NUEVOS MECANISMOS REGULADORES DE miR-5195-3p EN LA PATOGENESIS DEL PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

El prolapso de los órganos pélvicos es una condición en una principio mecánica, que afecta significativamente la calidad de vida de las mujeres. El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición frecuente entre las mujeres, caracterizada por el descenso o protrusión de la pared vaginal, el útero o la parte superior de la vagina en el canal vaginal. 

La POP pélvica es una condición prevalente que afecta a las mujeres, caracterizada por la protrusión de los órganos pélvicos a través del suelo pélvico y la pared vagina. Comúnmente afecta a las mujeres mayores, con aproximadamente el 6% de las pacientes sintomáticas de 20 a 29 años y el 31 % de 50 a 59 años. Además, alrededor del 50% de las pacientes afectadas por la POP tienen 80 años o más. A medida que aumenta la esperanza de vida y la población envejece, se espera que el POP se convierta en un importante problema de salud. Las proyecciones indican que para 2050, la prevalencia de POP sintomática en los Estados Unidos aumentará al 46 %. Comprender los factores de riesgo asociados con la POP es crucial, ya que contribuyen al debilitamiento del tejido conectivo del suelo pélvico y el colágeno, lo que en última instancia conduce al prolapso de órganos a través de la pared vaginal y el suelo pélvico. 

Esta condición conduce a síntomas como presión pélvica, abultamiento vaginal, dificultades urinarias, movimientos intestinales incompletos y disfunción sexual. Aunque una proporción significativa de mujeres (alrededor del 41 % al 50%) exhiben diversos grados de prolapso, la mayoría de ellas (aproximadamente el 97 %) no experimentan síntomas significativos. La prevalencia de la POP es mayor en las mujeres mayores y aumenta con la edad, alcanzando un máximo entre los 60 y los 69 años. Se proyecta que para 2050, el número de mujeres afectadas por la POP aumentará en un 46%, con un estimado de 4,9 millones de casos. 

Varios factores contribuyen a la aparición de POP, incluyendo el embarazo, el parto, el envejecimiento, la menopausia, el sobrepeso u obesidad, la tos crónica, el estreñimiento crónico, el levantamiento de pesas repetitivo y antecedentes familiares de trastornos del soporte de los órganos pélvicos.

El soporte de los órganos pélvicos es proporcionado principalmente por los músculos del suelo pélvico, la fascia pélvica y los ligamentos como los ligamentos primario y uterosacral. Estas estructuras están compuestas principalmente por tejido conectivo que contiene fibroblastos, que producen varias moléculas que componen el ECM, incluidas proteínas estructurales, moléculas adhesivas de matriz y proteoglicanos. El colágeno y la elastina son componentes críticos para mantener la integridad del suelo pélvico. 

El mecanismo patogénico del prolapso del órgano pélvico aún no se comprende completamente, y su patogénesis a menudo es causada por múltiples factores, incluido el desequilibrio metabólico de la matriz extracelular. Al examinar los mecanismos patológicos de la POP, las anomalías en la composición y estructura de la matriz extracelular (ECM) se consideran factores cruciales. El ECM es una red molecular tridimensional en el tejido conectivo pélvico vital para mantener las estructuras de soporte pélvico. Estudios previos han demostrado que las interrupciones en el ECM pueden debilitar estas estructuras de apoyo, contribuyendo así al desarrollo del POP. El ECM está compuesto por varias proteínas, como el colágeno y la elastina, así como polisacáridos y proteoglicanos, que interactúan para producir actividad biológica. La homeostasis del ECM se basa en el equilibrio entre los procesos metabólicos de las proteínas conectivas fibrosas (por ejemplo, colágeno y elastina) y el papel regulador de los fibroblastos. Sin embargo, en el tejido prolapso, el desequilibrio en la elastina y el metabolismo del colágeno interrumpe la síntesis y el equilibrio de degradación del ECM.

El microARN (miARN), una clase de ARN pequeños de aproximadamente 22 nucleótidos de longitud, juega un papel crucial en el metabolismo de la ECM al unirse a la región no traducida de 3' del ARN mensajero (ARNm) e inhibiendo su traducción o degradación. Previamente identificado en la secuenciación de ARN pequeño de la leucemia linfoblástica aguda humana en 2011, se ha informado que miR-5195-3p tiene un papel oncogénico en el desarrollo tumoral. Sin embargo, su función reguladora en el metabolismo de la ECM y la progresión de la POP pélvica sigue siendo desconocida.

La familia de proteínas de la lisil oxidasa (LOX), un tipo de amina oxidasa dependiente del cobre secretada, juega un papel importante en los cambios biomecánicos del colágeno y la elastina. LOX está involucrado en las etapas críticas de composición y estabilidad de la ECM, influyendo en el destino celular, la adhesión, el crecimiento, la diferenciación, la migración y el desarrollo de varios estados de enfermedad. Los estudios han demostrado una disminución de la expresión de la proteína LOX en los tejidos vaginales de las pacientes con POP, lo que sugiere que la regulación a la baja de LOX puede contribuir a los defectos de ensamblaje del tejido pélvico y promover el desarrollo de POP. Además, el factor de crecimiento transformador β1 (TGF-β1), un factor crítico en la producción de ECM, está regulado a la baja en los ligamentos uterosacros de las pacientes con POP. Se acompaña de una disminución en las fibras de colágeno y elastina, así como un aumento en la actividad de la metaloproteinasa de la matriz (MMP)-2/9, que se correlaciona negativamente con el grado de prolapso.

En resumen, la regulación del metabolismo de la ECM juega un papel crucial en el desarrollo de POP, y los miARN desempeñan un papel importante en esta regulación. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo investigar la función y los mecanismos moleculares de miR-5195-3p en el metabolismo de la ECM de los pacientes con POP, proporcionando nuevos conocimientos y objetivos potenciales para el tratamiento de la POP. Utilizando varias técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de transcripción inversa en tiempo real, la hibridación in situ de fluorescencia, la inmunohistoquímica y Western blot, se examinó la expresión de miR-5195-3p en tejidos de la pared vaginal obtenidos de pacientes con prolapso de órganos pélvicos. 

Este hallazgo sugiere que miR-5195-3p controla el metabolismo de la matriz extracelular apuntando a LOX y modulando la vía de señalización TGF-β1. En conclusión, este estudio revela la participación de miR-5195-3p en el mecanismo patológico del prolapso de órganos pélvicos al regular el metabolismo de la matriz extracelular a través del eje LOX/TGF-β1. 

El manejo de la POP implica intervenciones no quirúrgicas y quirúrgicas. Los enfoques no quirúrgicos, como el apoyo uterino y los ejercicios musculares del suelo pélvico, son prácticos para el POP leve, pero ofrecen un beneficio limitado para casos graves. Aunque la cirugía es una opción de tratamiento estándar para la POP grave, se asocia con una alta tasa de recurrencia. Por lo tanto, existe la necesidad de identificar métodos de tratamiento efectivos para reducir la incidencia y la recurrencia postoperatoria de la POP. Sin embargo, los mecanismos subyacentes exactos del POP aún no se han dilucidado completamente, y se requiere más investigación para comprender su etiología. 

Actualmente, la cirugía es la principal opción de tratamiento para la POP, con el objetivo de restaurar la estructura anatómica de la vagina y los órganos circundantes, aliviando así los síntomas relacionados con el suelo pélvico. Sin embargo, las tasas de recurrencia quirúrgica siguen siendo altas y las complicaciones son frecuentes. Por lo tanto, una investigación en profundidad de los mecanismos moleculares subyacentes a la patogénesis del POP es esencial para desarrollar métodos de tratamiento efectivos.

Se ha descubierto que los MiARN, que consisten en moléculas de ARN cortas y de una sola cadena, típicamente de unos 22 nucleótidos de largo, desempeñan un papel crucial en varias enfermedades, convirtiéndolos en posibles objetivos terapéuticos. Los principales enfoques para utilizar los miARN como agentes terapéuticos implican restaurar los miARN poco expresados y la inhibición de los miARN sobreexpresados. Hay pocos estudios sobre el tratamiento de la POP con miARN; sin embargo, hay un creciente cuerpo de investigación sobre el objetivo de los miARN en enfermedades cervicales y uterinas. 

Estos estudios sugieren que los miARN no solo desempeñan un papel en la POP, sino que también influyen en la función cervical y uterina al regular los genes diana en el ligamento uterosacro, lo que indica sus múltiples funciones reguladoras en estos órganos. En resumen, los miARN son prometedores como posibles objetivos terapéuticos para el tratamiento de la POP. No ha habido informes sobre el papel de miR-5195-3p en la regulación de POP. Aunque se han hecho progresos en el estudio de otros miARN, no hay informes sobre el papel regulador de miR-5195-3p en POP, dejando espacio para una mayor exploración de sus posibles mecanismos en POP.

La resistencia mecánica del colágeno se basa en la reticulación, que implica la oxidación de la lisina impulsada por enzimas y los procesos de glicación no enzimático. LOX es la enzima que inicia el proceso de reticulación enzimática. LOX oxida los residuos de lisina o hidroxilisina, creando enlaces irreversibles con residuos naturales de lisina o hidroxiprolina en otras moléculas de colágeno. Esta reticulación mejora la fuerza física y la resistencia a la degradación por las collagenasa.

La investigación futura podría centrarse en ampliar el tamaño de la muestra para mejorar la generalización y fiabilidad de los hallazgos. Además, es necesario realizar más experimentos in vivo y ensayos clínicos para validar el papel de miR-5195-3p en la patogénesis de POP y explorar posibles enfoques terapéuticos dirigidos a miR-5195-3p. En nuestro estudio, seleccionamos un modelo POP de rata para los experimentos in vivo. Reconocemos que, en comparación con los modelos animales grandes como las ovejas, los modelos de roedores pueden tener una relevancia traslacional relativamente menor y un poder persuasivo. Además, la investigación debe continuar investigando otros mecanismos moleculares de la POP para comprender completamente la patogénesis de esta compleja enfermedad y desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento más efectivas.

En resumen, este estudio demuestra que miR-5195-3p está significativamente regulado al alza en el tejido de la pared vaginal de los pacientes con COP y se dirige directamente al LOX al unirse a la región no traducida de 3′ de su ARNm, inhibiendo su expresión. miR-5195-3p también se correlacionó negativamente con la expresión de proteínas relacionadas con el metabolismo de la ECM, lo que sugiere su papel crucial en la regulación de la ECM. Además, demostramos que la modulación de la expresión de LOX afecta la vía de señalización de TGF-β1, afectando aún más el metabolismo de ECM Estos resultados indican que miR-5195-3p es esencial en la patogénesis de POP a través del eje LOX/TGF-β1, proporcionando un objetivo molecular potencial para futuras estrategias terapéuticas.

ELAGOLIX ES UNA OPCION MAS BARATA Y MENOS INVASIVA PARA LA SUPRESION DE LA OVULACION DURANTE UN CICLO FIV

Los antagonistas inyectables de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) se han utilizado tradicionalmente para la supresión de la ovulación durante la hiperestimulación ovárica controlada para la fertilización in vitro (FIV), lo que lleva a un aumento de las inyecciones diarias dolorosas y del costo. 

No se ha estudiado el uso del antagonista oral de la GnRH Elagolix para la supresión de la ovulación en la FIV. Por lo tanto, sus inconvenientes incluyen el costo, el dolor y las reacciones al lugar de la inyección. Por lo tanto, la búsqueda de alternativas que sean menos invasivas, menos dolorosas y menos costosas aliviaría las ya altas cargas físicas, emocionales y financieras en los pacientes sometidos a tratamientos de fertilidad.

Este estudio de cohorte retrospectivo de pacientes sometidos a FIV que recibieron Elagolix oral 50 mg cada dos días o inyección diaria de ganirelix/cetrotide para la supresión de la ovulación durante la hiperestimulación ovárica controlada incluyó 269 pacientes, 173 en el grupo de elagolix y 96 en el grupo de ganirelix/cetrotide. El resultado principal fue la supresión de los niveles sanguíneos de la hormona luteinizante (LH), lo que refleja la supresión de la ovulación.

Los criterios de inclusión incluyeron pacientes menores de 42 años y que tenían una reserva ovárica relativamente buena según lo definido por el nivel de hormona estimulante del folículo (FSH) del día 3 del ciclo < 15 UI/L.

El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia del antagonista oral de la GnRH Elagolix con el antagonista de la GnRH inyectable tradicional (ganirelix/cetrotida) para la supresión de la ovulación, específicamente la caída en los niveles séricos de LH antes y el día después de la administración de cada medicamento. Los objetivos secundarios incluyeron los resultados del ciclo de FIV.

Resultados. La edad, el índice de masa corporal, la hormona antimulleriana, la hormona estimulante del folículo de referencia, el recuento de folículos antrales, la dosis de medicamentos utilizados, el número de días de estimulación ovárica y los niveles máximos de estradiol (E2) fueron similares en ambos grupos. Cuando los niveles de LH y E2 en sangre se midieron antes de la ingesta y el día después de la ingesta de elagolix o ganirelix/cetrotide, ambos grupos tuvieron una caída significativa y similar en los niveles de LH y un aumento en los niveles de E2. 

Al comparar los resultados del ciclo de FIV en ambos grupos, el número de ovocitos recuperados, el número de ovocitos maduros, la tasa de fertilización, la tasa de formación de blastocistos, la tasa de euploidía y el grosor del revestimiento endometrial en el momento del desencadenante fueron todos similares.

Conclusiones. El antagonista oral de la GnRH, un medicamento mucho más barato y menos invasivo pero que se utiliza con una frecuencia más baja, mostró una supresión de la ovulación comparable a la costosa antagonista de la GnRH inyectable. Se requieren más estudios para evaluar el efecto del antagonista oral de la GnRH en la receptividad del revestimiento endometrial y los resultados del embarazo, especialmente cuando se utilizan protocolos de FIV de transferencia de embriones frescos.

El antagonista oral de la GnRH, Elagolix, podría usarse con éxito para la supresión de la ovulación en mujeres infértiles sometidas a estimulación ovárica para la FIV sin afectar los resultados clínicos o embrionarios en esta población de pacientes. Elagolix podría representar una alternativa menos invasiva y más rentable a los antagonistas inyectables de GnRH para la supresión de la ovulación durante la estimulación ovárica para la FIV.

PERDIDA DE PESO EN MENOPAUSICAS RELACIONADA CON MENOR MORTALIDAD

Un estudio reciente publicado en JAMA Network Open notifica que la pérdida intencional de peso reduce significativamente los riesgos de mortalidad por todas las causas, el cáncer y la mortalidad cardiovascular entre las mujeres posmenopáusicas, destacando la importancia de un control de peso específico.

La necesidad de investigación sobre la pérdida de peso y la mortalidad. Se ha informado de un estado de sobrepeso u obesidad en 2.600 millones de personas en todo el mundo, con una tasa del 44 % entre las mujeres estadounidenses de al menos 60 años. Esto destaca el aumento de los riesgos potenciales de resultados adversos, como ciertos cánceres y enfermedades cardiovasculares que acortan la esperanza de vida.

Aunque la asociación entre la obesidad y los resultados adversos para la salud está bien establecida, la evidencia sobre el impacto de la pérdida de peso en la mortalidad sigue siendo inconsistente. Además, los investigadores señalaron que los datos actuales no han abordado el impacto de la circunferencia de la cintura (WC) en el riesgo de mortalidad.

Para abordar esta brecha de investigación, los investigadores realizaron un estudio de cohorte. Los datos se obtuvieron del Estudio Observacional de la Iniciativa de Salud de la Mujer, un estudio de cohorte prospectivo longitudinal que incluyó 161.808 mujeres de 50 a 79 años. Las mujeres con cáncer o estado de bajo peso al inicio fueron excluidas del análisis actual.

Todas las causas, cáncer, cardiovasculares y otras mortalidad hasta el 28 de febrero de 2023, se reportaron como resultados primarios. La causa de la muerte se determinó a través de evaluaciones de certificados de defunción, el Índice Nacional de Defunciones, registros médicos y otros registros. Un profesional capacitado midió el peso y la altura de los participantes al inicio y al año 3 para determinar el índice de masa corporal (IMC). El cambio de peso entre la línea de base y el año 3 se calculó para colocar a los participantes en 3 categorías potenciales: peso estable, pérdida de peso, aumento de peso.

Las pacientes con una disminución del 5% o más en el peso fueron incluidos en el grupo de pérdida de peso, mientras que aquellas con un aumento del 5% o más fueron incluidas en el grupo de aumento de peso. Aquellas con un cambio de menos del 5 % fueron incluidas en el grupo de peso estable.

Los métodos comunes de pérdida de peso incluían, dieta, ejercicio, una combinación de estos métodos u otros métodos. Los métodos poco comunes incluían cirugía, píldoras para adelgazar, plan comercial, fumar y otros. La edad, la raza y el origen étnico, la actividad física, el IMC y el CC, el nivel de educación, el tabaquismo y el uso previo de hormonas se informaron como covariables.

Había 58.961 mujeres con una edad media de 63,3 años incluidas en la línea de base. Estas pacientes tenían un IMC medio de 27 y WC de 84,1. La mortalidad por todas las causas se informó en el 49,5% en el seguimiento, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el 15,5%, la mortalidad por cáncer en el 10,1% y la mortalidad por otras causas en el 24 %.

En general, la mortalidad por todas las causas se redujo significativamente entre las mujeres con pérdida de peso intencional de al menos 5 libras, con una relación de riesgo (HR) de 0,88. Se reportaron HR de 0,87 para la mortalidad por cáncer, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y otros riesgos de mortalidad entre las mujeres con pérdida intencional de peso en comparación con otras mujeres. Sin embargo, se informó de un aumento significativo del riesgo de mortalidad por todas las causas con una HR de 1,27 para las mujeres con pérdida de peso involuntaria.

Las mujeres con pérdida de peso involuntaria también tuvieron HR de 1,25 por mortalidad por cáncer, mortalidad cardiovascular y otros riesgos de mortalidad. La dieta sola y el ejercicio solo se relacionaron con la reducción de la mortalidad, pero la mayor reducción fue de la dieta y el ejercicio combinados, con una HR de 0,83.

Conclusiones. Estas mortalidades también fueron menos probables cuando los esfuerzos de pérdida de peso se combinaron con reducciones en la WC. Además, la ganancia de WC y la pérdida involuntaria de WC se relacionaron con un mayor riesgo de mortalidad.

Los cambios en el estilo de vida que resultan en reducciones en la adiposidad visceral deben ser el foco, como fomentar la actividad física que incluye entrenamiento de fuerza para preservar o desarrollar masa muscular y cambios dietéticos que promueven dietas saludables para el corazón, que pueden incluir restricción de calorías, pero también proporcionan proteínas adecuadas.

ANTICONCEPTIVOS Y TIRZEPATIDA (MOUNJARO)

En lo que respecta a los anticonceptivos orales, tirzepatida es la única inyección para bajar de peso que ha demostrado tener efecto clínicamente significativo en la biodisponibilidad de los anticonceptivos orales en mujeres. De acuerdo a Eli Lilly, un ensayo clínico determinó que la exposición a los anticonceptivos orales se reducía después de una dosis única de tirzepatida y que el impacto disminuía luego de dosis posteriores.

Es importante que médicos y mujeres sean conscientes de ello y lo comenten en el momento de la prescripción y la administración, especialmente porque los estudios realizados en animales han demostrado que los fármacos agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón suponen un riesgo de anomalías para el feto en desarrollo. Actualmente no se dispone de datos sobre el embarazo en seres humanos.

Por otra parte, el Formulario Nacional Británico recomienda evitar los fármacos agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón durante el embarazo. Este formulario y la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva de Reino Unido también indican que las mujeres en edad fértil deben encontrarse bajo métodos anticonceptivos eficaces mientras utilicen fármacos agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón.

Eli Lilly recomienda que las mujeres que usan anticonceptivos orales y planean utilizar tirzepatida cambien a un método anticonceptivo no oral (p. ej., intrauterino, transdérmico, vaginal o inyectable) o agreguen métodos anticonceptivos de barrera durante cuatro semanas después de iniciar el tratamiento con tirzepatida y por cuatro semanas luego de cada aumento de dosis, ya que el impacto de tirzepatida en el vaciamiento gástrico disminuye con el tiempo.

La diarrea y el vómito son efectos secundarios comunes de todos los fármacos agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón y también pueden reducir la eficacia anticonceptiva. En estos casos deben seguirse las reglas para evitar la toma de píldoras según las instrucciones del fabricante.

Si las inyecciones de fármacos agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón pueden afectar la disponibilidad de anticonceptivos orales, ¿qué sucede con la terapia de reemplazo hormonal? Actualmente no hay estudios que nos informen al respecto, pero el retraso en el vaciamiento gástrico y la consiguiente disminución de la biodisponibilidad hormonal podrían ser un problema potencial para las mujeres bajo tratamiento con terapia de reemplazo hormonal oral y para aquellas que toman progesterona micronizada oral para la protección del endometrio.

No hay duda de que los fármacos agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón desempeñan un papel importante en el tratamiento de la obesidad. Las mujeres bajo tratamiento con anticonceptivos orales deben ser conscientes de la posibilidad de que se pierda la eficacia y parecería sensato hablar sobre el posible impacto a corto plazo de la terapia hormonal sustitutiva oral mientras esperamos más datos y experiencia clínica.

DOLOR DURANTE LA RETIRADA Y COLOCACION DE UN PESARIO

El prolapso de órganos pélvicos es un problema común que afecta a las mujeres, pero actualmente hay una falta de investigación centrada en la experiencia del paciente de los cambios en el pesario. Este estudio tuvo como objetivo capturar la perspectiva del paciente de los cambios del pesario y evaluar formalmente el dolor durante la retirada e inserción del pesario.

A las pacientes que se sometieron a un cambio de pesario (anillo, estante o Gellhorn) en clínicas ambulatorias de ginecología durante un período de 6 meses se les pidió que calificaran sus puntuaciones de dolor en una escala numérica de calificación de dolor de diez puntos. Se recogieron otros datos asociados.

De 213 mujeres, el 58,2 % informó que la extracción del pesario fue más dolorosa que la inserción, el 30,5 % informó igual dolor y el 10,8 % informó que la inserción fue más dolorosa que la extracción. Las puntuaciones de dolor fueron significativamente más altas para la extracción (media 4,37, mediana 4, IQR 4-7) que para la inserción (media 2,66, mediana 2, IQR 2-4, p <0,001). 

Los pesarios de anillo eran significativamente menos dolorosos tanto para quitar como para insertar que los pesarios de estante y Gellhorn. Los pesarios más pequeños eran más dolorosos tanto para quitar como para insertar. No hubo una diferencia significativa en las puntuaciones de dolor reportadas por aquellos con o sin afecciones vulvales diagnosticadas.

Conclusiones: La extracción del pesario causa dolor moderado a la mayoría de las mujeres, que debe comunicarse a las pacientes de antemano. Los pesarios anulares son significativamente menos dolorosos de cambiar que otros tipos de pesarios. Los médicos deben considerar el dolor como un factor en su toma de decisiones en torno a la elección del pesario y al asesorar a las pacientes. La investigación futura debe centrarse en formas de reducir el dolor durante la extirpación del pesario.

SINTOMAS MENOPAUSICOS ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO

Un estudio reciente realizado por investigadores de la Universidad de Calgary encontró que una mayor frecuencia de los síntomas menopáusicos está relacionada con una peor función cognitiva y discapacidades conductuales Las mujeres que experimentan más síntomas durante la menopausia pueden enfrentar un mayor riesgo de deterioro cognitivo y discapacidades conductuales leves más adelante en la vida. Estos hallazgos, publicados en PLOS One, sugieren un posible vínculo entre la carga de síntomas menopáusicos y el riesgo de demencia.

El estudio, analizó los datos de 896 mujeres posmenopáusicas inscritas en el estudio de la Plataforma Canadiense de Investigación en Línea para Investigar la Salud, la Calidad de Vida, la Cognición, el Comportamiento, la Función y el Cuidado en el Envejecimiento (CAN-PROTECT). Las participantes, que tenían una edad promedio de 64,2 años, completaron evaluaciones de su salud cognitiva y conductual, así como encuestas sobre sus síntomas de menopausia. La edad media de inicio de la menopausia fue de 49,4 años, con el 74,3% de los participantes reportando al menos 1 síntoma de menopausia.

Vínculo entre los síntomas y la función cognitiva. Los investigadores encontraron que las mujeres que informaron un mayor número de síntomas perimenopáusicos, como sofocos, trastornos del sueño, síntomas de estado de ánimo y dificultades cognitivas, tenían un rendimiento cognitivo más bajo, como lo indican las puntuaciones más altas de Everyday Cognition (ECog-II) (puntuación media: 11,1±10,5). También informaron de más síntomas de deterioro conductual leve (MBI), con puntuaciones más altas de MBI-C (puntuación media: 5,4±7,6).

El estudio utilizó un modelo de regresión binomial negativa para evaluar la función cognitiva y encontró que cada síntoma adicional de la menopausia estaba asociado con una puntuación ECog-II un 5,37 % más alta, lo que indica síntomas más consistentes de disfunción cognitiva (IC del 95 % [2,85, 7,97]; p < 0,001). Del mismo modo, un modelo de regresión binomial negativa cero inflado mostró que cada síntoma adicional estaba vinculado a una puntuación MBI-C un 6,09 % más alta, lo que indica más síntomas conductuales (IC del 95 % [2,50, 9,80]; p < 0,001).

Impacto de la terapia hormonal. El estudio también exploró el impacto potencial de la terapia hormonal (HT). Si bien la HT no mejoró significativamente la función cognitiva, se vinculó a una puntuación MBI-C un 26,9 % más baja (IC del 95 % [-43,35, -5,67]; p = 0,016), lo que sugiere que puede ayudar a reducir los síntomas conductuales. Entre las 166 participantes que utilizaron terapia hormonal, el 11 % utilizó tratamientos combinados con estrógeno y progesterona, mientras que el 6,2 % utilizó terapia basada en estradiol. Los síntomas perimenopáusicos reportados con más frecuencia fueron los sofocos (88%) y los sudores nocturnos (70%), mientras que los escalofríos (14%) y otros síntomas no especificados (5%) fueron menos reportados.

La gente debe saber que la menopausia y la enfermedad de Alzheimer están relacionadas y que la consideración más temprana del riesgo de demencia puede permitir tiempo para más intervenciones preventivas.

Implicaciones más amplias e investigación futura. Los autores del estudio sugieren que la pérdida de estradiol en la menopausia puede ser un factor clave que vincula los síntomas de la menopausia con el deterioro cognitivo y conductual. Se sabe que el estradiol apoya la formación de sinapsis y la neurogénesis, las cuales disminuyen en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. El estudio destaca la necesidad de una investigación adicional para confirmar estos hallazgos, idealmente a través de estudios longitudinales que puedan evaluar la causalidad de manera más efectiva.

El estudio también señaló la necesidad de manejar otros factores de riesgo de demencia, como la salud vascular y la inflamación. Estas intervenciones no solo incluyen abordar el estado hormonal, sino que también comprenden el manejo de los factores de riesgo vascular, la reducción de la inflamación de la dieta occidental y las toxinas ambientales, la optimización de la salud intestinal y la diversidad del bioma intestinal, y el apoyo a las interacciones sociales.

Los autores concluyeron que una mayor carga de síntomas de la menopausia puede indicar susceptibilidad a cambios cognitivos y de comportamiento más adelante en la vida. Una mayor carga de los síntomas de la menopausia puede estar asociada con una mayor disminución cognitiva y conductual en la vida posterior, ambos marcadores de riesgo de demencia. La terapia hormonal basada en estrógenos puede contribuir a mitigar los síntomas clínicos, particularmente los síntomas conductuales.

PAPEL DEL MICROBIOMA EN LA SALUD REPRODUCTIVA Y LA FERTILIDAD

Un estudio reciente publicado en Reproductive and Developmental Medicine, revela cómo un microbioma uterino diverso, particularmente el dominio de Lactobacillus, influye en la fertilidad, el éxito de la fertilización in vitro y condiciones como la endometriosis.

Estos datos refutan la suposición mantenida durante décadas de que el útero es un entorno estéril. Además de las probabilidades reducidas de embarazo en mujeres con un entorno no dominado por Lactobacillus (LD) que recibe fertilización in vitro (FIV), la investigación destacó un vínculo entre la composición de la microbiota con afecciones como la endometriosis y el fracaso recurrente en la implantación.

Un microbioma perturbado puede crear un entorno hostil para la implantación embrionaria. Esto podría explicar por qué algunas mujeres luchan con la infertilidad inexplicable a pesar de no tener problemas reproductivos obvios.

Dominio del lactobacillus en la salud reproductiva. Según los investigadores, los lactobacilos son la flora vaginal más abundante entre las mujeres en edad reproductiva, con una tasa de implantación del 60,7% en los microbiomas endometriales de LD frente al 23,1% de los microbiomas no LD. Para el embarazo, las tasas reportadas fueron del 70,6% y el 33,3%, respectivamente.

Un papel clave de los lactobacilos es la producción de ácido láctico que mantiene el pH vaginal bajo de 3,5 a 4,5, reduciendo el riesgo de que crezcan bacterias dañinas o patógenas. Esta especie es capaz de dominar durante la pubertad cuando el aumento de los niveles de glucógeno estrogénico conduce a una disminución del pH.

Microbiota en el útero, trompas de Falopio y cuello uterino. La especie Lactobacillus también domina la vagina, con muestras comunes como Acinetobacter, Pseudomonas y Comamonadaceae. Los datos también han indicado 5326 microorganismos transcripcionales activos en muestras de biopsia endometrial, de los cuales el 85 % eran bacterias, el 10 % hongos, el 5 % los virus y el 0,2 % de arqueas.

Se ha informado de una abundancia relativa media del 1,6 % para Lactobacillus en las trompas de Fallopio, pero no se identificó Lactobacillus en el líquido peritoneal. Las bacterias cervicales comunes en las mujeres en edad reproductiva incluyen Lactobacillus, Pseudomonas, Acinetobacter, Vagococcus, Sphingobium y otras, con tasas reportadas de 30,6%, 9%, 9%, 7,2%, 5% y 11%, respectivamente.

La microbiota también se ha evaluado en pacientes con infertilidad. La investigación encontró una reducción significativa de los lactobacilos endometriales en pacientes con FIV frente a pacientes sin FIV, con un 63,9 % ± 41,4 % frente a 96,2 % ± 34,6 %, respectivamente. El lactobacillus también se redujo en el endometrio de estos pacientes, al 38% y al 73,9%, respectivamente.

Endometriosis y su conexión con el desequilibrio de la microbiota. Las probabilidades de endometriosis crónica (EC) aumentan por las infecciones bacterianas en la cavidad uterina, destacando los roles adicionales del microbioma. Del 12% al 46% de los casos de infertilidad están relacionados con la EC, y las pacientes infértiles tienen significativamente más probabilidades de presentarse con EC que las pacientes fértiles.

Además, se ha identificado la endometriosis en mujeres con composiciones de microbiota uterina significativamente variadas. Estos incluyen la presentación de Pseudomonas, Acinetobacter, Vagococcus y Sphingobium en los úteros de mujeres con infertilidad, junto con una disminución significativa de Lactobacillus en muestras endometrióticas.

El microbioma endometrial experimenta cambios durante las fases proliferativas y secretoras de un ciclo normal saludable. Sin embargo, las mujeres con sangrado menstrual disfuncional experimentan principalmente microbiota endometrial anaeróbica, lo que podría indicar disbiosis que aumenta los riesgos de infección.

Los pólipos endometriales también están vinculados a la CE, y las mujeres con esta condición han presentado un aumento de Lactobacillus, Bifidobacterium, Gardnerella, Streptococcus, Alteromonas y Euryarchaeota. Estas mujeres también habían disminuido Pseudomonas y Enterobacteriaceae.

Ácidos grasos de cadena corta y su papel en la fertilidad. Los investigadores también evaluaron los ácidos grasos de cadena corta (SCFA) de la microbiota, ya que conducen a una reducción en la fagocitosis bacteriana. Se informó de un aumento de 2000 veces en la presencia de múltiples citocinas proinflamatorias, quimiocinas y citocina antiinflamatoria IL-10 entre los factores inducidos por bacterias frente a un grupo de control sin bacterias.

Conclusiones. Estos datos destacaron funciones cruciales de Lactobacillus y otras bacterias abundantes en la microbiota vaginal y uterina. Se reportaron múltiples efectos positivos, incluidas las actividades antiinflamatorias.

"La producción de varias moléculas, incluidas las SCFA, modula la fisiología humana y los resultados reproductivos. La microbiota equilibrada en individuos sanos es crucial en los resultados del embarazo.",

EL APATINIB MEJORA EL DESENLACE DEL CANCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO

Un estudio demuestra la viabilidad de esta estrategia en el ámbito neoadyuvante, con respuesta radiológica parcial o completa en todas las pacientes evaluadas. 

Científicos de la Universidad de Qinghai han llevado a cabo un ensayo de fase II en pacientes con cáncer de mama triple negativo invasivo, en el que demuestran el beneficio de la terapia de combinación con apatinib, sintilimab, nab-paclitaxel y carboplatino antes de la cirugía. 

El 77 y el 63% de las pacientes con tumores en estadios II y III, respectivamente, alcanzaron respuesta patológica completa (RPC). En ambos estadios la tasa de enfermedad mínima residual fue del 9%, siendo el estadio III el único en el que se detectó enfermedad residual extensa, la cual ocurrió en el 9% de estas pacientes. En el análisis por subgrupos los investigadores hallaron que la RPC fue más frecuente en las pacientes de menos de 51 años, con ganglios linfáticos negativos y con infiltración linfocitaria superior al 29% en el estroma tumoral. 

De la comparación entre las resonancias magnéticas bilaterales antes y durante del tratamiento neoadyuvante, se desprende que la tasa de respuesta objetiva alcanzó el 100%. Los efectos adversos de grados 3 o 4 más frecuentes fueron de carácter hematológico, registrándose también toxicidades menos serias, consistentes en rash, fiebre y disfunción tiroidea. 

No obstante, no hubo ninguna fatalidad ni casos de neumonitis. Notablemente, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 36 meses alcanzó el 94%. El ensayo también identificó múltiples biomarcadores tumorales basales asociados a RPC, tales como el enriquecimiento en la expresión de genes relacionados con las vías del interferón y valores elevados de un índice que refleja la actividad inmunológica. Los investigadores se encuentran ahora planeando un ensayo de fase III, en el que esperan confirmar los actuales hallazgos.

LA FUNISITIS AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE O PARALISIS CEREBRAL EN BEBES MUY PREMATUROS

La relación entre la corioamnionitis histológica (inflamación de las membranas fetales) y la funisitis (inflamación del cordón umbilical), ambas comúnmente asociadas con el parto prematuro, con el posterior desarrollo de parálisis cerebral sigue siendo controvertida. Para determinar si los bebés extremadamente prematuros (<27 semanas) expuestos a corioamnionitis histológica o funisitis tienen un mayor riesgo de muerte o parálisis cerebral en comparación con aquellos sin estas exposiciones.

Se realizó un. estudio de cohorte multicéntrico de datos recopilados prospectivamente de bebés prematuros en la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil. Se incluyeron bebés nacidos en 2012-2019 que tenían entre 22 y 266/7 semanas de gestación, recibieron tratamiento activo y tenían patología placentaria disponible. Debido a que el nacimiento prematuro, medido por la edad gestacional, se encuentra en la vía causal de la parálisis cerebral, utilizamos el análisis de mediación para evaluar si el efecto mediado indirecto de la edad gestacional en la muerte o la parálisis cerebral contribuyó a las relaciones de la corioamnionitis histológica y la funisitis con la muerte o la parálisis cerebral.

El resultado principal fue el resultado compuesto de muerte o parálisis cerebral definido por el examen estandarizado de Amiel-Tison y el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa ≥1 a los 22-26 meses de edad corregida.

Un total de 6.949 bebés cumplieron con los criterios de elegibilidad. De estos, 3971 (57%) bebés tenían corioamnionitis histológica, y 2.978 (43%) no tenían corioamnionitis histológica. Alrededor del 90 % (6248/6949) de los bebés tenían datos de seguimiento y parálisis cerebral completos. Del mismo modo, 1057 (28%) bebés tenían funitis, y 2.689 (72%) no tenían funitis. De estos, los datos de resultados primarios estaban disponibles para el 87% (3.267/3.746) de los bebés. 

En el análisis multivariable, la corioamnionitis histológica no se asoció con la muerte o la parálisis cerebral [RR: 0,98 (IC del 95 %: 0,91, 1,05)]. La exposición a la funisitis se asoció con un mayor riesgo de muerte o parálisis cerebral [RR: 1,09 (1.01, 1.21)] que fue mediado principalmente por el nacimiento prematuro. Hubo un mayor riesgo de parálisis cerebral entre los bebés sobrevivientes expuestos a funisitis [RR: 1,23 (1,04, 1,51)] en comparación con aquellos sin funisitis. Esta asociación fue parcialmente (40%) mediada por el parto prematuro [RR: 1,08 (1.05, 1,12)], pero el efecto principal (60%) parece ser un efecto adverso directo de la exposición a la funisitis en el desarrollo de la parálisis cerebral [RR:1.13 (0,97, 1.40)].

La funisitis se asoció con un mayor riesgo de resultado combinado de muerte o parálisis cerebral. En los bebés supervivientes, los efectos adversos directos de la funisitis parecen conducir a la parálisis cerebral, independiente del nacimiento prematuro.

LA TOCOLISIS DESPUES DE LA SEMANA 30 NO IMPACTA SOBRE LA SALUD DEL BEBE

Un nuevo estudio reciente publicado en The Lancet encontró que el uso de medicamentos tocolíticos después de las 30 semanas de gestación no mejora los resultados neonatales, desafiando las prácticas actuales de tratamiento de parto prematuro.

El parto prematuro ocurre en 1 de cada 10 embarazos, lo que aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad graves a corto y largo plazo entre los bebés. Esto ha llevado al uso de drogas tocolíticas después de 24 semanas de gestación y antes de 34 semanas de gestación como un tratamiento estandarizado entre mujeres embarazadas con mayor riesgo de nacimiento prematuro para prolongar el embarazo.

Si la prolongación del embarazo mediante el uso de medicamentos tocolíticos realmente beneficia la salud del bebé no ha sido corroborado por la investigación hasta ahora.

La detección y el tratamiento del parto prematuro se ha relacionado con una disminución de la morbilidad y mortalidad neonatal. Un estudio de 2024 encontró complicaciones reducidas al utilizar la estrategia de prevención de la prueba PreTRM para predecir el riesgo de nacimiento prematuro. Esta prueba de biomarcadores basada en la sangre evaluó las proteínas en la sangre vinculadas al parto prematuro, mejorando la predicción del riesgo.

La prueba PreTRM se puede utilizar para la predicción de riesgos en pacientes entre 18 y 20 semanas de gestación. En el ensayo de pacientes embarazadas adultas, se observaron reducciones significativas en la morbilidad y mortalidad neonatal. Estos incluyeron la reducción de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos hospitalarios y neonatales, y la reducción de los riesgos de nacimiento prematuro y parto prematuro espontáneo.

Los investigadores realizaron un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorio, doble ciego y de superioridad en 26 hospitales de los Países Bajos, Inglaterra e Irlanda para evaluar el impacto de los tocolíticos en los resultados neonatales. Las participantes incluyeron mujeres de al menos 18 años con embarazo single o gemelas en riesgo de parto prematuro de 30 a 33 semanas de gestación.

Estas pacientes fueron asignados aleatoriamente 1:1 para recibir atosiban intravenoso o placebo. Los resultados primarios incluyeron la mortalidad perinatal, definida como muerte fetal o muerte después de 28 días después del parto, y 6 morbilidades neonatales graves.

Hubo 752 participantes incluidas en el análisis de intención de tratamiento, 375 de las cuales fueron asignadas al grupo de atosiban y 377 al grupo de placebo. El ocho por ciento y el 9 por ciento de estas pacientes, respectivamente, informaron un resultado primario, con una muerte infantil ocurriendo en el 0,7 % y el 0,9 %, respectivamente.

Esto indicó un riesgo relativo de 0,73 para la muerte infantil, sin ninguna diferencia significativa. Además, no se relacionaron casos de muerte infantil con el medicamento del estudio. Tampoco hubo diferencias significativas en los eventos adversos maternos entre los grupos, y no se notificaron casos de muerte materna.

Estos resultados no indicaron ninguna superioridad del atosiban sobre el placebo para mejorar los resultados neonatales entre pacientes con mayor riesgo de parto prematuro. Los investigadores recomendaron reducir la variación de la práctica entre países y proporcionar tratamiento basado en la evidencia a pacientes en riesgo de parto prematuro.

El propósito de retrasar el parto es dar a los recién nacidos un mejor comienzo y mejorar su salud en cuanto a madurez pulmonar. El parto prematuro a menudo tiene una causa médica, como una infección o problemas con la placenta. Una estancia prolongada en el útero durante más tiempo podría ser perjudicial.

LA PROHIBICION DEL ABORTO ESTÁ VINCULADA AL AUMENTO DE LAS TASAS DE FERTILIDAD

Un nuevo estudio encontró que los estados de EE. UU. con prohibiciones de aborto de 6 semanas o completas vieron un aumento del 1,7% en las tasas de fertilidad, con los mayores aumentos observados en Texas, Kentucky y Mississippi. Existe una asociación entre las prohibiciones del aborto en todo el Estado y el aumento de las tasas de fertilidad, según un estudio reciente publicado en JAMA.

Se han observado cambios significativos en el panorama del aborto en los Estados Unidos desde la Corte Suprema Dobbs v. Decisión de la Organización de Salud de la Mujer de Jackson, con prohibiciones de aborto implementadas en 21 estados. Estas prohibiciones se han relacionado con el aumento del tiempo de viaje para el aborto, la atención del aborto por telesalud y el aborto con medicamentos autogestionados.

Las barreras al acceso al aborto pueden aumentar la tasa de nacimientos, pero según los investigadores, los efectos de los recientes cambios en la política de aborto de los Estados Unidos en la fertilidad aún no están claros. Por lo tanto, se realizó un estudio para evaluar el vínculo entre las prohibiciones del aborto y las tasas de fertilidad subnacionales en los Estados Unidos.

En general, se observó un aumento del 1,70 % en la tasa de fertilidad en los estados con una prohibición completa o de aborto de 6 semanas. Esto indica un nacimiento adicional de 1,01 por cada 1000 mujeres en edad reproductiva. Al excluir a Texas, la tasa aumentó en un 0,78%.

Los aumentos a nivel estatal oscilaron entre el 0,29% y el 2,32% por encima de las expectativas. Texas, Kentucky y Mississippi reportaron los mayores cambios, con 2,32%, 1,41% y 1,35%, respectivamente. Se informó de un aumento de 2 veces por el porcentaje en los estados del sur con prohibiciones de aborto frente a los estados no meridionales con prohibiciones de aborto.

Los datos indicaron mayores cambios en pacientes menores de 35 años en comparación con individuos mayores, con una probabilidad posterior de diferencia de subgrupo de 0,88. Los cambios también fueron mayores entre los individuos racialmente minoritarias frente a los individuos blancos no hispanas, con una probabilidad posterior de diferencia de subgrupos de 0,99.

Otros factores que aumentaron las tasas de fertilidad incluyeron no estar casado, tener solo educación secundaria o alguna educación de nivel universitario y tener bajos ingresos. Los cambios estimados en la fertilidad en toda la subcategoría se mantuvieron mayores para Texas y Missouri, mientras que los cambios más pequeños se informaron para Missouri.

Según los análisis post-hoc, la mayoría de las diferencias en los cambios de fertilidad a nivel estatal asociados con las prohibiciones del aborto fueron causadas por diferencias en el nivel de educación, raza y etnia, con un 81 % y un 75 %, respectivamente. Se encontró un poder explicativo significativamente menor para otras características.

Estos resultados indicaron una fertilidad mayor de lo esperado en los estados de EE. UU. con prohibiciones del aborto. Con estos cambios que ocurren en los estados con servicios sociales más débiles, los investigadores concluyeron que el exceso de nacimientos está profundizando potencialmente las disparidades existentes y poniendo cargas adicionales en los recursos ya tensos.

TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS BACTERIANA RECURRENTE. INSATISFACCION POR INEFICACES.

Un nuevo estudio presentado en la Reunión Anual de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer (ISSWSH) destaca la insatisfacción significativa entre las pacientes con vaginosis bacteriana recurrente (BV), subrayando la necesidad de tratamientos más efectivos y una mejor comunicación entre los pacientes y los proveedores de atención médica. La vaginosis bacteriana se caracteriza por un desequilibrio en la microbiota vaginal, proliferando especies de bacterias con la Gardnerella vaginalis que produce enzimas como la putrecina y cadaverina, lo que lleva a síntomas como secreción y olor a pescado podrido.

La BV recurrente, definida como 3 o más episodios dentro de un año, constituye un desafío persistente, con tasas de recurrencia que alcanzan hasta el 50% dentro de los 6 a 12 meses de tratamiento. La condición está asociada ademas con mayores riesgos de parto prematuro, enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones de transmisión sexual y efectos negativos para la salud mental.

Los investigadores encuestaron a personas que habían experimentado BV recurrente, recopilando datos a través de grupos de apoyo en línea y redes sociales. Las participantes respondieron preguntas sobre sus síntomas, experiencias de tratamiento e interacciones con los proveedores de atención médica. Los hallazgos revelaron que el 77 % de las encuestadas continuaron experimentando síntomas de moderados a graves a pesar de la adherencia a los tratamientos prescritos. Muchas habían probado múltiples terapias, incluyendo metronidazol, ácido bórico, decualínico y probióticos, pero ninguna proporcionó un alivio consistente. El metronidazol, el tratamiento más efectivo del estudio, tuvo éxito para solo el 25,6% de las participantes. Además, las modificaciones del estilo de vida recomendadas con frecuencia por los médicos mostraron poco beneficio confiable.

La insatisfacción de la paciente con los resultados del tratamiento y la comunicación con el médico fueron evidentes. Solo el 20 % de las encuestadas informó de cualquier nivel de satisfacción con su tratamiento, mientras que el 60 % indicó que la BV recurrente tuvo un impacto moderado o mayor en su bienestar. Además, el 79 % de las participantes sintieron que sus preocupaciones eran abordadas por su médico solo la mitad del tiempo o menos.

Los investigadores sugieren que ampliar la educación del médico sobre la salud sexual y reproductiva podría mejorar la comprensión y la empatía, lo que en última instancia conduce a mejores estrategias de tratamiento y resultados de salud.

CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DEL SUELO PELVICO DEBIDOS AL PARTO. LESION DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

Introducción. Los trastornos del suelo pélvico (PFD) después del parto tienen consecuencias devastadoras en la calidad de vida. Esto no es sorprendente dados los notables cambios en el suelo pélvico durante el parto (Figura 1). Es de tener en cuenta que 1 de cada 4 mujeres estadounidenses (25%) sufre de estas afecciones. Además, el 20% de las mujeres requerirá cirugía durante su vida, y muchas sufrirán afecciones no quirúrgicas, como la incontinencia urinaria urgente. 

Los síntomas reportados incluyen la protrusión de órganos de la abertura vaginal (prolapso); fugas de orina al reír, toser o hacer ejercicio; fugas de heces; y alteración de la función sexual. Más del 60 % de las mujeres adultas experimentan algún grado de incontinencia urinaria y 3,3 millones de mujeres en los Estados Unidos viven con prolapso de órganos pélvicos, con 200.000 cirugías de prolapso pélvico realizadas anualmente. 

La lesión en el suelo pélvico durante el parto vaginal altera la vida y se puede prevenir: ¿qué podemos hacer al respecto? El parto vaginal es, con mucho, el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de PFD, especialmente el prolapso de órganos pélvicos, con 1,6 veces más cirugías que la incontinencia urinaria de estrés y 9,5 veces más cirugías que la incontinencia fecal realizadas anualmente. Las lesiones del esfínter anal que son visibles en el momento del parto ocurren en aproximadamente el 3% de los partos vaginales.

Los trastornos del suelo pélvico después del parto tienen consecuencias angustiosas de por vida para las mujeres, lo que requiere que más de 300.000 mujeres se sometan a cirugía anualmente. Esto representa aproximadamente el 10% de los 3 millones de mujeres que dan a luz por vía vaginal cada año. El parto vaginal es el mayor factor de riesgo modificable para el prolapso, el trastorno del suelo pélvico más fuertemente asociado con el nacimiento, y es un importante contribuyente a la incontinencia de estrés. Estos trastornos requieren 10 veces más operaciones que las lesiones del esfínter anal. Las imágenes muestran que las lesiones del músculo ani elevador, el cuerpo perineal y la membrana ocurren en hasta el 19 % de las mujeres primíparos. 

Durante el parto, los tejidos del músculo elevador y del canal de nacimiento deben estirarse a más de 3 veces su longitud original; es este estiramiento excesivo lo que es responsable del desgarro muscular visible en las imágenes en lugar de la compresión o la neuropatía. La lesión está presente en el 55% de las mujeres con prolapso más tarde en la vida, con una relación de probabilidades de 7,3, en comparación con las mujeres con apoyo normal. 

Además, el daño del elevador puede afectar a otros aspectos del cierre del hiato, como el cuerpo perineal y la membrana. Estas lesiones están asociadas con un hiato urogenital agrandado, ahora conocido como prolapso de fecha anterior, y con el fracaso de la cirugía de prolapso. 

Los factores de riesgo para la lesión del elevador son multifactoriales e incluyen el parto con fórceps, el nacimiento posterior del occipucio, la edad materna mayor, la segunda etapa larga del parto y el peso al nacer de >4000 g. 

El parto con un dispositivo de vacío se asocia en diversos estudios con un daño más reducido en el elevador. Otros pasos que podrían reducir lógicamente las lesiones incluyen la rotación manual del occiputo posterior al occiput anterior, el parto gradual lento, el masaje o compresas perineal y la inducción temprana del parto, pero estos requieren un estudio para documentar la protección. Además, enseñar a las mujeres a evitar empujar contra un músculo elevador contraído probablemente disminuiría el riesgo de lesiones al disminuir la tensión en el músculo contraído y por tanto más vulnerable. 

Proporcionar atención a las mujeres que han experimentado partos difíciles se puede mejorar con el reconocimiento temprano, la terapia física y la atención a la recuperación. Es correcto que las mujeres sean conscientes de estos riesgos durante el embarazo. La educación de las mujeres sobre las secuelas a largo plazo del suelo pélvico del parto debe realizarse de forma prenatal para que puedan tomar decisiones informadas sobre las decisiones de gestión durante el parto.

Reseñas de expertos sobre el músculo elevador del ano han demostrado que este músculo puede lesionarse gravemente durante el parto vaginal en hasta el 19% de las mujeres, que es 6 veces más probable que la lesión del esfínter anal. Esta lesión no se recupera y es una de las principales causas de PFD más adelante en la vida.

Debido a que estas lesiones ocurren en los hospitales mientras las mujeres son atendidas por obstetras y parteras, existe una oportunidad ideal para utilizar este nuevo conocimiento para reducir el número de mujeres con esta lesión. 

Parto y fisiopatología de los trastornos del suelo pélvico. Durante la vida de una mujer, muchos factores afectan la función del suelo pélvico. El nacimiento vaginal y los factores genéticos, nutricionales y hormonales afectan el crecimiento general de un individuo hasta la edad adulta. 

Los síntomas son el resultado de la interacción entre la fuerza y la estructura. Una mujer con un suelo pélvico promedio puede no tener síntomas en una vida sedentaria, mientras que una persona más activa puede tener síntomas bien definidos. El parto vaginal seguido de una reparación y recuperación "normales" no afecta la función del suelo pélvico lo suficiente como para causar problemas. 

Sin embargo, es cierto que hay cambios visibles en las estructuras perineales de las mujeres que indican un nacimiento vaginal previo. Además, la función del suelo pélvico puede verse gravemente afectada si hay una lesión más definida o una reparación defectuosa En algunos casos, con una recuperación parcial, los PFD aparecerán después de 20 a 30 años. Sin embargo, en individuos con daños extensos que el cuerpo no puede reparar, las PFD ocurren inmediatamente después del nacimiento. 

Algunas mujeres tienen una lesión lo suficientemente grave como para que el prolapso sea inmediatamente visible y no se recupere, ni siquiera temporalmente. 

Agrandamiento del hiato y prolapso. Los 2 hiatos más grandes en el cuerpo, el elevador y el urogenital, son las aberturas del suelo pélvico a través de las cuales se empuja el feto durante el parto. Como se explica a continuación, el cierre normal del hiato es esencial para mantener un soporte normal. En la mayoría de las mujeres, el canal de parto se recupera después del parto; sin embargo, ciertas mujeres sufren lesiones irrecuperables que pueden perjudicar su capacidad para mantener el cierre de estos hiatos de manera efectiva. 

El cierre exitoso depende de la creación de una "zona de alta presión" vaginal, muy similar a las creadas por los músculos del esfínter anal y uretral para mantener la continencia. El complejo perineal, que consiste en el músculo levator ani, el cuerpo perineal y la membrana perineal (anteriormente conocido como diafragma urogenital), crea esta área de aumento de la presión vaginal. Depende de las intrincadas interacciones entre los músculos ani del elevador, su mecanismo de control neuronal, la membrana perineal y el cuerpo perineal. Ahora está claro que el agrandamiento del hiato es el más importante relacionado con el nacimiento

El aumento del tamaño del hiato está claramente asociado con una creciente probabilidad de desarrollar prolapso. Además, el agrandamiento del hiato precede a la aparición del prolapso, lo que indica una relación potencialmente causal. Durante los primeros 15 a 20 años después del nacimiento, aproximadamente el 25 % de las mujeres con un hiato de tensión agrandado (3 cm) se siguieron de un prolapso prospectivo desarrollado al menos 1 cm por debajo del anillo himenal; este número aumentó a más del 60% de las mujeres si el hiato era de 4 cm. 

El tiempo medio estimado para desarrollar prolapso fue de 33 años para una mujer con un hiato de 3,0 cm, mientras que solo fueron 6 años para una mujer con un hiato de 4,5 cm. Cabe señalar que 2 estudios recientes han demostrado que < 25% de la variación en el tamaño del hiato es atribuible al grado de lesión muscular presente en la resonancia magnética. Este hecho indica que la lesión del elevador no es el único factor involucrado en un hiato agrandado. Los otros cambios involucrados probablemente se relacionan con los componentes del tejido conectivo del complejo perineal (membrana perineal y cuerpo), cuya contribución a un hiato agrandado no se ha estudiado en la misma medida que la lesión del músculo elevador. 

Cuando se examinan varios aspectos del cierre del suelo pélvico (fuerza muscular, elevación perineal con contracción muscular, descenso durante la maniobra de Valsalva y músculo visible en la resonancia magnética), se encuentra que cada uno son factores contribuyentes independientes. Las correlaciones entre estos factores revelaron que ningún factor explica más del 20% de la variación en otros. 

¿Qué causa el prolapso? Comprender por qué el daño del suelo pélvico resulta en prolapso requiere una comprensión de las interacciones entre el deterioro muscular y los tejidos conectivos que unen los órganos pélvicos a las paredes pélvicas. Para proporcionar soporte de órganos pélvicos, los músculos y ligamentos deben resistir la fuerza hacia abajo aplicada en el suelo pélvico por el peso de los órganos abdominales y las fuerzas dinámicas que surgen de los aumentos en la presión abdominal durante la tos o estornudos o de cargas inerciales colocadas sobre él, como al aterrizar después de un salto. Este reparto normal de carga entre la acción adaptativa de los músculos y el soporte energéticamente eficiente de los tejidos conectivos es parte del elegante diseño de soporte de carga del suelo pélvico. 

Cuando se produce una lesión en uno de estos 2 componentes, el otro debe cargar las mayores demandas que se le imponen. Por ejemplo, es un principio biomecánico fundamental que, en una situación en la que tanto el músculo como el tejido conectivo resistan una carga en paralelo, cuando ese músculo está lesionado, el tejido conectivo tendrá que soportar más carga. Si esta carga excede la fuerza de los tejidos pélvicos, pueden estirarse o romperse, y puede resultar el prolapso. Esto forma una cadena causal de eventos por los cuales la lesión del músculo pélvico puede influir en el prolapso del órgano pélvico.

Además, hay evidencia cada vez mayor de que las mujeres operadas por prolapso de órganos pélvicos tienen tasas de fracaso postoperatorio más altas que las mujeres que tienen músculos no dañados si tienen una discapacidad muscular del elevador evaluada por biopsia, pruebas de función muscular y ultrasonido. Además, hay diferencias tempranas en el soporte de los órganos pélvicos observadas después de la cirugía dependiendo de si está presente un defecto del elevador. 

Del mismo modo, la avulsión muscular se observa más comúnmente en mujeres con recurrencia anatómica dos años después de la cirugía reconstructiva que en mujeres sin recurrencia. Por lo tanto, es la interrupción del reparto normal de la carga entre los músculos del elevador activos y estructuras de tejido conectivo relacionadas (cuerpo perineal y membrana) que normalmente mantienen el cierre del hiato que conduce al desarrollo del prolapso del órgano pélvico. 

Como se describió brevemente anteriormente, hay 3 estructuras que participan en el cierre del canal vaginal inferior a los que nos referimos simplemente como el "complejo perineal": 

1. músculo levator ani, 
2. membrana perineal, 
3. cuerpo perineal, 

junto con los tejidos conectivos fasciales asociados que unen estas estructuras. Rodean el hiato urogenital y afectan el cierre del suelo pélvico al crear una zona de alta presión en el tercio inferior de la vagina. El daño a cualquiera de uno de los tres componentes del complejo perineal (levantador, membrana perineal o cuerpo perineal) puede afectar a los otros dos elementos del complejo. 

Anatomía del músculo levator ani. El músculo levator ani consta de 3 porciones: el pubovisceral (también conocido como pubococcygeal), el iliococcygeal y el puborrectal. Nuestros estudios publicados de sus líneas de acción muestran que los músculos puboviscerales levantan las estructuras perineales y cierran los hiatos en el suelo pélvico. El músculo puborrectal surge lateral al músculo pubovisceral y pasa dorsal a la unión anorectal. Aunque tanto los músculos puboviscerales como puborrectales pueden actuar para cerrar el suelo pélvico, solo el músculo pubovisceral puede levantar las estructuras perineales cranealmente debido a su orientación más vertical. 

El músculo iliococcigeal es una delgada lámina de músculo que abarca el canal pélvico desde el arco tendinoso del elevador ani hasta la línea media o rafe iliococcygeal. El cierre del suelo pélvico en el nivel III es proporcionado por las porciones púbicas de los músculos elevadores del ano y sus conexiones con la membrana perineal y el cuerpo perineal en el complejo perineal.

Cuerpo y membrana perineal. La membrana perineal y el cuerpo perineal se alteran por el embarazo y el parto y son anormales en mujeres con prolapso. Estas alteraciones estructurales se han demostrado utilizando una técnica de reconstrucción basada en resonancia magnética desarrollada recientemente que muestra una rotación caudal de la membrana como un efecto del embarazo y la separación de los 2 lados de la membrana de la línea media como el cambio estructural más prominente relacionado con el parto. Debido a su íntima conexión con el elevador ani, esta rotación lateral probablemente se asocie con la diástasis del elevador ani y, por lo tanto, el agrandamiento del hiato urogenital. 

¿Cómo se dañan las estructuras? Se han propuesto muchas teorías en competencia para explicar la causa de la lesión del suelo pélvico relacionada con el nacimiento: función neuronal alterada, evidencia de muestras de sangre que sugiere isquemia y reperfusión por compresión y desgarro del elevador. Como los esfuerzos de prevención deben basarse en una comprensión adecuada de por qué ocurre la lesión, es necesario decidir entre estas hipótesis. 

La evidencia actual muestra que el desgarro es la hipótesis plausible de la lesión del elevador. El edema es la primera respuesta al estiramiento excesivo e inicia el proceso de curación. La gran cantidad de edema observado en el músculo pubovisceral respalda los estudios teóricos que muestran que esta región del elevador ani se estira más, hasta un 300 %, durante el parto vaginal. La magnitud de los desgarros musculares del elevador ani no cambió sustancialmente a los 8 meses después del parto, pero el edema muscular del elevador ani y las lesiones óseas mostraron una resolución total o casi total. La magnitud de las lesiones musculoesqueléticas no resueltas se correlacionaron con la magnitud de la fuerza muscular del elevador ani del elevador y el descenso vaginal posterior que mostraba un cierre fallido del hiato. 

Los desgarros musculares del elevador pueden involucrar uno o ambos lados del músculo y se pueden clasificar como de grado alto o bajo dependiendo de la cantidad de músculo involucrado. En el caso de un desgarro completo, el músculo se desprende de su origen en el hueso púbico. Esto sucede cuando el músculo está demasiado estirado durante la segunda etapa del parto, cuando hay una fuerza de tracción más grande de lo normal en el músculo (todo fisiólogo muscular sabe que un músculo activo solo se puede desgarrar cuando se alarga a la fuerza por una contracción excéntrica o de alargamiento, que puede duplicar la fuerza que actúa en el músculo), y cuando el músculo excede su resistencia máxima a la tracción. Además, hay cambios neurológicos en el suelo pélvico con el parto que podrían desempeñar un papel en las PFD, pero no son la causa de la lesión del elevador. 

El nervio pudendal inerva los esfínteres uretral y anal voluntarios; el elevador recibe su suministro nervioso del plexo sacro. El estiramiento de los tejidos del suelo pélvico durante el parto podría causar estiramiento nervioso y neuropatía, como se ve en los hallazgos anormales de electromiografía en los suelos pélvicos del 29 % de las mujeres a los 6 meses después del parto y en mujeres con prolapso e incontinencia de estrés. 

Biomecánica de lesiones al nacimiento. Los tejidos del suelo pélvico comienzan a cambiar en preparación para el parto durante el embarazo. Durante el tercer trimestre del embarazo, el área del hiato del elevador en reposo aumenta hasta un 29 %. Estos cambios comienzan a nivel molecular. Los modelos murinos preñados muestran un alargamiento del sarcomero del 20% al 30% y un aumento del 50% al 140% en la matriz extracelular de los tejidos del suelo pélvico al final del embarazo. 

Los cambios más notables ocurren en las propiedades viscoelásticas de los tejidos del suelo pélvico (aumento de la "estiramiento"), que permite que se produzca un estiramiento del 300% con relativa facilidad en la mayoría de las personas. Estamos más interesados en entender lo que sucede en las personas donde este estiramiento no ocurre con éxito y se produce una lesión. Es necesario establecer los factores celulares y moleculares responsables de este fenómeno. 

Tracy et al examinaron los factores que afectan el tamaño (capacidad geométrica) del canal de nacimiento inferior para acomodar el parto de cabezas fetales de diferentes diámetro denominada capacidad-demanda. Cuando este análisis se actualizó para incluir las propiedades viscoelásticas medidas del canal de parto inferior, se predijo que alrededor del 15% de las mujeres estaban en riesgo de lesiones relacionadas con el estiramiento en esta región. Este análisis promete poder identificar qué mujeres específicas tienen el mayor riesgo de lesión muscular ani levator. Por ejemplo, una mujer con una pausa relativamente pequeña y una cabeza fetal grande podría ser capaz de dar a luz con éxito si sus tejidos son "estirables", pero podría sufrir una lesión en el parto si son demasiado rígidos. 

La predicción de lesiones utilizando estos 3 factores (dimensiones del hiato materno, tamaño de la cabeza fetal y propiedades viscoelásticas del canal de parto) podría permitir que la probabilidad de lesión se considere en la planificación del parto antes de un trabajo de parto largo. 

Diagnóstico de lesiones del músculo elevador del ano. Las mujeres con imágenes en el período posparto pueden mejorar el diagnóstico temprano. Para las mujeres sintomáticas, proporciona evidencia objetiva para explicar y validar los síntomas y problemas que están teniendo. También puede sugerir la necesidad de derivación a fisioterapia para ayudar al músculo a compensar la pérdida de parte del mismo. Esto es especialmente útil para las mujeres después de un primer parto vaginal con un alto riesgo de lesión en el suelo pélvico (>35 años, parto quirúrgico, distocia del hombro, parto vaginal después de un parto por cesárea, presentación occipital-posterior, parto rotacional, grandes desgarros vaginales o reparación primaria de lesiones obstétrica del esfínter anal). 

Reconocer a las mujeres que están en riesgo puede ser tan simple como medir el tamaño del hiato urogenital con una regla durante un examen pélvico. Aunque la palpación durante el examen pélvico es el método de diagnóstico más fácil de implementar en la atención clínica de rutina, el valor de este método es limitado, ya que hay una curva de aprendizaje considerable y solo una fiabilidad moderada del radiólogo en comparación con otros métodos de diagnóstico por imágenes. La palpación a menudo se basa en la comparación de los hallazgos con un lado contralateral supuestamente intacto, lo que hace que los defectos bilaterales sean mucho más difíciles de detectar con la palpación con el dedo que con las imágenes. 

Tanto la ecografía transperineal tridimensional como la resonancia magnética son técnicas de imagen no invasivas utilizadas clínicamente para evaluar el suelo pélvico. Aunque la resonancia magnética se considera el estándar de oro. La ecografía perineal es más accesible, es más fácil de implementar en la atención clínica de rutina y tiene un acuerdo razonable con la resonancia magnética en la detección de defectos del elevador. Para evaluar otros mecanismos de lesión, la resonancia magnética sigue siendo superior para identificar la atrofia muscular y el edema como un signo de trauma visto como un aumento de la intensidad de la señal en las exploraciones sensibles a los fluidos. 

Factores de riesgo y estrategias de prevención. La lesión del elevador es un evento multifactorial; sin embargo, hay intervenciones con el potencial de reducir el riesgo de lesión que son clínicamente plausibles y aquellas que están en desarrollo. 

Acciones ineficaces de reducción de riesgos, incluido el uso del EPI-NO, son la posición, el patrón, la intensidad y los tipos de pujos durante la segunda etapa del parto; el soporte perineal manual; y el nacimiento en el agua. Desde el punto de vista de la prevención, el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico también es ineficaz para prevenir las lesiones del elevador y la incontinencia urinaria. 

Existen datos epidemiológicos basados en la población a largo plazo moderadamente sólidos sobre los principales factores de riesgo para los PFD. Entre estos se encuentran (1) incontinencia urinaria antes del embarazo; (2) etnia, con tasas más altas en mujeres asiático-americanas y blancas que en las mujeres afroamericanas; (3) edad avanzada al nacer del primer hijo; (4) mayor IMC; (5) antecedentes familiares de PFD; 6) el peso del bebé y la altura materna (si el peso del bebé es > 4 kg y la altura de la madre es < 160 cm); y (7) parto quirúrgico. 

Tenga en cuenta que una forma obvia de reducir la lesión muscular del elevador es evitar las prácticas obstétricas que causan lesiones siempre que sea posible. Por ejemplo, cuando fuera igualmente factible usar un parto al vacío frente al parto con fórceps, el mayor riesgo de lesión del suelo pélvico con el parto de fórceps haría que el parto al vacío fuera la mejor opción. 

Del mismo modo, la rotación manual de la cabeza fetal del occipito posterior al occipito anterior para el parto permite que una cabeza fetal de menor diámetro pase a través de los hiatos del suelo pélvico. Esto debería reducir la tensión en el canal de parto y reducir el riesgo de lesiones. Estos simples cambios en la práctica no requieren capacitación especial o mayor costo, por lo que pueden ser considerados. 

Además, las prácticas mostradas en ensayos aleatorios para reducir el riesgo de desgarro perineal (compresas calientes y masaje perineal) puede tener cierto sentido, ya que podrían ayudar a reducir el daño muscular del elevador; sin embargo, se necesitarán ensayos aleatorios para probar su eficacia. También hay ensayos en curso para dilatar el canal de nacimiento inferior en la primera etapa del parto para reducir el riesgo de lesiones del elevador. Además, la práctica actual de inducir el parto a las 39 semanas de gestación tiene el potencial de reducir la lesión. Está bien establecido en la ciencia de las lesiones que un músculo contraído es mucho más vulnerable a la lesión que un músculo relajado, por lo que tiene sentido teórico entrenar a las mujeres para que relajen sus músculos durante la segunda etapa tardía, una práctica que a menudo ya se hace para facilitar el descenso de la cabeza. 

Otro enfoque sería identificar a las mujeres antes del parto que casi con certeza van a tener una lesión durante el parto y ofrecer un posible parto por cesárea. Naturalmente, esto dependería de predicciones precisas para no aumentar innecesariamente la tasa de cesárea; sin embargo, dado el hecho de que estos nacimientos probablemente también estarían asociados con trabajo de parto prolongado, distocia en el hombro, laceraciones graves y hemorragia, habría beneficios adicionales más allá de la reducción de las lesiones. 

Los obstetras y ginecólogos tienen una amplia experiencia en la estimación del riesgo y la práctica de la prevención dirigida, por lo que la investigación necesaria para probar o refutar tal enfoque podría diseñarse y llevarse a cabo fácilmente para determinar los valores de corte óptimos. El marco que utiliza el modelo de capacidad-demanda está disponible, que es similar a analizar si un camión podría caber debajo de un puente. Esta estrategia implicaría una evaluación de ultrasonido más tarde en el tercer trimestre del embarazo para medir el tamaño de los hiatos urogenitales y elevadores, el arco de los huesos púbicos y el tamaño de la cabeza fetal. Se puede generar una tabla de riesgos para evaluar el riesgo de una mujer de sufrir una lesión permanente. Las mujeres con un valor significativamente < 1 podrían ser evaluadas para un posible parto por cesárea, especialmente si solo planean un nacimiento o tienen un mayor riesgo debido a la edad más avanzada. 

Junto con el hiato prenatal y las mediciones de los huesos pélvicos demostraron una capacidad del 80% para predecir la lesión, incluso en ausencia de otros factores utilizados en el modelo Tracy (descrito anteriormente en la sección de biomecánica de lesiones de nacimiento). 

Nacimiento y incontinencia urinaria por estrés. La incontinencia por estrés ocurre de 2 a 3 veces más a menudo en mujeres que dan a luz por vía vaginal que en aquellas que dan a luz por cesárea. Hay 2 posibles explicaciones para esto: (1) daño a los tejidos musculares y fasciales que sostienen la uretra y (2) daño al cierre uretral generado normalmente por los músculos lisos y estriados en la pared uretral. Las mujeres primíparas que desarrollaron incontinencia de estrés de novo que persistió hasta al menos 9 meses después del nacimiento vaginal tuvieron un 25 % más baja de la presión de cierre uretral máximo en reposo y un 31 % más de movimiento vesical del cuello durante la tos, lo que demuestra que ambos factores estaban involucrados. 

Por lo tanto, hay evidencia tanto de un cambio en la función del esfínter como del soporte uretral. La explicación de por qué el parto normal solo representa un cambio del 6% al 7%, mientras que las mujeres con incontinencia de estrés de novo tienen una presión máxima de cierre uretral un 25% más baja probablemente se explique por una amplia variación en la función uretral entre diferentes mujeres, incluso en ausencia de parto 

Plausiblemente, mujeres con uretras débiles (Presión de cierre más baja) antes del embarazo puede ser más probable que desarrollen incontinencia si su soporte está dañado, por lo que la incontinencia podría continuar en el período posparto. Por lo tanto, el principal factor inicial asociado con el parto vaginal es un cambio en el soporte uretral. Cabe señalar que, más adelante en la vida, después de que la función uretral haya disminuido en un 15% por década la insuficiencia uretral se convierte en el factor causal dominante en las mujeres que buscan atención para la incontinencia. 

Además, es probable que cuando se lesiona una estructura del suelo pélvico, otras estructuras adyacentes también puedan lesionarse o verse afectadas. En general, las mujeres con músculos levatores dañados tienen una presión de cierre uretral un 24% más baja durante una contracción máxima del músculo pélvico que las mujeres sin daño (65,9 frente a 86,8 cm H2O; P¼.004). Sin embargo, la lesión del elevador no necesariamente afecta la contracción del esfínter uretral en todas las mujeres. La función de cierre reducida está presente en algunas mujeres después de una lesión muscular levator ani, pero no en todas, lo que sugiere un efecto de campo donde la lesión en un área (por ejemplo, el elevador ani) hace que sea más probable que haya una lesión en estructuras adyacentes (por ejemplo, la uretra). La combinación exacta de estos factores que finalmente explican la incontinencia sigue siendo desconocida. 

Por lo tanto, los cambios en el soporte uretral debido a la lesión del suelo pélvico en mujeres con uretras débiles son los factores principales que explican la incontinencia por estrés de novo después del parto vaginal.