Introducción. En Estados Unidos, ha habido un marcado aumento en las tasas de inducción de trabajo de parto durante los últimos 30 años. Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, la tasa general de inducción fue del 31,4% en 2020, frente al 27,1% en 2018 y el 9,6% en 1990.
Es probable que la tasa de inducción del parto aumente aún más teniendo en cuenta las tranquilizadoras conclusiones de estudios anteriores que comparan la inducción electiva con el manejo expectante y posteriormente confirmado por el ensayo "A Randomized Trial of Induction Versus Expectant Management (ARRIVE)" de 2018, un ensayo multicéntrico de inducción del parto versus manejo expectante.
Estos resultados tranquilizadores fueron corroborados posteriormente mediante una revisión sistemática y un metanálisis. Varios investigadores han mostrado marcados aumentos en las tasas de inducción del parto en sus instituciones desde la publicación de ese ensayo.
A medida que las tasas de inducción del parto seguirán aumentando, los obstetras deben estar bien familiarizados con los diversos métodos disponibles para la inducción del parto. Revisiones sistemáticas y metanálisis han comparado la eficacia y seguridad de los métodos farmacológicos, no farmacológicos, mecánicos y combinados de maduración cervical e inducción del parto.
La condición del cuello uterino (Test de Bishop) es importante para una inducción exitosa del parto. Algunos de los métodos que detalla esta revisión se dirigen al cuello uterino; otros métodos aumentan la actividad uterina y el tercer grupo de métodos afecta tanto el cuello uterino como la contractilidad del útero.
Con base en la gran cantidad de datos cualitativos y cuantitativos proporcionados en estos informes, esta revisión tuvo como objetivo resumir la eficacia, el perfil de seguridad, la dosificación, la vía de administración y la farmacocinética de estos métodos.
1. Métodos farmacológicos:
- Prostaglandinas. Las prostaglandinas se forman a partir del ácido araquidónico, que se libera de los fosfolípidos de membrana a través de las fosfolipasas A2 y C. Aunque existen varios tipos de prostaglandinas naturales, la prostaglandina E (PGE) y la prostaglandina F (PGF) desempeñan un papel central en el parto humano a través de mecanismos que incluyen maduración cervical y contracciones miometriales y, por tanto, desempeñan un papel esencial en la inducción del parto.
El misoprostol (prostaglandina E1 [PGE1]) y la dinoprostona (prostaglandina E2 [PGE2]) son las dos principales formulaciones de prostaglandinas que se utilizan actualmente para la maduración cervical y la inducción del parto (Figuras 1 y 2). Cuando estas prostaglandinas se unen a las células del músculo liso de la decidua, se producen contracciones uterinas. Estas contracciones provocan la degradación del colágeno en el tejido conectivo del estroma cervical, lo que lleva a la maduración cervical. La PGE1 provoca mayores aumentos en la contractilidad uterina que la PGE2.
Figure 1Chemical structure of dinoprostone (PGE2)
Figure 2Chemical structure of misoprostol (PGE1)
- Misoprostol (prostaglandin E1). Los estudios realizados a mediados de los años 1980 y principios de los 1990 demostraron que la administración oral de misoprostol provoca contracciones uterinas al comienzo del embarazo. Estudios posteriores, realizados en el extranjero y en los Estados Unidos, demostraron que el misoprostol intravaginal puede interrumpir embarazos en el primer y segundo trimestre del embarazo.
En 1987, Mariani Neto y colegas informaron por primera vez el uso de misoprostol oral para la inducción del parto. Estos autores estudiaron 20 pacientes con edades gestacionales de 19 a 41 semanas que presentaron muerte fetal y cuello uterino desfavorable. Se administró misoprostol 400 μg por vía oral cada 4 horas hasta que se produjo el parto. El embarazo se interrumpió con éxito en todos los casos con un intervalo medio entre la inducción y el parto de 9 horas y 12 minutos. Los efectos secundarios, incluidos vómitos y diarrea, fueron poco frecuentes.
En 1992, en una carta al editor, Margulies et al. informaron 2 estudios que confirmaron la eficacia del misoprostol vaginal para inducir el parto durante el tercer trimestre del embarazo. El primero fue un estudio no controlado de búsqueda de dosis de 56 pacientes obstétricas que requirieron inducción del parto por indicaciones médicas u obstétricas. Se aplicaron 50 μg de misoprostol por vía intravaginal, seguidos de dosis adicionales de 50 μg cada 2 horas hasta lograr una actividad uterina satisfactoria. El segundo estudio, informado en la misma carta, fue un ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó 50 μg de misoprostol administrado por vía intravaginal con oxitocina intravenosa (IV) en 64 pacientes. El parto se produjo dentro de las 24 horas en el 79% de las pacientes del grupo de misoprostol en comparación con el 62% de las pacientes del grupo de oxitocina. No se observaron diferencias significativas en el intervalo desde la inducción hasta el parto, el modo de parto, la incidencia de taquisistolia o las puntuaciones bajas de Apgar.
En 1993, Sánchez-Ramos et al. informaron el primer ensayo aleatorio en los Estados Unidos, comparando la seguridad y eficacia del misoprostol intravaginal. Un total de 130 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir 50 μg de misoprostol intravaginal u oxitocina intravenosa. Casi el 75% de las pacientes del grupo de misoprostol necesitaron una dosis única para lograr el parto. El intervalo desde la inducción hasta el parto vaginal fue significativamente más corto en el grupo de misoprostol que en el grupo de oxitocina (11,0 ± 7,3 frente a 18,4 ± 16,1 horas; P = 0,004). Este estudio confirmó la eficacia del misoprostol para la maduración cervical y la inducción del parto. Sin embargo, dado el pequeño número de participantes en el ensayo, los autores no pudieron excluir un mayor riesgo de eventos adversos poco frecuentes.
Un metanálisis de los primeros ocho ensayos encontró que la inducción del parto con misoprostol vaginal redujo significativamente la incidencia de parto por cesárea (odds ratio [OR], 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,48–0,93). Esto probablemente se debió a la capacidad del misoprostol para afectar los cambios en la puntuación de Bishop y estimular la actividad uterina adecuada. Además, el uso de misoprostol se asoció con un intervalo más corto de parto vaginal (4,6 horas; IC del 95 %, −3,5 a −5,7) y un mayor porcentaje de pacientes que dieron a luz dentro de las 24 horas (OR, 2,64; IC del 95 % , 1,87–3,71). Desde la publicación de este metanálisis inicial hace 25 años, varios ensayos controlados y metanálisis han informado hallazgos similares.
Estructura y mecanismo de acción. El misoprostol fue diseñado para ser una forma oral activa y químicamente estable de la PGE1 natural. Químicamente, es un éster metílico análogo de la PGE1 que se desarrolló inicialmente para tratar y prevenir las úlceras gástricas. Este análogo sintético se escinde enzimáticamente a su forma activa, el ácido misoprostol.
Además de prevenir las úlceras gástricas, el misoprostol tiene marcados efectos contráctiles del útero y de ablandamiento cervical. Los efectos uterotónicos del misoprostol se producen al interactuar con un grupo de receptores pertenecientes a la superfamilia de receptores acoplados a proteína G, clasificados según la prostaglandina que se une con mayor afinidad, como los receptores de prostaglandina E, que se unen a la prostaglandina D2, la prostaglandina F2, prostaglandina I2, tromboxano y prostaglandina E1, respectivamente.
La familia de receptores de prostaglandina E (prostanoide E [EP]) se compone de cuatro subtipos distintos. EP2 y EP4 estimulan la producción de adenilato ciclasa y AMPc a través de la proteína G heterotrimérica G, lo que produce relajación muscular. Por el contrario, EP1 y EP3 median la contracción del músculo liso a través de un aumento del recambio de fosfoinositol y la movilización de calcio o una disminución de los niveles de adenilato ciclasa y AMPc, respectivamente (Figura 3). Los efectos uterotónicos del misoprostol y su efecto sobre la maduración cervical, junto con su bajo costo y facilidad de administración, han hecho de este análogo sintético un método ampliamente utilizado para la inducción del parto.
Figure 3Effect of prostaglandins on the myometrium
Farmacocinética. Cuando se utiliza como método de maduración cervical e inducción del parto, el misoprostol se puede administrar por vía oral, vaginal, rectal o sublingual. Los estudios farmacocinéticos han demostrado que las administraciones sublingual y oral tienen el inicio de acción más rápido en comparación con la administración vaginal.
Con la administración oral, las concentraciones plasmáticas aumentan rápidamente, alcanzando un máximo entre 12 y 60 minutos y disminuyendo rápidamente a los 120 minutos. Con la administración vaginal, los niveles aumentan progresivamente hasta un máximo entre 60 y 120 minutos y disminuyen gradualmente hasta aproximadamente el 60% del nivel máximo a los 240 minutos. La administración sublingual puede alcanzar la concentración plasmática más alta en comparación con todas las demás vías de administración. Sin embargo, no se han determinado completamente la dosis, el régimen y la seguridad estándar de la administración sublingual.
Posología y métodos de administración. En Estados Unidos, el misoprostol está disponible en forma de tabletas de 100 μg y 200 μg. Inicialmente, el medicamento estaba contraindicado para su uso durante el embarazo hasta 2002, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) retiró su contraindicación absoluta para su uso durante el embarazo.
Sin embargo, al igual que otros métodos de inducción del parto, se utiliza "fuera de etiqueta" porque no está aprobado por la FDA como agente de maduración cervical e inducción del parto. Las tabletas de misoprostol se pueden cortar en pedazos para administrar dosis más pequeñas (25 μg y 50 μg) para uso en obstetricia. Las dosis y la vía de administración más utilizadas han sido tabletas de misoprostol de 25 a 50 μg administradas por vía vaginal. Sin embargo, el misoprostol también se ha administrado por vía oral bucalmente, sublingualmente, en forma de supositorios, como solución oral titulada, y como inserción vaginal de liberación lenta (Figura 4).
Figure 4Slow-release misoprostol intravaginal insert and time to vaginal delivery
Aunque en la literatura se han informado regímenes de dosificación vaginal de hasta 200 μg, la mayoría de los autores han utilizado dosis más bajas. Debido a una mayor incidencia de taquisistolia, algunos autores han desaconsejado el uso de dosis >25 μg. Sin embargo, según los resultados de un metanálisis más reciente, la dosis óptima sigue siendo desconocida.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el uso de dosis de 25 μg de misoprostol vaginal con intervalos de redosificación de 3 a 6 horas. De manera similar, la Organización Mundial de la Salud recomienda 25 μg en intervalos de 6 horas. La dosis recomendada de misoprostol administrado por vía oral es de 25 a 50 μg cada 2 a 4 horas. Aunque la mayoría de las otras dosis y vías de administración han demostrado efectividad, se necesitan más datos antes de que puedan recomendarse para uso obstétrico de rutina.
Complicaciones y efectos secundarios. Dosis más altas de misoprostol se asocian con una mayor incidencia de taquisistolia. Se ha informado de un aumento del líquido teñido de meconio, probablemente debido al efecto del misoprostol en el intestino fetal. Ha habido varios informes de rotura uterina en pacientes que recibieron misoprostol mientras intentaban una prueba de trabajo de parto después de una cesárea.
Con base en estos informes, las pautas actuales del ACOG recomiendan no usar misoprostol en el tercer trimestre del embarazo en pacientes con una cicatriz uterina. No es raro que se observen efectos secundarios comunes, como fiebre, escalofríos y diarrea, con el uso de dosis de misoprostol sustancialmente más altas, como las que se usan para abortos tempranos. Estos efectos secundarios son raros con las dosis utilizadas para la maduración cervical y la inducción del parto.
- Dinoprostona (prostaglandina E2) y dinoprost (prostaglandina F2α). El uso de dinoprostona (PGE2) y dinoprost (PGF2α) para la maduración cervical y la inducción del parto se informó hace más de 50 años. A mediados de la década de 1980, debido a que se demostró que la PGE2 era más efectiva que la PGF2α como agente de inducción de la maduración cervical y del parto, la dinoprostona se estableció como el agente farmacológico más efectivo para esta indicación. Muchos ensayos han comparado estos PG con oxitocina o placebo utilizando diferentes dosis y vías de administración. Se determinó que la vía vaginal era más eficaz y se asociaba con el menor número de efectos secundarios.
Se ha abandonado el uso de gel de PGE2 extraamniótico y pequeños cortes de un supositorio de 20 mg de PGE2 por vía intravaginal debido a la taquisistolia uterina excesiva. Actualmente, la PGE2 (dinoprostona) es la única prostaglandina aprobada por la FDA para la maduración cervical y la inducción del parto.
Mecanismo de acción. De manera similar a la PGE1, la PGE2 y la PGF2α se unen a receptores acoplados a la proteína G, lo que provoca contracciones miometriales y estimulan la secreción de colagenasa, lo que provoca una disminución de las hélices de colágeno dentro del cuello uterino. Las prostaglandinas exógenas inducen la maduración cervical al causar desorganización del colágeno, vasodilatación, aumento de los leucocitos estromales y estimulación de la liberación de citocinas proinflamatorias. Sin embargo, los mecanismos por los cuales las prostaglandinas vaginales inducen cambios en la matriz extracelular no son tan bien conocidos.
Farmacocinética. Después de la administración vaginal, la dinoprostona PGE2 sintética tiene una vida media plasmática de aproximadamente 2,5 a 5,0 minutos.
Dosis y métodos de administración. La PGE2 (dinoprostona) está disponible en múltiples preparaciones, incluidos gel y pesarios, para la maduración cervical y la inducción del parto. Tanto los supositorios vaginales de dinoprostona como los insertos vaginales (Cervidil y Prostin E2) deben mantenerse congelados para mantener la eficacia. Cervidil es un supositorio de liberación lenta que se coloca en el fondo de saco vaginal. Este supositorio de 10 mg libera 0,3 mg de dinoprostona cada hora. Permanece en su lugar hasta por 12 horas y puede repetirse cada 12 horas. Los pacientes deben permanecer recostados durante 2 horas después de la colocación. Debe retirarse 30 minutos antes de iniciar la oxitocina. Se deben evitar los lubricantes al colocarlos, ya que pueden impedir la liberación de la dinoprostona del inserto vaginal.
Además, la dinoprostona viene en un sistema de pesario vaginal (Propess), desarrollado para reducir el número de aplicaciones y, por tanto, de exámenes vaginales necesarios durante el proceso de inducción del parto. Este es un dispositivo de administración de fármacos polimérico no biodegradable que contiene 10 mg de dinoprostona dentro de la matriz. Al igual que Cervidil, libera 0,3 mg/h de dinoprostona; Puede permanecer en su lugar durante 24 horas. El pesario debe permanecer en el congelador hasta justo antes de su inserción y se coloca en el fondo de saco vaginal posterior. Además, debe retirarse al menos 30 minutos antes del inicio de la oxitocina.
Aunque el gel de dinoprostona (Prepidil) debe conservarse en el frigorífico, se administra a temperatura ambiente. Se presenta en jeringas de 2,5 ml que contienen 0,5 mg de dinoprostona. Usando el aplicador, se inserta en el canal cervical justo debajo del nivel del orificio interno. Se puede repetir una dosis de 0,5 mg cada 6 horas hasta 1,5 mg en 24 horas. Los pacientes deben permanecer recostados durante 15 a 30 minutos después de la colocación del gel. Antes de iniciar la oxitocina deben transcurrir de 6 a 12 horas después de la colocación del gel de dinoprostona. Los estudios que han evaluado la aplicación de este gel por vía intravaginal han observado una eficacia similar a la de la administración intracervical.
Eficacia. Varios estudios han evaluado la eficacia de la PGE2 para la maduración cervical y la inducción del parto. Menos estudios han evaluado la eficacia de PGF2α y el último estudio se publicó en 1983. Esto probablemente refleja cambios en la producción y disponibilidad de PGF2α. Los datos de una revisión Cochrane de 2014 señalaron que todas las formas de PGE2 (p. ej., insertos y geles), independientemente de la dosis y el intervalo de tiempo entre las dosis, parecen ser tan efectivas entre sí para disminuir las tasas de parto por cesárea (riesgo relativo [RR], 0,91; IC 95 %, 0,81–1,02). Esta revisión incluyó más de 40 ensayos realizados en todo el mundo.
Complicaciones y efectos secundarios. La PGE2 puede afectar el músculo liso del tracto gastrointestinal, provocando náuseas, vómitos y diarrea en algunos pacientes, aunque esto es menos común que con PGE1. Además, la elevación de la temperatura puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes, similar a lo que se ha observado con el uso de misoprostol.
- OXITOCINA. La oxitocina fue identificada por primera vez por Sir Henry Dale, quien en 1906 extrajo esta molécula de la hipófisis posterior de los bueyes. Dale observó que la administración intravenosa de este extracto en mamíferos de laboratorio provocaba contracciones uterinas. La nueva sustancia recibió el nombre de oxitocina, que en griego significa “nacimiento rápido”. En 1909, el obstetra británico William Blair Bell fue el primero en probar un extracto de pituitaria que contenía oxitocina para estimular el parto humano. Sin embargo, se encontró que el extracto era inadecuado para esta indicación debido a sus efectos uterotónicos impredecibles y propiedades similares a la vasopresina.
Posteriormente, el uso de extracto de pituitaria para la inducción del parto cayó en desgracia debido a los efectos secundarios. Sin embargo, en la década de 1950, de Vigneaud y sus colegas desarrollaron una versión sintética de la oxitocina, que permitió ajustar la dosis y controlar los efectos uterotónicos de la oxitocina. Este nuevo fármaco, bioquímicamente indistinguible de la oxitocina natural, se llamó "Pitocina". Se requirió una preparación sintética de oxitocina para evitar la contaminación cruzada con vasopresina.
Estructura. La oxitocina es un péptido neurohipofisario cíclico de 9 aminoácidos con un puente disulfuro entre los residuos 1 y 6 de Cys. La oxitocina está compuesta por una porción cíclica de 6 aminoácidos y una cola de 3 residuos α-amidados en el terminal COOH. Es de destacar que la estructura química de la oxitocina difiere de la hormona pituitaria estrechamente relacionada, la vasopresina, solo por los aminoácidos en las posiciones 8 y 3, lo que probablemente explica cierta superposición en las actividades antidiuréticas.
Mecanismo de acción. La eficacia de la oxitocina exógena para iniciar y mantener el parto requiere la presencia y receptividad de receptores de oxitocina en el miometrio y la decidua. Al final del embarazo, la sensibilidad miometrial a la oxitocina aumenta notablemente debido a la regulación positiva del ARN mensajero del receptor de oxitocina y al aumento proporcional en la densidad de los receptores de oxitocina en el miometrio. El receptor de oxitocina es miembro de la familia de receptores acoplados a proteína G. Cuando la proteína Gαq11 se acopla a la fosfolipasa C-β, el bisfosfato de fosfoinositida se hidroliza en inositol-tris-fosfato y diacilglicerol, que, a su vez, controla la liberación de calcio de las reservas intracelulares.
Se cree que la liberación de calcio de las reservas intracelulares y la activación de la calmodulina y la miosina quinasa de cadena ligera son el mecanismo por el cual la oxitocina estimula la actividad uterina a través de la contracción de los miocitos. Sin embargo, el mecanismo por el que los receptores miometriales de oxitocina inician las contracciones uterinas en respuesta a la oxitocina endógena o exógena no se ha establecido por completo (Figura 5).
Figure 5Oxytocin receptor signaling in the myometrium
Farmacología. En los mamíferos, la oxitocina se sintetiza en el núcleo paraventricular y el núcleo supraóptico del hipotálamo y se libera a la circulación a través del lóbulo posterior de la hipófisis. La oxitocina se distribuye en el espacio extracelular; además, se cree que pequeñas concentraciones de oxitocina atraviesan la placenta hacia el compartimento fetal. La oxitocina participa en diversos procesos reproductivos dentro del cuerpo humano, incluida la modulación de las contracciones uterinas durante el parto, el reflejo de eyección de la leche durante la lactancia y su funcionamiento como neurotransmisor involucrado en el comportamiento materno.
Farmacocinética. La oxitocina administrada de forma exógena tiene un inicio de acción de 3 a 5 minutos y una vida media de 1 a 6 minutos. Debido al inicio de acción relativamente lento de la oxitocina, siendo necesarios 40 minutos para alcanzar un estado estable, se puede administrar oxitocina adicional antes de que se conozcan todos los efectos de la dosis anterior. En consecuencia, es más probable que los regímenes de dosis altas superen el estado de infusión óptimo para algunos pacientes.
Las respuestas uterinas a la oxitocina dependen de la dosis; además, varían entre pacientes según la expresión del receptor de oxitocina y el metabolismo posreceptor. La oxitocina se metaboliza y excreta por el riñón y el hígado maternos. Después de suspender la administración exógena, se puede esperar que el efecto uterotónico persista durante aproximadamente 1 hora.
Administración. Para infundir oxitocina, se diluyen de 10 a 20 unidades de oxitocina sintética en 1 litro de solución de Ringer lactato. El ACOG respalda el uso de protocolos de infusión de dosis altas y bajas, con regímenes de dosis bajas que comienzan con una dosis de 0,5 a 2,0 mU/min y protocolos de dosis alta que comienzan con una velocidad de infusión de 3 a 6 mU/minuto.
Actualmente hay evidencia limitada disponible de ensayos de alta calidad sobre las ventajas y desventajas de los regímenes de oxitocina en dosis altas versus dosis bajas para la inducción del parto. La revisión Cochrane de esta pregunta combinó nueve ensayos, incluidos 2391 participantes. En esta revisión sistemática, los autores no encontraron diferencias en el resultado del parto vaginal no logrado dentro de las 24 horas (RR, 0,94; IC 95 %, 0,78–1,14).
Sin embargo, cuando se eliminaron los estudios con alto riesgo de sesgo, los regímenes de oxitocina en dosis altas se asociaron con un intervalo más corto entre la inducción y el parto (diferencia de medias [DM], −1,94 horas; IC del 95 %, −0,99 a −2,89) . Sin embargo, los regímenes de oxitocina en dosis altas se asociaron con una mayor hiperestimulación uterina que los regímenes de oxitocina en dosis bajas (RR, 1,86; IC 95 %, 1,55–2,25). No hubo diferencias en los partos por cesárea entre los regímenes (RR, 0,96; IC 95 %, 0,81–1,14). Desafortunadamente, los estudios incluidos no evaluaron el resultado vital de la taquisistolia con cambios en la frecuencia cardíaca fetal.
Si se elige un aumento incremental de 6 mU/minuto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que el aumento incremental de la infusión de oxitocina se reduzca a 3 mU/minuto si se produce hiperestimulación uterina. Si la hiperestimulación persiste, la infusión incremental debe reducirse aún más a 1 mU/min.
Formas de dosificación y concentraciones. En Estados Unidos, la oxitocina sintética se comercializa como "Pitocina". La pitocina se presenta en un vial de 1 ml que contiene 10 unidades de oxitocina. El etiquetado del paquete recomienda diluirlo en 1000 ml de solución salina normal o solución de Ringer lactato para constituir una solución que contenga 10 mU de oxitocina/ml.
En el Reino Unido, la oxitocina sintética se comercializa como “oxitocina” y se suministra en ampollas de 1 ml que contienen 5 o 10 UI de oxitocina. De manera similar, la oxitocina se comercializa como Syntocinon u Oxytocin GH en Australia. Estas preparaciones de oxitocina sintética se suministran en ampollas de 1 ml que contienen 5 o 10 UI de oxitocina.
En Estados Unidos, la oxitocina es distribuida por dos grandes fabricantes y varias pequeñas farmacias de compuestos. Uno de los principales fabricantes informó un retraso en la fabricación de uno de sus tamaños de vial al Programa de Escasez de Medicamentos de la FDA en septiembre de 2022. ACOG ha propuesto varias estrategias alternativas para el uso de oxitocina durante la escasez prevista, incluido el desarrollo de una jerarquía de priorización de medicamentos programados y no programados. inducciones, el requisito de una dilatación cervical mínima de 4 cm entre las ingresadas para trabajo de parto activo, el uso de agentes de maduración cervical para pacientes con puntuaciones de Bishop desfavorables y el uso de amniotomía para minimizar la necesidad de aumento farmacológico.
Eficacia. A nivel mundial, la oxitocina es el agente farmacológico más utilizado para la inducción del parto. Sin embargo, la eficacia de la oxitocina para inducir el parto y provocar el parto vaginal varía entre las pacientes embarazadas debido a las diferencias en la receptividad uterina basada en los receptores de oxitocina.
La revisión Cochrane de oxitocina intravenosa para la maduración cervical y la inducción del parto combinó los hallazgos de 61 ensayos aleatorios, incluidos 12.819 pacientes, que compararon la oxitocina con ninguna intervención o con prostaglandinas cervicales o vaginales. Los autores encontraron que las pacientes que recibieron oxitocina tenían menos probabilidades de no tener un parto vaginal dentro de las 24 horas que las que recibieron tratamiento expectante (8,4 % frente a 53,8 %; RR, 0,16; IC 95 %, 0,10–0,25). Sin embargo, las pacientes que recibieron oxitocina tuvieron más probabilidades de no lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas que las pacientes asignadas al azar a recibir prostaglandinas vaginales (70 % frente a 21 %; RR, 3,33; IC 95 %, 1,61–6,89) o prostaglandinas intracervicales (50,4 % frente a 34,6 %). ; RR, 1,47; IC 95 %, 1,10–1,96).
Una revisión Cochrane de 9 ensayos aleatorios que compararon la oxitocina intravenosa con el misoprostol oral encontró que la probabilidad de que el misoprostol oral no lograra un parto vaginal dentro de las 24 horas era similar a la de la oxitocina intravenosa (16,3% frente a 21,1%; RR, 0,79; 95% IC, 0,59–1,05). Sin embargo, en una comparación separada, los revisores Cochrane encontraron que la inducción del parto con misoprostol vaginal tenía menos probabilidades de no lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas que la oxitocina intravenosa (20 % frente a 32 %; RR, 0,65; IC 95 %, 0,47–0,90). .
Por el contrario, un metanálisis en red más reciente que comparó métodos de inducción del parto (34 tipos y regímenes de tratamiento activo) encontró que entre los ensayos que examinaron este resultado (141 ensayos y 19 intervenciones), la oxitocina intravenosa combinada con amniotomía tenía la probabilidad más baja (17 %) de parto vaginal que no se logra en 24 horas.
La probabilidad de que la oxitocina más amniotomía esté entre los 3 métodos de inducción del parto más efectivos entre los 34 métodos estudiados se estimó en 88%. Sin embargo, la oxitocina intravenosa sin amniotomía ocupó el puesto 15 en efectividad para el resultado de parto vaginal que no se logra dentro de las 24 horas.
Complicaciones y efectos secundarios. Las complicaciones y efectos secundarios del uso de oxitocina incluyen reacciones anafilácticas; hemorragia post parto; arritmias cardíacas, incluidas contracciones ventriculares prematuras; afibrinogenemia mortal; náuseas; vómitos; hematoma pélvico; hemorragia subaracnoidea; episodios hipertensivos; y rotura uterina. Además, como la oxitocina posee un efecto antidiurético debido a su similitud química con la vasopresina, la infusión intravenosa prolongada o en dosis altas de oxitocina puede provocar intoxicación por agua e hiponatremia, particularmente si la oxitocina se infunde con líquidos intravenosos hipotónicos.
Sin embargo, la mayoría de los eventos adversos informados atribuidos al uso de oxitocina intravenosa se refieren a taquisistolia uterina o actividad uterina excesiva. Clark y otros han señalado que las propiedades farmacocinéticas de la oxitocina pueden llevar a los obstetras a sobrepasar la dosis de infusión de oxitocina necesaria para establecer una actividad uterina adecuada. Estas propiedades incluyen el inicio de acción relativamente lento y el posterior tiempo relativamente largo necesario para alcanzar un estado estable. Señalan que la oxitocina tiene un índice terapéutico impredecible debido a la variabilidad en la receptividad uterina de las pacientes según el estado del receptor de oxitocina.
Este índice terapéutico impredecible llevó al Instituto para Prácticas Seguras de Medicamentos en 2008 a agregar la oxitocina a la lista de medicamentos de “alerta alta” que “corren un mayor riesgo de daño cuando se usan por error”.
- Otros agentes farmacológicos.
Mifepristona. La mifepristona, también conocida como RU-486, es un antagonista de la progesterona que se sabe que causa ablandamiento y dilatación del cuello uterino humano en las primeras etapas del embarazo y aumento de la actividad uterina. La mifepristona se ha utilizado ampliamente para el aborto con medicamentos al comienzo del embarazo.
En base a estas acciones, la mifepristona representa un agente potencialmente valioso para la maduración cervical y la inducción del parto. Varios estudios han evaluado el uso de mifepristona para la maduración cervical y la inducción del parto. Un análisis Cochrane de 2009 identificó 10 ensayos clínicos con 1108 pacientes, que compararon la mifepristona con un placebo en pacientes candidatas a la inducción del parto.
Las pacientes que recibieron mifepristona tenían significativamente más probabilidades de tener un cuello uterino favorable a las 48 horas (RR, 2,41; IC 95 %, 1,70–3,42) y menos probabilidades de necesitar aumento de oxitocina (RR, 0,80; IC 95 %, 0,66–0,97) y menos probabilidades de requerir un parto por cesárea debido a una inducción fallida del parto (RR, 0,40; IC 95 %, 0,20–0,80) que las pacientes que recibieron placebo.
Según el análisis de los autores, una sola tableta oral de 200 mg de mifepristona parece ser la dosis efectiva más baja para la maduración cervical, alcanzando el efecto óptimo a las 72 horas. Se observó que los patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal eran más comunes con el uso de mifepristona que con el uso de un placebo; sin embargo, no se observaron resultados neonatales adversos.
Varios estudios han comparado la mifepristona con estrategias mecánicas no farmacológicas para la maduración cervical. Intervalo desde la inducción hasta el parto (media: 10 frente a 16 horas; P = 0,01; mediana: 7,5 frente a 13,4 horas, P = 0,01) y dolor relacionado con la maduración cervical (mediana: 1 frente a 6 en una visión visual de 11 puntos escala analógica; p = 0,001) se redujeron significativamente con el uso de mifepristona en comparación con el uso de laminaria.
Otros resultados fueron similares entre los grupos. En un estudio que comparó el uso de mifepristona (dosis oral única de 400 mg) con la colocación de una sonda de Foley en mujeres con 1 parto por cesárea anterior y embarazo postérmino, la mifepristona se asoció con un intervalo notablemente reducido hasta el inicio del trabajo de parto, mejoró Bishop. puntuaciones a las 24 horas, menor necesidad de uso de oxitocina y menor incidencia de inducción fallida del parto. No se observaron diferencias entre los grupos en la tasa general de parto por cesárea.
En comparación directa con otros métodos farmacológicos para la maduración cervical, el uso de mifepristona parece ser menos eficaz. Jindal y otros compararon prospectivamente 200 mg de mifepristona administrada por vía oral con gel de dinoprostona endocervical de 0,5 mg para evaluar la eficacia para la maduración cervical y la inducción del parto. En comparación con la mifepristona, la dinoprostona mejoró significativamente el cambio inicial en la puntuación de Bishop (media ± DE: 6,00 ± 1,83 frente a 5,33 ± 1,62; P = 0,007) y redujo el intervalo entre el inicio de la inducción del parto y el parto activo (media ± DE: 8,94 ± 3,35 frente a 50,98 ± 3,35; p=0,0001).
No se observaron diferencias en el modo de parto entre los grupos de estudio. Sin embargo, la mifepristona parece ser un agente eficaz para promover la maduración cervical y como adyuvante de la maduración cervical farmacológica o no farmacológica en mujeres con un cuello uterino desfavorable. El tratamiento previo con mifepristona puede ser ventajoso dada su larga vida media (12 a 72 horas).
La relaxina es una proteína polipeptídica producida por el cuerpo lúteo, que desempeña funciones cruciales en la implantación, la remodelación de tejidos, la relajación del colágeno, la inmunomodulación inflamatoria y los cambios vasculares durante el embarazo. Los niveles de relaxina son más altos al principio del embarazo y disminuyen a medida que avanza la gestación. Investigaciones anteriores demostraron que los niveles elevados de relaxina se asocian con un mayor riesgo de parto prematuro.
Esta asociación generó interés en explorar la relaxina como un potencial agente de maduración cervical. Además, estudios en ratones han demostrado que esta hormona interviene en la maduración cervical al reducir la densidad de las fibras de colágeno, alterar la expresión de acuasporinas y aumentar el ácido hialurónico en el cuello uterino.
Petersen y otros, que llevaron a cabo una elegante serie de experimentos para evaluar los efectos bioquímicos in vitro de la relaxina, no encontraron ningún efecto fisiológico en el tejido cervical. Brennand y otros llevaron a cabo una investigación multicéntrica, doble ciego y controlada con placebo para evaluar la eficacia de la relaxina recombinante humana como agente de maduración cervical en mujeres a término con un cuello uterino desfavorable. Utilizando varias dosis de relaxina en suspensión de gel, administradas por vía intravaginal, los autores no observaron diferencias entre los grupos de estudio con respecto a la puntuación de Bishop modificada, la duración de la primera y segunda etapa del parto y los requisitos de oxitocina. Los autores concluyeron que la relaxina administrada por vía vaginal era ineficaz como agente de maduración cervical.
Weiss y otros, en un estudio similar doble ciego controlado con placebo, también demostró que, en comparación con el placebo, la administración intravenosa de relaxina humana recombinante utilizada como agente de maduración cervical durante 24 horas antes de la inducción del parto no produjo un cambio significativo en la puntuación de Bishop al 6, 12 o 24 horas. Un análisis Cochrane de 2001 evaluó el uso de relaxina como agente de maduración cervical.
Los datos de los 4 estudios incluidos (267 sujetos) observaron una reducción significativa en las mujeres con un cuello uterino desfavorable tratadas con relaxina en comparación con aquellas tratadas con placebo (21,9% frente a 49,3%; RR, 0,45; IC del 95%, 0,28–0,72). Sin embargo, no se observaron diferencias en las tasas de parto por cesárea. Aunque los resultados del metanálisis demostraron un efecto modesto sobre la maduración cervical, la mayor parte de la literatura que ha evaluado la relaxina como agente de maduración cervical sugiere que este agente tiene un beneficio limitado cuando se usa para esta indicación.
La hialuronidasa es una enzima que descompone el ácido hialurónico en monosacáridos escindiendo sus enlaces glicosídicos. In situ, la hialuronidasa aumenta la permeabilidad del tejido al reducir la viscosidad del ácido hialurónico. Esta enzima se ha utilizado en aplicaciones médicas durante más de 60 años y se utilizó inicialmente en obstetricia para disminuir la frecuencia de los desgarros perineales, el dolor y la necesidad de una episiotomía.
La FDA ha aprobado la hialuronidasa para varias indicaciones, como potenciador de la absorción y dispersión de fármacos administrados, administración de líquidos subcutáneos para terapia de hidratación y urografía subcutánea para mejorar la absorción de agentes radiopacos. Además de sus indicaciones aprobadas, se ha utilizado de forma no autorizada para la maduración cervical antes de la inducción del parto. Como la hialuronidasa no induce las contracciones uterinas, se ha utilizado únicamente como agente de maduración cervical.
Byers y otros realizaron un estudio in vivo en ratas que demostró que la administración intracervical de hialuronidasa acortaba el parto y alteraba las propiedades biomecánicas del cuello uterino. Además, estudios posteriores en humanos han demostrado las posibles propiedades de maduración cervical de la hialuronidasa.
Spallicci y otros realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 168 mujeres con un cuello uterino desfavorable (puntaje de Bishop <5), que comparó la administración intracervical de hialuronidasa versus placebo. En comparación con las pacientes que recibieron un placebo, las que recibieron hialuronidasa tuvieron menos probabilidades de tener un cuello uterino desfavorable a las 24 horas (98 % frente a 60 %; RR, 0,62; IC 95 %, 0,52–0,74) y menos probabilidades de necesitar un aumento de oxitocina (10 % frente a 47 %; RR, 0,20; IC 95 %, 0,10–0,41). Además, las pacientes que recibieron hialuronidasa tuvieron una tasa significativamente menor de parto por cesárea que las pacientes que recibieron un placebo (18 % frente a 49 %; RR, 0,37; IC 95 %, 0,22–0,61).
Además, Surita et al. realizaron un ensayo aleatorizado evaluando a 140 mujeres a término con un cuello uterino desfavorable y compararon la administración intracervical de hialuronidasa con el uso del catéter de Foley para la maduración cervical. Los investigadores observaron que ambos métodos fueron eficaces para la maduración cervical sin que se observaran reacciones adversas. No se observaron diferencias significativas en el cambio en la puntuación de Bishop, la duración de la inducción y la cantidad de oxitocina necesaria para lograr el parto entre los grupos de estudio. La tasa de parto por cesárea fue significativamente mayor en las mujeres que recibieron hialuronidasa que en las que usaron la sonda de Foley (RR, 1,43; IC 95 %, 1,01–2,03).
Aparte de los estudios antes mencionados, un número mínimo de estudios ha abordado el uso de hialuronidasa para la maduración cervical. Aunque las inyecciones intracervicales de hialuronidasa pueden promover eficazmente la maduración cervical, la necesidad de administración intracervical puede limitar el interés en esta estrategia. Con suerte, investigaciones futuras evaluarán enfoques alternativos para administrar hialuronidasa para la maduración cervical. Las administraciones de hialuronidasa, disponibles comercialmente en los Estados Unidos con varias marcas, contienen 200 USP de hialuronidasa ovina por mililitro. La dosis utilizada para la maduración cervical es de 20.000 UI de hialuronidasa liofilizada diluidas en 5 ml de agua destilada y administradas en 2 jeringas separadas de 2,5 ml en los labios anterior y posterior del cuello uterino. No se han informado efectos secundarios en madres o recién nacidos.
El óxido nítrico (NO), un radical libre con una vida media ultracorta sintetizado a partir de L-arginina por la enzima NO sintasa, se sintetiza endógenamente en el cuello uterino y la placenta durante el embarazo. Los niveles de NO están regulados al alza al término, y varios estudios han sugerido un papel del NO y de los donantes de NO en la maduración cervical y la inducción del parto. La interacción del NO con las prostaglandinas es parte integral de las vías de maduración que conducen a la maduración cervical.
El análisis Cochrane realizado en 2016 de 23 ensayos, que incluyeron a 4777 mujeres, evaluó a los donantes de NO administrados por vía intravaginal (mononitrato de isosorbida [ISMN], isosorbida, nitroglicerina y nitroprusiato de sodio) para la maduración cervical o la inducción del parto en el tercer trimestre versus placebo, PGE2 vaginal, PGE2 intracervical, misoprostol vaginal o sonda de Foley intracervical.
En comparación con el uso de un placebo, el uso de donantes de NO se asoció con una reducción del cuello uterino desfavorable a las 12 y 24 horas (RR, 0,78; IC 95 %, 0,67–0,90); sin embargo, las tasas de parto vaginal dentro de las 24 horas (RR, 0,97; IC 95 %, 0,83–1,15) y las tasas de parto por cesárea (RR, 0,99; IC 95 %, 0,88–1,11) fueron similares en los 2 grupos. En comparación con el uso de prostaglandinas vaginales e intracervicales (PGE2), el uso de donantes de NO se asoció con una menor proporción de mujeres que no dieron a luz dentro de las 24 horas (RR, 0,63; IC 95 %, 0,47–0,86). En comparación con el uso de misoprostol vaginal, el uso de donantes de NO se asoció con una mayor necesidad de inducción de oxitocina (RR, 2,67; IC 95 %, 1,31–5,45) y una reducción en la tasa de hiperestimulación uterina con y sin corazón fetal. cambios de tasa (RR, 0,07; IC 95 %, 0,01–0,37). En general, para todas las comparaciones, las mujeres que no recibieron tratamiento con donante de NO, generalmente ISMN, informaron una mayor incidencia de efectos secundarios, que incluyeron náuseas, dolor de cabeza y vómitos.
2. Métodos mecánicos y combinados. El origen de la dilatación con “balón” en medicina se remonta al siglo XVIII, cuando se utilizaban en condiciones urológicas, como la dilatación de la uretra utilizando tanto materiales de origen animal como caucho vulcanizado. En 1855, Braun fue el primero en demostrar que se podía utilizar un globo de goma para dilatar el cuello uterino; en este caso se trataba de una parturienta con presentación de hombro.
En el mismo año, Mattei describió el método “de arriba hacia abajo” para dilatar el cuello uterino. Antes de este informe, se pensaba que aplicar fuerza desde la vagina hacia arriba era el método más eficaz para dilatar el cuello uterino. Aunque Mattei utilizó un balón lleno de agua hecho de vejiga de oveja en pacientes en trabajo de parto, su informe se considera el precursor del catéter de un solo balón (Foley) para la maduración cervical previa a la inducción.
El primer informe sobre el uso del catéter de un solo balón para la maduración cervical previa a la inducción fue escrito por Embrey y Mollison en 1967, en el que aplicaron un catéter Foley calibre 26 inflado con 50 ml de agua esterilizada dentro del cuello uterino. En 1997, Atad describió un catéter transcervical de doble balón y ahora está disponible comercialmente (Cook Cervical Ripening Balloon, Cook Medical, Bloomington, IN) para la maduración cervical previa a la inducción. Inicialmente, se comparó el catéter de doble balón solo con un grupo de pacientes que recibieron gel de PGE2 a través de una abertura entre los dos globos.
Como no hubo diferencias significativas en el aumento en la puntuación de Bishop, se determinó que el catéter por sí solo era un método eficaz y bien tolerado para la maduración cervical y la inducción del parto. El mecanismo eficaz parece deberse a la aplicación de presión sobre el orificio cervical interno y externo con vectores de presión en dirección al cuello uterino.
- Catéter de Foley, catéter de doble balón, laminaria y dilatadores higroscópicos. El catéter de Foley se propuso por primera vez para la maduración cervical ambulatoria en 2001 (Figura 6). Desde entonces, 10 ECA (908 pacientes) han comparado la maduración cervical y la inducción del parto en pacientes ambulatorios y hospitalizados. Estos ensayos clínicos han sido objeto de 2 revisiones sistemáticas con metanálisis.
En comparación con la maduración cervical en pacientes hospitalizados, aquellos que recibieron un catéter de un solo balón en un entorno ambulatorio tuvieron intervalos más cortos desde el ingreso hasta el parto (DM, −7,24 horas; IC del 95 %, −11,03 a −3,34), tasas más bajas de parto por cesárea (21 % para pacientes ambulatorios frente a 27 % para pacientes hospitalizados; RR, 0,76; IC del 95 %, 0,59–0,98) y no hubo diferencias en los resultados maternos y perinatales adversos. En su mayor parte, estos estudios incluyeron pacientes de bajo riesgo. Aunque no se observaron diferencias significativas en los resultados maternos y perinatales, los estudios en conjunto tuvieron un poder limitado para encontrar diferencias significativas en los resultados entre los 2 grupos de estudio.
Figure 6Single-balloon transcervical Foley catheter
- Tallos de laminaria. Aunque se han utilizado muchos otros métodos mecánicos para dilatar el cuello uterino para diversos procedimientos, algunos de los métodos más frecuentes utilizados han sido la laminaria y los dilatadores cervicales higroscópicos sintéticos. Dilapan-S (Dilapan TM, Medicem, República Checa) representa los dilatadores higroscópicos más utilizados. La laminaria y los dilatadores higroscópicos se han utilizado durante casi 100 años para dilatar el cuello uterino, generalmente antes de procedimientos ginecológicos que requieren la entrada a la cavidad uterina (Figura 7).
Figure 7Laminaria insertion for labor induction
Las laminarias son plantas marinas naturales que absorben lentamente la humedad y se expanden cuando se colocan en el cuello uterino. Se utilizan comúnmente para dilatar el cuello uterino antes de la interrupción del embarazo y otros procedimientos ginecológicos. Dilapan-S, un dilatador cervical higroscópico sintético, se ha utilizado antes de la interrupción del embarazo durante décadas y se ha descubierto que es superior a otros dilatadores cervicales sintéticos (Figura 8). Recientemente, se demostró que Dilapan-S es eficaz para la maduración cervical previa a la inducción.
Figure 8Dilapan-S insertion for labor induction
Los dilatadores mecánicos para la maduración cervical previa a la inducción suelen ir seguidos del uso secuencial de un agente farmacológico. Sin embargo, en un intento por reducir el intervalo hasta el parto vaginal, se ha explorado el uso concomitante de métodos mecánicos y farmacológicos.
Estructura y mecanismo de acción. La estructura del catéter de Foley es relativamente estándar excepto por el material con el que está construido, el calibre y el volumen del balón. El calibre suele estar entre 16 y 26 con volúmenes de globo de inflado de 30 a 80 ml. Los materiales para el catéter de Foley son a base de látex o caucho de silicona; El catéter Cook está hecho de silicona. Dilapan-S está compuesto de Aquacryl, un hidrogel sintético que absorbe lentamente la humedad y se expande durante horas (Figura 9).
Figure 9Dilapan-S time-lapse
El principal medio de maduración cervical con métodos mecánicos es mediante fuerzas físicas que dilatan el cuello uterino, ya sea mediante fuerzas descendentes con el catéter de Foley o circunferencialmente con dilatadores higroscópicos. Además, la inflamación y la liberación de prostaglandinas desempeñan un papel en el proceso de maduración cervical. Se ha agregado infusión de solución salina extraamniótica (EASI) a los catéteres de Foley y Cook para aumentar potencialmente la separación de la decidua de la pared uterina, aumentando en teoría la liberación de prostaglandinas. Combinar el uso de una sonda de Foley con EASI puede disminuir el tiempo hasta el parto vaginal y la tasa de partos por cesárea.
Administración y aplicación. El catéter de Foley se puede aplicar con el uso de un espéculo o durante el examen digital. La colocación del catéter digitalmente parece ser menos dolorosa en comparación con la colocación con el uso de un espéculo. Ambos métodos de colocación parecen estar asociados con una eficacia similar. Además, la adición de un estilete a la colocación del catéter de Foley no parece mejorar el éxito de la inserción.
La tracción se aplica comúnmente pegando con cinta adhesiva el extremo del catéter a la parte interna del muslo; sin embargo, no se ha descubierto que esta práctica mejore la eficacia en la maduración cervical y la inducción del parto.
El catéter de doble balón de Cook generalmente se coloca con un espéculo y se inserta con el estilete provisto. La empresa recomienda limpiar el cuello uterino antes de la inserción con povidona yodada o un agente similar. El catéter se inserta hasta que el segundo globo (inferior) esté en el canal cervical. El balón superior se infla con 40 ml de solución salina. Se aplica tracción al catéter hasta que el primer globo (superior) o uterino esté en contacto con el cuello uterino interno. El segundo globo (inferior) o vaginal se infla con 20 ml de solución salina. Se retira el espéculo y cada globo se llena con incrementos de 20 ml de solución salina hasta que ambos globos contengan 80 ml de líquido (Figura 10).
Figure 10Double-balloon transcervical Foley catheter
Aunque el catéter de doble balón tiene características de rendimiento similares al catéter de Foley, cuesta más, lo cual es una desventaja importante. Sin embargo, el catéter de doble balón está aprobado por la FDA, mientras que el catéter de Foley no está indicado en la etiqueta cuando se utiliza para la maduración cervical. Debido a que el catéter de Foley cuesta menos y tiene una eficacia similar a la del catéter de doble balón, el catéter de Foley representa la opción principal para la maduración cervical para los proveedores que se sienten cómodos con su uso.
Los dilatadores higroscópicos y laminaria Dilapan-S se insertan utilizando unas pinzas de esponja mientras se utiliza un espéculo vaginal para visualizar directamente el cuello uterino. Se insertan varillas individuales en el cuello uterino hasta lograr un ajuste perfecto. Dependiendo de la dilatación cervical inicial, se insertan de 2 a 5 varillas dentro del canal endocervical. Los dilatadores se dejan colocados durante aproximadamente 12 horas mientras las varillas se expanden, dilatando lentamente el cuello uterino. Las varillas se retiran con unas pinzas de esponja y se debe documentar la extracción de cada dilatador. La combinación de Foley con EASI se realiza después de insertar el catéter, pero después de colocar una bolsa intravenosa de solución salina estéril en un portasueros hasta el extremo del catéter Foley.
Eficacia. Múltiples estudios han encontrado que los agentes de maduración cervical mecánica, en particular el catéter de Foley, son tan eficaces como los agentes farmacológicos, como el misoprostol y el gel de prostaglandinas, para la maduración cervical previa a la inducción. Además, la eficacia de colocar un Foley más EASI parece similar a la del uso de un Foley solo.
Aunque menos ensayos han evaluado la eficacia de otros dilatadores mecánicos, como Dilapan-S, estos agentes mecánicos parecen tener una eficacia similar a la del catéter de Foley para la maduración cervical previa a la inducción. Se ha debatido el uso y el momento de la amniotomía después de la colocación del catéter de Foley; sin embargo, un ensayo aleatorio reciente encontró que la amniotomía “temprana” resultó en tiempos de parto más rápidos. Esto es consistente con una revisión sistemática previa, que encontró tiempos más cortos de inducción al parto (DM, −4,95 horas; IC del 95 %, −8,12 a −1,78) sin un aumento en la tasa de parto por cesárea (31,1 % frente a 30,9 %; RR, 1,05; IC 95 %, 0,71–1,56).
Para mejorar la maduración cervical y la inducción del parto, se han utilizado catéteres de un solo balón y de doble balón en combinación con oxitocina, dinoprostona y misoprostol. La eficacia y seguridad del uso simultáneo de catéteres con balón y agentes farmacológicos se han evaluado en un gran número de ECA y metanálisis. Las estrategias combinadas se han comparado con el uso de catéteres de balón simple y doble solos o con agentes farmacológicos individuales.
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2019 (seis ECA con 1133 pacientes) evaluaron la eficacia de un catéter de balón único solo o utilizado concomitantemente con oxitocina. El parto dentro de las 24 horas ocurrió con mayor frecuencia en pacientes asignadas al azar para recibir la estrategia combinada (RR, 1,32; IC 95 %, 1,12–1,55). Sin embargo, este hallazgo sólo se observó en pacientes nulíparas; además, no se observaron diferencias en otros resultados maternos o neonatales. Es de destacar que dos ECA separados que compararon el uso combinado de un catéter de un solo balón y oxitocina fueron sometidos a análisis secundarios.
Gagnon et al. análisis secundario concluyeron que el uso simultáneo de un catéter de balón único y oxitocina, en comparación con el uso de catéter solo, redujo significativamente el intervalo desde la inducción hasta el parto en pacientes con una puntuación de Bishop no superior a 3 (21,3 frente a 27,0 horas; P =.005). El ECA original, que definía un cuello uterino inmaduro con una puntuación de Bishop ≤6, había informado un intervalo más corto hasta el parto y una mayor tasa de parto dentro de las 24 horas en pacientes asignadas a la estrategia combinada.
Eid y otros análisis secundarios tuvieron como objetivo evaluar el efecto de un enfoque combinado sobre el tiempo y el modo de parto únicamente en pacientes nulíparas. Los autores concluyeron que el enfoque combinado no acortó el intervalo hasta el parto ni aumentó la tasa de parto vaginal en pacientes nulíparas. El uso simultáneo de un catéter de un solo balón con oxitocina se comparó directamente con el uso de oxitocina sola en un único ECA. Este estudio concluyó que un catéter de un solo balón con o sin oxitocina concomitante era más eficaz que la oxitocina sola.
Varios ensayos y revisiones sistemáticas con metanálisis por pares directos e indirectos han comparado la eficacia de los catéteres de balón único y doble utilizados solos o concomitantemente con la eficacia de las prostaglandinas. Además, esta estrategia combinada se ha comparado con el uso de prostaglandinas individuales (dinoprostona y misoprostol) solas.
Varios ECA incluidos en revisiones sistemáticas y metanálisis han comparado la eficacia de los catéteres de balón único y doble utilizados solos o con diferentes dosis y vías de administración de misoprostol para la maduración cervical y la inducción del parto. Un ensayo aleatorizado publicado en 2016 evaluó la efectividad del uso simultáneo de catéteres de un solo balón con misoprostol u oxitocina en comparación con el uso de un catéter o misoprostol solo. Después de ajustar por paridad y censurar el parto por cesárea, las pacientes que fueron inducidas con la estrategia combinada de catéter de un solo balón y misoprostol tenían casi el doble de probabilidades de dar a luz antes que aquellas que recibieron el catéter de balón (cociente de riesgo [HR], 1,87; 95 % IC, 1,39–2,52) o misoprostol solo (HR, 1,92; IC 95 %, 1,42–2,59). Los ensayos aleatorios han encontrado que agregar misoprostol vaginal después de colocar un catéter de un solo balón mejora la eficacia de la maduración cervical previa a la inducción.
Un ensayo aleatorio reciente encontró que la administración vaginal de misoprostol es más efectiva que el uso de la vía bucal cuando se utiliza la estrategia combinada para la maduración cervical. La vía oral es atractiva por la simplicidad de su aplicación; sin embargo, un ensayo aleatorio grupal de catéter de Foley y misoprostol oral concomitante versus misoprostol oral solo encontró que, si bien la adición de misoprostol oral no mejoró la eficacia, resultó en un mayor riesgo de corioamnionitis (18 % frente a 14 %; RR, 1,30; IC del 95 % , 1,07–1,58; RR ajustado [aRR], 1,30; IC del 95 %, 1,08–1,56).
Un metaanálisis reciente, que incluyó catéteres de doble y único balón en combinación con misoprostol, encontró que ambos tipos de catéteres redujeron el intervalo hasta el parto. Sin embargo, la mayoría de los estudios utilizaron catéteres de un solo balón y misoprostol. La eficacia y seguridad del catéter de un solo balón con misoprostol simultáneo se compararon con la del misoprostol solo en un metanálisis de 11 ECA. La estrategia combinada, en comparación con el uso de misoprostol solo, se asoció con un tiempo más corto hasta el parto (DM, −3,65 horas; IC del 95 %, 5,23 a −2,07) y una menor incidencia de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR, 0,71; IC 95 %, 0,53–0,96).
Un metanálisis en red evaluó el uso del catéter de balón único combinado con dinoprostona, misoprostol u oxitocina en comparación entre sí y con el uso del catéter de balón solo. Aunque el uso simultáneo de catéter con balón y oxitocina tuvo un 60% de probabilidad de ser la mejor estrategia, se encontró que todas las estrategias combinadas eran similares en cuanto a eficacia y seguridad.
Una metarevisión con metanálisis en red publicada como un artículo separado en esta revisión de expertos, que evalúa la eficacia de varios agentes de inducción del parto, incluyó datos de 11 revisiones sistemáticas y 207 ECA. Según comparaciones directas e indirectas por pares, la combinación de un catéter de un solo balón con misoprostol fue la estrategia más eficaz para reducir las tasas de parto por cesárea (superficie bajo la curva de clasificación acumulativa [SUCRA], 0,9; rango medio, 2,8) y redujo la frecuencia del intervalo prolongado hasta el parto vaginal (SUCRA, 0,9; rango medio, 1,7). Así, cada método tenía un 74% y un 89% de probabilidad de estar entre los 3 mejores métodos.
Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han comparado la eficacia y seguridad de los catéteres de balón único y doble para la maduración cervical y la inducción del parto. Un ensayo aleatorio publicado en 2011 encontró que ambos tipos de catéteres eran igualmente eficaces, pero el catéter de un solo balón se asoció con menos partos operatorios (14,4% para el catéter de un solo balón versus 25,7% para el catéter de doble balón; OR, 0,49; 95 % IC, 0,26–0,92) y eventos adversos compuestos (1,4 % para catéter de un solo balón versus 7,4 % para catéter de doble balón; OR, 0,17; IC del 95 %, 0,04–0,80). Sin embargo, metanálisis posteriores han concluido que estos 2 tipos de catéteres tienen niveles similares de eficacia, seguridad y satisfacción del paciente.
Efectos adversos. Debido a la naturaleza invasiva de los métodos mecánicos, se ha expresado preocupación sobre la posibilidad de que estos métodos aumenten el riesgo de infección. Aunque no parece haber un mayor riesgo de infección con métodos mecánicos de maduración cervical, la evidencia más sólida de seguridad con respecto al riesgo de infección es la del catéter de Foley. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes examinaron si existía un mayor riesgo de infección con el uso del catéter de Foley. Los investigadores revisaron 26 ECA y no encontraron ningún aumento en la infección (8,8 % con el catéter de balón único versus 9 % con prostaglandinas; RR, 0,95; IC 95 %, 0,81–1,12).
El uso del catéter de Foley en mujeres con rotura de membranas se ha explorado con resultados inconsistentes. Aunque ambos ensayos aleatorios encontraron un beneficio en la maduración cervical y la inducción del parto con el uso del catéter de Foley en este entorno, un ensayo no mostró un mayor riesgo de corioamnionitis, mientras que el otro estudio mostró un mayor riesgo de corioamnionitis.
Debido a la naturaleza física de la dilatación mecánica, ha habido preocupación por el daño al cuello uterino que resulta en un mayor riesgo de aborto espontáneo o parto prematuro en embarazos posteriores. Es de destacar que tres estudios que evaluaron este tema no encontraron una correlación entre el uso de sondas de Foley y el parto prematuro posterior.
Se han planteado preocupaciones con respecto a la seguridad y la satisfacción del paciente en los estudios que utilizan el catéter de doble balón para la maduración cervical y la inducción del parto. Salim y otros informaron una tasa compuesta de eventos adversos significativamente mayor para los pacientes asignados al azar a recibir un catéter de doble balón en comparación con los pacientes asignados al azar a recibir un catéter de un solo balón. Sin embargo, de los 11 eventos adversos, 8 se debieron a fiebre intraparto (el 1,4% en catéteres de un solo balón frente al 5,4% en los de doble balón; p = 0,10). Una posible explicación para este evento adverso específico fue que más pacientes que recibieron el catéter de doble balón recibieron anestesia epidural durante el trabajo de parto. Otro ECA que comparó catéteres de balón único versus catéteres de doble balón para la inducción del parto informó una tasa más alta de líquido teñido de meconio en las pacientes asignadas al azar al grupo de doble balón.
Las posibles razones de este resultado adverso incluyen el uso más frecuente de misoprostol entre quienes reciben catéteres de doble balón y un mayor número de pacientes en este grupo con restricción del crecimiento fetal (RCF) y oligohidramnios. En cada ensayo no se observaron diferencias en los resultados neonatales, independientemente del tipo de catéter. En comparación con los pacientes que recibieron el catéter de un solo balón, los pacientes que recibieron el dispositivo de doble balón informaron un aumento en las puntuaciones de dolor durante el proceso de maduración. Sin embargo, independientemente del tipo de catéter utilizado, los pacientes han informado de dolor y malestar similares en el momento de la inserción y tienen grados similares de satisfacción general.
Es de destacar que cinco metanálisis de ECA han informado sobre la seguridad y eficacia de los catéteres de balón único o doble. La impresión general de estas revisiones sistemáticas es que estos catéteres tienen niveles similares de seguridad y satisfacción del paciente. Druenne et al. evaluaron la experiencia de dolor de la paciente inducida por PGE2 vaginal, misoprostol oral o catéter de doble balón. Los autores no encontraron diferencias significativas en el estrés y la experiencia general de la inducción del parto, independientemente del método utilizado (evaluado mediante una escala numérica de 0 a 10; 7,03 en el grupo de PGE2 vaginal, 7,14 en el grupo de misoprostol oral y 6,52 en el grupo de doble dosis). grupo con balón; p = 0,253).
- Decapado o despegamiento de membranas (Maniobra de Hamilton). La extracción o barrido de membranas, reportada en la literatura hace 225 años implica un fresado circular o un raspado de las membranas con el dedo del proveedor (Figura 11). Este método goza de una amplia aceptación tanto por los profesionales médicos como por el público no especializado. A pesar de esta aceptación general, pocos datos científicos han abordado la eficacia y seguridad de esta práctica. Se cree que la extracción altera la interfaz uterina decidual en el polo uterino inferior y provoca la liberación de moléculas suavizantes procervicales, como colagenasas y prostaglandinas.
Se han publicado varios ensayos que informan diversos resultados. La eficacia del despegamiento de membranas se realiza después de las 36 semanas de gestación estimada. La evidencia de revisiones sistemáticas con metanálisis aún no está clara; sin embargo, la aparente ausencia de eventos adversos sugiere seguridad. En general, el despegamiento de membranas estimula el inicio espontáneo del trabajo de parto (razón de riesgo promedio [aRR], 1,21; IC 95 %, 1,08–1,34) y disminuye el parto posfecha y la necesidad de una inducción médica posterior (aRR, 0,73; IC 95 %, 0,56 –0,94.
Las ventajas del despegamiento de membranas incluyen que es económico, fácil de realizar y conveniente. Las contraindicaciones para la extracción de membranas incluyen rotura de membranas; infecciones activas; portadores positivos del grupo B; y anomalías placentarias, como placenta previa, desprendimiento de placenta y vasa previa, y sangrado vaginal de etiología desconocida.
Haj Yahya y otros desarrollaron una herramienta, con una precisión del 68%, para predecir el parto dentro de las 24 horas sólo con el barrido de la membrana.
Figure 11Membrane sweep
- Amniotomía o rotura artificial de membranas fetales, fue introducida como método de inducción del parto por los persas en el siglo XI. Debido a su relativa eficacia, este método permaneció en uso hasta la introducción de agentes farmacológicos para la maduración cervical y la inducción del parto. La amniotomía estimula la liberación de oxitocina de la glándula pituitaria seguida de la liberación local de prostaglandinas.
La técnica es relativamente sencilla. Después de asegurar que no existe ninguna contraindicación para la amniotomía (herpes activo, VIH, vasa previa o presentación fúngica) y confirmar la presentación y estación fetal, se enganchan y rompen las membranas accesibles con el uso de un gancho de plástico (Figura 12).
Figure 12Amniotomy
La amniotomía se ha utilizado sola o como complemento para la maduración cervical y la inducción del parto en pacientes con un cuello uterino favorable. Una revisión Cochrane de 2012 de 2 ensayos pequeños no pudo sacar conclusiones de las comparaciones de amniotomía sola versus ninguna intervención y amniotomía sola versus oxitocina sola.
Ensayos aleatorios, realizados en las décadas de 1970 y 1990, compararon la eficacia de la amniotomía sola versus la amniotomía con oxitocina. Las pacientes asignadas al azar para someterse a amniotomía con oxitocina tenían más probabilidades de dar a luz dentro de las 24 horas y menos probabilidades de requerir partos quirúrgicos que las pacientes asignadas al azar para someterse a amniotomía sola.
En una revisión Cochrane de 2001 se observaron conclusiones similares. En esa revisión sistemática, las pacientes asignadas al azar para recibir oxitocina intravenosa y amniotomía tenían menos probabilidades de no lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas (RR, 0,13; IC 95 %, 0,04–0,41).
Estudios más recientes se han centrado en el momento de la amniotomía cuando se utiliza como complemento de otros métodos para la maduración cervical y la inducción del parto. En Macones et al. ECA de pacientes nulíparas sometidas a inducción del parto, aquellas asignadas al azar a amniotomía temprana y otros métodos de inducción tuvieron un tiempo de parto más corto en aproximadamente 2 horas (19,0 ± 9,1 frente a 21,3 ± 10,1; P = 0,04) y una menor frecuencia de parto después de las 24 horas. (RR, 0,72; IC 95 %, 0,59–0,89). Un metanálisis posterior de 7 ECA y 1.775 pacientes llegó a conclusiones similares.
Según los resultados de un metanálisis en red de 2016, en comparación con otros agentes, la combinación de amniotomía con oxitocina intravenosa redujo significativamente el riesgo de no lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas (OR, 0,04; IC 95 %, 0,01–0,11). Los efectos adversos incluyeron prolapso del cordón umbilical, corioamnionitis, intervalo prolongado hasta el parto y malestar materno.
3. Métodos complementarios. Inicialmente, se optó por la inducción del parto ya sea porque el feto estaba muerto o para comodidad de la madre. Posteriormente, la inducción del parto se convirtió en un método para iniciar el trabajo de parto y el parto en pacientes en las que se pensaba que la pelvis estaba constreñida, permitiendo así el parto antes del pleno crecimiento del bebé. En el siglo XXI, las indicaciones para la inducción del parto se han centrado cada vez más en la preeclampsia, los embarazos postérmino, la rotura de membranas fetales y la RCF.
Para algunas pacientes embarazadas y sus parejas, la inducción del parto puede ser una experiencia frustrante. Las parejas que pueden haber estado anticipando una experiencia de parto con intervenciones mínimas (p. ej., hospitalización o vías intravenosas) enfrentan hospitalización temprana, medicamentos intravenosos y/o vaginales y monitoreo fetal electrónico continuo. Además, los estudios indican que las mujeres embarazadas que tuvieron trabajo de parto espontáneo estaban más satisfechas con su experiencia de parto que aquellas que experimentaron la inducción del parto.
A medida que el proceso de parto y parto se vuelve más medicalizado, algunas buscarán métodos complementarios para apoyar su deseo de un parto natural. Las estrategias complementarias comunes incluyen la estimulación del pezón, las relaciones sexuales, el aceite de ricino, los suplementos a base de hierbas y la acupuntura. Para muchos de estos métodos, faltan informes basados en evidencia. Además, algunos de estos métodos no están disponibles comercialmente o, al igual que la mayoría de los métodos de inducción del parto, no están aprobados por la FDA.
Debido a los datos inadecuados que evalúan su eficacia para la inducción del parto, la falta de dosificación o uso estándar y los posibles eventos adversos, estos enfoques complementarios para la inducción del parto se han reservado para pacientes obstétricas de bajo riesgo de forma individualizada. El conocimiento de los proveedores sobre los métodos complementarios es limitado y los pacientes a menudo obtienen información de boca en boca o mediante una búsqueda en Internet. La familiaridad de los proveedores es esencial debido al interés de algunos pacientes en estos métodos.
- Estimulación del pezón. Los médicos de Grecia, Roma y otras sociedades contemporáneas escribieron sobre la inducción del parto. Hipócrates recomendaba la estimulación del pezón, lo que provocaría contracciones uterinas y el inicio del parto. Esta práctica ha persistido a lo largo de los siglos, y varios ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas han abordado la estimulación mamaria o del pezón como método de maduración cervical e inducción del parto.
Un metanálisis Cochrane de 2005 de seis ensayos pequeños, que incluyeron 719 pacientes, encontró una reducción significativa en el número de pacientes que no estaban en trabajo de parto a las 72 horas (62,7 vs 93,6 %; RR, 0,67; IC 95 %, 0,60–0,74). Además, los autores no encontraron diferencias en los partos por cesárea, el líquido amniótico teñido de meconio o la hiperestimulación cuando se comparó la estimulación del pezón con ningún tratamiento. Al comparar la estimulación del pezón con oxitocina sola, no se encontraron diferencias en los partos por cesárea (28,0 % frente a 47,0 %; RR, 0,60; IC 95 %, 0,31–1,18). Más pacientes asignadas al grupo de estimulación del pezón no estaban en trabajo de parto después de 72 horas (58,8 % frente a 25,0 %; RR, 2,35; IC 95 %, 1,00–5,54).
Mashini y otros compararon la actividad uterina producida por la estimulación del pezón y la infusión de oxitocina en un grupo de pacientes a término ingresadas para inducción del parto. En ambos grupos se produjo un aumento significativo de la actividad uterina; sin embargo, aunque la actividad uterina regular se logró más rápidamente en el grupo de estimulación del pezón, las contracciones uterinas fueron menos intensas.
El mecanismo real por el cual la estimulación del pezón produce un ablandamiento cervical y contracciones uterinas no se comprende completamente. Los estudios han sugerido que la estimulación del pezón, similar al reflejo oxitócico asociado con la lactancia materna, da como resultado la producción de oxitocina endógena en la glándula pituitaria posterior. Sin embargo, no se ha demostrado de manera concluyente una relación directa entre los niveles de oxitocina y las contracciones uterinas. El mecanismo propuesto por el cual la estimulación mamaria conduce a la producción de oxitocina y al inicio de las contracciones uterinas se muestra en la Figura 13.
Figure 13Effect of nipple stimulation on oxytoxin production
En la literatura se han descrito varios métodos de estimulación del pezón, incluido el uso de extractores de leche. Es de destacar que un enfoque de estimulación mamaria utiliza humedad tibia (p. ej., una toallita con agua tibia). Los posibles eventos adversos incluyen taquisistolia y anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. Aunque no se ha informado ningún aumento estadístico en los eventos adversos, la mayoría de los estudios se han visto obstaculizados por tamaños de muestra pequeños y metodología e informes inconsistentes. Algunos investigadores han observado que la estimulación mamaria produce tasas de trazados anormales similares a las observadas con las pruebas de esfuerzo de contracción formales.
En consecuencia, el uso de estimulación mamaria puede ser apropiado sólo para pacientes de bajo riesgo. Si se utiliza estimulación mamaria en pacientes de alto riesgo, se debe considerar la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. La estimulación mamaria representa un método de maduración cervical e inducción del parto apropiado para su uso en el ámbito ambulatorio.
- Relaciones sexuales. Las relaciones sexuales se han utilizado frecuentemente como método complementario para la maduración cervical y la inducción del parto. Sus posibles efectos pueden estar relacionados con la liberación de oxitocina asociada con la estimulación del pezón y el orgasmo y posiblemente con la acción directa de las prostaglandinas del líquido seminal sobre el cuello uterino.
Se ha observado que el líquido seminal de la eyaculación masculina aumenta los niveles de prostaglandinas en el moco cervical de 10 a 50 veces. En estos pacientes, el aumento de la concentración de prostaglandinas en el moco cervical se observó entre 2 y 4 horas después de la eyaculación y persistió hasta por 12 horas. Se ha observado que la actividad fetal y uterina aumenta debido al coito y al orgasmo femenino.
En 2013, Omar et al. informaron los resultados de un ECA de 1200 pacientes de bajo riesgo con embarazos únicos a las 35 semanas de gestación. La intervención consistió en asesoramiento sobre la “eficacia” del coito para evitar la necesidad de inducción médica. A los sujetos del grupo de comparación sólo se les informó que el coito era seguro. No se observaron diferencias en el inicio del trabajo de parto ni en la necesidad de inducción. Datos adicionales de 2 revisiones sistemáticas han puesto en duda la eficacia de las relaciones sexuales para la inducción del parto.
- Aceite de castor. Este extracto de Ricinus communis es un aceite compuesto de ácido ricinoleína. Los antiguos egipcios utilizaban este agente para la inducción del parto y sigue gozando de apoyo en el folclore público. A principios de la década de 1950, más de la mitad de los departamentos académicos de obstetricia de EE. UU. encuestados utilizaban aceite de ricino administrado por vía oral solo o en combinación con enemas con espuma de jabón.
Desde la llegada de las intervenciones farmacológicas, el aceite de ricino ya no se utiliza en los hospitales de los países de altos ingresos. Sin embargo, esta sustancia todavía se utiliza en entornos de bajos recursos y por el público no especializado. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes concluyeron que la administración oral de aceite de ricino es efectiva para la maduración cervical y la inducción del parto (OR, 11,67; IC 95 %, 3,34–40,81). El mecanismo de acción exacto aún no se comprende completamente, pero dada la sintomatología gastrointestinal, se ha sugerido, pero no confirmado, una mediación de prostaglandinas.
Las posibles complicaciones del aceite de ricino incluyen tinción de meconio y anomalías de los electrolitos maternos debido a la diarrea. La mayoría de los pacientes se autoadministran y utilizan varios métodos de dosificación.
- Suplementos de hierbas. Poca evidencia científica ha evaluado la eficacia y seguridad de los suplementos a base de hierbas para la inducción del parto. A pesar de esta escasez de datos, estos métodos gozan de amplia aceptación entre las pacientes embarazadas, quienes pueden no informar a los proveedores de obstetricia sobre su uso.
- El cohosh azul es una tintura de 2 a 8 gotas en té o agua caliente. Se repite cada 30 minutos hasta el inicio de las contracciones uterinas. Además, se ha sugerido la administración sublingual y consiste en 1 cucharadita colocada debajo de la lengua cada hora hasta un máximo de cuatro dosis. Sin embargo, no existe una dosis o régimen “estándar” y esta modalidad tiene grandes variaciones en su incorporación a la atención obstétrica.
- Se ha sugerido que las hojas de frambuesa roja consumidas en té promueven las contracciones uterinas sincrónicas. Sigue siendo una de las hierbas más comunes utilizadas por las mujeres embarazadas para la preparación del parto. Una vez más, no existe una dosis o un régimen “estándar”.
- Otra sugerencia común es el aceite de onagra (EPO; Oenothera biennis), que se ha informado que se administra por vía oral o intravaginal para madurar el cuello uterino y/o abordar el embarazo "postérmino". Además, la EPO necesita datos más objetivos sobre eficacia y seguridad general. Como grupo de modalidad, el uso de hierbas tiene evidencia débil que sugiere eficacia, y hay informes de casos de eventos adversos cuando se usa cohosh azul.
Es evidente que se necesitarán esfuerzos de investigación bien controlados para evaluar la eficacia y delimitar los riesgos, si los hubiera. Hasta ese momento, es mejor evitar recomendar suplementos a base de hierbas durante el embarazo.
- Acupuntura. Tradicionalmente considerada una ofrenda del este de Asia y utilizada durante muchos siglos, la acupuntura implica la inserción de una aguja delgada en un lugar neural designado y se considera que tiene un efecto distante sobre un sistema u órgano biológico. Se ha observado una aceptación más amplia en el mundo occidental debido a su costo, perfil de seguridad y disponibilidad relativamente bajos.
Es de destacar que la aplicación de presión y la estimulación eléctrica en los lugares utilizados con acupuntura sugieren un efecto similar. Estudios controlados y observacionales han informado que ocurren contracciones uterinas en el 68% de los embarazos expuestos; cuando se aplicó estimulación eléctrica mediante agujas de acupuntura, se observaron contracciones uterinas en más del 90% de las pacientes.
Las desventajas de la acupuntura incluyen la necesidad de proveedores capacitados y la falta de investigaciones bien realizadas con un tamaño de muestra adecuado. Un pequeño ensayo clínico aleatorizado realizado en 2006 incluyó a 56 pacientes con 39 4/7 semanas de gestación con puntuaciones de Bishop <7. Los participantes del ensayo recibieron atención tradicional o hasta 3 visitas ambulatorias para acupuntura. El tiempo hasta el parto desde la inscripción fue 21 horas menos en el grupo de acupuntura (media ± DE: 124,0 ± 86,7 frente a 145,0 ± 82,7); sin embargo, esta comparación con la atención tradicional no alcanzó significación estadística (p = 0,36). La tasa de parto por cesárea aumentó en el grupo de control (39% frente a 17%; OR, 3,13; IC del 95%, 0,99–10,80) y trabajo de parto espontáneo (70% frente a 50%; OR, 2,33; IC del 95%, 0,78– 6,98) se observó con mayor frecuencia en el grupo de intervención; sin embargo, los resultados no alcanzaron significación estadística (P = 0,07 y P = 0,12, respectivamente).
Para los médicos, los datos no respaldarían ningún efecto perjudicial significativo cuando proveedores capacitados administran la acupuntura. La posible eficacia de la acupuntura para estimular el parto sugiere la necesidad de realizar investigaciones más sólidas.
En resumen, la mayoría de las estrategias complementarias utilizadas para la inducción del parto no se han evaluado adecuadamente con estudios controlados con el poder estadístico adecuado. Aunque la mayoría de estos métodos parecen seguros durante el embarazo, algunos pueden causar daño. Hasta que se proporcionen nuevas pruebas, los métodos complementarios de inducción del parto deben individualizarse y acompañarse de un asesoramiento adecuado.
Esta revisión evaluó la eficacia y seguridad de los métodos farmacológicos y mecánicos y de aquellos generalmente considerados bajo la rúbrica de medicina complementaria. La combinación de oxitocina más amniotomía se encuentra entre los métodos más eficaces para la inducción del parto, especialmente en pacientes con un cuello uterino favorable. La evidencia actual indica que la combinación de misoprostol con un catéter intracervical es el mejor enfoque para equilibrar los tiempos de parto con la seguridad. Aunque los pacientes utilizan ocasionalmente métodos complementarios, dada la falta de datos que documenten su eficacia y seguridad, estos métodos rara vez se utilizan en entornos hospitalarios.
4. Métodos de inducción del parto en pacientes con embarazos gemelares. Faltan datos recientes sobre la tasa de inducción del parto en embarazos gemelares. Un estudio publicado en 2011 indicó que las tasas de inducción del parto en embarazos gemelares aumentaron del 11,3% en 1995 al 13,8% en 1998-1999 y luego disminuyeron constantemente hasta el 9,7% y el 9,9% en 2007 y 2008. Esta disminución desde el pico de 1998-1999 puede indicar que algunos obstetras están más inclinados a proceder directamente al parto por cesárea en ciertas circunstancias.
De hecho, la tasa de parto por cesárea en embarazos gemelares ha ido en aumento, aumentando del 53,9% al 75,0% entre 1995 y 2013, a pesar de la recomendación del Boletín de práctica del ACOG sobre gestaciones multifetales de que se debe considerar el parto vaginal para embarazos gemelares diamnióticos con un feto de vértice que se presenta después de 32 semanas de gestación (independientemente de la presentación del segundo gemelo).
Los embarazos gemelares presentan desafíos únicos en lo que respecta al trabajo de parto y el alumbramiento, y la decisión de inducir el parto debe tomarse con cuidado. Si bien muchos de los métodos utilizados para la inducción del parto en embarazos únicos también se pueden utilizar en embarazos gemelares, la evidencia de su seguridad y eficacia en este contexto es limitada. En la siguiente sección, nos centramos en agentes farmacológicos como las prostaglandinas y la oxitocina, que a menudo se utilizan para la inducción del parto en embarazos únicos y gemelares. Exploraremos la evidencia disponible sobre estos métodos, sus riesgos y beneficios potenciales, y la importancia de monitorear de cerca a la madre y los fetos durante el proceso de inducción.
Un número limitado de estudios no aleatorios han investigado el uso de misoprostol para la inducción del parto en embarazos gemelares. En un estudio retrospectivo de casos y controles realizado en 2006 por Simoes et al., los autores evaluaron el uso de 100 mcg de misoprostol oral para la inducción del parto en 69 pacientes nulíparas con embarazos gemelares de al menos 35 semanas de gestación.
Si los pacientes requerían aumento después de 2-3 dosis de misoprostol oral, recibían oxitocina intravenosa. Los autores informaron que el 76,8% (53/69) de las pacientes tuvieron un parto vaginal, el 4,3% (3/69) tuvieron un parto gemelar combinado y el 18,8% (13/69) requirieron un parto por cesárea. En particular, no se informaron casos de hiperestimulación uterina o rotura uterina, y no hubo diferencias significativas en las admisiones a la UCIN, las puntuaciones bajas de Apgar o el retraso en el alta neonatal. Sin embargo, los recién nacidos nacidos por vía vaginal tuvieron una estancia hospitalaria más corta que los nacidos por cesárea (4,0 ± 2,3 versus 5,2 ± 3,0 días; P <0,01).
En otro ensayo no aleatorizado realizado por Huber et al., se comparó la efectividad y seguridad del misoprostol oral versus dinoprostona vaginal para la inducción del parto en embarazos gemelares de al menos 34 semanas de gestación. De 186 pacientes con embarazos gemelares, 154 fueron inducidos con misoprostol y 32 con dinoprostona. Los autores encontraron que las tasas de parto vaginal exitoso del 53,9% (83/154) frente al 56,3% (18/32) y la duración de la inducción hasta el parto (30,2 horas frente a 26,9 horas) fueron similares entre los dos grupos de estudio. No hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia posparto, pH de la arteria umbilical <7,20 o puntuaciones de Apgar al minuto.
Bush y cols. realizaron un estudio en 2005 comparando la seguridad y eficacia del misoprostol intravaginal con la oxitocina para la inducción del parto en embarazos gemelares con una edad gestacional de al menos 34 semanas. De 134 pacientes con gemelos, 57 recibieron inicialmente misoprostol y 77 recibieron oxitocina. Los autores informaron una duración más corta de la inducción hasta el parto (7,8 horas frente a 15,1 horas, P = 0,001) y una tendencia hacia una tasa más baja de parto por cesárea (16,9% frente a 31,6%, P = 0,06) en el grupo que solo recibió oxitocina. grupo. No se informaron casos de rotura uterina ni mortalidad materna y no hubo diferencias significativas en los resultados neonatales entre los dos grupos.
En un análisis secundario de 2017 del estudio sobre nacimientos de gemelos, Mei-Dan et al. evaluaron el uso de prostaglandinas para la inducción del parto en embarazos gemelares. El estudio incluyó a 153 pacientes inducidos con prostaglandinas y 215 pacientes inducidos con amniotomía y/u oxitocina sola. Las tasas de parto por cesárea fueron similares en los dos grupos (40,5% en ambos grupos) y no hubo diferencias significativas en los resultados adversos maternos o neonatales.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 2023, Lopian et al. compararon la seguridad y eficacia de diferentes métodos de inducción del parto en embarazos gemelares. De los 268 pacientes incluidos en el estudio, 142 recibieron prostaglandina E1 oral (misoprostol), 96 recibieron oxitocina intravenosa ± rotura artificial de membranas y 29 fueron inducidos con balón extraamniótico (BEA) + oxitocina intravenosa. Se compararon las tasas de parto por cesárea y los resultados adversos combinados (hemorragia posparto, rotura uterina, gases del cordón umbilical < 7,1 y puntuaciones de Apgar < 7 a los 5 minutos). No hubo diferencias significativas en las tasas de parto por cesárea en pacientes sometidas a inducción del parto con oxitocina intravenosa ± AROM (13,3 % frente a 12,5 % OR, 1,1 IC 95 % 0,4-2,0 P = 1,0) o balón extraamniótico + oxitocina intravenosa ( 13,3% vs. 6,9% OR 2,1 IC 95% 0,1-2,1 P = 0,53), o entre pacientes sometidas a inducción del parto con oxitocina ± AROM y balón extraamniótico + oxitocina intravenosa (12,5% vs. 6,9% OR 2,1 95% IC 0,1-2,4 p=0,52). Además, no hubo diferencias significativas en las tasas de resultados adversos combinados en pacientes sometidas a inducción del parto con PGE1 en comparación con oxitocina ± AROM (7% vs. 9,3% OR 0,77 IC 95% 0,5-3,5 P = 0,63) o extraamniótico. balón + oxitocina IV (7% vs. 6,9% OR 1,4 IC 95% 0,15-3,5 P=0,5) o con oxitocina IV ± AROM y balón extraamniótico + oxitocina IV (9,3% vs. 6,9% OR 0,98 IC 95% 0,2-4,7 p=0,54).
Aunque la oxitocina se usa ampliamente para la inducción del parto en embarazos únicos, su uso en embarazos gemelares se ha asociado con preocupaciones sobre un mayor riesgo de hiperestimulación uterina y posterior ruptura uterina. Sin embargo, existen estudios comparativos limitados para evaluar si el riesgo de estas complicaciones es mayor en embarazos gemelares en comparación con embarazos únicos.
En un estudio publicado en 1997, Fausett et al. compararon la efectividad de la estimulación con oxitocina en 62 gestaciones gemelares y 62 embarazos únicos con respecto a la dosis, el tiempo, las complicaciones y la capacidad de lograr un parto vaginal. El estudio encontró que las pacientes con embarazos gemelares y aquellas con embarazos únicos respondieron de manera similar con respecto a la dosis máxima de oxitocina, el tiempo desde la oxitocina hasta el parto y el parto vaginal exitoso. Además, la estimulación con oxitocina en gemelos resultó en menos interrupciones de la infusión por anomalías de la frecuencia cardíaca fetal e hiperestimulación en comparación con los fetos únicos. Estos hallazgos sugieren que la oxitocina puede ser una opción segura y eficaz para la inducción del parto en embarazos gemelares, pero es necesaria una consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios potenciales.
Aunque hay evidencia limitada sobre su seguridad y eficacia, los métodos mecánicos (catéteres de balón simple y doble, laminaria, extracción de membranas y amniotomía) se utilizan con frecuencia para la inducción del parto en embarazos gemelares. De manera similar, se cree que los métodos de medicina complementaria, como el aceite de ricino, la estimulación del pezón, las relaciones sexuales, las hierbas medicinales y la acupuntura, son tan seguros y eficaces en embarazos gemelares como en embarazos únicos, pero falta evidencia de alta calidad. Debido a la escasez de evidencia de alta calidad sobre la seguridad y efectividad de los métodos de inducción del parto en embarazos gemelares, se necesita una cuidadosa consideración para sopesar los riesgos y beneficios potenciales de cada método.
5. Métodos para la inducción del parto en pacientes gran multíparas. Aunque las tasas de inducción del parto han aumentado en todas las poblaciones de pacientes, incluidas las pacientes nulíparas y multíparas, hay escasez de información sobre las implicaciones de esta tendencia en las personas con gran multiparidad. Específicamente, se sabe poco sobre cómo la inducción puede afectar los resultados y las experiencias del parto para esta población de pacientes.
La gran multiparidad, definida como cinco o más embarazos previos con una edad gestacional de 20 semanas o más, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo y el parto, como preeclampsia, diabetes gestacional, placenta previa, macrosomía fetal y parto postérmino. En consecuencia, la inducción del parto a menudo está indicada en pacientes multíparas para prevenir resultados adversos.
Agentes farmacológicos como la oxitocina, el misoprostol y la prostaglandina E2 se emplean con frecuencia para la inducción del parto en pacientes multíparas. No obstante, hay información limitada disponible sobre el riesgo potencial de eventos adversos durante el parto asociados con su uso en esta población. La rotura uterina es una de esas complicaciones que suscita especial preocupación, dado el potencial de resultados catastróficos. Por lo tanto, es crucial evaluar exhaustivamente los efectos de estos agentes de inducción en pacientes multíparas para minimizar el riesgo de eventos adversos.
Algunas instituciones han adoptado diferentes protocolos de inducción para esta población de mujeres, como evitar por completo las prostaglandinas, usar dosis más bajas de oxitocina y emplear monitorización de la presión intrauterina durante el aumento de oxitocina. Los fabricantes recomiendan restricciones similares, como la contraindicación del gel cervical PGE2 (Prepidil Gel, Pfizer) para pacientes multíparas, y la restricción de PGE2 vaginal de liberación lenta por parte de Ferring Pharmaceuticals para mujeres que no han tenido más de cinco tratamientos completos. entregas a plazo.
En 2013, Haas et al. realizaron un estudio en el que participaron 1.376 grandes mujeres multíparas que se sometieron a una inducción del parto con dosis bajas de prostaglandina E2 (PGE2). El estudio encontró sólo un caso de rotura uterina (0,07%) entre las participantes. De manera similar, Al-Bar et al. informaron sobre el uso de PGE2 para la inducción del parto en 271 pacientes multíparas y 63 multíparas, sin casos de rotura uterina.
Varios otros estudios han informado sobre la seguridad y eficacia de la inducción del parto en mujeres multíparas utilizando PGE2. Por ejemplo, Zamzami et al. informaron sobre un caso de rotura uterina entre 202 grandes mujeres multíparas inducida con PGE2.
Por el contrario, Paliwal et al. compararon 226 mujeres multíparas a las que se les indujo el parto con PGE2 con 400 mujeres multíparas que se sometieron a un parto espontáneo. El estudio encontró que la tasa de cesárea fue significativamente mayor en el grupo de inducción 19,5% (44/226) en comparación con el grupo de control, 12,5% (50/400). No se observaron casos de rotura uterina y los resultados neonatales adversos fueron similares en ambos grupos.
De manera similar, Al-Taani comparó la eficacia, la seguridad y los resultados de la PGE2 con el catéter de Foley para la inducción del parto en mujeres multíparas. El estudio encontró que el cambio en la puntuación de Bishop fue significativamente mayor en el grupo de PGE2 que en el grupo de catéter de Foley, y más mujeres en el grupo de catéter necesitaron oxitocina para acelerar el trabajo de parto. Sin embargo, el tiempo desde el inicio de la inducción hasta el parto fue significativamente más corto en el grupo de PGE2 en comparación con el grupo de catéter, y no se observaron complicaciones maternas graves en ninguno de los grupos.
Además, Chattopadhyay et al. realizaron un ensayo controlado prospectivo en el que participaron 150 grandes pacientes multíparas que se sometieron a una inducción electiva del parto entre las semanas 38 y 42 de gestación mediante la aplicación intracervical de tabletas de PGE2. Otras 150 grandes pacientes multíparas que se pusieron de parto espontáneamente se incluyeron como grupo de comparación. El estudio encontró que el parto se indujo con éxito en el 98,0% (147/150) de las pacientes del grupo de inducción, de las cuales 142 (96,5%) tuvieron un parto vaginal.
Estos resultados sugieren que la aplicación intracervical de PGE2 puede ser un método seguro y eficaz de inducción del parto en pacientes multíparas.
Hay literatura limitada disponible sobre el uso de misoprostol (PGE1) para la maduración cervical y la inducción del parto en pacientes multíparas. En un ensayo aleatorio realizado por Zeteroglu et al. a 104 grandes pacientes multíparas con cuello uterino inmaduro se les administró misoprostol intravaginal u oxitocina intravenosa. Los autores encontraron que el tiempo medio desde la inducción hasta el parto fue significativamente más corto en el grupo de misoprostol (9,65 horas + 4,05) en comparación con el grupo de oxitocina (11,61 horas + 4,88; P = 0,02). Los dos grupos no difirieron significativamente en términos de resultados del embarazo o complicaciones del parto.
En otro estudio, Bique et al. analizaron 165 grandes multíparas con cinco o más partos previos a las que se les realizó inducción del parto mediante misoprostol vaginal. Los participantes se dividieron en dos grupos: el primer grupo tenía un feto vivo (n=134) y el segundo grupo tenía muerte fetal intrauterina tardía (n=31). El estudio encontró que la proporción de pacientes que requirieron parto por cesárea fue del 6,0%. Las pacientes con un feto vivo tuvieron un intervalo entre la solicitud y el parto significativamente más corto que aquellas con muerte fetal intrauterina (10,1 versus 15,4 horas; P = 0,039). Además, el intervalo desde la aplicación hasta el parto fue más corto en pacientes con rotura prematura de membranas (9,1 horas) que en aquellos con membranas intactas (12,9 horas) (P = 0,01).
El estudio también encontró que las pacientes multíparas con una puntuación de Bishop de al menos 5 y menos de 5 tenían un intervalo desde la solicitud hasta el parto de 8,7 horas y 14,4 horas, respectivamente (P = 0,001). No se registraron resultados neonatales o maternos significativamente adversos, y se observó específicamente que no se produjeron casos de rotura uterina entre las 165 grandes pacientes multíparas inducidas.
En un estudio retrospectivo realizado en 2001, Ben-Aroya et al. compararon las tasas de complicaciones maternas y perinatales en 424 mujeres granmultíparas que recibieron oxitocina intravenosa con 10,651 pacientes granmultíparas que se sometieron a trabajo de parto espontáneo y no requirieron oxitocina. El estudio no encontró diferencias significativas entre el grupo de oxitocina y el grupo de comparación en las tasas de desprendimiento de placenta, muerte fetal intraparto, hemorragia posparto, rotura uterina, sufrimiento fetal, líquido amniótico teñido de meconio, una puntuación de Apgar de menos de 7 a 5 minutos, parto por cesárea, retención de placenta y laceraciones vaginales y cervicales. Sin embargo, el estudio observó un aumento significativo en la tasa de partos con ventosa en pacientes que recibieron oxitocina en comparación con aquellas que no recibieron el medicamento (3,5% frente a 1,4%, respectivamente; P = 0,001).
Falta evidencia adecuada sobre la seguridad y eficacia de los métodos farmacológicos, en particular la oxitocina intravenosa, para la inducción del parto en pacientes multíparas. Además, los métodos mecánicos como catéteres con balón, laminarias y dilatadores higroscópicos no se han estudiado a fondo en este grupo de pacientes. El uso de agentes de medicina complementaria, como remedios a base de hierbas, aromaterapia, acupuntura, relaciones sexuales y estimulación del pezón, para la inducción del parto en pacientes multíparas también requiere más estudios. Por lo tanto, es fundamental realizar investigaciones de alta calidad para proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para la inducción del parto en esta población. Al hacerlo, podemos ampliar las opciones disponibles para la inducción del parto y garantizar un manejo seguro y eficaz del parto en pacientes multíparas.
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