A medida que la edad promedio de las madres primerizas continúa aumentando, evaluar la edad en el primer parto como predictor del desarrollo del prolapso de órganos pélvicos es muy relevante. En esta revisión, presentamos la evidencia que demuestra que el aumento de la edad materna aumenta el riesgo de prolapso de órganos pélvicos. Además, se presenta evidencia sobre los efectos de la edad en el primer parto en los mecanismos del prolapso de órganos pélvicos, incluida la disfunción del músculo pélvico, los defectos del elevador y el agrandamiento del hiato genital.
Introducción. La edad de las madres primerizas que dan a luz a su primer hijo ha ido aumentando constantemente. En 2022, los Centros para el Control de Enfermedades informaron que la edad media de las madres al primer nacimiento era de 27,4 años, un récord para los Estados Unidos. Según los datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos, la edad media de las madres al primer nacimiento es de 30 años.
El parto vaginal es un factor de riesgo conocido para el desarrollo del prolapso de órganos pélvico (POP) y entre el 12,5% y el 20% de las mujeres recibirán intervención quirúrgica para la POP durante su vida. La edad cronológica es un factor de riesgo bien conocido para la POP; sin embargo, también se ha identificado la edad materna >30 años en el primer parto vaginal (VD) Como un factor de riesgo independiente para el POP, sin embargo, pocos estudios han analizado esta asociación. Además, el mecanismo que explica la asociación entre la edad materna en el primer parto y la POP sigue siendo poco explorado. A medida que la edad promedio en la primera VD continúa aumentando en los Estados Unidos y otros países de altos ingresos, la asociación entre la edad materna y la POP es un factor de riesgo cada vez más relevante para entender.
El envejecimiento está asociado con la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética y estos cambios comienzan tan pronto como a los 30. Esto significa que muchas mujeres que eligen retrasar o continuar el parto a los 30 años o más allá están sometiendo sus cuerpos a algunos de los mayores cambios fisiológicos y estructurales en un momento en que su sistema musculoesquelético puede comenzar a experimentar cambios insidiosos debido a la edad, la inactividad u otros factores de complicación. No es sorprendente que a medida que las mujeres envejecen y experimenten cambios sistémicos relacionados con la edad en su músculo esquelético, los músculos del suelo pélvico se vean afectados y que la recuperación de la EV se vea afectada en comparación con las madres más jóvenes.
La edad materna en el primer parto es un factor de riesgo significativo para la disfunción del suelo pélvico y la POP. En este informe, revisaremos la evidencia limitada en sujetos humanos que detalla la relación entre la edad en el primer parto y la POP, así como los precursores de la POP (disfunción del músculo del suelo pélvico [PFM], defectos del elevador, hiato genital agrandado (GH) y cambios en el nivel de tejido/celular que ocurren con la edad.
En un gran estudio nacional de 90.465 mujeres que dieron a luz exclusivamente a los niños a través de la cesárea (CD) o VD, Leijonhuvfvud et al encontraron que las mujeres que tenían ≥30 años en el momento de su primera VD tenían una mayor incidencia de cirugía POP (13,9%, intervalo de confianza del 95% [IC] [12,8-15,2]) frente a mujeres <30 años en la primera VD (6,4%, 95% IC [6,0–6,8]). Además, el efecto protector de la EC aumentó entre las madres mayores. Entre las mujeres ≥30 en el primer parto, aquellas con VD tenían un riesgo 11 veces mayor de cirugía POP en comparación con aquellas con CD.
Entre las mujeres más jóvenes, aquellas con EV tuvieron un aumento de 7 veces en el riesgo de cirugía POP en comparación con aquellas con EC. Los autores concluyeron que la edad más temprana en el primer parto es protectora contra la cirugía POP. En otro estudio retrospectivo que evaluó la edad materna y la cirugía POP, Thomas et al encontraron que el tiempo promedio entre la primera VD y la presentación para la cirugía POP fue de 33,5 años con una asociación lineal significativa de fuerza moderada entre la edad materna en el primer parto y la disminución de latencia.
Esta asociación sugiere que cuanto mayor es una mujer en el primer parto, más corto es el intervalo de tiempo entre el parto y la etapa final de POP. En un estudio de casos y controles de mujeres que buscan corrección quirúrgica de COP o incontinencia urinaria frente a mujeres que se presentan para una mamografía, Carley et al encontraron que los casos experimentaron su primer parto a una edad significativamente mayor que los controles. Cabe señalar que en cada uno de estos estudios, los autores solo investigaron la enfermedad en etapa terminal: la POP requería cirugía. Es probable que los riesgos reportados aquí sean, por lo tanto, conservadores en relación con las etapas menores de POP.
POP sintomático. Utilizando el conjunto de datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de los años 2005 a 2012, Wang et al estudiaron el efecto de la edad materna en los síntomas de POP (detectando a la vista o sensación de un bulto en el área vaginal) en 6203 mujeres. Por cada año de retraso del primer parto, la tasa de desarrollo de POP autoinformado aumentó en un 6%, independientemente del método de parto. Cuando se limita solo a aquellos con al menos un VD, los autores también encontraron que cada año de retraso aumenta el riesgo de desarrollar un POP autoinformado en un 6%. Glazener et al obtuvieron cuestionarios (Puntuación de Síntomas de Prolapso de Órgano Pélvico [POP-SS]) de 3763 mujeres, con un examen clínico realizado en 762 de los participantes, 12 años después de su primer parto (que incluyó cesárea, fórceps, vacío y partos espontáneos). La edad avanzada en el primer parto resultó en menos síntomas subjetivos basados en las respuestas POP-SS (cociente de probabilidades [OR]: 0,63-0,68, P<,001).
Control remoto POP anatómico desde el primer VD. Sin embargo, en el estudio de Glazener et al anterior, la edad materna más avanzada en el primer parto resultó en una mayor cantidad de POP anatómico (medido con el Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico [POP-Q]). Las mujeres que tenían entre 30 y 34 años en el momento de su primer nacimiento tenían un 149 % más de probabilidades de POP anatómica en comparación con las mujeres ≤24 años, y las mujeres de 35 años o más al primer nacimiento tenían un 208% más de probabilidades de POP anatómica frente a mujeres ≤24 años. Cabe señalar que las mujeres mayores en el momento del primer parto también habrían sido mayores en el momento del seguimiento, y la edad cronológica es un factor de riesgo para la EOP. También es posible que aquellos que eran más jóvenes en el momento del primer parto puedan haber tenido una mayor paridad, aunque esta comparación no se informa, y no se demostró que la paridad afectara a POP-SS. Estas limitaciones y los resultados paradójicos entre el POP subjetivo y el anatómico sugieren que estas conclusiones deben interpretarse de forma conservadora.
En un estudio longitudinal seminal patrocinado por el NIH, el resultado de la madre después del parto (MOAD), Handa et al reclutaron a una gran cohorte de madres que se inscribieron de 5 a 10 años después del parto de su primer hijo y se evaluaron el soporte pélvico anualmente durante 2 a 9 años. La edad mayor en el primer parto se asoció con un peor soporte pélvico 5 años después. Independientemente de la edad, las mujeres que tenían VD también tuvieron una mayor tasa de cambio en los puntos POP-Q C (cértex/ápice vaginal) y Bp (soporte posterior de la pared vaginal). En el análisis multivariante que tiene en cuenta el modo de parto, la GH, el ápice vaginal y el índice de masa corporal, las mujeres que dieron a luz a su primer hijo a los ≥35 años tuvieron un descenso significativamente mayor del cuello uterino/ápice vaginal en comparación con las mujeres más jóvenes, y aquellas que dieron a luz a su primer hijo a los ≥30 años tuvieron un valor significativamente más alto para el punto Bp en el POP-Q 5 años después del primer parto. Este estudio sugiere que las mujeres que dan a luz a su primer hijo después de los 30 años tienen peor soporte pélvico y POP más avanzado que sus contrapartes más jóvenes.
POP anatómico 1 año después de la primera VD. Identificamos solo 2 estudios prospectivos que inscribieron a mujeres nulíparas y las siguieron durante 1 año después del parto. Urbankova et al evaluaron los trastornos del suelo pélvico (PFD) entre 987 mujeres que se sometieron a VD. A 1 año después del parto, cada año adicional de edad materna aumentó el riesgo de POP ≥etapa 2 en un 8%, después de controlar la duración de la primera etapa del parto, el único factor obstétrico significativo en el análisis univariante. En el segundo estudio de cohorte (Motherhood And Pelvic Health [MAP]), Nygaard et al tuvo como objetivo evaluar el efecto de la actividad física en el soporte pélvico en 562 mujeres que dieron a luz por vía vaginal. Las mujeres ≥30,4 años en el momento de su primer parto tenían una prevalencia de POP anatómica (por ejemplo, descenso vaginal máximo ≥0 cm) 2,18 veces mayor que las mujeres más jóvenes 1 año después del parto, después de tener en cuenta la actividad física, el riesgo de parto y otras variables. Hubo poca diferencia en la prevalencia de la POP anatómica a edades menores de 30,4 años, pero hubo un marcado aumento en la prevalencia a partir de entonces (datos no publicados), lo que sugiere que la relación entre la edad en el primer parto y la POP no es necesariamente lineal.
En conjunto, estos informes pintan una imagen de un mayor riesgo de POP con la edad materna mayor en el momento del primer parto. La evidencia sugiere que la incidencia de la cirugía POP es mayor, y el tiempo entre el primer parto y la búsqueda de la cirugía POP es más corto, y el deterioro del soporte del suelo pélvico es más rápido entre las mujeres que son mayores en el primer parto.
Edad materna en el primer parto y posibles mecanismos de POP. La evidencia que rodea la edad en el primer parto y los posibles mecanismos de POP a menudo se obtiene en el período postparto agudo (de hasta 1 año después del parto). Hay un tiempo de retraso significativo entre el parto y cuando se busca atención para el POP sintomático, a menudo del orden de las décadas. Por lo tanto, se justifica una investigación adicional sobre los posibles mecanismos discutidos a continuación, ya que puede permitir una identificación más temprana de las mujeres en el camino hacia el desarrollo de POP.
Disfunción muscular del suelo pélvico. Los PFM saludables promueven el apoyo a las estructuras pélvicas. Por lo tanto, la disfunción de estos músculos puede ser un mecanismo de POP en algunos casos. Diez-Itza et al informaron que el cambio en la presión generada durante una contracción de PFM, desde el final del embarazo hasta los 6 meses después del parto en primiparas, fue significativamente menor entre las madres que tenían ≥30 años, en comparación con aquellas que tenían <30. Del mismo modo, la edad materna mayor predijo una disminución de la fuerza de PFM a los 6 meses después del parto, después de controlar el parto instrumentado, la duración de la segunda etapa del parto, las laceraciones perineales de tercer o cuarto grado, la circunferencia de la cabeza fetal, el entrenamiento de PFM y la lactancia materna.
Por el contrario, los análisis secundarios del estudio MOAD no informaron ninguna diferencia en la fuerza máxima de PFM por edad cuando se evaluó hasta 14 años después del primer parto utilizando el mismo dispositivo de perineométrico empleado por Diez-Itza et al.
Friedman et al no encontraron diferencia en la presión entre mujeres de >35 frente a ≤35 en su primer parto basado en una sola medición, de 6 a 11 años después del primer parto. Myer et al no encontraron una diferencia significativa entre 2 evaluaciones del perineómetro, con aproximadamente 4 años de diferencia, comenzando de 5 a 10 años después del primer parto, para mujeres de edad <40, 40 a <45, o ≥45. Ambos informes incluyeron todos los métodos de parto que fueron la fuente principal de diferencias entre grupos y pueden haber enmascarado los efectos de la edad materna.
Friedman et al informaron que la fuerza de PFM fue menor después de VD exclusiva frente a CD sin trabajo de 5 a 10 años después del primer parto. Myer et al encontraron que la VD condujo a un aumento menor de la fuerza a lo largo del tiempo, con una medición obtenida de 5 a 10 años después del primer parto y repetida aproximadamente 4 años después. Sin embargo, en los 4 años de seguimiento, la fuerza de PFM de las mujeres con VD seguía siendo menor que la fuerza promedio de PFM de aquellas con CD medida en la inscripción (es decir, de 5 a 10 años después del primer parto). Ambos estudios registraron la paridad de los participantes y controlaron estadísticamente esto en sus análisis o concluyeron que no había evidencia de un efecto de paridad en la fuerza de PFM.
En total, la inclusión de paridades variables y métodos de administración puede haber oscurecido el impacto de la edad en la primera VD en la fuerza de PFM. Se necesita más investigación entre las mujeres primíparas con EV durante un período de tiempo más largo. Es plausible que la edad materna pueda desempeñar un papel, como señalaron Diez-Itza et al, pero que el tiempo de seguimiento utilizado en el estudio MOAD enmascaró tales efectos, con todas las mujeres con VD teniendo una menor fuerza de PFM en el momento en que fueron evaluadas.
GH ampliado. Utilizando el sistema de medición POP-Q validado, la GH se mide desde el meatus uretral medio hasta el fourchette posterior durante el Valsalva máximo (es decir, el aumento máximo de la fuerza intraabdominal). Mientras que muchos estudios han demostrado la asociación entre GH y el POP en etapa terminal, Handa et al fueron los primeros en demostrar que el aumento de GH, evaluado de 7 a 19 años después del primer parto, puede preceder al POP. La VD se asoció con una GH mayor en el momento del reclutamiento en comparación con las mujeres con CD. Además, aquellas con un GH más grande en la inscripción tuvieron una mayor tasa de progresión de POP a lo largo del tiempo.
Analizando los datos del estudio prospectivo de MAP, Rosett et al encontraron que el aumento de la GH (≥4 cm) a las 8 semanas después del parto se asoció de forma independiente con la POP a 1 año después del parto con un aumento de 3,3 veces el riesgo de POP. Además, la edad fue mayor entre las mujeres con POP 1 año después del parto. En un análisis posterior en el que la edad se dicotomizó como ≥33 y <33 años de edad, no hubo diferencias significativas en la GH según la edad durante el embarazo tardío o a las 8 semanas después del parto; sin embargo, a 1 año después del parto, la GH fue significativamente mayor en el grupo de edad avanzada. La interacción entre el tamaño de la GH y el tiempo también difería significativamente según el grupo de edad. Por lo tanto, la VD conduce al aumento de la GH a las 8 semanas después del parto, independientemente de la edad materna. Sin embargo, entre 8 semanas y 1 año después del parto, las mujeres ≥33 tienen un aumento en la GH en comparación con las <33, lo que sugiere patrones de curación diferenciales más allá del período posparto agudo con mujeres mayores que muestran deterioro de la recuperación y aumento de la prevalencia de la POP.
Defectos del elevador del ano. La edad materna en el primer parto es un factor de riesgo generalmente aceptado para la lesión del músculo ani levator (LAM); de hecho, los estudios destinados a reclutar mujeres con un riesgo elevado de un defecto de LAM utilizan la edad en el primer parto como criterio de inscripción. Sin embargo, la literatura sobre el impacto de la edad en el primer parto en la lesión LAM es mixta. En 2006, Kearney et al publicaron un informe basado en datos de imágenes de resonancia magnética de mujeres primáparas obtenidos de 9 a 12 meses después del primer VD.31 Las mujeres con un defecto de LAM eran mayores que las mujeres con LAM intacta (32,8 frente a 29,3 años, P=.001), y las mujeres con un defecto "mayor" eran mayores que las mujeres diagnosticadas con un defecto "menor" (34,0 frente a 28,9 años, P<.05). Varios estudios han encontrado que el aumento de la edad materna en el primer parto tiene un efecto significativo en las probabilidades de un defecto de LAM o "globos" de LAM, otra medida del deterioro de LAM.
Otros estudios concluyen que la edad en el primer parto no es un factor de riesgo para el defecto de LAM. Identificamos 3 posibles razones para estas discrepancias:
1) edad más joven y/o menos variada en el primer parto,
2) manejo médico diferente durante el parto y
3) duración variable del seguimiento.
Varios de estos estudios tienen una edad promedio al primer parto que es casi 5 años más joven que la edad media actual al primer parto en los Estados Unidos.
El informe de Urbankova et al, donde la edad materna no era un predictor significativo de la avulsión LAM, sino un predictor de la inflación y el globo LAM, tuvo una tasa de episiotomía (generalmente mediolateral) del 71% (703/987), más alta que la práctica actual en los Estados Unidos, lo que podría contribuir a sus conclusiones contradictorias. Además, algunos de estos estudios tuvieron un corto tiempo de seguimiento en relación con el parto, que oscilaba entre 24 horas y 4 meses, lo que podría ofuscar las conclusiones de las imágenes del investigador debido a la proximidad al parto.
Es muy posible que la edad en el primer parto no sea un factor de riesgo para desarrollar un defecto de LAM (como se mide en la ventana de recuperación aguda), sino más bien, para recuperarse mal de un defecto LAM, un resultado que solo se puede medir a un intervalo mayor desde el parto.
Cambios a nivel tisular y celular que ocurren con la edad. A medida que los humanos envejecen, experimentamos una pérdida de masa muscular esquelética, área de sección transversal (CSA), y fuerza. La calidad del músculo esquelético disminuye, el colágeno se acumula, lo que resulta en fibrosis y el músculo se infiltra con el tejido adiposo.
El envejecimiento conduce a una inflamación sistémica de bajo grado (por ejemplo, "inflamación") que surge de los tejidos musculares y no musculares, lo que altera aún más la forma en que los músculos responden a la lesión y puede contribuir al desarrollo de la sarcopenia. El envejecimiento celular, conocido como "senescencia celular", es un sello distintivo del envejecimiento caracterizado por el fenotipo secreto asociado a la senescencia (SASP) en el que las células del envejecimiento liberan aumento de citocinas inflamatorias, moduladores inmunes y factores de crecimiento.
Además mantener la homeostasis muscular y reparar el tejido dañado se desregula en el envejecimiento. Por ejemplo, la cantidad y la función de las células madre musculares (células satélite) disminuyen con la edad. Además, el envejecimiento está asociado con la disfunción inmune (inmunosenescencia) que contribuye a una remodelación deficiente del tejido muscular después de estímulos de atrofia muscular. Como resultado de estas alteraciones celulares y morfológicas extrínsecas e intrínsecas, no es sorprendente que el envejecimiento resulte en una recuperación deteriorada después de una lesión o desuso. No hay razón para pensar que el PFM estaría exento de estos efectos del envejecimiento o de la falta de un "rebote" después del estrés. Para una visión general completa de los mecanismos celulares asociados con el envejecimiento y la POP, dirigimos a los lectores al cuarto capítulo del libro electrónico publicado conjuntamente por la Sociedad Uroginecológica Americana y la Asociación Uroginecológica Internacional.
No identificamos ninguna investigación que evaluara los cambios a nivel de tejido en el PFM basado en la edad en el primer parto en mujeres vivas. Sin embargo, las investigaciones que analizan el efecto de la edad cronológica en la fisiología PFM en especímenes cadavéricos revelan varios hallazgos notables.
En primer lugar, el efecto de la edad cronológica es independiente del efecto de VD. En segundo lugar, el aumento de la edad conduce a disminuciones en la CSA total, CSA fisiológica, CSA de fibra tipo 1, y masa muscular en mujeres mayores. Un estudio informó de una disminución de 4 veces en el número de células madre musculares tanto en PFM como en otros músculos esqueléticos apendiculares, aunque esto no alcanzó la significación estadística. En tercer lugar, el aumento de la edad se acompaña de cambios concomitantes en la composición muscular, como el aumento de la deposición muscular de colágeno, aumento de la grasa intramuscular y rigidez muscular.
Hay datos limitados en mujeres vivas en torno al impacto de la edad en el suelo pélvico. En 22 mujeres sometidas a cirugía por PFD o histerectomía por razones benignas, las biopsias LAM en mujeres mayores con PFD (57-74 años) demostraron contracción y fragmentación de las células musculares y la sobreexpresión citoplasmática de p27kip, una proteína necesaria para el arresto del ciclo celular, mientras que las de mujeres más jóvenes con PFD (38-55 años) mostraron hipertrofia de fibra además de la secreción citoplasmática moderada de p27kip. Usando técnicas de imagen para cuantificar los cambios relacionados con la edad, un estudio basado en imágenes de resonancia magnética no encontró diferencias significativas en LAM CSA y el volumen entre mujeres nulíparas más jóvenes (21-25) y mayores (>63 años), mientras que un estudio que utilizó ultrasonido 3D en mujeres nulíparas encontró que El GH cambia de una forma circular a una más ovalada con la edad.
Los estudios que apuntan a los cambios celulares y tisulares in vivo han demostrado que las mujeres mayores con PFD demuestran un aumento del estrés oxidativo y la expresión génica diferencial de las proteínas de la matriz extracelular en PFM, la pared vaginal, y los ligamentos uterosacros en comparación con las mujeres mayores sin PFD. Si bien se han identificado marcadores de senescencia celular (es decir, SASP) en las secreciones vaginales de mujeres mayores con POP, el papel de la senescencia celular en el desarrollo de POP sigue por definirse, al igual que el efecto de la edad materna en la primera VD en la expresión celular de SASP. Se necesita más investigación para identificar las diferencias celulares, moleculares y transcriptómicas provocadas por la edad y la paridad en el entorno de la POP, con un enfoque particular en el nexo de estas 2 variables: la edad materna en el primer parto.
Direcciones futuras. En esta revisión, describimos la investigación actual en torno al impacto de la edad en el primer parto en el desarrollo de POP y algunos de los mecanismos de POP. Limitamos nuestra revisión a estudios realizados en mujeres humanas. Hay una investigación limitada disponible en sujetos humanos para proporcionar una mayor comprensión de los mecanismos celulares y moleculares que sustentan el impacto de la edad en la PFM y ninguna investigación identificada en humanos que analice esta pregunta de investigación basada en la edad en el primer parto. Después de revisar la evidencia disponible, parece que la edad en el primer parto puede aumentar el riesgo de lesión inicial del suelo pélvico experimentada en la VD y también contribuir a la deterioro de la recuperación postparto.
Es importante que la investigación futura tenga en cuenta una serie de factores. Necesitamos datos sólidos sobre el efecto de la edad en el prolapso asintomático (es decir, no clínicamente significativo) y la percepción de los síntomas de prolapso para mejorar nuestra comprensión de la relación entre la edad materna en el primer parto y el inicio y la progresión del deterioro del soporte pélvico. Además, la investigación futura debe tener criterios de elegibilidad claros (por ejemplo, paridad permitida, métodos de administración, etc.) y utilizar métodos estadísticos apropiados para permitir a los médicos aprovechar el efecto de una sola VD en la función de PFM en función de la edad. También se debe incluir el registro y el control adecuados de las variables de confusión relevantes, como la duración de la segunda etapa del trabajo de parto para tener en cuenta estos factores.
Debido a que las mujeres mayores posparto parecen tener más probabilidades de regresar para el seguimiento que las mujeres más jóvenes, lo que introduce un potencial de sesgo por edad, se debe hacer un mayor esfuerzo para retener a las mujeres más jóvenes en futuros estudios prospectivos de cohortes. Por último, es fundamental que los estudios de desarrollo o tratamiento de POP se estratifiquen por edad en el primer parto, e idealmente informen análisis o subanálisis exclusivamente entre mujeres con EV. La investigación básica y traslacional futura es esencial para identificar los mecanismos de desarrollo de la POP, permitiendo así tanto estrategias para identificar a las mujeres con alto riesgo de POP como nuevas estrategias terapéuticas que se dirigen a estos mecanismos para ayudar en la recuperación del tejido del suelo pélvico después del parto y prevenir el desarrollo de POP.
No hay comentarios:
Publicar un comentario