EL LABETALOL TIENE VENTAJA SOBRE METILDOPA Y NIFEDIPINO EN EMBARAZOS HIPERTENSIVOS

Un nuevo metaanálisis en el American Journal of Obstetrics & Gynecology sugiere que el labetalol puede reducir modestamente la preeclampsia y los riesgos de parto prematuro en comparación con la metildopa o la nifedipina, aunque los 3 antihipertensivos orales siguen siendo ampliamente seguros y efectivos.

Los trastornos hipertensos del embarazo (HDP), incluyendo la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional y la preeclampsia, afectan a aproximadamente el 10% de los embarazos y aumentan el riesgo de resultados maternos y neonatales adversos. Los antihipertensivos orales como la metildopa, el labetalol y el nifedipino se usan comúnmente.

Comparación de agentes orales. La revisión sistemática y el metaanálisis en red se realizaron para comparar los impactos de la nifedipino, el labetalol y la metildopa en los resultados maternos y neonatales en embarazos afectados por HDP. Se incluyeron en el análisis ensayos aleatorios que comparaban estos agentes orales.

Los ensayos fueron elegibles si informaron resultados maternos o neonatales, como hipertensión grave, preeclampsia, eclampsia, mortalidad materna, nacimiento prematuro, peso al nacer, bebés pequeños para la edad gestacional, puntuaciones de Apgar o muerte neonatal. Los datos se agruparon utilizando un metaanálisis de red de efectos aleatorios para capturar comparaciones directas e indirectas.

Hallazgos maternos y neonatales clave. El análisis incluyó 26 ensayos con 4439 participantes, con tratamiento comenzando entre las 11 y las 35 semanas de gestación. En general, los antihipertensivos orales fueron bien tolerados, y la presión arterial materna se controló de manera efectiva en todos los agentes. Tanto el labetalol como la metildopa redujeron el riesgo de hipertensión severa frente al placebo, con riesgos relativos (RR) de 0,20 y 0,44, respectivamente.

• Labetalol tuvo un RR de desarrollo de preeclampsia de 0,50, lo que resalta una reducción del 50% en el riesgo en comparación con la nifedipina. 
• Las tasas de eclampsia y mortalidad materna fueron bajas y comparables en todos los tratamientos.
• Las tasas de peso al nacer, bajo peso al nacer y bebés pequeños para la edad gestacional fueron similares entre todos los agentes.
• El labetalol se asoció con una modesta reducción en la tasa de parto prematuro antes de las 37 semanas en comparación con la nifedipino, con un RR de 0,68.
• La prematuridad severa, las bajas puntuaciones de Apgar y la mortalidad neonatal fueron comparables.

Estos resultados indicaron que, si bien el labetalol puede ofrecer un pequeño beneficio en ciertos resultados maternos y neonatales, la metildopa y la nifedipina siguen siendo alternativas seguras y efectivas. Los investigadores recomendaron que las pacientes recibieran una terapia personalizada basada en factores específicos del paciente, como comorbilidades, tolerancia a los medicamentos y el contexto clínico.

La investigación futura debe centrarse en el análisis retrospectivo de los datos hospitalarios de la vida real para investigar más a fondo las preferencias entre la metildopa, el labetalol y la nifedipina en relación con la morbilidad y mortalidad materna y fetal/neonatal en el tratamiento de la HDP.

Preocupaciones por el tratamiento de la preeclampsia. La importancia de mejorar el manejo de la preeclampsia se destaca por las limitaciones de las directrices actuales. Nuestra preocupación es que si el 89% de la población está en riesgo, va a ser muy difícil ser personalizado e individual sobre el enfoque de la profilaxis,

ACTUALIZACIONES EN GINECOLOGIA EN 2025

Se han aportado importantes avances en la detección del cáncer de cuello uterino, el manejo de enfermedades infecciosas y la salud preventiva de la mujer.

Desde las aprobaciones de la FDA y los avances en los ensayos clínicos hasta la evolución de las tecnologías de detección y los conocimientos de expertos sobre las disparidades e intervenciones en el estilo de vida, estos desarrollos reflejan la innovación en curso en la atención ginecológica.

• La exposición prenatal al paracetamol puede estar asociada con un mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo, según la evidencia que lleva a la FDA a iniciar un cambio de etiqueta para Tylenol y productos relacionados. Grandes estudios de cohortes, incluyendo el Nurses' Health Study II y Boston Birth Cohort, han relacionado el uso materno crónico de paracetamol durante el embarazo con un riesgo de aumento del 20% al 30% de trastorno del espectro autista y trastorno por déficit de atención/hiperactividad en la descendencia, aunque la causalidad sigue sin estar probada. 
• Paralelamente, la FDA aprobó la leucovorina calcio (Wellcovorin) para la deficiencia cerebral de folato (CFD), un raro trastorno neurológico que se presenta con retraso en el desarrollo, convulsiones y características autistas. La aprobación fue respaldada por estudios mecanicistas e informes de casos publicados entre 2009 y 2024.
• La FDA extiende el período de revisión del elinzanetant de Bayer para los síntomas vasomotores. El 25 de julio de 2025, Bayer anunció que la FDA extendió su revisión de elinzanetant, un antagonista del receptor dual de la neuroquinina 1 y 3 de primera clase para los síntomas vasomotores en la menopausia, hasta 90 días. El retraso permite a la FDA evaluar la solicitud completa del nuevo medicamento, respaldada por tres ensayos de fase 3 (OASIS-1, 2 y 3). No se plantearon preocupaciones de seguridad o eficacia. Ya aprobado en el Reino Unido y Canadá como Lynkuet, elinzanetant puede ofrecer una nueva opción de tratamiento no hormonal para los síntomas vasomotores moderados a graves relacionados con la menopausia.
• La FDA otorga revisión prioritaria a la flibanserina para el tratamiento de HSDD posmenopáusica. El 24 de julio de 2025, la FDA otorgó una revisión prioritaria a la solicitud de Sprout Pharmaceuticals para ampliar el uso de flibanserin (Addyi) a mujeres posmenopáusicas con trastorno de deseo sexual hipoactivo (HSDD). La flibanserina es actualmente el único tratamiento oral aprobado por la FDA para el bajo deseo sexual en las mujeres. Si se aprueba para su uso posmenopáusico, se extendería a una población más amplia. La terapia no hormonal influye en los neurotransmisores clave relacionados con la respuesta sexual. Ya aprobada en Canadá para mujeres menopáusicas, la indicación ampliada de la flibanserin abordaría una necesidad significativa insatisfecha en la salud sexual de las mujeres.

Titulares principales.

1. Un estudio encuentra que la pérdida de peso antes de la FIV puede aumentar las tasas de embarazo. La pérdida de peso antes de la fertilización in vitro (FIV) puede aumentar las tasas de embarazo, según un metaanálisis publicado en los Anales de Medicina Interna. En 12 ensayos controlados aleatorios, incluidas 1921 mujeres con obesidad, la pérdida de peso previa a la FIV se relacionó con tasas generales de embarazo más altas (RR, 1,21) y mayores probabilidades de concepción no asistida (RR, 1,47). Sin embargo, la evidencia de la mejora de los resultados de nacimientos vivos era incierta debido al pequeño tamaño de los estudios y al alto riesgo de sesgo. Los investigadores señalaron que se necesitan más ensayos grandes y de alta calidad para aclarar los efectos en los nacidos vivos.
2. OASIS-3 destaca la seguridad y eficacia de elinzanetant contra VMS. Elinzanetant redujo significativamente los síntomas vasomotores (VMS) en mujeres posmenopáusicas, según los resultados del ensayo de fase 3 OASIS-3 publicado en JAMA Internal Medicine. Entre los 628 participantes asignados aleatoriamente a elinzanetant 120 mg o placebo durante 52 semanas, elinzanetant logró una reducción del 73,8% en los sofocos y sudores nocturnos moderados a graves en la semana 12 en comparación con el 47% en el grupo placebo. Los beneficios incluyeron una mejora del sueño y las puntuaciones de calidad de vida específicas de la menopausia, con efectos sostenidos durante 50 semanas. Los eventos adversos ocurrieron en el 70% de los pacientes que recibieron elinzanetant y el 61% con placebo, pero en su mayoría fueron leves o moderados, sin que se informaran eventos graves relacionados con el tratamiento. Los investigadores concluyeron que elinzanetant ofrece una opción no hormonal segura y efectiva para el manejo de VMS.
3. ACOG actualiza la orientación clínica sobre el retraso de la sujeción del cordón umbilical en recién nacidos prematuros. En julio de 2025, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) emitió una guía clínica actualizada recomendando retrasar la sujeción del cordón umbilical durante al menos 60 segundos en recién nacidos nacidos nacidos antes de las 37 semanas, según metaanálisis recientes.

La nueva guía, que revisa las recomendaciones de 2020, está respaldada por datos que muestran una reducción significativa en la mortalidad neonatal con sujeción diferida frente a sujeción inmediata. Si bien el ordeño de cordón se puede usar cuando el aplazamiento no es posible, especialmente entre las 28 y 36 semanas, ACOG enfatizó la atención individualizada y pidió más evidencia antes de adoptar rutinariamente retrasos de sujeción de 120 segundos o más.

LACTANCIA MATERNA DESPUES DE COLOCAR EL DIU

La lactancia materna y el acceso a la anticoncepción son importantes para la salud pública y de la paciente. El implante anticonceptivo de etonogestrel es un anticonceptivo de progestina de acción prolongada popular y altamente efectivo con pocas contraindicaciones médicas.

A pesar de la preocupación teórica por la exposición temprana a la progestina exógena que inhibe la lactogénesis, estudios previos mostraron la lactogénesis tranquilizadora y la lactancia materna a largo plazo con colocación inmediata. Sin embargo, ningún estudio compara la colocación dentro de las 24 horas después del parto con la colocación retrasada en una visita posparto.

Realizamos un ensayo controlado aleatorio de no inferioridad de participantes posparto que planeaban amamantar y usar el implante de etonogestrel en 2 hospitales universitarios en Mountain West. Las participantes tenían al menos 13 años, hablaban inglés o español con fluidez, tenían partos a término y carecían de contraindicaciones para el uso de implantes.

En el análisis por protocolo, el 77,4 % (48/62) de los participantes en el grupo inmediato y el 81,1 % (43/53) en el grupo retrasado informaron de cualquier lactancia materna a las 8 semanas; el límite inferior del intervalo de confianza unilateral del 95 % alrededor de esta diferencia del -3,7 % fue del -16 %, superando nuestro margen de no inferioridad predefinido. La diferencia entre los grupos en el grupo de intención de tratar modificado fue menor (-0,6%) y dentro del margen de no inferioridad (-12,8% límite inferior del intervalo de confianza unilateral del 95%): 78,3 % (54/69) inmediato y 78,9 % (45/57) retrasado. La continuación del implante a las 24 semanas tendió a favorecer la colocación inmediata (96%, 52/54) en comparación con aquellos asignados a la colocación retrasada, (85%, 39/46, P=.08). La lactancia materna exclusiva o cualquiera y la continuación del implante durante las 24 semanas fueron similares entre los grupos.

Conclusiones. Los resultados no demostraron diferencias clínicamente importantes en los resultados de lactancia materna y continuación de implantes, aunque nuestro resultado primario superó nuestro margen de no inferioridad predefinido. Estos datos tranquilizadores se suman a la base de evidencia para apoyar el inicio del implante de etonogestrel para las personas que amamantan siempre que lo deseen después del parto.

IMPACTO Y MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVÍDICA

La hiperemesis gravidarum (HG) es una forma grave de náuseas y vómitos durante el embarazo que afecta alrededor del 1%-3% de los embarazos en todo el mundo y es la razón más común para el ingreso hospitalario al principio del embarazo. La HG puede tener consecuencias duraderas tanto para las personas embarazadas como para sus crías. El manejo actual de las mejores prácticas incluye tratamiento sintomático con tratamiento farmacológico antiemético, rehidratación si es necesario y apoyo psicológico. Hay una falta de evidencia de alta calidad sobre el tratamiento de HG. La investigación futura debe centrarse en comprender la causa, desarrollar un tratamiento efectivo y, por lo tanto, limitar la carga de la enfermedad en los pacientes y los sistemas de atención médica.

INTRODUCCIÓN. Las náuseas y vómitos del embarazo (NVP) se consideran un síntoma normal del embarazo. La hiperemesis gravida (HG), en contraste con la NVP normal, es un trastorno raro y debilitante del embarazo, conceptuado por la definición de Windsor como náuseas y vómitos, al menos uno de los cuales es grave, que comienza en el embarazo temprano (antes de las 16 semanas de edad gestacional), y que causa una incapacidad para comer y/o beber normalmente y limita fuertemente las actividades de la vida diaria.

HG tiene importantes consecuencias prenatales y postnatales, algunas de las cuales son duraderas, tanto para los padres como para los hijos. Actualmente, la evidencia sobre las opciones de tratamiento es limitada: la revisión Cochrane, que incluye todos los ensayos sobre el tratamiento de HG, incluyó solo 2045 participantes, de los cuales 931 habían sido inscritos en Ensayos farmacológicos, y los estudios incluidos fueron de baja calidad metodológica. El tratamiento está, en la actualidad, dirigido a la reducción de los síntomas, pero el conocimiento emergente sobre las vías etiológicas puede abrir nuevas vías de manejo. Un mejor reconocimiento y tratamiento de la HG tiene el potencial de modificar los efectos perjudiciales de la HG en los resultados maternos, perinatales y a largo plazo.

El objetivo de esta revisión narrativa es destacar lo que se sabe actualmente sobre HG y proporcionar una visión general de las consecuencias de la enfermedad y el manejo de las mejores prácticas, destacar la investigación actual e informar la investigación futura.

EPIDEMIOLOGÍA. Mientras que hasta el 90% de las personas embarazadas en todo el mundo experimentan NVP, se estima que HG afecta alrededor del 1%-3% de los embarazos. Geográficamente, HG parece ser más frecuente en los países occidentales. Un historial de HG es el factor de riesgo más grande para HG (recurrente). Las estimaciones de la tasa de recurrencia oscilan entre el 15% de los estudios de registro hasta el 89% de los estudios de cohortes. 

Antecedentes familiares positivos para HG, embarazos múltiples, primiparidad, sexo fetal femenino, edad materna más joven y sobrepeso o bajo peso están asociados con un mayor riesgo de HG. Investigaciones recientes han demostrado que el Factor de Diferenciación del Crecimiento 15 (GDF-15) está implicado en la patogénesis de NVP y HG, con producción feto-placentaria de GDF-15 y sensibilidad materna que contribuyen al riesgo de HG.

CONSECUENCIAS DE HG.

Consecuencias maternas. Como se describe en la definición de Windsor de HG, las personas con HG a menudo no pueden tolerar líquidos y alimentos orales. HG se asocia con una ingesta calórica insuficiente y deficiencias de nutrientes y pérdida de peso materno, o falta de aumento de peso materno. Las deficiencias de vitaminas pueden tener graves consecuencias para la madre y el feto. 

La tiamina se agota rápidamente en personas con HG, debido a la baja ingesta causada por la mala ingesta dietética y el aumento de la demanda metabólica durante el embarazo. La deficiencia de tiamina puede conducir a la encefalopatía de Wernicke (WE), y, en última instancia, a Korsakov, y se asocia con una tasa muy alta de muerte fetal. La suplementación con tiamina, que es fundamental para prevenir la WE en HG, desafortunadamente no se proporciona universalmente, como es evidente en la publicación constante de informes de casos de WE asociada a HG en la literatura. 

En casos raros, HG puede conducir a la deficiencia de vitamina K, que causa hemorragia relacionada con la coagulopatía materna, embriopatía o hemorragia intracraneal neonatal. Las mujeres con al menos una admisión para HG tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso anteparto, en el parto y posparto, que puede ser fatal.

Debido a la ingesta de líquidos severamente restringida y/o los vómitos excesivos, la HG a menudo conduce a deshidratación y desequilibrios electrolíticos, incluyendo hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia. En casos raros, los pacientes con HG pueden desarrollar consecuencias graves, como lesión renal aguda secundaria a hipovolemia y paro cardíaco relacionado con la arritmia secundaria a hipopotasemia grave. 

El tratamiento con dextrosa intravenosa puede precipitar hipopotasemia grave en aquellos con hipopotasemia leve existente, así como provocar WE aguda. Además, como secundario a períodos prolongados de ingesta de alimentos severamente restringida, las personas con HG que se reintroducen rápidamente a la nutrición son susceptibles al síndrome de realimentación, una condición de desequilibrio electrolítico, incluyendo hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia.

Las personas con HG tienen un riesgo ligeramente mayor de complicaciones graves durante el embarazo, incluyendo el desprendimiento placentario y la preeclampsia, particularmente si el HG persiste en el segundo trimestre, así como tromboembolismo venoso prenatalmente.

Los estudios han demostrado que la HG afecta negativamente a la salud mental concurrente, así como a la futura. Sin embargo, la noción de que la HG es psicogénica en sus orígenes, aunque no está fundamentada, es generalizada y puede tener efectos perjudiciales en los resultados: una actitud despreocupada o desconocimiento de la gravedad de los síntomas entre sus proveedores de atención médica se asocia con un aumento de la carga psiquiátrica y la angustia emocional entre aquellos con HG, así como retrasos en el tratamiento apropiado como se describió anteriormente. 

En general, aquellas afectadas por HG reportan tasas aumentadas de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático (TEPT), y aquellas con puntuaciones más altas de náuseas y vómitos tienen tasas más altas de resultados negativos de salud mental durante y hasta 4,5 años después del embarazo. Los síntomas de depresión y ansiedad y el trastorno de estrés postraumático pueden durar más que el período de embarazo. Muchas personas con HG experimentan ideaciones suicidas mientras sufren de HG. La terminación de embarazos planificados y deseados no es infrecuente, al igual que posponer o reducir futuros embarazos. No se les ofrece un tratamiento adecuado y actitudes negativas de su cuidador son posibles factores que influyen en la interrupción.

Consecuencias de la descendencia. Una revisión sistemática, que incluyó 61 estudios, encontró que la HG estaba asociada con el bajo peso al nacer, el parto prematuro y la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, o la necesidad de reanimación neonatal. Por el contrario, la HG se asoció con reducciones en la macrosomía y reducciones en la muerte fetal.

Las consecuencias de la HG para la descendencia no se limitan al período perinatal directo. Una revisión sistemática y un metaanálisis que incluyeron a 1.814.785 niños, informaron los resultados de salud a largo plazo de los niños nacidos de madres con HG. La HG se asoció con trastorno de ansiedad y problemas de sueño en la descendencia. El alcance del impacto de la HG en la salud fetal a largo plazo aún no está claro; tampoco está claro qué impacto puede tener el tratamiento con HG en la mejora de la salud de la descendencia.

Estos hallazgos se alinean con una investigación más amplia, que encontró que los efectos de la exposición in utero a la desnutrición materna debido a la hambruna conducen a una amplia gama de resultados desfavorables más adelante en la vida, incluido un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, obesidad, resultados psiquiátricos y cáncer.

Consecuencias sociales. Además del sufrimiento físico y psicológico, HG presenta una carga económica y social. El Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido estima un costo anual de hasta 62 millones de libras esterlinas debido a la atención médica relacionada con el NVP, incluidos los ingresos hospitalarios, las visitas a la práctica general y las llamadas de ambulancia. Los estudios han demostrado que los costos aumentan con la gravedad de la NVP. Además de los costos de utilización de la atención médica, el absentismo laboral no es raro entre las personas con HG. Específicamente, las admisiones hospitalarias conducen a un aumento de los costos y a una licencia por enfermedad más larga. El manejo de la guardería de la NVP es menos costoso y equivalente en efectividad al manejo de pacientes hospitalizados. Por lo tanto, los tratamientos mejorados o más efectivos tienen un beneficio social y económico considerable, además de las ventajas médicas.

GESTIÓN DE MEJORES PRÁCTICAS

Diagnóstico. La hiperemesis gravídica es un diagnóstico clínico. La falta de una prueba de laboratorio para ayudar al diagnóstico, en combinación con el hecho de que las náuseas y los vómitos son tan comunes en el embarazo, contribuye al desafío clínico de diferenciar el NVP normal del HG. La definición de Windsor para HG destaca las características más importantes de la enfermedad y fue creada en parte para ayudar en la consistencia en el diagnóstico clínico. La puntuación de la cuantificación única del embarazo de la emesis 24 h (PUQE-24) es una herramienta de puntuación validada corta y fácil de usar para cuantificar la gravedad del NVP y se utiliza más comúnmente en entornos clínicos y de investigación para rastrear las mejoras de los síntomas después del tratamiento. Recientemente, una nueva herramienta prometedora que contiene 12 preguntas, llamada puntuación de predicción de nivel de hiperemesis (HELP), se ha desarrollado para medir la gravedad de la VNV; sin embargo, se necesita una mayor validación para determinar su papel en el cuidado de HG.

Tratamiento médico. El tratamiento de HG tiene como objetivo principal la reducción de los síntomas para prevenir la deshidratación y la desnutrición. En 2018, una revisión Cochrane de tratamientos de HG, incluidos 25 ensayos en los que participaron 2052 participantes, de los cuales solo 931 pacientes participaron en ensayos farmacológicos, mostró una falta de evidencia de alta calidad para los tratamientos de HG. La falta de evidencia de alta calidad se debió principalmente al pequeño tamaño de la muestra de los estudios individuales y comparaciones. La poca evidencia disponible aplicó diferentes definiciones de diagnóstico y midió una amplia gama de resultados, lo que obstaculizó la agregación de datos.

En casos de deshidratación amenazante, se debe iniciar la terapia de rehidratación. Varios regímenes de rehidratación han demostrado ser efectivos, con el manejo de casos diurnos ambulatorios a menudo elegidos. En áreas donde hay servicios disponibles para proporcionar tratamiento intravenoso (IV) en el hogar, estos servicios se pueden utilizar para la rehidratación intravenosa en el hogar para pacientes con HG, ya que se ha asociado con una alta satisfacción del paciente en un estudio piloto. Se deben establecer criterios claros para quién es elegible para el tratamiento de rehidratación en el hogar y qué régimen de tratamiento es el más apropiado.

De acuerdo con la directriz del Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) de 2024, el régimen de rehidratación más apropiado para los pacientes con HG es la solución salina normal. El RCOG recomienda cloruro de potasio adicional en cada bolsa y a menudo se elige pragmáticamente en función de una necesidad diaria de 60 mmol. 

Un régimen utilizado con frecuencia es 3 L de NaCl al 0,9% con 20 mmol de cloruro de potasio administrado IV en el transcurso de 4 h. El uso de infusiones de dextrosa como reemplazo de líquidos podría ser una forma aceptable de nutrición parental parcial, siempre y cuando los electrolitos se monitoreen cuidadosamente antes y después de la infusión para prohibir el riesgo de que las soluciones de dextrosa exacerben la hipopotasemia, desencadenen el síndrome de realimentación o desencadenen WE en estados deficientes de tiamina. Como las pacientes con HG hipovolémicos pueden ser hiponatrémicos, hipoclorémicos e hipopopopotásicos, se recomienda el monitoreo de los electrolitos durante el tratamiento de rehidratación en tales casos. El monitoreo de la función renal también debe considerarse en casos graves de HG, ya que se ha descrito la insuficiencia renal aguda inducida por HG. Además, en casos de hipopotasemia grave, se debe considerar el análisis de ECG para descartar arritmia.

El tratamiento antiemético es la piedra angular actual del tratamiento de HG (Tabla 1), aunque muchos medicamentos no están registrados para su uso durante el embarazo y los datos sobre eficacia y seguridad son limitados. El tratamiento antiemético de primera línea para HG consiste en antihistamínicos o fenotiazinas, los llamados antagonistas del receptor H1, ya que sus perfiles de seguridad están bien establecidos durante el primer trimestre del embarazo. No se ha demostrado que estos medicamentos sean efectivos en personas con HG. Sin embargo, otro antiemético de primera línea, la combinación de liberación retardada de doxilamina y piridoxina (vitamina B6) ha mostrado una mejora en la puntuación de PUQE en comparación con el placebo en el tratamiento de NVP leve a moderada. La doxilamina de liberación tardía y la piridoxina es el único tratamiento autorizado de NVP y el RCOG recomienda que sea una opción de primera línea.

La metoclopramida y la ondansetrón se consideran tratamientos antieméticos de segunda línea para HG. La metoclopramida se considera segura y efectiva; sin embargo, debido al riesgo de efectos extrapiramidales, se debe proporcionar una receta con información sobre los posibles efectos secundarios, y el tratamiento debe interrumpirse si surgen tales efectos secundarios. 

El ondansetrón debe considerarse como un tratamiento de segunda línea. Un estudio encontró un riesgo ligeramente mayor de hendidura orofacial en bebés nacidos de individuos que usan ondansetrón durante el primer trimestre. Sin embargo, debido a la incidencia absoluta extremadamente baja (14 por cada 10 000 embarazos en comparación con 11,4 por cada 10 000 embarazos), algunas directrices, incluida la guía RCOG, establecen que no se debe desalentar el uso si los antieméticos de primera línea no son lo suficientemente efectivos. Las personas deben ser informadas de los posibles efectos secundarios, que deben sopesarse contra los riesgos de HG mal manejada (incluida la interrupción del embarazo), y los profesionales de la salud no deben evitar el ondansetrón como tratamiento de segunda o tercera línea en el primer trimestre.

Si los síntomas no se pueden contener adecuadamente con el tratamiento antiemético (combinado), se deben considerar los corticosteroides. Los corticosteroides pueden reducir la frecuencia de vómitos y la necesidad de readmisión. Debido a los efectos secundarios bien conocidos de los corticosteroides, que incluyen su efecto en la función inmune, metabólica y suprarrenal, así como en el crecimiento fetal, esta terapia está reservada para casos en los que otros antieméticos no han proporcionado suficiente alivio. Las personas que usan corticosteroides deben controlar su presión arterial y deben ser examinadas para detectar diabetes mellitus gestacional. El monitoreo del crecimiento fetal debe considerarse en casos con uso prolongado.

La combinación de medicamentos debe usarse en individuos que no han respondido al tratamiento antiemético único. A pesar de que hay una absoluta escasez de estudios que comparan el tratamiento antiemético combinado multifármaco en HG, la sinergia de antieméticos de diferentes clases ha sido la mejor práctica establecida en otras afecciones, incluidas las náuseas y vómitos postoperatorios o las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. También es importante considerar la ruta de administración de medicamentos para las personas con HG, ya que la medicación oral a menudo está mal tolerada debido a los vómitos frecuentes. Para las personas con HG, se deben considerar las formulaciones antieméticas, incluidas las fusiones bucales, los parches transdérmicos y las administraciones rectales, si es posible. En casos graves, puede ser necesaria la vía de administración parenteral o intramuscular.

Las personas con HG tienen una ingesta nutricional insuficiente. La consulta dietética puede ser útil para ampliar las opciones de alimentos, prescribir el apoyo nutricional oral, monitorear las deficiencias nutricionales y optimizar la ingesta. Si la terapia de rehidratación y los antieméticos no reducen las náuseas y los vómitos para normalizar la ingesta nutricional, se debe considerar la suplementación nutricional parenteral o enteral. Los resultados sobre la eficacia de la alimentación por sonda varían, con el resultado de que no hay criterios definidos para iniciar la alimentación parenteral o enteral por sonda. Una cohorte retrospectiva en Noruega encontró que la nutrición enteral proporcionada para pacientes con rehidratación insuficiente y suplementación parenteral parcial se asoció con resultados maternos y favorables del embarazo adecuados. Por el contrario, un ensayo que investigó la alimentación por sonda comenzó el primer día de ingreso, además de la atención estándar, no encontró una mejora en el peso al nacer o los resultados secundarios. Tanto el RCOG como el Colegio Americano de Obstetras y ginecólogos recomiendan la alimentación por sonda enteral para proporcionar apoyo nutricional en aquellos con HG que no responden a la terapia antiemética. La nutrición parenteral puede ser aplicable a las personas con un curso largo de HG y pérdida de peso significativa, pero solo debe usarse como último recurso en aquellos en los que la alimentación por sonda enteral no es posible debido al riesgo asociado de complicaciones.70

Ingreso y alta hospitalaria. La hiperemesis gravídica es la causa más común de ingreso hospitalario en el embarazo temprano. Por país, la atención a las personas con HG puede organizarse de diferentes maneras. En general, los casos leves de NVP se pueden tratar con tratamiento antiemético transitorio de un solo agente, hidratación oral, días de enfermedad del trabajo y asesoramiento dietético. Se apropia una atención más extensa cuando las medidas de atención primaria han fallado o si los síntomas incluyen deshidratación e incapacidad para tolerar alimentos o líquidos. La atención secundaria debe considerarse en los siguientes casos de náuseas y vómitos con: 

• Deshidratación clínica o pérdida de peso (superior al 5% del peso corporal), a pesar de un solo agente o una combinación de antieméticos de primera línea.
• Desequilibrios electrolíticos.
• Comorbilidad confirmada o sospechada en la que los síntomas de HG dificultan la ingesta de medicamentos (por ejemplo, infección del tracto urinario e incapacidad para tolerar antibióticos orales).
• Comorbilidades como la epilepsia, el VIH, la diabetes tipo 1 o la enfermedad psiquiátrica en la que los síntomas de HG obstaculizan la ingesta oportuna y la absorción de los medicamentos necesarios

El ingreso hospitalario consiste en terapia de rehidratación y revisión del tratamiento antiemético, y a menudo se puede completar como un ingreso de día o en un entorno ambulatorio. Si las personas ingresan en el hospital con vómitos prolongados y/o reducción de la ingesta y/o pérdida de peso, se debe administrar una alta suplementación de tiamina parenteral de dosis única para prevenir la WE y el síndrome de realimentación. Las cetonas se han considerado injustamente una medida de deshidratación y, por lo tanto, se han utilizado para informar la necesidad de ingreso hospitalario. Sin embargo, la cetonuria no está asociada con la gravedad de la enfermedad HG y no debe usarse para diagnosticar HG, o determinar la indicación de admisión o la duración de la hospitalización.

Entre los ingresados por HG, la probabilidad de readmisión es alta, entre el 28% y el 60%, lo que debe discutirse con los pacientes y acomodarse en las vías de atención. El tratamiento antiemético deberá continuar después del alta. Las personas con síntomas persistentes en el segundo y tercer trimestre deben recibir escaneos en serie para monitorear el crecimiento fetal, ya que los bebés nacidos de madres con HG persistente y/o bajo aumento de peso tienen un mayor riesgo de bajo peso al nacer.

Apoyo psicológico. La atención para HG debe incluir ofrecer atención psicológica profesional. Los profesionales de la salud deben evaluar la salud mental de las personas durante el embarazo y remitir a apoyo psicológico si es necesario. La evaluación clínica debe realizarse si hay sospecha de depresión, ansiedad, depresión postnatal y/o TEPT. La información de los grupos de apoyo al paciente, como el Apoyo a la Enfermedad del Embarazo en el Reino Unido o la fundación HER en los EE. UU., debe proporcionarse a las personas y a sus parejas. 

Como hasta el 25,5% de las personas con HG sufren de ideación suicida ocasional, por lo tanto, la ideación suicida debe ser específicamente por los proveedores de atención médica al evaluar el estado de salud mental de las personas con HG. Como la HG plantea un mayor riesgo de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático hasta 4,5 años después del embarazo con HG, se debe considerar la atención psicológica de seguimiento de las personas con HG más allá del embarazo. 

El asesoramiento específico de la enfermedad del embarazo puede ser apropiado en personas con HG. Hasta el 10% de las personas con HG interrumpirán un embarazo deseado debido a su condición. La gama completa de opciones terapéuticas debe ofrecerse a un paciente de HG antes de decidir que la interrupción del embarazo es la única opción. Hay pocos datos disponibles sobre la mejor manera de organizar la atención psicológica para las personas con HG.

Atención multidisciplinaria. El cuidado de las personas con HG idealmente se basa en un enfoque holístico con un equipo multidisciplinario. Un estudio ha demostrado que la participación de un profesional de la salud mental en el equipo de atención de una persona con HG resultó en una mejora en la calidad de vida y en el afrontamiento del impacto del embarazo. El apoyo emocional y la atención psicológica y psiquiátrica deben estar disponibles para las personas con HG si se solicitan o requieren. Se debe consultar a los dietistas para controlar su ingesta y dar consejos nutricionales, incluyendo suplementos a través de varias rutas si está indicado. Si surgen complicaciones, se deben consultar las subespecialidades designadas.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA INVESTIGACIÓN ACTUAL Y FUTURAS ÁREAS DE INTERÉS. Si bien el campo de investigación de HG se ha ido expandiendo en los últimos años, la evidencia sobre la gestión de mejores prácticas de HG sigue siendo escasa. Como muestra la lista prioritaria de preguntas de investigación sobre HG, las causas de la HG, los tratamientos más efectivos y el impacto de la HG en las madres y los bebés se consideran áreas fundamentales de la investigación futura.

La fisiopatología de HG siempre se consideró multifactorial, aunque poco se sabía sobre los mecanismos involucrados. En los últimos años, sin embargo, la evidencia emergente ha demostrado que las variantes en el gen GDF-15, un gen que codifica la hormona que causa náuseas y vómitos, y su receptor GFRAL-RET están asociadas con HG. GDF-15 en personas embarazadas se deriva de la producción de trofoblastos de GDF-15. Los niveles más altos de GDF-15 en la sangre materna están asociados con un mayor riesgo de vómitos. 

Por el contrario, en el estado no embarazada, los niveles más altos de GDF-15 circulante se asociaron con un menor riesgo de desarrollar NVP o HG, estableciendo la hipótesis de que la sensibilidad materna a los niveles de GDF-15 está influenciada significativamente por la exposición previa a la hormona antes del embarazo. Se pueden aprovechar nuevos conocimientos sobre la etiología para proporcionar la base para nuevas opciones de tratamiento, como los antagonistas del receptor GDF-15, o tratamientos dirigidos a un aumento previo a la concepción en los niveles de GDF-15, aunque dado el delicado momento de HG durante el desarrollo embrionario y la organogénesis, los aspectos de seguridad de Cualquier tratamiento nuevo debe ser investigado rigurosamente y equilibrado contra la eficacia y los efectos secundarios. La intervención preventiva puede afectar significativamente la incidencia, la gravedad y la duración de los embarazos con HG. Actualmente, NGM Pharmaceuticals está completando un ensayo de fase 2 probando NGM120, un anticuerpo antagonista del GFRAL, para ver si es seguro y efectivo para tratar HG, que podría ser el primer tratamiento médico utilizando el conocimiento de GDF-15 como base del nuevo tratamiento.

Además, los estudios que destacan las consecuencias de la HG están arrojando luz sobre la escala de tales secuelas. Un estudio prospectivo reciente del Reino Unido tuvo como objetivo cuantificar el alcance de las deficiencias nutricionales en HG. Este estudio encontró que la ingesta de energía, carbohidratos, proteínas, grasa, fibra, calcio, hierro, zinc, tiamina, riboflavina, folato y vitamina C fueron significativamente menores en personas con NVP grave en su primer trimestre de embarazo. Los efectos de las deficiencias nutricionales en el primer trimestre en la salud fetal se han estudiado en otras cohortes, como las cohortes holandesas de hambre. La desnutrición durante el período gestacional temprano es un contribuyente establecido a la enfermedad crónica no transmisible en la edad adulta, lo que sugiere que HG puede causar efectos similares. 

Debe ser consciente de que las personas con HG son deficientes en muchos nutrientes, y se debe considerar la suplementación proactiva de al menos folato y tiamina. La ingesta nutricional debe optimizarse con la ayuda de un dietista. El manejo óptimo de las deficiencias nutricionales en personas con HG debe estudiarse mejor, así como la recuperación del estado nutricional posparto y el contenido nutricional de lactancia después de un embarazo con HG.

No solo se han observado las consecuencias de la HG, sino que también se han descrito las consecuencias del manejo subóptimo de la enfermedad. Un gran estudio retrospectivo de cohortes de Dinamarca encontró que solo el 50 % de las personas con HG recibieron algún tratamiento antiemético previo a la hospitalización para la enfermedad. La advertencia de la Agencia Médica Europea (EMA) de 2013 sobre la metoclopramida, limitando su uso a 5 días, disminuyó aún más el porcentaje de personas que recibieron tratamiento antiemético antes de la hospitalización. Después de que se emitiera la restricción de la EMA sobre la duración del uso de metoclopramida, se observó una disminución en la edad gestacional en la primera hospitalización y una indicación de un aumento de la tasa de interrupción del embarazo entre las personas con HG. Esto sugiere que el manejo subóptimo de las personas con HG también puede conducir a una hospitalización más temprana durante el embarazo Como un posible aumento en la interrupción del embarazo. El manejo óptimo de HG, incluido el momento óptimo del tratamiento, es vital para minimizar las consecuencias de la HG. 

Una advertencia similar sobre el uso de ondansetrón, advirtiendo contra su uso en el primer trimestre, basado en un pequeño aumento del riesgo de hendidura orofacial, fue emitida por la EMA en 2019. Si las advertencias de la EMA de 2019 sobre el ondansetrón imitan los efectos de las advertencias de la EMA de 2013 sobre la metoclopramida es objeto de estudios en curso.

Con el fin de responder mejor a las prioridades de investigación para HG, se han tomado medidas para estandarizar la investigación en este campo. En primer lugar, se publicó la definición de Windsor para HG para ayudar en el diagnóstico clínico y homogeneizar la definición de HG en poblaciones de estudio para permitir la posibilidad de metaanálisis. A continuación, se logró un consenso internacional sobre un conjunto de resultados básicos para ensayos sobre HG. Este conjunto de resultados básicos contiene una lista de 24 resultados en 10 dominios que ayudarán a estandarizar los informes de resultados en la investigación de HG, promoviendo la oportunidad de metaanálisis y, por lo tanto, proporcionando evidencia más sólida sobre la eficacia de las opciones de tratamiento para HG. Un conjunto de medición central, una lista de instrumentos recomendados para medir los resultados básicos, También está en desarrollo. Mejorar los informes de resultados en el campo de HG proporcionará una evidencia más sólida para responder a las preguntas a las que todavía se enfrenta el campo hoy en día.

Hay una falta de directrices internacionales para el tratamiento de la HG. Algunos países carecen de una directriz nacional. Al estandarizar la atención a las personas con HG e intercambiar información entre países sobre la atención óptima a través de una directriz internacional, podemos aumentar la calidad de la atención. La combinación más adecuada de tratamiento médico debe investigarse más a fondo teniendo en cuenta la eficacia y los efectos adversos. A las personas con HG se les debe ofrecer tratamiento médico basado en pruebas sólidas en el futuro. Además, la mejor manera de organizar la atención para las personas con HG es un factor importante a considerar. Se debe investigar más a fondo la evaluación de la viabilidad y la satisfacción del paciente con la atención domiciliaria o comunitaria. 

La atención médica para personas con HG a menudo termina una vez que los síntomas disminuyen o una vez que el parto ha tenido lugar. Con el potencial de efectos a largo plazo, debería haber algún seguimiento disponible para las personas con HG. Este seguimiento debe incluir ayuda con la planificación familiar en caso de que se desee, y seguimiento psicológico dado que el 20% de los pacientes con HG se quedan con TEPT posparto. Por último, debido a la alta tasa de recurrencia de la preconcepción de HG, se debe ofrecer asesoramiento a aquellos que deseen quedar embarazadas después de un embarazo previo de HG.

CONCLUSIÓN. La hiperemesis gravídica es una condición grave del embarazo y no debe dejarse sin tratar. HG tiene una gran carga para los individuos, sus hijos y el sistema de salud. Los antieméticos son la piedra angular del tratamiento. La investigación futura debe estar dirigida a proporcionar evidencia sólida sobre el tratamiento efectivo para HG. La investigación actual ha comenzado a responder preguntas sobre la etiología y los efectos de HG. Tal vez con este conocimiento, los tratamientos futuros pueden apuntar a objetivos biológicos específicos para limitar las consecuencias maternas y de la descendencia de HG

Optimización del manejo de las desaceleraciones agudas y prolongadas y la bradicardia fetal basada en la comprensión de la fisiopatología fetal

Cualquier reducción aguda y profunda en la oxigenación fetal aumenta el riesgo de metabolismo anaeróbico en el miocardio fetal y, por lo tanto, el riesgo de acidosis láctica. Por el contrario, en un estrés hipóxico que evoluciona gradualmente, hay tiempo suficiente para montar un aumento mediado por catecolaminas en la frecuencia cardíaca fetal para aumentar el gasto cardíaco y redistribuir la sangre oxigenada para mantener un metabolismo aeróbico en los órganos centrales fetales. 

Cuando el estrés hipóxico es repentino, profundo y sostenido, no es posible continuar manteniendo la perfusión del órgano central por vasoconstricción periférica y centralización. En caso de privación aguda de oxígeno, la respuesta quimiorrefleja inmediata a través del nervio vago ayuda a reducir la carga de trabajo miocárdica fetal mediante una caída repentina de la frecuencia cardíaca fetal basal. 

Si esta caída en la frecuencia cardíaca fetal continúa durante >2 minutos (directriz del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) o 3 minutos (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención o guía fisiológica), se denomina una desaceleración prolongada, que ocurre debido a la hipoxia miocárdica, después del quimiorreflex inicial. 

La directriz revisada de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (2015) considera que la desaceleración prolongada es una característica "patológica" después de 5 minutos. Los accidentes irreversibles intraparto agudos (abrupción placentaria, prolapso del cordón umbilical y ruptura uterina) deben excluirse de inmediato, y si están presentes, se debe realizar un parto urgente. 

 

Si se encuentra una causa reversible (hipotensión materna, hipertono o hiperestimulación uterina y compresión sostenida del cordón umbilical), se deben tomar medidas conservadoras inmediatas (también llamadas reanimación fetal intrauterina) para revertir la causa subyacente. En causas reversibles de hipoxia aguda, si la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal es normal antes del inicio de la desaceleración, y normal dentro de los primeros 3 minutos de la desaceleración prolongada, entonces hay una mayor probabilidad de recuperación de la frecuencia cardíaca fetal a su línea de base anterior dentro de los 9 minutos con la reversión de la causa subyacente de la reducción aguda y profunda en la oxigenación fetal. 

La continuación de la desaceleración prolongada durante más de 10 minutos se denomina "bradicardia terminal", y esto aumenta el riesgo de lesión hipóxico-isquémica de la materia gris profunda del cerebro (el tálamo y los ganglios basales), predisponiendo a la parálisis cerebral discinética. Por lo tanto, cualquier hipoxia fetal aguda, que se manifieste como una desaceleración prolongada en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal, debe considerarse una emergencia intraparto que requiera una intervención inmediata para optimizar el resultado perinatal. 

En el hipertono uterino o la hiperestimulación, si la desaceleración prolongada persiste a pesar de detener el agente uterotónico, entonces se recomienda la tocólisis aguda para restaurar rápidamente la oxigenación fetal. La auditoría clínica regular del manejo de la hipoxia aguda, incluido el "inicio de la bradicardia hasta el intervalo de parto", puede ayudar a identificar problemas organizativos y sistémicos, que pueden contribuir a los malos resultados perinatales.

MECANISMOS POTENCIALES PARA LA RPM DESDPUES DE UN HEMATOMA SUBCORIONICO

El hematoma subcoriónico es un factor de riesgo para la ruptura prematura de las membranas antes del parto y el parto prematuro. Una pequeña proporción de hematoma subcoriónico persistente conduce a una secuencia crónica de desprendimiento-oligohidramnios.

1) El hematoma subcoriónico aumentó el número de macrófagos cargados de hierro en el amnión humano. Estos macrófagos eran CD206+, un marcador de macrófagos necesario para el mantenimiento de la homeostasis, la remodelación tisular y las adaptaciones metabólicas. La capa de colágeno del amnión tendía a engrosarse en pacientes con hematoma subcoriónico. Curiosamente, los miofibroblastos de actina+ α-musculación lisa aumentaron en la capa mesenquimal amniónica en pacientes con hematoma subcoriónico. La vimentina, un marcador mesenquimal, se expresó en la capa epitelial del amnión del hematoma. Juntos, estos hallazgos indican una transición epitelial-mesenquimal en el amnión de las membranas de embarazos con hematomas subcoriónicos. 

2) Estos hallazgos en el amnión humano se confirmaron en un modelo de ratón de hematoma intrauterino.

3) Además, in vitro, el cocultivo de células mesenquimales amnionales humanas con macrófagos humanos diferenciados por M2 resultó en la transformación de estas células en miofibroblastos que expresan actina en músculo liso α a través de la vía TGF-β-Smad3.

 

CONCLUSIONES. El hematoma subcoriónico induce la migración de los macrófagos CD206+ para el mantenimiento de la homeostasis, la remodelación tisular y las adaptaciones metabólicas, a las membranas corioamnióticas que activan la transición de las células mesenquimales amniónicas a los miofibroblastos. Estos miofibroblastos pueden contribuir a la fibrosis del amnión y dañar las membranas corioamnióticas.

ULTRASONIDO DIAGNOSTICO PARA EL ENFOQUE QUIRURGICO EN LA CESAREA EN ALTO RIESGO DE PLACENTA ADHERENTE

La cirugía de preservación uterina se ha convertido en una opción para pacientes con trastornos del espectro de placenta accreta. La decisión de realizar una histerectomía post cesárea frente a la cirugía de preservación uterina se toma intraoperatoriamente. Este estudio se llevó a cabo para evaluar el valor de los marcadores de ultrasonido en la predicción de la necesidad de histerectomía.

Este fue un análisis de datos recopilados prospectivamente de casos de espectro placenta accreta de alto riesgo entre septiembre de 2023 y agosto de 2024. El examen de ultrasonido fue realizado por un experto centrado en el diagnóstico del espectro de placenta accreta. Todas las pacientes fueron asesoradas con respecto a las opciones de manejo disponibles en nuestro centro, a saber, cirugía de preservación uterina e histerectomía. Todas los pacientes optaron por una cirugía de preservación uterina si es segura y técnicamente factible. La elección final del enfoque de manejo quirúrgico se basó únicamente en la topografía intraoperatoria, que describe el tamaño y la ubicación de la placenta anormalmente adherente. El resultado principal fue la necesidad de histerectomía a pesar de un plan preoperatorio para la cirugía de preservación uterina.

Resultados. Se inscribieron un total de 123 participantes: 93 casos de espectro de placenta accreta y 30 casos de dehiscencia de cicatriz de accreta no placenta. La cirugía de preservación uterina tuvo éxito en 74 de 93 (79,6%) casos del espectro de placenta acreta y en el 100 % de los casos de dehiscencia de cicatrices de la placenta. 

La regresión penalizada por LASSO (operador de menor contracción absoluta y selección) reveló hipervascularidad intracervical >50%, distorsión de la pared de la vejiga urinaria e hipervascularidad paramétrica como los predictores más influyentes para la histerectomía. Este modelo mejor ajustado logró una precisión del 94 % (intervalo de confianza del 95 %, 81,3 %-99,3 %) después de la validación cruzada del modelo. La combinación de hipervascularidad intracervical >50 % y distorsión de la pared de la vejiga tuvo la mayor probabilidad predictiva de histerectomía, con un valor de 0,87 (intervalo de confianza del 95 %, 0,81-0,93), una sensibilidad del 96,0 % (intervalo de confianza del 95 %, 89,0 % a 99,9 %) y una especificidad del 92,0 % (intervalo de confianza del 95 %, 62,0–100,0).

Conclusiones. La ecografía preoperatoria integral puede predecir razonablemente el enfoque quirúrgico apropiado para el espectro placenta accreta. Esto se puede lograr evaluando la hipervascularidad intracervical y la distorsión de la pared de la vejiga urinaria utilizando una combinación de técnicas de ultrasonido transabdominal, transvaginal y Doppler en color porque estos signos tienen una fuerte correlación con la necesidad de histerectomía en una cohorte para la que el tratamiento previsto era la cirugía de preservación uterina.

ECOGRAFIA EN ADOLESCENTES

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El ultrasonido es la modalidad de imagen de primera línea de la pelvis en la población ginecológica pediátrica y adolescente (PAG). Los hallazgos de ultrasonido en pacientes con PAG pre y postpúber difieren de los de los adultos. Los modelos de diagnóstico para la patología anexial no han sido validados en esta cohorte. 

El objetivo principal de este estudio fue evaluar los hallazgos normativos y la incidencia de la patología en esta cohorte. El objetivo secundario era evaluar el desempeño solo de la opinión de un experto, así como utilizar la aplicación retrospectiva de las reglas simples (SR) del Análisis Internacional de Tumores Ováricos (IOTA) y los descriptores benignos (BD) en aquellos que se encontró que tienen una masa anexial.

Métodos. 

Esta fue una revisión retrospectiva de los exámenes de ultrasonido pélvico realizados en pacientes menores de 18 años de enero de 2017 a julio de 2021 en un centro de expertos en el Reino Unido. El análisis se realizó en tres grupos de edad: neonatal (de < 1 año), premenarcal (de ≥ 1 año) y postmenarcal. El estudio fue aprobado localmente como auditoría (GRM_082). Se realizó una revisión experta de imágenes de masas ováricas utilizando la aplicación retrospectiva de los IOTA-SR e IOTA-BD.

Resultados. En total, se recuperaron datos sobre 1429 exámenes de ultrasonido pélvico, de los cuales 116 fueron excluidos, lo que resultó en la inclusión de 1313 imágenes de ultrasonido (1145 pacientes). La edad media en la primera ecografía fue de 2 días después del nacimiento en el grupo neonatal (n = 20), 8,8 años en el grupo premenárquico (n = 124) y 16,1 años en el grupo postmenárquico (n = 961). El estado de la menarquia era desconocido en otros 40 pacientes. 

Los hallazgos normativos del ultrasonido estaban en consonancia con los de la literatura existente. Se observaron anomalías uterinas en 14 (1,2%) pacientes. La patología endometrial fue rara, con cinco casos de enfermedad trofoblástica gestacional. La indicación más frecuente para la ecografía para cada grupo fue una condición médica conocida en recién nacidos (n = 11 (55,0%)), sospecha de pubertad precoz en niñas premenrcales (n = 38 (30,6%)) y sangrado vaginal anormal en niñas postmenarcales (n = 504 (52,4%)). 

Se describieron apariciones ováricas poliquísticas en 150 (15,6%) niñas postmenárquicas. La patología anexial se identificó en 102 (8,9%) participantes en la ecografía inicial: cuatro recién nacidos, tres pacientes premenarcales y 95 postmenarcales. Los cistadenomas benignos y los quistes hemorrágicos fueron el tipo de masa anexial más común en todos los grupos. Los resultados finales estaban disponibles para 79/95 masas en el grupo postmenarcal, ninguna de las cuales era maligna. 

Los IOTA-SR, IOTA-BD, opinión de expertos e informes de ultrasonido estándar podrían caracterizarse como benignos el 96,2 %, 87,3 %, 98,7 % y 77,2 % de las masas, respectivamente, todos con una especificidad del 100 %. Once pacientes se sometieron a 12 cirugías en total (tres ooforectomías, seis cistectomías y tres aspiraciones de quiste), con 11 de 12 masas clasificadas como benignas según la evaluación retrospectiva de expertos.

Conclusiones. El ultrasonido es efectivo para la evaluación de la pelvis femenina en la población PAG. Las masas anexiales son comunes, pero pocas requieren intervención quirúrgica y la mayoría se resuelve expectantemente. Los IOTA-BD e IOTA-SR mantienen su rendimiento en esta población. Se requieren estudios más amplios para la validación prospectiva de los modelos de diagnóstico que pueden ayudar a un enfoque de preservación de la fertilidad en la atención. 

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO HIPERTENSIVO POSTPARTO

Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) son un contribuyente clave a la morbilidad y mortalidad materna. Quedan varias lagunas en el conocimiento con respecto a las mejores prácticas en el manejo posparto de los HDP. 

Identificamos que los seis sistemas de salud estudiados dan de alta a los pacientes con HDP diagnosticados con un manguito de presión arterial (PA) y usan los mismos dos medicamentos antihipertensivos, nifedipino y labetalol, como tratamiento de primera y segunda línea de HDP. 

La Universidad Northwestern añade rutinariamente furosemida oral durante 5 días para pacientes con presión arterial que supera los 150/100 mm Hg. La mayoría de los sistemas hospitalarios administran sulfato de magnesio de forma rutinaria cuando se produce la readmisión para HDP. 

Por el contrario, hubo variación en el umbral de PA para el inicio del tratamiento antihipertensivo, el uso del programa de monitoreo remoto de la PA, el uso de una clínica de transición, el parto o la falta de educación sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo y el manejo de la PA durante las primeras 6 semanas después del parto y más allá. 

PLACENTA EN RESOLUCION UNICELULAR EN LA PREECLAMPSIA

La preeclampsia, uno de los grandes síndromes obstétricos, se manifiesta a través de diversas complicaciones maternas y fetales y sigue siendo un contribuyente principal a los resultados perinatales adversos. 

Esta revisión, trata sobre la secuenciación de ARN de una sola célula y un solo núcleo para dilucidar los mecanismos moleculares que subyacen a la preeclampsia de inicio temprano y tardío. El análisis de 46 tipos de células, que abarcan aproximadamente 90.000 células de tejidos placentarios recogidos después del parto, demostró la desregulación celular en la preeclampsia de inicio temprano, mientras que la preeclampsia de inicio tardío mostró cambios comparativamente sutiles. Estos hallazgos se observaron en todas las líneas celulares, incluidos todos los tipos de trofoblastos, linfoides, mieloides, estromales y células endoteliales. 

Los hallazgos clave en la preeclampsia de inicio temprano incluyeron la señalización angiogénica interrumpida del sincitiotrofoblasto y el trofoblasto extravelloso, caracterizada por una regulación ascendente de FLT1 y una regulación a la baja del PGF, consistente con un desequilibrio angiogénico. Los compartimentos estromales y vasculares exhibieron cambios transcriptómicos inducidos por el estrés. Tanto las células endoteliales como los pericitos mostraron evidencia de estrés, incluida la regulación positiva de las proteínas de choque térmico y los marcadores de apoptosis. 

Además, los estados de inflamación y respuesta al estrés fueron más abundantes en la preeclampsia de inicio temprano que en los controles. Las vías inflamatorias se regularon notablemente hacia arriba tanto en las células inmunitarias maternas como en las fetales; por ejemplo, se observa un marcado aumento en las citoquinas proinflamatorias, incluida la fosfoproteína 1 secretada y el ligando de quimiocinas 2 y 3 del motivo C-X-C. Por el contrario, la preeclampsia de inicio tardío conservó características placentarias adaptativas con desregulación localizada de la remodelación de la matriz extracelular y marcadores angiogénicos, lo que subraya su posible etiología cardiovascular materna.

Las investigaciones de secuenciación de ARN de una sola célula y núcleo único de los tejidos placentarios apoyan la clasificación propuesta de la preeclampsia en un tipo de disfunción placentaria, que se presenta principalmente al principio del embarazo, y un tipo de mala adaptación cardiovascular materna, que se presenta principalmente más tarde en el embarazo, cada uno con distintos biomarcadores, factores de riesgo y objetivos terapéuticos. 

Los hallazgos de la preeclampsia de inicio temprano abogan por intervenciones que se dirigen a las vías angiogénicas, como las terapias basadas en ARN que se dirigen a células específicas de la placenta, para modular los niveles de tirosina quinasa-1 soluble similar a la fms. Por el contrario, el manejo de la preeclampsia de inición tardía puede beneficiarse de la optimización cardiovascular materna, incluidos los tratamientos antihipertensivos y metabólicos individualizados. Estos resultados subrayan la heterogeneidad de la preeclampsia, enfatizando la necesidad de estrategias diagnósticas y terapéuticas individualizadas.

INTERPRETACION CTG POR I CARE

 

LOS ANTICONCEPTIVOS DE LARGA DURACION INFRAUTILIZADOS EN ESPAÑA

En España, la planificación familiar ha avanzado notablemente en las últimas décadas. En la actualidad, el 78,5% de las españolas entre 15 y 49 años emplea algún método anticonceptivo, frente al 56,1% de la media continental. Sin embargo, detrás de esta cifra optimista se esconde una realidad diferente: cada año se producen más de 215.000 embarazos no planificados en España, lo que supone más de un tercio del total de embarazos.

Y la pregunta que los expertos se hacen es: ¿por qué, en un país donde casi ocho de cada diez mujeres usan anticonceptivos, siguen produciéndose tantos embarazos no planificados? 

En España las mujeres disponen de una gran variedad de métodos anticonceptivos, siendo los reversibles de larga duración (LARC por sus siglas en inglés) los de mayor eficacia. Ofrecen protección durante años con una sola intervención sencilla, como los dispositivos intrauterinos (DIU), las inyecciones y los implantes anticonceptivos, con una eficacia por encima del 94-99% según la web www.anticonceptivoshoy.com. A diferencia de la píldora o el preservativo, no requieren acordarse cada día o en cada encuentro sexual, lo que reduce mucho el margen de error. Sin embargo, y pese a sus ventajas, en España sólo el 10,5% de las mujeres en edad fértil usa actualmente un LARC, mientras que el 54,5% sigue optando por la píldora o el preservativo.

Según hemos podido concluir tras realizar el informe, muchas mujeres desconocen la existencia de estos métodos o no saben cómo acceder a ellos. A veces, incluso teniendo información, se encuentran con barreras administrativas, económicas o simplemente falta de profesionales sanitarios preparados para colocarlos. Pero ahora, tras el trabajo de identificación de las barreras, creemos que podemos trabajar para reducirlas y poder ayudar a que cada mujer utilice el método más adecuado en cada momento de su vida.

Acceder a los LARC sigue siendo un desafío para muchas mujeres. El informe, a partir de revisión bibliográfica y de las conversaciones con la experta española, identifica varias de las barreras que dificultan el acceso de las mujeres a los anticonceptivos de larga duración, y la capacidad de los profesionales sanitarios para ofrecerlos. Así, los autores destacan cinco retos, siendo la educación sexual limitada e insuficiente y la falta de información on line fiable y de fácil acceso sobre los métodos anticonceptivos, incluidos los LARC, el primero de ellos. Y es que en España la educación sexual integral no es obligatoria y su contenido varía significativamente según la comunidad autónoma o incluso el centro educativo. Esto provoca que, en muchas ocasiones, las jóvenes reciban información incompleta o recurran a internet y redes sociales, donde la desinformación es habitual. 

En las consultas nos encontramos con chicas que llegan llenas de dudas o con ideas equivocadas sobre anticoncepción, porque lo han visto en redes o se lo han contado amigas. Es fundamental que las jóvenes entiendan que pueden hablar con los profesionales sanitarios sobre anticoncepción y por otra parte que puedan encontrar información fiable y rigurosa, respaldada por instituciones públicas o sociedades científicas.

A esta brecha informativa se suma, como segundo reto, la formación desigual de los profesionales sanitarios para poder recetar o colocar este tipo de métodos de larga duración. No todos los profesionales sanitarios cuentan con la capacitación necesaria para colocar o retirar un DIU o un implante, y en algunos casos, si están interesados, deben buscar formación fuera de su horario laboral o incluso asumir su coste. 

Otras dos barreras importantes se deben a la descentralización de la Sanidad en nuestro país. En España, algunas comunidades autónomas han implementado estrategias y financiación específicas para mejorar el acceso a esta opción anticonceptiva, mientras que otras no han avanzado al mismo ritmo. 

Según el informe, en regiones como Andalucía, Castilla-La Mancha o Extremadura, las mujeres pueden enfrentarse a más obstáculos para conseguir un LARC, tanto por falta de recursos como por la ausencia de una estrategia clara. Además, en algunas comunidades, para colocarse un DIU o un implante primero hay que acudir al médico de cabecera y luego esperar la derivación al ginecólogo, lo que puede llevar en algunos casos hasta varios meses de espera. Frente a esta barrera, los autores del documento señalan que "Debe haber oportunidades suficientes para que las mujeres reciban asistencia anticonceptiva, asesoramiento sobre salud sexual, prescripción y colocación de LARC (si es el método elegido) en una sola cita, con el fin de eliminar las dificultades y los retrasos, y recibir el consejo anticonceptivo por parte de profesionales sanitarios capacitados para realizar el proceso completo".

Finalmente, el factor económico representa la quinta barrera identificada en el Informe. En ciertas regiones españolas los LARC cuentan con financiación pública total, en otras es parcial y hay un tercer grupo de regiones en las que es necesario pasar por trámites y justificaciones adicionales para poder acceder a la financiación pública. "Nadie debería tener que elegir un método solamente por su bajo coste. Las mujeres, con la ayuda de un profesional sanitario, deben poder elegir el método más adecuado para cada una de ellas, porque eso sin duda aumentará su eficacia y seguridad.

Estamos viendo un cambio de mentalidad, tanto social como institucional. Cada vez hay más conciencia sobre la importancia de la salud sexual y reproductiva y sobre el derecho de todas las mujeres a decidir cómo y cuándo quieren ser madres. Pero todavía queda mucho trabajo por hacer. Es imprescindible que la educación sexual sea integral y llegue a todas partes, que los profesionales estén formados y motivados, y que cualquier mujer, viva donde viva y tenga la situación económica que tenga, pueda acceder al anticonceptivo más eficaz y seguro para ella.

INCISON DE COHEN FRENTE A PFANENSTIEL EN INDICES DE MASA CORPORAL MAYOR DE 35 KG/M2

La obesidad materna es reconocida como un factor de riesgo significativo para los resultados adversos del embarazo, incluyendo el aumento de las tasas de parto por cesárea y el aumento de las complicaciones quirúrgicas. No está claro si las incisiones de piel de Cohen o Pfannenstiel para el parto por cesárea están asociadas con resultados diferentes.

Las personas embarazadas con un índice de masa corporal de ≥35 kg/m2, que llevaban embarazos únicos o múltiples, dieron su consentimiento prenatal y en trabajo de parto. Las participantes elegibles que se sometieron a un parto por cesárea entre 24 y 41 semanas de gestación fueron asignadas al azar al grupo de incisión de piel de Pfannenstiel o Cohen en el Hospital Universitario Thomas Jefferson desde octubre de 2016 hasta marzo de 2020. Este estudio tuvo como objetivo reclutar a 284 participantes basados en un cálculo del tamaño de la muestra, asumiendo una reducción del 50% en las complicaciones de la herida con incisiones de Cohen vs. Pfannenstiel (80% de potencia; α=.05). Sin embargo, el reclutamiento terminó temprano después de que 72 participantes fueran asignados al azar. 

El resultado primario fue una morbilidad materna compuesta en 6 semanas, que consistió en lo siguiente: infección de la herida, hematoma, seroma, separación de la piel de ≥1 cm, readmisión por complicaciones de la herida, endometriosis y hemorragia posparto. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas bivariadas, pruebas t y análisis no paramétricos.

De 331 personas embarazadas que consintieron prenatalmente y en trabajo de parto, 72 finalmente se sometieron a un parto por cesárea y fueron asignadas al azar, 34 al grupo de incisión de piel de Cohen y 38 al grupo de incisión de piel de Pfannenstiel. El índice medio de masa corporal fue de >42 kg/m2. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tenían un pannus, el 56% de los pacientes eran negros, el 47% de los pacientes tenían diabetes mellitus y el 56% de los pacientes tenían trastornos hipertensivos. 

El resultado primario de la morbilidad materna compuesta ocurrió en el 47,1 % de los pacientes en el grupo de incisión de Cohen y en el 36,8 % de los pacientes en el grupo de incisión de Pfannenstiel (cociente de riesgo, 1,24; intervalo de confianza del 95 %, 0,71-2,08) y fue similar independientemente de la presencia de un pannus o grado de obesidad. La infección del sitio quirúrgico, el hematoma, el seroma, la separación/dehiscencia de la herida, la endometriosis y la hemorragia posparto fueron similares entre los grupos de Cohen y Pfannenstiel. 

Además, los resultados neonatales fueron similares entre los grupos de Cohen y Pfannenstiel, excepto que se encontró que el grupo de incisión de Cohen tenía una puntuación de Apgar estadísticamente significativamente más baja a los 5 minutos y una mayor necesidad de soporte respiratorio que el grupo de incisión de Pfannenstiel, posiblemente relacionada con la tendencia de un tiempo más largo desde la incisión de piel hasta el parto. Se descubrió que los médicos estaban significativamente menos satisfechos con la incisión de Cohen que con la incisión de Pfannenstiel.

Conclusiones. En pacientes embarazadas con un índice de masa corporal de ≥35 kg/m2, los proveedores obstétricos pueden elegir entre una incisión de piel de Cohen o Pfannenstiel, ya que generalmente se asocian con resultados similares, excepto por puntuaciones más bajas de Apgar y una menor satisfacción del médico asociada con la incisión de Cohen. 

Nuestros hallazgos están limitados por el cese anticipado del ensayo por razones logísticas, lo que lleva a un análisis insuficiente. Es crucial reconocer que los resultados deben interpretarse con cautela debido al tamaño reducido de la muestra. Nuestros datos pueden informar el diseño y la implementación de futuros ensayos e impulsar los metaanálisis individuales a nivel de paciente sobre este tema.