LESION DEL SUELO PELVICO PROVOCADA POR EL PARTO

Los trastornos del suelo pélvico después del parto tienen consecuencias angustiosas para toda la vida de las mujeres y requieren que más de 300.000 mujeres se sometan a cirugía anualmente. Esto representa aproximadamente el 10% de los 3 millones de mujeres que dan a luz por vía vaginal cada año. El parto vaginal es el mayor factor de riesgo modificable de prolapso, el trastorno del suelo pélvico más fuertemente asociado con el parto, y contribuye de manera importante a la incontinencia de esfuerzo. 

Estos trastornos requieren 10 veces más operaciones que las lesiones del esfínter anal. Las imágenes muestran que las lesiones del músculo elevador del ano, el cuerpo perineal y la membrana ocurren hasta en el 19% de las mujeres primíparas. Durante el parto, el músculo elevador y los tejidos del canal del parto deben estirarse más de 3 veces su longitud original; Es este estiramiento excesivo el responsable del desgarro muscular visible en las imágenes, en lugar de la compresión o la neuropatía. La lesión está presente en el 55% de las mujeres con prolapso en etapas posteriores de la vida, en comparación con las mujeres con soporte normal. 

Además, el daño del elevador puede afectar otros aspectos del cierre del hiato, como el cuerpo y la membrana perineales. Estas lesiones se asocian con un hiato urogenital agrandado, ahora conocido como prolapso antedate, y con el fracaso de la cirugía de prolapso. Los factores de riesgo de lesión del elevador son multifactoriales e incluyen parto con fórceps, parto occipucio posterior, edad materna avanzada, segunda etapa del parto prolongada y peso al nacer >4 000 g. El parto con un dispositivo de vacío se asocia con una reducción del daño al elevador. 

Otros pasos que lógicamente podrían reducir las lesiones incluyen la rotación manual del occipucio posterior al occipucio anterior, el parto lento y gradual, el masaje o compresas perineales y la inducción temprana del parto, pero estos requieren estudios para documentar la protección. Además, enseñar a las mujeres a evitar empujar un músculo elevador contraído probablemente disminuiría el riesgo de lesiones al disminuir la tensión en el origen del músculo vulnerable. 

La atención a las mujeres que han experimentado partos difíciles puede mejorarse con un reconocimiento temprano, fisioterapia y atención a la recuperación. Es justo que las mujeres sean conscientes de estos riesgos durante el embarazo. La educación de las mujeres sobre las secuelas a largo plazo del parto en el suelo pélvico debe realizarse antes del parto para que puedan estar empoderadas para tomar decisiones informadas sobre el manejo durante el trabajo de parto.

Introducción. Los trastornos del suelo pélvico (DSP) después del parto tienen consecuencias devastadoras en la calidad de vida. Esto no es sorprendente dados los notables cambios del suelo pélvico durante el parto (Figura 1). Es de destacar que 1 de cada 4 mujeres estadounidenses (25%) padece estas afecciones. Además, el 20% de las mujeres necesitarán cirugía durante su vida y muchos sufrirán afecciones no quirúrgicas, como incontinencia urinaria de urgencia. Los síntomas informados incluyen la protrusión de órganos desde la abertura vaginal (prolapso); pérdida de orina al reír, toser o hacer ejercicio; heces con fugas; y deterioro de la función sexual. 

Más del 60% de las mujeres adultas experimentan algún grado de incontinencia urinaria y 3,3 millones de mujeres en los Estados Unidos viven con prolapso de órganos pélvicos, y cada año se realizan 200.000 cirugías de prolapso pélvico. El parto vaginal es, con diferencia, el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de PFD, especialmente el prolapso de órganos pélvicos, con 1,6 veces más cirugías que la incontinencia urinaria de esfuerzo y 9,5 veces más cirugías que la incontinencia fecal realizadas anualmente.

Figure 1Hidden pelvic floor muscles late in the second stage of labor

Figure 2Annual number of women undergoing pelvic floor surgeries

Las lesiones del esfínter anal que son visibles en el momento del parto ocurren en aproximadamente el 3% de los partos vaginales. 

Durante las últimas 2 décadas, los estudios de ultrasonido y resonancia magnética (MRI) de las estructuras más profundas del piso pélvico, como el músculo elevador del ano (Figura 1), han demostrado que este músculo puede lesionarse gravemente durante el parto vaginal en hasta 19 % de mujeres, que tiene 6 veces más probabilidad de ocurrir que en la lesión del esfínter anal. Esta lesión no se recupera y es una de las principales causas de PFD en el futuro.

Esta revisión de expertos se centrará en información más reciente sobre estas lesiones ocultas. Describimos las lesiones que se producen y los mecanismos de lesión. Posteriormente, abordamos cómo se podrían reducir estas lesiones en el futuro. Debido a que estas lesiones ocurren en los hospitales mientras las mujeres son atendidas por obstetras y parteras, existe una oportunidad ideal para utilizar este nuevo conocimiento para reducir el número de mujeres lesionadas.

Pasos necesarios para prevenir lesiones en el parto. Consideremos el modelo de van Mechelen, ampliamente adoptado y del mismo nombre, para la prevención de lesiones (Figura 4). Se desarrolló originalmente como un marco para comprender mejor los factores que conducen a las lesiones deportivas y probar intervenciones destinadas a prevenir esas lesiones. Aquí lo aplicamos a lo que será necesario para prevenir lesiones de nacimiento en el futuro. 

Vemos que el paso 1 es establecer la incidencia y gravedad de la lesión del suelo pélvico que se comentará en apartados posteriores. Esto ha sido bien establecido para la lesión del elevador del ano, pero todavía estamos estableciendo la incidencia y gravedad de la lesión del cuerpo y la membrana perineales. El paso 2 implica comprender la etiología y la patomecánica de las lesiones, un tema activo de investigación que se analizará más adelante en este artículo. El paso 3 consiste en introducir una o más medidas preventivas que, excepto las compresas perineales y los masajes, actualmente están limitadas.

Esto se debe a que actualmente no existe una estrategia de evaluación simple y confiable para identificar, antes del parto, hasta el 20% de las mujeres que sufrirán una lesión en el elevador del ano durante el parto vaginal. Como tiene poco sentido aplicar una intervención al 80% de las mujeres que no resultarán heridas, dicha prueba es sumamente necesaria. El paso 4 es evaluar la eficacia de la intervención mediante ensayos clínicos aleatorios en diferentes entornos de atención. En resumen, la principal laguna de conocimiento actual es la falta de medios fiables para predecir rápidamente quién resultará lesionado en un parto vaginal, de modo que podamos encontrar formas de prevenir mejor estas lesiones.

Figure 4Van Mechelen model for preventing injury

El parto y la fisiopatología de los trastornos del suelo pélvico.

Durante la vida de una mujer, muchos factores afectan la función del suelo pélvico. El parto vaginal y los factores genéticos, nutricionales y hormonales afectan el crecimiento general de un individuo hasta la edad adulta (Figura 5).

Figure 5Graphical display of the concept of pelvic floor function

Una representación gráfica de estos factores puede ilustrar cómo los diferentes acontecimientos de la vida y la edad interactúan para causar síntomas (Figura 5, A y B). El gráfico tiene una variable teórica en el eje y que representa cualquier “función del suelo pélvico” teórica. Esta variable podría indicar cualquier factor único, como la fuerza de los músculos elevadores del ano o la uretra. También podría representar las acciones coordinadas de varias estructuras, como el aparato de soporte uretral que involucra músculos, su sistema de control neural y las estructuras fasciales adjuntas. El eje x es la edad.

Después de alcanzar la plena madurez, el parto, la edad y otros factores pueden provocar daños o deterioro de la función del suelo pélvico. Las exigencias que el estilo de vida de una mujer impone al suelo pélvico van desde un estrés leve en una persona sana pero completamente sedentaria hasta un estrés severo en alguien con tos crónica o que compite en competiciones de levantamiento de pesas (Figura 5, D y F).

Los síntomas resultan de la interacción entre la resistencia y la integridad estructural de los componentes del suelo pélvico y la gravedad de las exigencias que se les imponen. Una mujer con un suelo pélvico medio puede no presentar síntomas en una vida sedentaria, mientras que una persona activa puede tener síntomas definidos.

El parto vaginal seguido de una reparación y recuperación “normales” no afecta la función del suelo pélvico lo suficiente como para causar problemas (Figura 5, C). Sin embargo, es cierto que hay cambios visibles en las estructuras perineales de las mujeres que han tenido hijos, lo que indica un parto vaginal previo. Además, la función del suelo pélvico puede verse gravemente afectada si hay una lesión más definitiva o una reparación defectuosa (Figura 5, D). En algunos casos, con una recuperación parcial, las PFD aparecerán después de 20 a 30 años (Figura 5, D, línea 2). Sin embargo, en personas con daños extensos que el cuerpo no puede reparar, las PFD ocurren inmediatamente después del nacimiento (Figura 5, D, línea 3). Algunas mujeres tienen una lesión lo suficientemente grave como para que el prolapso sea inmediatamente visible y no se recupere, ni siquiera temporalmente (Figura 6).

Figure 6Enlarged hiatus 6 days after birth persisting for 6 years

Agrandamiento y prolapso de hiato. Los dos hiatos más grandes del cuerpo, el elevador y el urogenital, son las aberturas del suelo pélvico a través de las cuales se empuja al feto durante el nacimiento (Figura 7). Como se explica a continuación, el cierre normal del hiato es esencial para mantener un soporte normal. En la mayoría de las mujeres, el canal del parto se recupera después del parto; sin embargo, algunas mujeres sufren lesiones irrecuperables (Figuras 6 y 7) que pueden afectar su capacidad para mantener el cierre de estos hiatos de manera efectiva.

Figure 7Anterior wall prolapse in a woman with a unilateral levator muscle tear

El cierre exitoso depende de la creación de una “zona de alta presión” vaginal  muy similares a los creados por los músculos del esfínter anal y uretral para mantener la continencia. El complejo perineal, formado por el músculo elevador del ano, el cuerpo perineal y la membrana perineal (anteriormente conocida como diafragma urogenital), crea esta área de aumento de presión vaginal. Depende de interacciones intrincadas entre los músculos elevadores del ano, su mecanismo de control neural, la membrana perineal y el cuerpo perineal (Figura 7). Ahora está claro que el agrandamiento del hiato es el factor relacionado con el nacimiento más importante asociado con el prolapso de órganos pélvicos (Figura 7).

El aumento del tamaño del hiato está claramente asociado con una mayor probabilidad de desarrollar prolapso (Figura 8). Además, el agrandamiento del hiato precede a la aparición del prolapso, lo que indica una relación potencialmente causal (Figura 6).

Figure 8The proportion of individuals maintaining normal support when followed longitudinally

Durante los primeros 15 a 20 años después del nacimiento, aproximadamente 25% de las mujeres con un hiato de esfuerzo agrandado (≥3 cm) desarrolló un prolapso prospectivo al menos 1 cm por debajo del anillo del himen; este número aumentó a más del 60% de las mujeres si la pausa era ≥4 cm. La mediana de tiempo estimada para desarrollar prolapso fue de 33 años para una mujer con un hiato de 3,0 cm, mientras que fue de sólo 6 años para una mujer con un hiato de 4,5 cm.

Es de destacar que dos estudios recientes han demostrado que <25% de la variación en el tamaño del hiato es atribuible al grado de lesión muscular presente en la resonancia magnética. Este hecho indica que la lesión del elevador no es el único factor involucrado en una pausa ampliada. Los otros cambios involucrados probablemente se relacionan con los componentes del tejido conectivo del complejo perineal (membrana perineal y cuerpo), cuya contribución a un hiato agrandado no se ha estudiado en la misma medida que la lesión del elevador. Cuando se examinan varios aspectos del cierre del hiato del suelo pélvico (fuerza muscular, elevación perineal con contracción muscular, descenso durante la maniobra de Valsalva y músculo visible en la resonancia magnética), se descubre que cada uno de ellos es un factor contribuyente independiente. Las correlaciones entre estos factores revelaron que ningún factor explica más del 20% de la variación en los demás.

¿Qué causa el prolapso? Comprender por qué el daño del suelo pélvico produce prolapso requiere comprender las interacciones entre el deterioro muscular y los tejidos conectivos que unen los órganos pélvicos a las paredes pélvicas. Para proporcionar soporte a los órganos pélvicos, los músculos y ligamentos deben resistir la fuerza hacia abajo aplicada sobre el suelo pélvico por el peso de los órganos abdominales y las fuerzas dinámicas que surgen del aumento de la presión abdominal al toser o estornudar o de las cargas inerciales colocadas sobre él como al aterrizar de un salto (Figura 9).

Figure 9Interactions among levator, anterior wall, and apical ligaments

Este reparto normal de carga entre la acción adaptativa de los músculos y el soporte energéticamente eficiente de los tejidos conectivos forma parte del elegante diseño de carga del suelo pélvico. Cuando se produce una lesión en uno de estos dos componentes, el otro debe soportar las mayores exigencias que se le imponen. Por ejemplo, es un principio biomecánico fundamental que, en una situación en la que el músculo y el tejido conectivo resisten una carga en paralelo, mientras ese músculo está lesionado, el tejido conectivo tendrá que soportar una mayor carga. Si esta carga excede la resistencia de los tejidos pélvicos, estos pueden estirarse o romperse y provocar un prolapso.

Esto forma una cadena causal de eventos por los cuales la lesión del músculo pélvico puede influir en el prolapso de órganos pélvicos. Además, se acumula evidencia de que las mujeres operadas por prolapso de órganos pélvicos tienen tasas de fracaso postoperatorio más altas que las mujeres que tienen músculos no dañados si tienen deterioro del músculo elevador del ano evaluado mediante biopsia, pruebas de función muscular y ecografía. Además, existen diferencias tempranas en el soporte de los órganos pélvicos observadas después de la cirugía dependiendo de si hay un defecto del elevador.

De manera similar, la avulsión muscular se observa con mayor frecuencia en mujeres con recurrencia anatómica 2 años después de la cirugía reconstructiva que en mujeres sin recurrencia. Por lo tanto, es la alteración del reparto normal de carga entre los músculos elevadores activos y las estructuras de tejido conectivo relacionadas (cuerpo perineal y membrana) que normalmente mantienen el cierre del hiato lo que conduce al desarrollo del prolapso de órganos pélvicos.

Complejo elevador del ano y perineal. Como se describió brevemente anteriormente, hay 3 estructuras que participan en el cierre del canal vaginal inferior al que nos referimos simplemente como “complejo perineal”: (1) los músculos elevadores del ano, (2) la membrana perineal y (3) el cuerpo perineal, junto con los tejidos conectivos fasciales asociados que unen estas estructuras (Figura 10). Rodean el hiato urogenital y afectan el cierre del suelo pélvico al crear una zona de alta presión en el tercio inferior de la vagina.

El daño a cualquiera de los 3 componentes del complejo perineal (elevador, membrana perineal o cuerpo perineal) puede afectar a los otros 2 elementos del complejo.

Figure 10Pelvic floor seen from below after removal of the vulvar structures

Anatomía del músculo elevador del ano. El músculo elevador del ano consta de 3 porciones: la pubovisceral (también conocida como pubococcígea), la iliococcígea y la puborrectal (Figuras 1 y 10). Nuestros estudios publicados sobre sus líneas de acción muestran que los músculos puboviscerales levantan las estructuras perineales y cierran los hiatos del suelo pélvico.

• El músculo puborrectal surge lateral al músculo pubovisceral y pasa dorsal a la unión anorrectal. Aunque tanto el músculo pubovisceral como el puborrectal pueden actuar para cerrar el suelo pélvico, sólo el músculo pubovisceral puede levantar las estructuras perineales cranealmente debido a su orientación más vertical.
• El músculo iliococcígeo es una lámina delgada de músculo que abarca el canal pélvico desde el arco tendinoso del elevador del ano hasta la línea media del rafe iliococcígeo. El cierre del suelo pélvico en el nivel III lo proporcionan las porciones púbicas de los músculos elevadores del ano y sus conexiones con la membrana perineal y el cuerpo perineal en el complejo perineal.

Cuerpo y membrana perineales. La membrana y el cuerpo perineal se alteran con el embarazo y el parto y son anormales en mujeres con prolapso. Estas alteraciones estructurales se han demostrado utilizando una técnica de reconstrucción basada en resonancia magnética desarrollada recientemente (Figura 11) que muestra una rotación caudal de la membrana como efecto del embarazo y la separación de los 2 lados de la membrana desde la línea media como el cambio estructural más prominente relacionado con el parto. Debido a su íntima conexión con el elevador del ano, esta rotación lateral probablemente se asocia con diástasis del elevador del ano y, por lo tanto, con agrandamiento del hiato urogenital.

Figure 11Birth-associated changes in the perineal membrane

¿Cómo se lesionan las estructuras? Se han propuesto muchas teorías contrapuestas para explicar la causa de las lesiones del suelo pélvico relacionadas con el nacimiento: función neuronal alterada (ver, por ejemplo, evidencia de muestras de sangre que sugieren isquemia y reperfusión, por compresión y desgarro del elevador. Como los esfuerzos de prevención deben basarse en una comprensión adecuada de por qué ocurre la lesión, es necesario decidir entre estas hipótesis (Tabla 1)

La evidencia actual muestra que el desgarro es la hipótesis más plausible de lesión del elevador ¿por qué se lesiona el elevador del ano durante la segunda etapa del parto.

Hipótesis de Neuropatía por compresión y sobreestiramiento. Se ve de inmediato y no se resolverá con el tiempo. Si el mecanismo es la compresión, debería haber edema tanto del músculo obturador interno como del músculo elevador del ano, ya que son adyacentes y ambos estarían igualmente comprimidos. Si hubiera neuropatía, la masa muscular normal se atrofiaría con el tiempo.

El 29% de los pacientes tuvieron avulsión del elevador del ano; El 66% de los pacientes tenía edema de médula ósea púbica; y el 29% de los pacientes tuvo una fractura subcortical.

De Pipitone et al. en la misma población: 51% edema del músculo pubovisceral; 5% edema del músculo puborrectal; y 5% edema del músculo iliococcígeo. Sólo estaba presente edema del elevador, sin evidencia de edema del obturador interno. El edema siempre se resuelve. El edema del elevador probablemente sea causado por un estiramiento. Ninguna de las mujeres mostró un patrón que respaldara la atrofia debido a una lesión neural, donde un músculo que inicialmente parecía normal se volvió atrófico.

Dada la naturaleza viscoelástica del músculo y el tejido conectivo, permitir un parto lento y gradual sería la solución adecuada (es decir, un parto lento de la cabeza fetal). Relajar el músculo disminuye el riesgo de lesiones relacionadas con el estiramiento. Si es causal, sería lógico disminuir la duración del tiempo durante el cual se comprimen los tejidos (es decir, reducir la duración de la segunda etapa del parto). Se supone que el mecanismo es la compresión o el estiramiento del nervio y se asocia con el nacimiento, pero no con un desgarro visible del elevador.

El edema es la primera respuesta al estiramiento excesivo e inicia el proceso de curación. La gran cantidad de edema observado en el músculo pubovisceral apoya los estudios teóricos que muestran que esta región del elevador del ano se estira más, hasta un 300%, durante el parto vaginal.

La magnitud de los desgarros del músculo elevador del ano no cambió sustancialmente 8 meses después del parto, pero el edema del músculo elevador del ano y las lesiones óseas mostraron una resolución total o casi total. La magnitud de las lesiones musculoesqueléticas no resueltas se correlacionó con la magnitud de la reducción de la fuerza del músculo elevador del ano y el descenso de la pared vaginal posterior que muestra un cierre hiatal fallido.

Los desgarros del músculo elevador del ano pueden afectar uno o ambos lados del músculo y pueden clasificarse como de grado alto o bajo según la cantidad de músculo involucrado. En el caso de un desgarro total, el músculo se desprende de su origen en el hueso púbico. Esto sucede cuando el músculo se estira demasiado durante la segunda etapa del parto, cuando hay una fuerza de tracción mayor de lo normal sobre el músculo (todos los fisiólogos musculares saben que un músculo activo sólo puede desgarrarse cuando se lo alarga con fuerza de una manera tan llamada contracción excéntrica o de alargamiento, que puede duplicar la fuerza que actúa en el músculo) y cuando el músculo excede su fuerza de tracción máxima (Figura 12).

Figure 12Midurethral axial MRI where the pubococcygeal muscle is normally seen

Además, existen cambios neurológicos en el suelo pélvico durante el parto que podrían desempeñar un papel en las PFD, pero no son la causa de la lesión del elevador. El nervio pudendo inerva los esfínteres uretral y anal voluntarios; el elevador recibe su inervación del plexo sacro. El estiramiento de los tejidos del suelo pélvico durante el parto (Figura 13) podría causar estiramiento de los nervios y neuropatía, como se observa en los hallazgos anormales de la electromiografía en el suelo pélvico del 29% de las mujeres a los 6 meses después del parto y en mujeres con prolapso e incontinencia de esfuerzo.

Figure 13Circumferential and downward levator ani and nerve stretch during birth

Biomecánica de las lesiones de nacimiento. Los tejidos del suelo pélvico comienzan a cambiar en preparación para el parto durante el embarazo. Durante el tercer trimestre del embarazo, el área del hiato del elevador en reposo aumenta hasta un 29%. Estos cambios comienzan a nivel molecular. Los modelos murinos embarazadas muestran un alargamiento del sarcómero del 20% al 30% y un aumento del 50% al 140% en la matriz extracelular de los tejidos del suelo pélvico al final del embarazo.

Los cambios más notables ocurren en las propiedades viscoelásticas de los tejidos del piso pélvico (aumento de “estiramiento”), que permiten que se produzca un estiramiento del 300% con relativa facilidad en la mayoría de las personas (Figura 14). Lo que más nos interesa es comprender qué sucede en las personas en las que este estiramiento no se produce con éxito y se produce una lesión. Es necesario establecer los factores celulares y moleculares responsables de este fenómeno.

Figure 14The effect of birth on the length of the levator ani muscle fibers

Tracy y otros examinaron los factores que afectan el tamaño (capacidad geométrica) del canal de parto inferior para acomodar el parto de cabezas fetales de diferentes diámetros (demanda), denominado para simplificar capacidad-demanda. Cuando este análisis se actualizó para incluir las propiedades viscoelásticas medidas del canal de parto inferior, se predijo que alrededor del 15% de las mujeres corrían riesgo de sufrir lesiones relacionadas con el estiramiento en esta región. Este análisis promete poder identificar qué mujeres específicas tienen mayor riesgo de sufrir una lesión del músculo elevador del ano. Por ejemplo, una mujer con un hiato relativamente pequeño y una cabeza fetal grande podría tener un parto exitoso si sus tejidos son "elásticos", pero podría sufrir una lesión al nacer si están demasiado rígidos. La predicción de lesiones utilizando estos 3 factores (dimensiones del hiato materno, tamaño de la cabeza fetal y propiedades viscoelásticas del canal de parto) podría permitir considerar la probabilidad de lesión en la planificación del parto antes de un parto prolongado.

Diagnóstico de lesión del elevador. Las imágenes de las mujeres en el período posparto pueden mejorar el diagnóstico temprano. Para las mujeres sintomáticas, proporciona evidencia objetiva para explicar y validar los síntomas y problemas que tienen. También puede sugerir la necesidad de derivar a fisioterapia para ayudar a fortalecer las partes no lesionadas del músculo para compensar la pérdida de 1 porción del músculo. Esto es especialmente útil para mujeres después de un primer parto vaginal con un alto riesgo de lesión del suelo pélvico (>35 años, parto operatorio, distocia de hombros, parto vaginal después de una cesárea, presentación occipital-posterior, parto rotacional, desgarros vaginales grandes o reparación primaria de lesión obstétrica del esfínter anal).

Reconocer a las mujeres que están en riesgo puede ser tan sencillo como medir el tamaño del hiato urogenital con una regla durante un examen pélvico. Aunque la palpación durante el examen pélvico es el método de diagnóstico más fácil de implementar en la atención clínica de rutina, el valor de este método es limitado, ya que existe una curva de aprendizaje considerable y solo una confiabilidad moderada entre evaluadores en comparación con otros métodos de diagnóstico por imágenes. La palpación a menudo se basa en la comparación de los hallazgos con un lado contralateral supuestamente intacto, lo que hace que los defectos bilaterales sean mucho más difíciles de detectar con la palpación de los dedos que con las imágenes.

Tanto la ecografía transperineal tridimensional como la resonancia magnética son técnicas de imagen no invasivas que se utilizan clínicamente para evaluar el suelo pélvico. Aunque la resonancia magnética se considera el estándar de oro (Figura 12), la ecografía perineal es más accesible, más fácil de implementar en la atención clínica habitual y tiene una concordancia razonable con la resonancia magnética para detectar defectos del elevador. 

Para evaluar otros mecanismos de lesión, la resonancia magnética sigue siendo superior para identificar la atrofia muscular y el edema como un signo de traumatismo visto como un aumento de la intensidad de la señal en las exploraciones sensibles a los líquidos.

Factores de riesgo y estrategias de prevención. La lesión del elevador es un evento multifactorial; sin embargo, existen intervenciones con potencial para reducir el riesgo de lesión que son clínicamente plausibles y otras que están en desarrollo.

Acciones ineficaces de reducción de riesgos, incluido el uso del EPI-NO; la posición, patrón, intensidad y tipos de pujo durante la segunda etapa del parto; soporte perineal manual; y el parto en el agua. Desde el punto de vista de la prevención, el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico es ineficaz para prevenir la lesión del elevador y la incontinencia urinaria. Su papel terapéutico se tratará en el apartado Intervenciones y rehabilitación.

Factores asociados con la lesión del elevador del ano que se han considerado para intervenciones de reducción de riesgos, tanto clínicamente plausibles como en desarrollo

• Posibles acciones para reducir el riesgo: Vacío en lugar de fórceps Fuerza de tracción reducida y perímetro más pequeño. El fórceps tiene un OR de hasta 5,9 para lesión del elevador. La fuerza de tracción y la presión máxima son hasta 2 veces mayores cuando se utilizan fórceps.
• Rotación manual desde occipucio posterior a occipucio anterior. Diámetro de cabeza fetal de presentación más pequeño. El parto occipucio posterior tiene un OR de 3,9 para el desarrollo de lesión del elevador.
• Masaje perineal o compresas Cambio en las propiedades del tejido debido al estiramiento y/o aplicación de calor. El masaje perineal tiene un RR de 0,49 para la incidencia de traumatismo perineal grave, un RR de 1,40 para un perineo intacto y un RR de 0,56 para la incidencia de episiotomía. El uso de compresas tibias tiene un RR de 0,46 para desarrollar desgarros perineales de tercer y cuarto grado, pero no tiene efecto sobre la incidencia de desgarros de primer grado.
• Inducción temprana del parto. Los bebés más pequeños requieren menos estiramiento de los tejidos del suelo pélvico. La circunferencia de la cabeza por encima de 35,5 cm (>percentil 50) tiene un OR de 3,3 para el desarrollo de lesión del elevador.
• Parto lento y gradual. Permite un mayor estiramiento de los tejidos antes de la lesión (relajación del tejido viscoelástico). La relajación incompleta o ausente del músculo elevador del ano parece estar asociada con una segunda etapa del parto más prolongada (opinión clínica).

Intervenciones en desarrollo.

• Predilatar los tejidos durante el parto. Predilatar los tejidos del canal del parto durante la primera fase del parto podría reducir el riesgo de estiramiento excesivo durante la segunda fase del parto. Los ensayos preclínicos no han mostrado efectos adversos y actualmente se encuentran en un gran ensayo clínico en varios sitios (NCT03973281).
• Evaluación de riesgos de demanda de capacidad y parto por cesárea selectiva. Identifica sólo aquellos con mayor riesgo para la prevención, como el parto por cesárea. Los análisis de ingeniería y los estudios clínicos preliminares muestran que el riesgo de lesión del elevador es menor cuando el hiato (capacidad) del elevador materno es grande y el diámetro (demanda) de la cabeza fetal es pequeño, lo que identifica a las mujeres que podrían beneficiarse del parto por cesárea.

Existen datos epidemiológicos poblacionales a largo plazo moderadamente sólidos sobre los principales factores de riesgo de PFD. Entre estos se encuentran (1) incontinencia urinaria antes del embarazo; (2) origen étnico, con tasas más altas en mujeres asiáticas americanas y blancas que en mujeres afroamericanas; (3) edad mayor al nacer el primer hijo; (4) mayor IMC; (5) antecedentes familiares de PFD; 6) peso del bebé y altura materna (si el peso del bebé es >4 kg y la altura de la madre es <160 cm); y parto operatorio.

Es de destacar que una forma obvia de reducir las lesiones del músculo elevador del ano es evitar prácticas obstétricas que causen lesiones siempre que sea posible. Por ejemplo, cuando sería igualmente factible utilizar un parto con ventosa o un parto con fórceps, el mayor riesgo de lesión del suelo pélvico con el parto con fórceps haría que el parto con ventosa sea la mejor opción.

De manera similar, rotar manualmente la cabeza fetal desde el occipucio posterior al occipucio anterior para el parto permite que una cabeza fetal de menor diámetro pase a través de los hiatos del piso pélvico. Esto debería reducir la tensión en el canal del parto y reducir el riesgo de lesiones. Estos simples cambios en la práctica no requieren capacitación especial ni mayores costos, por lo que pueden considerarse.

 

Además, las prácticas que, según se ha demostrado en ensayos aleatorios, reducen el riesgo de desgarro perineal (compresas tibias y masaje perineal) pueden tener sentido, ya que podrían ayudar a reducir el daño al músculo elevador del ano; sin embargo, se necesitarán ensayos aleatorios para probar su eficacia. También hay ensayos en curso para dilatar el canal del parto inferior en la primera etapa del trabajo de parto para reducir el riesgo de lesión del elevador y el ensayo clínico EASE, pero los resultados formales no están disponibles al momento de escribir este artículo. Además, la práctica actual de inducir el parto a las 39 semanas de gestación tiene el potencial de reducir las lesiones.

Está bien establecido en la ciencia de las lesiones que un músculo contraído es mucho más vulnerable a las lesiones que un músculo relajado, por lo que tiene sentido teórico entrenar a las mujeres para que relajen sus músculos durante la última etapa de la segunda etapa, una práctica que a menudo ya se realiza para facilitar la recuperación de la cabeza. descendencia.

Otro enfoque sería identificar antes del parto a las mujeres que casi con seguridad sufrirán una lesión durante el parto y ofrecerán un posible parto por cesárea. Naturalmente, esto dependería de predicciones precisas para no aumentar innecesariamente las cesáreas; sin embargo, dado que estos nacimientos probablemente también estarían asociados con un parto prolongado, distocia de hombros, laceraciones graves y hemorragias, habría beneficios adicionales más allá de la reducción de lesiones. Los obstetras y ginecólogos tienen una amplia experiencia en la estimación de riesgos y en la práctica de prevención dirigida, por lo que la investigación necesaria para probar o refutar tal enfoque podría diseñarse y realizarse fácilmente para determinar los valores de corte óptimos. 

El marco que utiliza el modelo de capacidad-demanda está disponible, que es similar a analizar si un camión podría pasar debajo de un puente. La altura del puente es la capacidad, dividida por la altura del camión, la demanda. Una relación <1 indica que el camión no pasará. Esta estrategia implicaría una evaluación ecográfica más adelante en el tercer trimestre del embarazo para medir el tamaño de los hiatos urogenital y elevador, el arco de los huesos púbicos y el tamaño de la cabeza fetal. 

Se puede generar una tabla de riesgo con el riesgo de que una mujer sufra una lesión permanente. Las mujeres con un valor significativamente <1 podrían ser evaluadas para un posible parto por cesárea, especialmente si solo planean un parto o tienen un mayor riesgo debido a su mayor edad. La prueba de concepto que utilizó el tamaño de la cabeza fetal posnatal junto con mediciones del hiato prenatal y del hueso pélvico demostró una capacidad del 80% para predecir lesiones incluso en ausencia de otros factores utilizados en el modelo de Tracy.

Incontinencia urinaria de nacimiento y de esfuerzo. La incontinencia de esfuerzo ocurre de 2 a 3 veces más a menudo en mujeres que dan a luz por vía vaginal que en aquellas que dan a luz por cesárea (Figura 3). Hay dos posibles explicaciones para esto: (1) daño a los tejidos musculares y fasciales que sostienen la uretra y (2) daño al cierre uretral normalmente generado por los músculos lisos y estriados de la pared uretral.

Figure 3Operations for prolapse and stress incontinence by delivery mode

Las mujeres primíparas que desarrollaron incontinencia de esfuerzo de novo que persistió hasta al menos 9 meses después del parto vaginal tuvieron un 25% menos de presión máxima de cierre uretral en reposo y un 31% más de movimiento del cuello vesical durante la tos, lo que demuestra que ambos factores estaban involucrados. En comparación con las mujeres nulíparas de edad y raza similares, las mujeres primíparas continentes tenían sólo un 7% menos de presión máxima de cierre uretral muestran los tamaños de efecto para estos parámetros. Esto es similar al valor encontrado en un estudio longitudinal que evaluó a mujeres desde las 8 semanas de gestación hasta las 8 semanas después del parto. Encontraron una caída del 6% en la función uretral entre las 36 semanas de gestación y las 8 semanas después del parto.

Por lo tanto, hay evidencia tanto de un cambio en la función del esfínter como del soporte uretral.

La explicación de por qué el parto normal sólo representa un cambio del 6% al 7%, mientras que las mujeres con incontinencia de esfuerzo de novo tienen una presión máxima de cierre uretral un 25% menor, probablemente se explique por una amplia variación en la función uretral entre diferentes mujeres, incluso en ausencia de parto. Posiblemente, las mujeres con uretra débil (presión de cierre más baja) antes del embarazo tengan más probabilidades de desarrollar incontinencia si su soporte está dañado, por lo que la incontinencia podría continuar en el período posparto. Por lo tanto, el principal factor inicial asociado con el parto vaginal es un cambio en el soporte uretral. Cabe señalar que, más adelante en la vida, después de que la función uretral haya disminuido en un 15% por década la insuficiencia uretral se convierte en el factor causal dominante en las mujeres que buscan atención por incontinencia.

Además, es probable que cuando se lesiona una estructura del suelo pélvico, otras estructuras adyacentes también se lesionen o afecten. En general, las mujeres con músculos elevadores dañados tienen una presión de cierre uretral un 24% menor durante una contracción máxima del músculo pélvico que las mujeres sin daño (65,9 frente a 86,8 cm H2O; P = 0,004).

Sin embargo, la lesión del elevador no necesariamente afecta la contracción del esfínter uretral en todas las mujeres. La función de cierre reducida está presente en algunas mujeres después de una lesión del músculo elevador del ano, pero no en todas, lo que sugiere un efecto de campo en el que la lesión en un área (p. ej., el elevador del ano) hace más probable que haya una lesión en las estructuras adyacentes (p. ej., , la uretra). Aún se desconoce la combinación exacta de estos factores que finalmente explica la incontinencia. Por lo tanto, los cambios en el soporte uretral debido a una lesión del suelo pélvico en mujeres con uretra débil son los principales factores que explican la incontinencia de esfuerzo de novo después del parto vaginal.

Intervenciones y rehabilitación. Aunque será posible reducir la aparición de lesiones del suelo pélvico, no será posible eliminarlas. Hasta la fecha, la experiencia limitada con la reparación quirúrgica del músculo no es suficiente para establecer su eficacia. La ayuda a las mujeres que se recuperan del parto es esencial para cumplir con nuestra responsabilidad. Las clínicas perineales posparto (“curación saludable después del parto”) han surgido para llenar el vacío entre el alta hospitalaria y el seguimiento obstétrico inicial.

Estos centros de atención colaborativa multidisciplinaria, que incluyen uroginecólogos, enfermeras, fisioterapeutas y otros profesionales avanzados, brindan evaluación, educación e intervención tempranas e individualizadas para los síntomas del piso pélvico en mujeres embarazadas y en posparto. Las mujeres son atendidas desde 1 semana y hasta 1 año después del parto con una visita inicial promedio que ocurre 24 días después del parto.

Este plazo es consistente con la recomendación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de que todas las mujeres deben tener contacto con proveedores de atención materna dentro de las primeras 3 semanas después del parto. Las clínicas posparto no solo brindan la oportunidad de realizar exámenes tempranos del suelo pélvico y de la salud mental, intervención y prevención de problemas de salud a largo plazo, pero también ayudan a descargar las prácticas obstétricas y proporcionar derivaciones para servicios de rehabilitación necesarios, como fisioterapia (tasas de derivación del 15,8%).

Debe enfatizarse que los principios que subyacen a esta atención pueden ser aplicados por cualquier práctica que brinde atención obstétrica al (1) reconocer a las mujeres con partos difíciles, (2) evaluarlas desde el principio, (3) trabajar con fisioterapeutas del piso pélvico para ayudarlas. con entrenamiento muscular, (4) disminuir el espasmo del elevador cuando esté presente y (5) proporcionar materiales educativos.

El plazo sugerido para la derivación a fisioterapia es de 2 a 6 semanas después del parto. Las mujeres que informan síntomas definidos (es decir, dolor, incontinencia o presión pélvica) o que sufren una lesión importante del suelo pélvico deben tener prioridad en la derivación, ya que se beneficiarían al máximo de una rehabilitación guiada temprana para abordar las deficiencias de los tejidos y del nivel de actividad. Para comparar una lesión de nacimiento con una lesión ortopédica común, hay aproximadamente 200.000 lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) por año sólo en los Estados Unidos.

Las lesiones de nacimiento son similares a las lesiones del LCA en que su presentación es muy variable; por tanto, el tratamiento debe personalizarse para considerar las preferencias del paciente, la gravedad de las lesiones y el pronóstico a largo plazo. Considerando la tasa anual de partos vaginales de 3 millones y una tasa de lesiones del elevador del ano del 19%, 10.570.000 mujeres sufren una lesión durante el parto cada año. Por lo tanto, las lesiones de nacimiento afectan a casi 3 veces el número de personas que sufren lesiones del LCA. Aunque la fisioterapia es parte del estándar de atención médica para una lesión del LCA, muchas menos mujeres reciben atención por lesiones resultantes del parto, lesiones que, si no se tratan, pueden provocar discapacidades a corto y largo plazo. Los fisioterapeutas están bien posicionados para actuar como miembros del equipo de atención y ayudar en el manejo del dolor, la restauración funcional y la prevención de discapacidades en esta población de pacientes.

Las necesidades de investigación son las siguientes:

• Se necesitan ensayos de intervención para evaluar la eficacia de las estrategias de prevención para reducir las lesiones.
• Se necesitan estudios mecanicistas y epidemiológicos para evaluar los factores de riesgo de lesiones del cuerpo perineal y de la membrana perineal durante el parto vaginal.
• Es necesario identificar los mecanismos celulares y moleculares que subyacen a los cambios en la viscoelasticidad (“ablandamiento” o “estiramiento”) de los tejidos del canal distal del parto para que las intervenciones puedan abordar la maduración inadecuada de estos tejidos cuando sea necesario.
• Se necesita una estrategia de detección rápida y confiable para identificar entre el 10% y el 15% de las mujeres con mayor riesgo de sufrir lesiones del piso pélvico durante el parto vaginal, de modo que las intervenciones puedan dirigirse solo donde sean necesarias.

Conclusiones. 

• Las lesiones del elevador del ano relacionadas con el nacimiento que causan un hiato urogenital agrandado son la causa mejor estudiada de prolapso de órganos pélvicos, pero es probable que también sean importantes las lesiones del cuerpo perineal, la membrana perineal y los tejidos fasciales asociados. 
• Hasta la fecha, la reparación quirúrgica de la lesión del elevador no es una intervención generalmente aceptada. 
• El estiramiento excesivo y el desgarro son los mecanismos de lesión del músculo elevador del ano. El parto con fórceps y occipucio posterior, junto con la edad materna avanzada, son los mayores factores de riesgo. 
• Se debe entrenar a las mujeres para que relajen los músculos del suelo pélvico durante el pujo, no sólo para acelerar el parto al ser los músculos “más elásticos”, sino también para minimizar el riesgo de avulsión debido a las propiedades viscoelásticas de los músculos. La contracción del músculo a medida que la cabeza descendente lo estira durante un empujón aumenta la tensión en el origen del músculo, aumentando así el riesgo de lesión. 
• Se necesita mejor información para las mujeres embarazadas sobre su riesgo de sufrir lesiones del suelo pélvico y las implicaciones de estas lesiones en la función del suelo pélvico a lo largo de su vida.