edad comparten sus preocupaciones sobre el aumento de peso, el especialista en obesidad primero normaliza lo que están experimentando.

Las pacientes deben entender que el problema no es un fracaso de su fuerza de voluntad, es la fisiología. ¿El paciente está comiendo suficientes proteínas? ¿Están preservando la masa muscular a través del entrenamiento de resistencia y fuerza? ¿Cómo están durmiendo? ¿Hay signos de condiciones metabólicas, como resistencia a la insulina o cambios tempranos en el azúcar en la sangre?

Se debe adoptar en la práctica un enfoque de persona integral basado en la ciencia que puede incluir la medicación, cambiar el tipo de movimiento que las pacientes están haciendo o mejorar la calidad de la nutrición de las pacientes. Rara vez se trata de hacer más. A menudo, se trata de hacer las cosas de manera diferente y apoyarse en el cuerpo en lugar de luchar contra él.

Los médicos también pueden considerar iniciar un tratamiento preventivo para mujeres con IMC normal o con sobrepeso para prevenir el aumento de peso excesivo, idealmente a partir de los 30 años. Este enfoque debe abordar proactivamente el aumento de peso potencial a través de cuatro pilares clave: 

• Ajustar conscientemente la ingesta calórica, haciendo hincapié en una dieta rica en frutas, verduras y proteínas magras.
• Fomentar el ejercicio regular y optimizado para combatir la pérdida de masa magra relacionada con la edad y la menopausia.
• Abordar los síntomas de la menopausia, como la interrupción del sueño y los síntomas vasomotores.
• Proporcionar apoyo a la salud mental y recursos para la gestión del estrés.

Si bien el asesoramiento temprano centrado en la nutrición personalizada, el ejercicio y las estrategias de comportamiento es esencial, muchas pacientes requerirán apoyo adicional debido a las adaptaciones metabólicas y conductuales que dificultan la pérdida de peso sostenida.

Para aquellas que no logran los resultados deseados con las intervenciones iniciales, las terapias de segunda línea, como los medicamentos para la obesidad, las intervenciones endoscópicas o la cirugía bariátrica, deben considerarse dentro de un enfoque multimodal e individualizado que priorice la salud, las contraindicaciones y las preferencias del paciente.

Cómo el sueño y el estrés afectan el control del peso. Si las pacientes de mediana edad están haciendo "todo bien" y todavía no ven progreso en su pérdida de peso, el sueño y el estrés a menudo son las piezas que faltan. La privación crónica del sueño y el estrés pueden promover el almacenamiento de grasa, particularmente en la sección media, al interrumpir las señales de hambre y plenitud, aumentar los antojos y aumentar los niveles de cortisol.

Un estudio encontró que casi el 52 % de las mujeres posmenopáusicas tienen un trastorno del sueño. Cuando las mujeres de mediana edad informan de problemas para dormir, se deben analizar sus rutinas diarias, hablar de lo que es realista y establecer pequeñas metas. A veces, se trata de crear un horario nocturno, reducir el tiempo de pantalla o la cafeína, o identificar factores estresantes y averiguar qué está bajo su control.

Muy a menudo, también significa desafiar algunas creencias profundamente arraigadas, especialmente la idea de que el descanso es un lujo o que cuidarse a sí mismos es de alguna manera, egoísta. Con los problemas de sueño, también es fundamental asegurarse de que no se está pasando por alto un importante diagnóstico real de enfermedad, como la apnea obstructiva del sueño. La obesidad, además de la edad, la mediana edad y estos cambios hormonales, están asociados con un mayor riesgo de apnea del sueño. 

Los pacientes deben entender que el problema no es un fracaso…

ACTUALIZACIONES EN INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL. UNA AMENAZA PARA LA SALUD PUBLICA

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) constituyen todavía hoy un grave problema para la salud sexual y reproductiva en todo el mundo. Entre los expertos existe especial preocupación por la incidencia de dos patologías: los casos de gonorrea han aumentado un 300 % respecto a 2014, mientras que la incidencia de la sífilis se ha duplicado en menos de una década. 

Continúa el alarmante aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS). De acuerdo a los últimos Informes Epidemiológicos Anuales publicados por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), en 2023 se notificaron casi 100.000 casos de gonorrea en los países de la Unión Europea, es decir, un 31 % más en comparación con el año anterior. Si nos remontamos a una década atrás, la subida es más impactante: más del 300 % respecto a 2014.

El trabajo también refleja que en 2023 se confirmaron 41.051 casos de sífilis en el entorno de los 29 miembros de la UE, representando un aumento del 13 % desde 2022 y el doble respecto a 2014.

Todavía más preocupante resulta el panorama de las ITS en España. El último Informe de Vigilancia Epidemiológica de las ITS del Instituto de Salud Carlos III, evidencia entre 2021 y 2023 un incremento de un 42,6 % de los casos de gonorrea y un 24,1% de sífilis. Pero esto es solo la punta del iceberg de un problema que afecta enormemente a la salud sexual y reproductiva en todo el mundo.

Preocupación mundial. Como recoge la Organización Mundial de la Salud (OMS), coexisten más de 30 bacterias, virus y parásitos que se propagan por contacto sexual, incluido el contacto con la vagina, el ano y la boca. Algunas ITS también pueden transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia.

Asimismo, la OMS señala que hay ocho patógenos que dan lugar a la máxima incidencia de ITS. Cuatro de estas enfermedades tienen cura (sífilis, gonorrea, clamidiosis y tricomoniasis) y las otras cuatro son infecciones víricas: hepatitis B, infección por el virus del herpes simple, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infección por el virus del papiloma humano.

A ellas se suman los brotes emergentes de nuevas infecciones que pueden contraerse por contacto sexual, como la viruela símica, las infecciones por `Shigella sonnei' y `Neisseria meningitidis', el ébola y el zika, así como la reaparición de ITS desatendidas como el linfogranuloma venéreo. Es de prever que los servicios de prevención y control de las ITS tendrán que enfrentarse a nuevos problemas para hacer frente a estas infecciones", advierte el máximo organismo de salud internacional.

En datos, cada día más de un millón de personas contraen una ITS que se puede curar. La OMS calcula que, en 2020, hubo 374 millones de nuevas infecciones de alguna de estas cuatro ITS: clamidiasis (129 millones), gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones). Más de 490 millones de personas tenían herpes genital en 2016, y unos 300 millones de mujeres tienen infección por el virus del papiloma humano, la principal causa de cáncer de cuello uterino y de cáncer anal entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Además, las nuevas estimaciones de la OMS indican que 254 millones de personas tenían hepatitis B en 2022.

Más allá del efecto inmediato, las infecciones de transmisión sexual pueden tener consecuencias graves. Algunas, como herpes, gonorrea y sífilis, aumentan el riesgo de infectarse por el VIH. Además, la transmisión de una ITS de la madre al hijo puede causar muerte prenatal o neonatal, prematuridad e insuficiencia ponderal del recién nacido, septicemia, conjuntivitis neonatal y anomalías congénitas.

Fundamental es recordar también que la infección por el virus del papiloma humano causa cáncer de cuello uterino y otros tipos de cáncer. Por otro lado, la OMS calcula que la hepatitis B provocó más de un millón de defunciones en 2022, principalmente por cirrosis o carcinoma hepatocelular. Y otras como la gonorrea y la clamidiosis derivan en enfermedad inflamatoria pélvica y esterilidad femenina.

Los esfuerzos de la OMS. En vista del calibre del desafío de salud pública que suponen estas patologías, la 75ª Asamblea Mundial de la Salud solicitó al Director General de la OMS presentar informes a dicho órgano en 2024, 2026, 2028 y 2031 acerca de los progresos realizados en la aplicación de las estrategias mundiales del sector de la salud contra el VIH, las hepatitis víricas y las ITS durante el periodo comprendido entre 2022 y 2030.

Así, el año pasado vio la luz el primer reporte, donde quedó patente que, en todo el mundo, las epidemias de VIH y hepatitis viral, así como las infecciones de transmisión sexual, siguen planteando importantes problemas de salud pública, causando 2,5 millones de muertes cada año.

En 2022, los estados miembros de la OMS establecieron un ambicioso objetivo de reducir en diez veces el número anual de infecciones por sífilis entre adultos para 2030, de 7,1 millones a 0,71 millones. Con todo, los nuevos casos de sífilis entre adultos de 15 a 49 años aumentaron en más de 1 millón ese año, llegando a 8 millones, con especial incidencia en América y África.

Dada esta situación, junto a la insuficiente reducción de las nuevas infecciones por el virus del VIH y la hepatitis, el informe advierte de las amenazas para el logro de los objetivos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la salud para 2030.

Existe una gran preocupación por la creciente incidencia de la sífilis. Afortunadamente, se han hecho progresos significativos en otros frentes, incluida la mejora del acceso a productos de salud esenciales, como diagnósticos y tratamientos. Tenemos las herramientas para poner fin a estas epidemias que amenazan a la salud pública para 2030, pero ahora debemos asegurarnos de que, en el contexto de un mundo cada vez más complejo, los países hagan todo lo que esté a su alcance para alcanzar los ambiciosos objetivos que se han fijado. Los nuevos datos también muestran un aumento en la gonorrea multirresistente.

En 2023, de los 87 países donde se llevó a cabo una vigilancia mejorada de la resistencia a los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la gonorrea, nueve informaron altos niveles (5 % a 40 %) de resistencia a la ceftriaxona, el tratamiento de última línea para la gonorrea. Además, en 2022, se notificaron aproximadamente 1,2 millones de nuevos casos de hepatitis B y casi 1 millón de hepatitis C. El número estimado de muertes por hepatitis viral aumentó de 1,1 millones en 2019 a 1,3 millones en 2022 a pesar de las herramientas efectivas de prevención, diagnóstico y tratamiento.

Al mismo tiempo, las nuevas infecciones por VIH solo cayeron de 1,5 millones a 1,3 millones entre 2020 y 2022. Grupos clave de la población (los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas que se inyectan drogas, las personas transgénero, trabajadoras y trabajadores sexuales, y las personas encarceladas y que viven en otros entornos cerrados) todavía experimentan tasas de prevalencia del VIH significativamente más altas que la población general. Se estima que el 55 % de las nuevas infecciones por VIH ocurren entre estas poblaciones y sus parejas. Asimismo, las muertes relacionadas con el VIH siguen siendo altas: hubo ese año 630.000 fallecimientos, el 13 % de ellos entre niños menores de 15 años.

Los esfuerzos de los países y socios para ampliar los servicios para las ITS, el VIH y la hepatitis están dando sus frutos en gran medida, constata el informe. La OMS ha validado la eliminación de la transmisión del VIH y/o la sífilis de madre a hijo en 19 países, un resultado fruto de los esfuerzos en la detección y el tratamiento de estas enfermedades en mujeres embarazadas. Botsuana y Namibia están en camino de eliminar el VIH, y Namibia es el primer país en presentar un expediente para evaluar la triple eliminación de la transmisión de madre a hijo del VIH, la hepatitis B y la sífilis.

A nivel mundial, la cobertura del tratamiento del VIH ha alcanzado el 76 %, con la carga viral suprimida en el 93 % de las personas que reciben tratamiento. Entretanto, continúan los esfuerzos para aumentar la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y la detección de mujeres seropositivas.

Analizada la situación, el informe lanza una serie de recomendaciones para que los países fortalezcan los enfoques comunes para alcanzar los objetivos, como "participar en diálogos de políticas y financiación para desarrollar casos de inversión transversales y planes de sostenibilidad a largo plazo a nivel nacional; sintetizar y armonizar aún más la orientación, los planes específicos de la enfermedad y el apoyo a la aplicación en el marco de un enfoque de atención primaria de la salud y acelerar el ritmo de los esfuerzos para combatir la criminalización, el estigma y la discriminación que aún están presentes en los entornos de salud, en particular contra las poblaciones más afectadas por el VIH, la hepatitis viral y las ITS. Igualmente, pide ampliar los enfoques y los paquetes de atención destinados a eliminar múltiples enfermedades, basándose en las lecciones aprendidas de la triple eliminación de la transmisión de madre a hijo; así como reforzar el énfasis en la prevención primaria, el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades para mejorar la conciencia, en particular de la hepatitis y las ITS".

En suma, sentencia el documento de la OMS, "si bien los ambiciosos objetivos establecidos por los Estados Miembros para 2025 y 2030 están ayudando a avanzar, el progreso en la lucha contra estas enfermedades es desigual. Con muchos indicadores que muestran un retraso en el logro de los Objetivos Globales, existe una necesidad urgente de una mayor voluntad política y compromiso para acelerar el ritmo de los esfuerzos".

Las ITS en España ¿Es extrapolable esta situación a España? A grandes rasgos, así es. Según el mencionado informe del Centro Nacional de Epidemiología (CNE), siguiendo la tendencia de los últimos años, las infecciones de transmisión sexual no dejaron de crecer en España en 2023.

Desde el inicio de la década de 2000 se observa un aumento en la incidencia de infecciones de ITS como gonorrea, sífilis y la clamidia, especialmente en hombres jóvenes, aunque la edad varía en función de la enfermedad. La clamidia, por ejemplo, es más común en menores de 25 años, a diferencia del linfogranuloma venéreo.

Entre 2021 y 2023 la infección gonocócica creció un 42,6 % y la sífilis un 24,1 %. La clamidia ha aumentado un 20,7 % anual entre 2016 y 2023.

Sin embargo, el informe también advierte sobre la dificultad de comparar las tasas de incidencia entre comunidades autónomas debido a diferencias en sus sistemas de vigilancia; aunque todas las regiones cuentan con declaración individualizada de casos, es crucial mejorar la calidad de los datos, especialmente en lo relativo al modo de transmisión.

Tal y como recuerda el Ministerio de Sanidad, los datos disponibles sobre las estrategias para las ITS de la Organización Mundial de la Salud, publicado en 2024, sugieren que se está lejos de cumplir los objetivos de 2030, con tendencias crecientes en lugar de decrecientes en las nuevas ITS.

Para combatir el problema creciente de las ITS, España ha puesto en marcha el Plan de Prevención y Control de la infección por el VIH y las ITS 2021-2030, con el objetivo de eliminar estas infecciones como problema de salud pública para el año 2030. El plan se basa en un enfoque integral que abarca la prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento, la atención a la cronicidad y la mejora de la calidad de vida, sin olvidar la lucha contra el estigma y la discriminación.

En línea con este plan, el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) han unido fuerzas para elaborar las nuevas Guías de Manejo de las ITS.

Todo esfuerzo con el objetivo de "llegar al año 2030 en las mejores condiciones posibles y evitar que estas infecciones sean un grave problema de salud pública. Por ello, deben ser una prioridad política y técnica", Llevamos 20 años de crecimiento de las ITS, por lo que tenemos que cambiar el foco y hablar de poblaciones vulnerables y de campañas de información hacia población general, y sobre todo, donde hay más contagios". Las estimaciones de los próximos años, "si no hacemos nada, no son halagüeñas".

LA EDAD MATERNA MAS AVANZADA ESTA EN RELACION CON UN MAYOR RIESGO DE PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

Una nueva investigación destaca que las mujeres que dan a luz a la edad de 30 años o más se enfrentan a un aumento significativo de las probabilidades de prolapso de órganos pélvicos, según una revisión reciente publicada en el American Journal of Obstetrics & Gynecology.

Se ha observado un aumento en la edad materna promedio en el momento del primer parto en los Estados Unidos, con un récord de 27,4 años en 2022. El parto vaginal (VD) se ha relacionado con un mayor riesgo de POP, que tiene una tasa de intervención quirúrgica del 12,5 % al 20 % en las mujeres. La edad materna mayor de 30 años en la primera VD se ha relacionado con la POP, pero pocos estudios han evaluado este vínculo.

Mayor riesgo de cirugía después de 30 años. Un estudio informó de un aumento de las probabilidades de cirugía por POP entre mujeres de al menos 30 años de edad en su primer parto. Entre las 90.465 mujeres incluidas en el análisis, las de al menos 30 años tenían un riesgo del 13,9% frente al 6,4% entre las menores de 30 años.

Los investigadores también notaron un mayor efecto protector del parto por cesárea (CD) en las madres mayores. El riesgo de cirugía POP entre las mujeres de al menos 30 años al nacer aumentó 11 veces de VD frente a CD. En pacientes menores de 30 años, este riesgo aumentó 7 veces.

El riesgo de POP aumenta cada año. Al evaluar la prevalencia de los síntomas de POP, otro estudio informó de un aumento del 6% en el riesgo de POP autoinformado por cada año de retraso en el parto. Este aumento se observó independientemente del método de administración y también se informó al limitar el análisis a mujeres con al menos 1 VD.

La investigación también ha indicado un mayor riesgo de POP anatómico a partir de la edad materna mayor en el momento del parto. En el estudio, las probabilidades de POP aumentaron en un 149 % entre las mujeres de 30 a 34 años en el primer parto materno frente a los 24 años o menos. En mujeres de al menos 35 años, el riesgo aumentó en un 208%.

Otro estudio evaluó el riesgo de POP a 1 año después del parto. En este momento, el riesgo de POP en etapa 2 o superior aumentó en un 8% por cada año adicional de edad materna. Esta correlación fue mínima en mujeres menores de 30,4 años, pero aumentó significativamente después de este punto, lo que indica que este vínculo puede no ser lineal.

Los mecanismos de POP también están vinculados. Los investigadores destacaron la falta de datos que evalúan los posibles mecanismos de la POP fuera del período posparto agudo. Sugirieron que una investigación adicional para llenar este vacío puede permitir una identificación más temprana de futuros POP en las mujeres.

De estos mecanismos, los músculos del suelo pélvico (PFM) se destacaron como un factor de riesgo potencial, ya que las estructuras pélvicas reciben apoyo de los PFM. En un ensayo clínico, las madres de al menos 30 años tuvieron un cambio significativamente reducido en la presión por una contracción de PFM al final del embarazo y el período posparto inmediato frente a las menores de 30 años.

La edad materna más vieja también se ha relacionado con la reducción de la fuerza de PFM a los 6 meses después del parto. Sin embargo, otros ensayos no han encontrado diferencias en la fuerza máxima de PFM por edad a los 14 años después del primer parto.

Tamaño del hiato genital y riesgo de POP a largo plazo. El hiato genital agrandado (GH) también se ha informado como un factor de riesgo para la POP. Un estudio informó de una asociación entre el aumento de la GH medido de 7 a 19 años después del parto y el futuro POP. La tasa de POP a lo largo del tiempo también aumentó entre las participantes con un GH mayor en la inscripción.

Al evaluar los datos de este estudio, los investigadores encontraron un riesgo significativamente mayor de GH entre pacientes de al menos 33 años de edad frente a menores de 33 años a 1 año después del parto. Esto indicó diferentes patrones de curación más allá del período postparto agudo.

Implicaciones. Estos resultados indicaron una asociación entre la edad en el momento del parto con el desarrollo de POP y los mecanismos de POP. Los investigadores concluyeron que la edad en el primer parto puede afectar tanto el riesgo inicial de lesión del suelo pélvico como el deterioro de la recuperación postparto.

Es importante que la investigación futura tenga en cuenta una serie de factores. Necesitamos datos sólidos sobre el efecto de la edad en el prolapso asintomático (es decir, no clínicamente significativo) y la percepción de los síntomas de prolapso para mejorar nuestra comprensión de la relación entre la edad materna en el primer parto y el inicio y la progresión del deterioro del soporte pélvico.

OVARIOS ADULTOS EN RESOLUCION DE UNA SOLA CELULA EN INFERTILIDAD

Los ovarios desempeñan un papel crucial tanto en la salud endocrina como en la fertilidad de las mujeres adultas. Las unidades funcionales fundamentales de los ovarios, folículos primordiales, se forman durante el desarrollo fetal y constituyen la reserva ovárica. 

Los ovarios envejecen prematuramente en comparación con otros órganos, con la calidad de los ovocitos disminuyendo bruscamente antes de que toda la reserva se agote, generalmente alrededor de los 50 años. 

A pesar del papel fundamental de los ovarios en la salud general de las mujeres, sorprendentemente se sabe poco sobre los mecanismos que controlan la latencia del folículo, la activación del crecimiento, la atresia, la maduración y la calidad de los óvulos. Comprender la función ovárica a nivel celular y molecular es cada vez más importante por varias razones. 

• En primer lugar, la tendencia global de que las mujeres retrasen el parto crea una creciente población de pacientes que desean concebir cuando la calidad y cantidad de sus ovocitos ya son críticamente bajas. 
• En segundo lugar, las afecciones que afectan a los ovarios, como el síndrome de ovario poliquístico y la endometriosis, están muy extendidas, sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento aún presentan desafíos. 
• Por último, los avances en las terapias contra el cáncer han aumentado el número de sobrevivientes de cáncer que luchan con complicaciones tardías que afectan la fertilidad y el equilibrio hormonal. 

Claramente, se necesita una mejor comprensión de las enfermedades, el envejecimiento y la toxicidad en los ovarios para el desarrollo de nuevos tratamientos, terapias preventivas y productos farmacéuticos más seguros. Los ovarios humanos son notoriamente difíciles de obtener para la investigación debido a su papel fundamental en la salud de las mujeres, y la distribución altamente heterogénea de los folículos dentro del tejido combinada con los cambios cíclicos mensuales presentan más desafíos. 

Las técnicas de perfil unicelular están creando nuevas oportunidades, permitiendo la caracterización de pequeñas cantidades de tejido con una resolución sin precedentes. Aquí, revisamos la literatura sobre la caracterización unicelular de los ovarios adultos en edad reproductiva. La mayoría de los 46 estudios identificados se han centrado en los ovocitos descartados durante la reproducción asistida, y solo un puñado se ha centrado en el tejido ovárico. El enfoque abrumador de los estudios está en los folículos y ovocitos, aunque el nicho celular somático en el ovario sin duda juega un papel importante en la función endocrina y la biología del folículo. 

En conjunto, los estudios revelan una diversidad y heterogeneidad inesperadas entre las células somáticas y germinales ováricas, destacando las lagunas de conocimiento predominantes en la biología ovárica básica. Como el resultado más común para un folículo es la atresia, es posible que parte de la diversidad celular se relacione con la biología de los folículos destinados a degenerar. La ausencia de coordenadas espaciales en los estudios de una sola célula complica aún más la interpretación de los roles y la importancia de los diversos grupos de células reportados. La concepción de un atlas ovárico unicelular representativo requerirá la fusión de estos estudios. 

Sin embargo, las comparaciones directas son un desafío debido a la nomenclatura no uniforme, las diferentes fuentes de tejidos, los diferentes informes de metadatos y la falta de estándares de oro en los enfoques técnicos. Aunque estos informes establecen un borrador unicelular de ovarios humanos en edad adulta fértil, metadatos más detallados y informes de mejor calidad serán esenciales para el desarrollo de un atlas de células ováricas robustas en salud y enfermedad.

EL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE OVARIO SUELE SER MUY TARDIO

El 80% de los diagnósticos de cáncer de ovario son muy tardíos. La falta de visibilidad de la enfermedad retrasa su detección, que se complica debido a la aparición de síntomas inespecíficos. Aumentar la concienciación social y sanitaria es clave para mejorar el tratamiento y la calidad de vida de las pacientes. 

En la lucha contra el cáncer de ovario, la falta de visibilidad es uno de los principales obstáculos para abordar una enfermedad que afecta a miles de mujeres y que, en la mayoría de los casos, se diagnostica en etapas avanzadas. A pesar de los avances en los tratamientos, el desconocimiento de los síntomas y la escasa concienciación social dificultan el diagnóstico precoz y el acceso a una atención integral.

La falta de visibilidad dificulta la atención adecuada y la comprensión pública del impacto que tiene la enfermedad en la vida de miles de mujeres. Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se estima que en 2025 se diagnosticarán 3.748 nuevos casos de cáncer de ovario en España.

Por lo tanto, lse debe llevar a cabo una estrategia de concienciación que llegue a las mujeres, a los profesionales sanitarios y a la sociedad en su conjunto. Es importantísimo que las pacientes y las posibles pacientes, las mujeres que desgraciadamente puedan ser diagnosticadas- conozcan los síntomas, destacando que esta patología carece aún de métodos efectivos de prevención.

En el 80% de los casos, los diagnósticos son muy tardíos, por lo que es fundamental informar sobre síntomas inespecíficos, como malestar abdominal, hinchazón persistente o problemas digestivos. Son síntomas que no hacen pensar en el aparato ginecológico y muchas veces provocan un verdadero periplo hasta llegar al diagnóstico.

Mejorar la supervivencia y la calidad de vida. La supervivencia de cualquier paciente oncológico y en particular del cáncer de ovario- tiene muchos frentes abiertos. La calidad de vida es realmente lo que hay que conseguir. No se trata solo de sobrevivir sintiéndote fatal, sin poder hacer tu vida normal, sino de que esa supervivencia conlleve la posibilidad de retomar su vida habitual en la mayor medida posible.

De esta forma, las estadísticas muestran que la supervivencia es cada vez más larga y muchos casos de cáncer de ovario alcanzan ya más de cinco años de supervivencia. Sin embargo, esas cifras deben incluir a quienes siguen en tratamiento de mantenimiento, ya que gran parte de las pacientes viven con la enfermedad de forma crónica. Las recidivas son muy frecuentes.

En este contexto, los avances en tratamientos permiten que más mujeres puedan vivir con una alta calidad de vida: Las pacientes pueden tener una vida plena, dentro de las secuelas que siempre quedan por la cirugía y los tratamientos- una vida en la que puedan recuperar su trabajo, sus funciones usuales, su vida sexual, su vida social.

Apoyo físico y emocional. Muchas pacientes sufren secuelas derivadas de la cirugía. Una de las peticiones más frecuentes que reciben como asociación está relacionada con la fisioterapia especializada, sobre todo para el suelo pélvico, afectado tras cirugías agresivas como la histerectomía radical. Eso provoca un gran impacto físico, especialmente en el suelo pélvico, por lo que los tratamientos de recuperación y mantenimiento son muy demandados.

Por otro lado, se presentan efectos secundarios como los linfedemas, que requieren atención de fisioterapeutas especializados. En estos casos, la rehabilitación mejora el bienestar físico, la autonomía y la autoestima de las pacientes.

La atención médica también tiene que tener en cuenta la dimensión emocional, aunque aún hay mucho por avanzar en la práctica. En la mayoría de los centros donde se atiende el cáncer de ovario es difícil encontrar apoyo emocional o psicológico. Desde ASACO, han intentado suplir esta carencia con el Proyecto Bienestar, que desde 2014 ofrece apoyo psicológico a las pacientes y a sus familiares. ASACO es una asociación de utilidad pública, por lo que estos servicios no están restringidos a las socias.

Sexualidad, fertilidad y menopausia. Algunos de los tabúes relacionados con los efectos del cáncer de ovario son la sexualidad, la fertilidad o la menopausia precoz. En este sentido, cualquier enfermedad ginecológica sigue siendo un tabú en nuestro país. Hay mujeres famosas que han tenido cáncer ginecológico y no lo dicen porque todavía existe una asociación errónea entre este tipo de cánceres y enfermedades de transmisión sexual.

Para romper estos tabúes, se deben generar espacios seguros y respetuosos desde la consulta médica. A nivel social, necesitamos una educación sexual completa, desde jóvenes, para eliminar los tabúes y las risitas con las que se suele tratar este tipo de cuestiones.

Pese a las carencias actuales, cada vez se reconoce más la necesidad de equipos multidisciplinares que atiendan a la paciente de forma integral. El enfoque debe incluir indicaciones claras sobre el ejercicio físico, la dieta, el cuidado emocional y la vuelta al trabajo. La experta también valora positivamente el progreso en la relación médico-paciente porque en la mayoría de los casos, los profesionales intentan establecer una relación de confianza y apertura.

No obstante, la integración formal de las asociaciones en el sistema sanitario sigue siendo escasa. Suplimos muchas carencias del sistema sanitario. Deberíamos estar más implicadas en las decisiones, como en la administración de medicamentos. Aunque se han producido mejoras, mantiene que "la administración pública nos escucha, pero a menudo las cosas se quedan en teoría. Aun así, confía en el cambio porque cada vez hay más voces que reclaman que seamos una pieza clave del sistema sanitario.

El estado emocional influye mucho, incluso cuando los tratamientos funcionan.

SINDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA

A medida que el síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) gana atención clínica atrasada, las Directrices AUA/SUFU/AUGS 2025 sobre el Síndrome Genitourinario de la Menopausia (GSM) aportan un enfoque renovado en la atención individualizada y basada en la evidencia. Con un fuerte énfasis en la toma de decisiones compartida, las directrices desafían a los médicos a priorizar la comodidad y la autonomía del paciente mientras se mantienen arraigados en la ciencia. 

En torno a las terapias GSM, estas van desde la postura cautelosa sobre los dispositivos basados en la energía hasta las perspectivas actualizadas sobre los tratamientos hormonales locales, incluso para pacientes con antecedentes de salud complejos. El debate también destaca la necesidad crítica de ampliar la educación y el acceso a la atención para las poblaciones desatendidas. 

En un nivel más amplio, el énfasis en la toma de decisiones compartida refuerza que el mejor tratamiento de cualquier condición no es solo lo que aborda el principal problema que un paciente está teniendo, sino que el paciente también se siente cómodo y acepta el plan de tratamiento propuesto. Del mismo modo, el médico debe respetar los deseos de un paciente mientras proporciona opciones de tratamiento seguras y efectivas.

Hay muchas condiciones/enfermedades que tienen tratamientos exitosos, pero no respaldados por pruebas científicas sólidas. Aquí es donde entran en juego la opinión de expertos y la experiencia médica. Si bien no hay una gran cantidad de datos específicamente para láseres de CO2 y GSM, los láseres de CO2 se han utilizado con éxito en dermatología durante décadas y se sabe que aumentan el colágeno y mejoran la elasticidad. Tanto la cara como la vagina están revestidas con un epitelio, por lo que tiene sentido tratar el epitelio vaginal con tratamientos basados en la energía que tienen un buen historial en dermatología.

Varias recomendaciones apoyan el uso de estrógeno vaginal local de baja dosis y DHEA vaginal, incluso en poblaciones complejas como aquellas con antecedentes de cáncer de mama. ¿Qué sugiere esto sobre cómo los médicos deberían abordar las conversaciones de tratamiento y las evaluaciones de riesgo-beneficio en el futuro? 

Se sabe desde hace tiempo que el estrógeno vaginal en dosis bajas no se absorbe en el cuerpo en una cantidad significativa, y la mayoría de los oncólogos apoyan el uso de estrógeno vaginal en dosis bajas. Hace casi diez años, el Colegio Americano de Obstetrics y Ginecólogos (ACOG) publicó su consenso sobre el tratamiento de los síntomas genitourinarios en mujeres con cáncer de mama dependiente de estrógenos e incluyó tanto el estrógeno vaginal como la DHEA.

Desafortunadamente, como sociedad, no hemos hecho un gran trabajo educando a las mujeres sobre sus necesidades específicas de salud en general. La educación para la salud debe incluir conceptos básicos como cómo fluctúan sus hormonas durante su ciclo, pautas para la detección del cáncer de cuello uterino, cómo hacer un examen de mama, etc. Muchas mujeres bien educadas ni siquiera saben que el útero no tiene nada que ver con sus hormonas. 

MANEJO DEL DOLOR DURANTE LA COLOCACION DE UN DIU

Los dispositivos intrauterinos son formas de anticoncepción altamente efectivas, de acción prolongada y reversibles. A pesar de sus beneficios, persiste una absorción limitada, particularmente entre las poblaciones desatendidas, adolescentes y adultos jóvenes. 

Si bien la mayoría de los procedimientos de colocación de dispositivos intrauterinos son sencillos, el dolor se informa comúnmente, con un dolor más severo reportado en ciertos grupos. No se ha establecido un estándar actual de atención específicamente para controlar el dolor con la colocación del dispositivo intrauterino, lo que resulta en una amplia variación en la práctica clínica. 

Se recomiendan intervenciones no farmacológicas, como el uso del lenguaje terapéutico y elementos ambientales, complementarios e integradores, y mente-cuerpo, para reducir la ansiedad y el malestar del paciente. En términos de opciones farmacológicas, los médicos pueden ofrecer medicamentos antiinflamatorios no esteroideos específicos preprocedales (por ejemplo, naproxeno y ketorolaco) y ansiolíticos a pacientes con ansiedad significativa, así como la aplicación intraprocedimental de anestesia tópica y bloqueos paracervicales o intracervicales. 

Por último, técnicas adicionales, como el uso de instrumentos de tamaño apropiado y la garantía de pasos de procedimiento graduales y suaves, también pueden ayudar a mejorar la comodidad del paciente durante la inserción. Estas directrices de expertos enfatizan la importancia de la atención personalizada, informada sobre el trauma y basada en la evidencia, priorizando la autonomía y las preferencias del paciente para facilitar una experiencia de inserción segura y aceptable. Son fundamentales para reducir las barreras a la absorción de dispositivos intrauterinos y mejorar los resultados generales de los pacientes.

Los pacientes pueden beneficiarse del entrenamiento dirigido sobre la respiración basada en yoga durante la colocación del DIU. Estos incluyen respiración cuadrada ("caja"), respiración 4-7-8 y técnicas de respiración pranayama (yogica) como la respiración yóguica de 3 partes, Sitali o Sitkari Para reducir el riesgo de reacción vasovagal, se puede enseñar a los pacientes a usar contracciones isométricas de los músculos de los brazos, manos, pies y piernas para reducir la agrupación venosa. Además, el paciente puede sostener una bola de estrés o agarrar 2 de los dedos de la persona de apoyo.

Estos enfoques CIM se consideran opciones no farmacológicas razonables dado su bajo riesgo de efectos adversos.

Preparación del equipo. Varios pasos prácticos son esenciales para una colocación óptima del DIU. El equipo debe estar revisado y listo; los espéculos (de tamaños apropiados) y gel lubricante deben estar disponibles y, si es posible, calentados a la temperatura corporal. Un vulselo atraumático o fórceps de Littlewood, en comparación con un tenáculo dental de un solo, no mostró diferencia en el dolor durante la colocación del DIU. Las opciones para las sondas uterinas incluyen un sonido plástico o una biopsia endometrial y una sonda metálica o histerometro  (diámetro máximo de 3 mm). 

Considere un buscador de sistemas operativos, un dilatador de plástico de un solo uso o un conjunto de dilatadores metálicos progresivos (por ejemplo, dilatador uterino Pratt 13/15 o mini dilatador cervical) si se necesita dilatación cervical. Típicamente, se necesita una dilatación a 3 mm para el LNG-DIU de 13,5 y 19,5 mg y 5 mm para el LNG-DIU de 52 mg y el DIU de cobre. Sin embargo, puede ser necesaria más dilatación para navegar el ángulo entre el cuello uterino y el útero con el aplicador de DIU de plástico en casos de ante o retroflexión severa del útero. Si bien la guía rutinaria de ultrasonido para la colocación del DIU no es necesaria o no está disponible en muchas clínicas, ha demostrado dolor reducido en comparación con la colocación no guiada y puede reservarse para situaciones en las que se requiere dilatación cervical.

Analgésicos. Los estudios de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tomados antes de la colocación del DIU han arrojado resultados variables en la reducción de la incomodidad durante y después del procedimiento. 

Naproxeno oral 500 mg demostró una reducción en las puntuaciones de dolor durante la colocación del DIU en comparación con el placebo en un ensayo de sujetos multiparos, pero no en nulíparas. Sin embargo, el último ensayo observó una reducción clínicamente significativa en las puntuaciones de dolor a 5 y 15 minutos después de la colocación del DIU. 

Ketorolac oral 20 mg, tomado de 40 a 60 minutos antes de la colocación del DIU, redujo el dolor durante y 10 minutos después de la colocación. El ketorolaco intramuscular 30 mg administrado 30 minutos antes no redujo el dolor con la colocación del DIU, pero redujo el dolor a los 5 y 15 minutos después de la colocación. 

No se ha demostrado que el ibuprofeno oral tomado como premedicación reduzca el dolor asociado con la colocación del DIU, pero puede ser beneficioso para controlar el dolor después de la colocación, especialmente porque los niveles máximos de ibuprofeno generalmente ocurren de 1 a 2 horas después de la administración oral. 

Además, el tramadol oral 50 mg 1 hora antes de la inserción del DIU disminuyó significativamente el dolor en comparación con el placebo y fue más efectivo que el naproxeno en un estudio. Sin embargo, el tramadol requiere planificación previa antes de la administración y, como opioide, no debe administrarse con una benzodiazepina; el paciente también puede necesitar un viaje hacia y desde la cita.

El grupo de expertos recomienda la prescripción de naproxeno 550 mg oral tomado de 1 a 2 horas antes o ketorolac (20 mg oral [tomado 1-2 horas antes] o 30 mg intramuscular [dados 20-30 minutos antes]) como premedicación para reducir el malestar en la colocación y posterior a la colocación (Figura 2). 

Dadas las restricciones de tiempo de la administración de AINE durante la visita de colocación del DIU, la autoadministración de la dosis máxima de AINE orales de venta libre (por ejemplo, naproxeno 440 mg o, si el naproxeno no está disponible, ibuprofeno 800 mg) 1 hora antes de la visita programada puede ser una alternativa práctica. Finalmente, es importante asegurarse de que el paciente haya comido antes de la administración de AINE para prevenir la irritación gastrointestinal.

Maduración cervical. El misoprostol se ha estudiado más comúnmente como imprimación cervical antes de la colocación del DIU. La mayoría de los estudios y revisiones no apoyan el uso rutinario de misoprostol para disminuir el dolor con la colocación del DIU. Un estudio encontró que 200 mcg de misoprostol vaginal administrados a las 10 y 4 horas antes mejoró la colocación exitosa del DIU para pacientes con un intento previamente fallido. Otro estudio de 400 mcg de misoprostol vaginal administrado 4 horas antes de la colocación del DIU en pacientes nulíparas encontró una disminución del dolor del procedimiento informado por el paciente y la dificultad de colocación reportada por el médico, pero un aumento de los calambres posteriores al procedimiento. Teniendo en cuenta sus efectos secundarios y la evidencia limitada, recomendamos el uso cauteloso de misoprostol solo en casos de colocación fallida o pacientes seleccionados con factores de riesgo para Una inserción fallida, por ejemplo, estenosis cervical conocida.

Ansiolíticos: benzodiazepinas y óxido nitroso. No ha habido estudios que investiguen los ansiolíticos orales para reducir el dolor de colocación del DIU. Si bien las benzodiazepinas no reducen directamente el dolor, pueden aliviar la ansiedad del paciente. 

Se prefiere el midazolam oral tomado de 30 a 60 minutos antes debido a su inicio rápido, su vida media corta (1,5-2,5 horas) y su perfil de seguridad favorable (evidencia basada en un estudio de aborto quirúrgico). 

Las alternativas incluyen de 1 a 2 mg de lorazepam sublingual (tomado de 20 a 30 minutos antes) o de 5 a 10 mg de diazepam oral (tomado de 1 a 1,5 horas antes), ambos tienen vidas medias más largas (12 y 46 horas, respectivamente). Es importante garantizar suficiente tiempo para que el medicamento surta efecto, hacer arreglos para que alguien lleve a la paciente a casa después y evitar combinarlo con opiáceos. Se debe obtener el consentimiento informado antes de que el paciente tome una benzodiazepina.

Dos estudios han evaluado el uso de óxido nitroso (N2O) para la colocación del DIU con resultados mixtos. Un estudio de adolescentes nulíparas que usaron N2O titulado a un máximo de 70/30 (N2O/O2) mostró una mejora en el dolor y la satisfacción, mientras que otro estudio de pacientes nulíparos que usaron una dosis fija de 50/50 (N2O/O2) no mostró diferencia en el dolor, pero mejoró la satisfacción. Concentraciones más altas de N2O con titulación adaptada a las necesidades de un individuo pueden ser más efectivas. Si bien el uso de N2O no está ampliamente disponible en todas las clínicas, su inicio rápido, perfil de seguridad y recuperación rápida representan los principales beneficios para los pacientes.

Anestésicos tópicos, bloqueo intracervical y bloqueo paracervical. La anestesia tópica, el bloqueo intracervical (ICA) o el bloqueo paracervical (PCB) pueden ofrecerse en función de la preferencia del paciente o del riesgo de dolor, dependiendo de la disponibilidad en el sitio clínico (Figura 2). Cuando no se está colocando un PCB, se recomienda el uso de ciertos anestésicos tópicos o ICB antes de la colocación del tenáculo y puede ser más efectivo que el cierre lento del tenáculo o la tos forzada por parte del paciente. Los anestésicos tópicos requieren un tiempo de espera de 5 a 10 minutos (dependiendo del tipo), mientras que los ICB/PCB implican posibles molestias por inyección. No se requiere un tiempo de espera después de la inyección de ICB/PCB, ya que no parece reducir el dolor (según los estudios de aborto). Las pacientes deben ser advertidas de los efectos secundarios autolimitados de la lidocaína intravascular, como el entumecimiento de la lengua o el tinnitus, y monitoreados para detectar síntomas de la inyección intravascular de lidocaína.

Anestesia tópica o intrauterina. Las opciones efectivas (ver Figura 2 para más detalles) incluyen de 4 a 5 g de crema EMLA aplicada al cuello uterino y al canal cervical; spray de lidocaína al 10% al cuello uterino y hacia el canal cervical; una nueva formulación tópica de solución de lidocaína viscosa al 4% de acción corta; y 10 ml de mepivacaína intrauteina 20 mg/mL inculcada a través de un catéter de hidrosonografía. El 10% de lidocaína y el 4% de lidocaína viscosa no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos). 

Una revisión sistemática y un metaanálisis de red concluyeron que la crema EMLA (lidocaína 2,5 % y prilocaína 2,5 %) fue la más efectiva para disminuir el dolor en el tenáculo y la colocación del DIU, pero no se ha estudiado en pacientes nuloparos y requiere una espera de 7 minutos. Diferentes formulaciones de anestésicos intrauterinos tópicos pueden ser útiles para reducir el dolor de colocación del DIU a pesar de la evidencia de efectos heterogéneos. Las opciones tópicas pueden ser especialmente prometedoras para aquellos que quieren evitar una inyección.

El pretratamiento con gel de lidocaína tópico al 2%, tanto intravaginal como cervical/intracervicamente, no es efectivo para reducir el dolor con la colocación del DIU.101-105 Sin embargo, el gel de lidocaína al 2% autoadministrado por intravaginal puede disminuir el dolor con la colocación del tenáculo y el espéculo y puede ser particularmente útil para pacientes con vestibulodinia, dolor pélvico o antecedentes de trauma.

Bloqueo intracervical. En contraste con la guía reciente que sugiere evidencia limitada para el uso de ICB, recomendamos que un ICB se considere como una alternativa a la PCB y para anestesiar el cuello uterino antes de la colocación del tenáculo. Para reducir el dolor con la colocación del tenáculo, una inyección intracérvica de 2 ml de lidocaína al 1% en el cuello uterino inmediatamente antes del cierre del tenáculo fue superior al gel de lidocaína al 2% aplicado al cuello uterino. Un ICB con 3,6 ml de lidocaína al 2% también ha demostrado dolor reducido con la colocación del tenáculo y el DIU y mejoró la experiencia del paciente en un estudio de pacientes nulíparas. Otro estudio, que incluyó pacientes nulíparas y paras, encontró que el ICB con 6 ml de lidocaína al 2% era más eficaz que el naproxeno 550 mg solo para reducir el dolor de inserción de LNG-DIU. Alternativamente, se puede usar la lidocaína al 1% más comúnmente disponible y una jeringa normal.

Bloqueo paracervical. También se ha demostrado que la PCB disminuye el dolor con la colocación del DIU en pacientes nulíparas y puede ser útil de manera más general o durante la colocación del DIU. Un estudio mostró que un PCB que usó 10 ml de lidocaína al 1% proporcionó alivio del dolor entre los adolescentes nulíparas (14-25 años) que recibieron el 13,5 mg de LNG-DIU. 

Otro estudio de lidocaína amortiguada al 1% de 20 ml entre pacientes nulíparos informó de una disminución significativa en las puntuaciones del dolor durante la colocación, el sondase uterino y 5 minutos después de la colocación; sin embargo, la administración en bloque fue más dolorosa que el procedimiento. Un estudio anterior de PCB de lidocaína tamponada al 1% de 10 ml no nemuestran una reducción significativa del dolor en pacientes multiparos y nulíparos que reciben el LNG-DIU de 52 mg o el DIU de cobre 380 mm; sin embargo, la dosis de 10 ml puede haber sido insuficiente dados los hallazgos posteriores para otros procedimientos. 

Recomendamos ofrecer un PCB a pacientes nulíparas, a otros con mayor riesgo de dolor y a aquellas pacientes preocupadas por el dolor. La PCB también es útil para las colocaciones de DIU más difíciles, como las que requieren dilatación cervical. Tamponar la lidocaína combinando 2 ml de bicarbonato de sodio con 18 ml de lidocaína al 1% para un bloqueo de 20 ml puede disminuir la sensación de ardor durante la inyección. La falta de acceso a la PCB no debe impedir la colocación del DIU si está indicado; se debe hacer la derivación a un proveedor que proporcione PCB si un paciente lo desea como parte de la colocación del DIU.

La colocación del DIU puede fallar en el 1,8 % al 20 % de los casos. Dependiendo de la causa presunta del fracaso, considere: misoprostol 400 mcg bucalmente o vaginalmente de 3 a 4 horas antes de la colocación o 200 mcg 10 y 4 horas antes de la colocación, colocación guiada por ultrasonido, y/o un PCB/ICB.

Después de una colocación exitosa, se aconseja al paciente que se acueste en posición supina en la mesa de examen con las piernas fuera de los reposapiés durante 5 minutos. La cabeza de la mesa se eleva gradualmente para reducir el riesgo de episodios vasovagales. Se puede ofrecer una bebida, un bocadillo y/o una almohadilla térmica para la parte inferior del abdomen, y se puede aplicar acupresión en LI4 o SP6 bilateralmente durante unos minutos. El médico debe reforzar las instrucciones de cuidados posteriores utilizando el enfoque de enseñanza, y se debe dar tiempo para informar al paciente sobre su experiencia y responder a cualquier pregunta adicional. Se aconseja al paciente que tome un AINE con alimentos de forma programada durante las primeras 24 a 72 horas posteriores al procedimiento.

LA SENSACION URENTE EN LA MICCION ES UNA INFECCION DEL TRACTO URINARIO?

Lo más probable es que te haya pasado a ti: vas al baño y sientes una sensación de ardor cuando orinas. Esa sensación es un síntoma revelador de una infección del tracto urinario (ITU), y es una con la que la mayoría de las mujeres están familiarizadas. 

Las infecciones urinarias son increíblemente comunes. De hecho, el riesgo de que una mujer contraiga uno en su vida oscila entre el 40% y más del 50%.

Las infecciones urinarias son inconvenientes y pueden hacer que una mujer se sienta miserable por el dolor pélvico, la micción frecuente y esa sensación de ardor. El tratamiento rápido es clave para aliviar estos síntomas y prevenir posibles complicaciones, como la infección renal.

¿Qué es una infección del tracto urinario? Una infección del tracto urinario ocurre cuando las bacterias crecen en los riñones, la vejiga o la uretra. La uretra es el tubo que conecta la vejiga con la abertura entre el clítoris y la vagina para que la orina pueda salir del cuerpo.

Una vez que las bacterias se asientan, causan estragos y pueden causar una larga lista de síntomas de ITU que incluyen: 

• Dolor pélvico o abdominal.
• Micción frecuente o dolorosa.
• Sentir la necesidad de orinar incluso cuando su vejiga está vacía.
• Orina turbia o rojiza.

Si la infección se propaga a los riñones o al torrente sanguíneo, una mujer también puede experimentar: 

• Náuseas y vómitos.
• Fiebre o escalofríos.
• Dolor en la espalda media, un posible signo de inflamación renal.

Diagnóstico de infección del tracto urinario. Diagnosticar una requiere un simple análisis de orina. Usted orina en una taza y su médico examina la orina en busca de signos de infección. El curso estándar de tratamiento es de tres a cinco días de antibióticos.

En algunos casos, especialmente si sus infecciones siguen regresando, su médico puede ordenar un cultivo de orina, una prueba específica para infecciones urinarias. Un cultivo identifica las bacterias que causan su infección para que su médico pueda elegir el antibiótico más efectivo para tratarla. Los resultados de un cultivo de orina generalmente no están disponibles hasta que no pasan dos o cuatro días.

Causas y factores de riesgo de las infecciones urinarias. Los factores de riesgo comunes para la infección del tracto urinario en las mujeres incluyen: 

• Actividad sexual: "Tienes un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario por las relaciones sexuales e incluso por tu control de la natalidad". Un diafragma, espermicida y algunos lubricantes vaginales pueden cambiar la composición bacteriana de la vagina, lo que lleva a un mayor riesgo de infección urinaria para algunas mujeres.
• Supresión del sistema inmunológico: "Las enfermedades crónicas o agudas pueden debilitar el sistema inmunológico del cuerpo y la defensa contra las bacterias, dejándote vulnerable a una infección urinaria".
• Disfunción de vaciado: Las condiciones que hacen que sea difícil vaciar completamente la vejiga pueden aumentar el riesgo de una infección del tracto urinario. Estos incluyen lesión de la médula espinal o neuropatía, una condición que afecta la función nerviosa.
• Menopausia: durante la menopausia los niveles de pH de su cuerpo cambian, lo que altera la flora bacteriana de la vagina (la comunidad de microorganismos que viven en la vagina). Este cambio en la composición bacteriana aumenta su riesgo de infección urinaria.

Cómo prevenir las infecciones del tracto urinario. Las infecciones urinarias son lo suficientemente desagradables como para que la mayoría de las mujeres intenten cualquier cosa para evitar contraer una. Algunos cambios simples en el estilo de vida que podrían ayudarlo a prevenir las infecciones urinarias. Estos pasos ayudan a reducir la posibilidad de que las bacterias entren en el tracto urinario, que es la principal causa de las infecciones urinarias. Asegúrese de: 

• Vacíe su vejiga con más frecuencia: No la sostenga cuando sienta la necesidad de ir. Debes vaciar tu vejiga al menos cada cuatro horas durante el día. Y orinar inmediatamente después del coito puede ayudar a alejar las bacterias de la abertura uretral.
• Beba más agua: Los estudios han demostrado que las personas que beben más agua tienen menos probabilidades de tener infecciones recurrentes del tracto urinario. Al menos 2 litros (9 tazas) de agua al día.
• Practique limpiar y limpiar de forma más segura: Limpiar de adelante hacia atrás ayuda a evitar la contaminación bacteriana. Evite los productos femeninos irritantes con tintes, fragancias y parabenos. En su lugar, lavar con agua siempre que sea posible. "Y, por favor, nunca se duche a menos que su médico le aconseje lo contrario".
• Pruebe un método anticonceptivo diferente: Si tiene infecciones repetidas del tracto urinario, es posible que desee evitar el uso de un diafragma y un espermicida, incluidos los condones espermicidas. Hable con su médico o clínico sobre otras opciones anticonceptivas que pueden reducir su riesgo de infecciones urinarias.
• ¿El Jugo de arándano ayuda a prevenir las infecciones urinarias? Probablemente hayas escuchado que el arándano es una forma efectiva de evitar una infección urinaria. Aunque el arándano es un remedio casero popular, la evidencia científica actualmente no respalda que ayude a prevenir las infecciones urinarias. Opta por tabletas de arándano en lugar de jugo de arándano azucarado. Antes de tomar cualquier suplemento, hable con su profesional de la salud. Estas tabletas pueden interactuar con otros medicamentos que está tomando, como anticoagulantes.

Tratamiento de infecciones urinarias. Debe ver a un médico u otro proveedor de atención médica si experimenta alguno de los síntomas de infección urinaria, especialmente dolor pélvico, fuga urinaria, micción dolorosa o una necesidad frecuente de ir. Un médico puede confirmar un diagnóstico y descartar otras afecciones que puedan estar causando sus síntomas.

No te quedes con una infección urinaria y esperes a que desaparezca por sí sola. Hable con su proveedor de atención médica para el diagnóstico y el tratamiento para que pueda sentirse mejor. Recibir tratamiento para las infecciones urinarias no se trata solo de sentirse mejor ahora, sino de tratarlo para que no desarrolle una infección más grave. Por lo tanto, si está experimentando algún cambio en la micción o dolor pélvico inexplicable, consulte a su médico. Con el tratamiento adecuado, puedes volver a tu vida activa en unos pocos días.

TRASTORNO DEL ACRETISMO PLACENTARIO EN RESOLUCION UNICELULAR

Los trastornos del espectro de la placenta adherente están asociados con morbilidad y mortalidad maternas graves. Los trastornos del espectro de la placenta acreta implican una adhesión excesiva de la placenta que previene la separación al nacer. Tradicionalmente, esta condición se ha atribuido a una invasión excesiva de trofoblastos; sin embargo, una visión alternativa es un defecto fundamental en la biología decidual. 

Este estudio tenía como objetivo obtener información sobre la comprensión del trastorno del espectro placenta acreta mediante el uso de transcriptómica unicelular y espacialmente resuelta para caracterizar la heterogeneidad celular en la interfaz materno-fetal en los trastornos del espectro placenta acreta. 

Para evaluar la heterogeneidad celular y la función de los tipos de células, se utilizó la secuenciación de ARN unicelular y la transcriptómica resuelta espacialmente. Se incluyeron un total de 12 placentas, 6 placentas con trastorno del espectro placenta acreta y 6 controles. Para cada placenta con trastorno del espectro de la placenta accreta, se tomaron múltiples biopsias en los siguientes sitios: espectro adherente de la placenta accreta y sitios no adherentes en la misma placenta. 

Es de tener en cuenta que se utilizaron 2 plataformas para generar bibliotecas: el perfil espacial digital 10 Chromium y NanoString GeoMX para transcriptomas de una sola celda y resueltos espacialmente, respectivamente. El análisis diferencial de expresión génica se realizó utilizando un conjunto de herramientas bioinformáticas (paquetes Seurat y GeoMxTools R). La corrección para múltiples pruebas se realizó utilizando Clipper. Se realizó la hibridación in situ con RNAscope, y se utilizó la inmunohistoquímica para evaluar la expresión de proteínas. 

Resultados. Hubo una diferencia dramática en el perfil transcripcional por sitio de biopsia entre el espectro de placenta acreta y los controles. La mayoría de las diferencias se observaron en el sitio de adherencia frente a la no adherencia en la placenta accreta. Entre todos los tipos de células, las poblaciones endoteliales-estromales exhibieron la mayor diferencia en la expresión génica, impulsada por cambios en los genes de colágeno, a saber, la cadena alfa 1 de colágeno tipo III (COL3A1), los factores de crecimiento, la proteína 6 similar al factor de crecimiento epidérmico (EGFL6) y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) y los genes relacionados con la angiogénesis, a saber, el ligando no canónico delta-like notch 1 (DLK1) y la molécula de adhesión celular endotelial plaquetaria-1 (PECAM1). 

El tropismo intraplacentario (espectro de placenta adherente frente a espectro de placenta acreta no adherente) fue impulsado por diferencias en las células endoteliales-estromales con diferencias notables en la proteína morfogénica ósea 5 (BMP5) y la osteopontina (SPP1) en el sitio de adherencia frente a la no adherencia en la placenta acreta (Figura). 

Conclusión. Los trastornos del espectro de la placenta acreta se caracterizaron con resolución unicelular para obtener información sobre la fisiopatología de la enfermedad. Se demostraron nuevas contribuciones de células estromales y endoteliales a través de alteraciones en la matriz extracelular, factores de crecimiento y angiogénesis. Los cambios transcripcionales y proteicos en el estroma del espectro de placenta acreta desplazan el mecanismo etiológico del "trofoblasto invasivo" a la "pérdida de límites" en la decidua. Los objetivos genéticos identificados en este estudio se pueden utilizar para refinar los ensayos de diagnóstico al principio del embarazo, rastrear la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo

DIRECTRICES DE LOS CDC EN ANTICONCEPCION

Las actualizaciones reflejan un cambio hacia una atención de salud reproductiva más inclusiva y centrada en el paciente, con énfasis en la autonomía, la toma de decisiones compartida y el lenguaje neutral en cuanto al género. Un aspecto notable de esta actualización fue la inclusión de los representantes de los pacientes en el proceso de desarrollo de directrices, un paso importante para garantizar que las experiencias del mundo real informen las recomendaciones clínicas.

Los cambios clínicos clave en el MEC incluyeron categorizaciones revisadas para el uso de anticonceptivos en individuos con ciertas condiciones médicas. Una actualización significativa implica el riesgo de tromboembolismo venoso en usuarios de Depo-Provera (DMPA), particularmente en aquellas con antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Para estos individuos, el uso de DMPA se actualizó de una categoría 2 en la que los beneficios generalmente superan los riesgos a la categoría 3, donde los riesgos generalmente superan los beneficios, mientras que las clasificaciones para otros métodos solo de progestina, como los implantes y los DIU de levonorgestrel, se mantuvieron sin cambios.

Nuevamente añadidas al MEC fueron las consideraciones para las personas con enfermedad renal crónica, incluidas las subcategorías para el síndrome nefrótico y los que están en diálisis. La enfermedad de células falciformes también recibió una categoría separada basada en la evidencia emergente que la vinculaba con un mayor riesgo de coagulación. Como resultado, los anticonceptivos hormonales combinados se reclasificaron como Categoría 4, descritas como un riesgo inaceptable para la salud, para los pacientes con esta condición.

Las actualizaciones de SPR se centraron en mejorar la práctica clínica. Las revisiones incluyeron estrategias de manejo actualizadas para irregularidades de sangrado en usuarios de implantes, orientación sobre el uso de medicamentos durante la colocación del DIU y consideraciones de asesoramiento para individuos transgénero y no binarias, particularmente con respecto a la idea errónea de que el uso de testosterona proporciona protección anticonceptiva. Además, las directrices incorporaron una actualización provisional sobre el uso de DMPA subcutáneo.

También  se abordó el futuro incierto de estas directrices. Aunque normalmente se actualiza cada pocos años, el equipo de los CDC responsable del MEC y el SPR se ha disuelto. Si bien la actualización de 2024 se completó antes de este cambio, la pérdida de experiencia dedicada plantea preocupaciones sobre la sostenibilidad de futuras revisiones, especialmente a medida que continúan surgiendo nuevos métodos y datos anticonceptivos. 

CANCER DE UTERO INFRADIAGNOSTICADO

.

Las muertes por cáncer de útero pronto podrían superar en número a las muertes por cáncer de ovario. 

El cáncer de útero afectará a unas 66.200 mujeres en 2023 en los EE. UU., y alrededor de 13.000 morirán a causa de la enfermedad anualmente. 

El tipo más común es el cáncer de endometrio, que se origina en el revestimiento interno del útero (endometrio) y representa aproximadamente el 95% de todos los casos. El sarcoma uterino, que es un tipo más raro, se desarrolla en los músculos u otros tejidos del útero. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 65 años. 

Los factores de riesgo para el cáncer de útero incluyen la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus, no haber estado nunca embarazada, la menopausia tardía, la ingesta de estrógenos sin oposición, los antecedentes de cáncer de mama y el uso de tamoxifeno.

El síntoma predominante del cáncer de endometrio es el sangrado uterino posmenopáusico, pero también puede ocurrir sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas o perimenopáusicas. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los casos de sangrado posmenopáusico se deben a causas benignas y solo el 10-15% son malignos. Una de cada ocho mujeres posmenopáusicas, que sufren de sangrado uterino, finalmente será diagnosticada con cáncer de endometrio.

Todas las mujeres con sangrado uterino anormal deben someterse a un examen clínico y ginecológico adecuado, que debe complementarse con una ecografía transvaginal. El grosor del endometrio ≥ 5 mm es el punto de corte que indica una mayor investigación para las mujeres posmenopáusicas. El estándar de oro para la biopsia endometrial y la confirmación histológica del cáncer de endometrio son el legrado (D y C) y la histeroscopia, pero algunos métodos de diagnóstico por imágenes (TC, RM) pueden proporcionar información útil sobre la invasión del miometrio (músculo del útero), la afectación cervical, el estado de los ganglios linfáticos y la metástasis regional o a distancia.

Aunque el tratamiento del cáncer de endometrio sigue siendo un reto, una comprensión más profunda de la diversidad genética, así como de los factores que impulsan los diversos estados patogénicos de esta enfermedad, ha llevado al desarrollo de enfoques de tratamiento divergentes en un esfuerzo por mejorar la precisión terapéutica en esta compleja neoplasia maligna. 

AUMENTO DE ITS EN LOS ADOLESCENTES. UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA URGENTE

Según las cifras recogidas por el ECDC, en el 2023 se diagnosticaron 434.727 casos de clamidia en Europa, siendo el grupo más afectado el de mujeres de 15 a 25 años. Un editorial publicado en Anales de Pediatría señala que la falta de circuitos asistenciales específicos y la confidencialidad dificultan la atención de estas infecciones y su diagnóstico. 

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un creciente problema de salud pública. A diario se diagnostican más de un millón en el mundo, considerándose a la población adolescente un grupo de gran vulnerabilidad frente a estas enfermedades, debido a la falta de circuitos asistenciales específicos y a la confidencialidad, lo que dificulta su atención y contribuye al infradiagnóstico. Otros factores como la mayor prevalencia de ITS asintomáticas en esta etapa de la vida o la inmadurez del tracto genital también contribuyen a dificultar su control, pudiendo incluso afectar a la fertilidad futura de las personas afectadas. 

Las ITS crecen en el mundo, en Europa y en España. Las estimaciones sobre los nuevos casos de ITS de la Organización Mundial de la Salud cifran en 376 millones de nuevas infecciones anuales de clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis, todas ellas curables.

Los datos analizados a nivel europeo según el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) indican también unas cifras que van en aumento, notificándose en el año 2023 un total de 434.727 casos de infecciones por clamidia, siendo el grupo más afectado el de las mujeres de 15 a 25 años. Con respecto a la gonorrea, en 2023 se describe en Europa un aumento de un 31% con relación a 2022 y más del 300% con relación a 2014, afectando de manera considerable a la población joven y adolescente y existiendo un grave problema añadido que es la emergencia de resistencias a los antimicrobianos. 

En nuestro país también han incrementado estas infecciones. Así, en el último boletín epidemiológico de vigilancia de ITS en España de 2023, se describe que las cifras mayores tanto de infección gonocócica como por clamidia se dan en el grupo de edad de 20 a 24 años. Además, estudios realizados sobre otras ITS, como el VIH, muestran que esta infección también está adquiriéndose en la población joven y se encuentra infradiagnosticada con relación a la población adulta. A nivel global, en 2021 se produjeron 410.000 nuevas infecciones VIH en jóvenes de entre 10 y 24 años, de los cuales 160.000 eran adolescentes de entre 10 y 19 años.

Cuatro factores explican el incremento de las ITS en la adolescencia. Nuestra sociedad está en continua evolución y los adolescentes de hoy inician la actividad sexual cada vez más temprano, encontrándose la media actualmente en 16,2 años. Además, existe una tendencia hacia el aumento del número de parejas sexuales, así como a la disminución del uso de métodos de barrera, y al consumo de sustancias durante las relaciones sexuales, según el informe Juventud en España 2020.

Lamentablemente, los adolescentes inician sus relaciones sin suficiente información ni educación sexual integral, careciendo de los suficientes conocimientos sobre prevención, lo que sin duda no ayuda a frenar las ITS. La sexualidad es un tabú en la sociedad y eso dificulta que los adolescentes adquieran una educación sobre la salud sexual integral, Además, el acceso a redes sociales a edades tempranas facilita el consumo de pornografía, distorsionando su visión de la sexualidad.

Estrategias para frenar la tendencia ascendente. En España actualmente no hay protocolos uniformes para el cribado en adolescentes sexualmente activos, una medida que defienden organismos como la Academia Americana de Pediatría (AAP). En nuestro país, esta atención se realiza de manera reactiva en centros hospitalarios, lugares especializados en ITS, donde pueden existir o no consultas específicas para adolescentes y centros de atención especializados de adolescentes, donde se prioriza una atención directa, guardando la confidencialidad, sin necesidad de acompañamiento por parte del adulto responsable. 

Es cierto que se están implantando pruebas rápidas en los puntos de atención, pero éstas no están adaptadas a la población adolescente. Deberían diseñarse, además, campañas para proporcionarles conocimientos sobre las ITS e información sobre dónde realizarse estas pruebas. El empleo de herramientas digitales podría ser una vía útil, desde redes sociales a otras innovaciones digitales.

MANIOBRAS DE RUTINA EN EL PARTO VAGINAL EN PODALICA

Este fue un análisis secundario del estudio prospectivo observacional multicéntrico PREMODA en Francia y Bélgica. Incluimos a mujeres con parto vaginal de nalgas, excluyendo a aquellas que se sometieron a maniobras para resolver un parto distócico. Se registraron los datos maternos y las características del parto, además de los resultados neonatales y maternos. 

Definimos dos grupos según el modo de parto; parto en podálica vaginal con o sin maniobras de rutina, y comparamos las variables entre los grupos. 

Resultados. De las 2502 mujeres con partos vaginales planificados, 1794 fueron paridas por vía vaginal, 606 de las cuales fueron excluidas del estudio debido a maniobras realizadas para la distocia. Un total de 25 pacientes fueron excluidas como resultado de la falta de datos. Un total de 537 mujeres fueron incluidas en el grupo de maniobras de rutina y 626 mujeres en el grupo de no maniobras. El resultado perinatal adverso fue similar para los dos grupos (4,5% frente a 5,0%, P = 0,65) y no se notificaron muertes neonatales. Las tasas de desgarro perineal de tercer grado y hemorragia postparto >1 L fueron comparables para los dos grupos. Después del ajuste, los factores asociados con los resultados perinatales adversos fueron la primiparidad y el peso al nacer <2500 g.

INTRODUCCIÓN. El parto vaginal de la presentación de las nalgas es un tema de debate entre los obstetras de todo el mundo. El parto vaginal (VBD) tiende a realizarse menos que la cesárea (CS), posiblemente en línea con la publicación del término ensayo por Hannah et al., que fue seguido por un aumento en la tasa de cesáreas a nivel internacional. En Francia, estas tasas aumentaron del 63,5% al 80,6% entre 1998 y 2010. Recientemente, sin embargo, la VBD planificada ha sido restaurada por comités internacionales después de los resultados del estudio PREMODA, que no encontraron que la VBD planificada estuviera asociada con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal en comparación con la CS planificada.

Se requiere que los profesionales que realizan VBD realicen maniobras para ayudar al parto del bebé con presentación de nalgas y resolver la distocia del nacimiento en caso de que ocurra. Sin embargo, tales maniobras rara vez se utilizan, primero debido a la baja tasa de parto vaginal, y segundo porque la mayoría de los partos siguen siendo eutocócicos. En Francia, el VBD sin distocia se puede manejar pasivamente con un enfoque de "manos quietas" o activamente con maniobras rutinarias una vez que la escápula es visible. 

El enfoque de "sin intervención" a menudo se lleva a cabo más frecuentemente, ya que la estimulación táctil del feto puede resultar en una extensión refleja de los brazos o la cabeza. Sin embargo, en Francia, el manejo activo con maniobras rutinarias en mujeres sin distocia detectada se lleva a cabo con frecuencia, con una tasa reportada del 30,3 % del total de los partos vaginales, como se registra en el estudio PREMODA. Se cree que esta práctica mejora los resultados neonatales y reduce el riesgo de asfixia neonatal al acortar la duración de la fase activa de la segunda etapa del parto. Este debate sigue sin resolverse en Francia entre los equipos que apoyan el manejo activo de la VBD mediante maniobras de rutina y aquellos que practican un enfoque sin intervención, con maniobras que solo se llevan a cabo en casos de distocia. Además, hasta ahora hay pocos datos publicados sobre el efecto potencial de las maniobras de rutina en los resultados neonatales y maternos.

Los datos se extrajeron de la base de datos del gran estudio prospectivo observacional PREMODA, realizado entre el 1 de junio de 2001 y el 31 de diciembre de 2002, en 174 centros de Francia y Bélgica, y aprobado por la Comisión Nacional de Protección de Datos en París el 9 de mayo de 2001. El objetivo del estudio PREMODA fue describir los resultados neonatales de acuerdo con el modo de parto planificado para los nacimientos a término. Todas las mujeres con presentación de nalgas paridas vaginalmente a término sin distocia fueron incluidas en nuestro estudio. Los criterios de exclusión incluían a todas las mujeres sometidas a maniobras para resolver la distocia, como la cabeza fetal atrapada y/o los brazos extendidos. Las maniobras realizadas de forma rutinaria o para la distocia eran claramente distinguibles en el cuestionario prospectivo de PREMODA, del que se extrajeron nuestros datos.

.

Este estudio mostró que los resultados perinatales adversos no diferían entre los recién nacidos con presentación de nalgas nacidos por vía vaginal, ya sea que se utilizaran o no maniobras de rutina. Además, se informaron muy pocas complicaciones en el parto en el grupo de RM con una tasa general similar al grupo sin maniobras. La primaridad y el peso al nacer <2500 g fueron los únicos factores individuales que se encontraron asociados de forma independiente con resultados perinatales adversos.

Las recientes recomendaciones nacionales francesas todavía están a favor del parto vaginal, y ofrecen la opción de realizar maniobras, o no, en ausencia de distocia. En segundo lugar, los detalles registrados relacionados con el tipo de maniobras utilizadas son limitados y no permiten la identificación de maniobras que podrían indicarse en la práctica común y asociarse con mejores resultados neonatales. Sin embargo, como los obstetras franceses y belgas tienen prácticas estandarizadas de VBD que incluyen un número limitado de maniobras, generalmente realizan maniobras de Bracht o Mauriceau para el parto de la cabeza, precedidas por la maniobra de Rojas-Lovset para el parto de brazos y hombros. Finalmente, nuestro estudio carecía de poder para detectar la morbilidad neonatal grave y estaba limitado por la ausencia de seguimiento materno y neonatal a largo plazo.

Las maniobras de rutina parecen seguras con una baja tasa de complicaciones reportadas. Los obstetras que prefieren un enfoque sin manos (método Vermelin) durante la VBD, justifican su elección como menos dañina y traumática tanto para la madre como para el recién nacido. Esta elección se basa principalmente en opiniones de expertos, ya que, hasta la fecha, no se dispone de datos prospectivos basados en una gran cohorte en la literatura. Hasta donde sabemos, solo un estudio retrospectivo ha comparado los resultados neonatales de acuerdo con las maniobras de VBD realizadas, y ha informado de mejores resultados neonatales cuando se utilizó el manejo sin intervención. 

Reportamos pocos eventos de APO y ningún caso de mortalidad neonatal. Nuestro análisis encontró que la primiparidad y el bajo peso al nacer están asociados con resultados perinatales adversos. Estos resultados son consistentes con estudios previos que informan de un mayor riesgo de APO en casos de restricción de crecimiento <10 percentil8, que también es un factor de riesgo conocido en casos de parto vaginal cefálico. En el estudio auxiliar de PREMODA, el origen geográfico, la edad gestacional por debajo de 39 semanas al nacer y el número anual de nacimientos en la unidad de maternidad menores de 1500 también se identificaron como factores de riesgo para APO. Otros factores de riesgo reportados para APO en casos de VBD son la diabetes gestacional, la cesárea previa y el oligohidramnios.

Las maniobras para VBD no se utilizan ampliamente, de tal manera que los obstetras rara vez pueden realizarlas. Un estudio reciente de Gratius et al. informó que los residentes franceses carecían de capacitación teórica y práctica en VBD, con el 49,1% de los residentes habiendo realizado menos de cinco VBD, y solo el 32% de los residentes mayores (cuarto y quinto año de residencia) habiendo realizado más de 10 VBD. Los residentes, sin embargo, requieren la práctica repetida de procedimientos clínicos y quirúrgicos para mejorar su curva de aprendizaje y realizar procedimientos con competencia, un principio ampliamente descrito en la literatura en procedimientos como cesáreas y extracciones de vacío. Creemos que las maniobras para la VBD deben enseñarse ampliamente por muchas razones: 

• repetir maniobras en buenas condiciones, es decir, en ausencia de distocia, permite al obstetra realizar las maniobras de manera rápida y eficiente cuando sea necesario 
• dominar las habilidades apropiadas conduce a menos trauma tanto para la madre como para el recién nacido.

Las maniobras de rutina ya se llevan a cabo ampliamente en centros de maternidad de nivel 3,8 con resultados seguros. Estos hospitales a menudo son hospitales de enseñanza, donde a los médicos junior se les muestra la viabilidad de estas maniobras en la práctica. A pesar de no haber mejora neonatal, la decisión de llevar a cabo maniobras de rutina puede basarse en la importancia de la capacitación y el desarrollo de habilidades. Por lo tanto, recomendamos llevar a cabo estas maniobras de forma rutinaria, ya que creemos que esta enseñanza podría ser complementaria al entrenamiento de simulación, que se ha demostrado que mejora el manejo de la distocia del nacimiento, incluida la distocia del hombro.

Realizar el parto vaginal con maniobras de rutina parece seguro. Estas maniobras no parecen estar asociadas con la morbilidad neonatal o materna.