Los dispositivos intrauterinos son formas de anticoncepción altamente efectivas, de acción prolongada y reversibles. A pesar de sus beneficios, persiste una absorción limitada, particularmente entre las poblaciones desatendidas, adolescentes y adultos jóvenes.
Si bien la mayoría de los procedimientos de colocación de dispositivos intrauterinos son sencillos, el dolor se informa comúnmente, con un dolor más severo reportado en ciertos grupos. No se ha establecido un estándar actual de atención específicamente para controlar el dolor con la colocación del dispositivo intrauterino, lo que resulta en una amplia variación en la práctica clínica.
Se recomiendan intervenciones no farmacológicas, como el uso del lenguaje terapéutico y elementos ambientales, complementarios e integradores, y mente-cuerpo, para reducir la ansiedad y el malestar del paciente. En términos de opciones farmacológicas, los médicos pueden ofrecer medicamentos antiinflamatorios no esteroideos específicos preprocedales (por ejemplo, naproxeno y ketorolaco) y ansiolíticos a pacientes con ansiedad significativa, así como la aplicación intraprocedimental de anestesia tópica y bloqueos paracervicales o intracervicales.
Por último, técnicas adicionales, como el uso de instrumentos de tamaño apropiado y la garantía de pasos de procedimiento graduales y suaves, también pueden ayudar a mejorar la comodidad del paciente durante la inserción. Estas directrices de expertos enfatizan la importancia de la atención personalizada, informada sobre el trauma y basada en la evidencia, priorizando la autonomía y las preferencias del paciente para facilitar una experiencia de inserción segura y aceptable. Son fundamentales para reducir las barreras a la absorción de dispositivos intrauterinos y mejorar los resultados generales de los pacientes.
Los pacientes pueden beneficiarse del entrenamiento dirigido sobre la respiración basada en yoga durante la colocación del DIU. Estos incluyen respiración cuadrada ("caja"), respiración 4-7-8 y técnicas de respiración pranayama (yogica) como la respiración yóguica de 3 partes, Sitali o Sitkari Para reducir el riesgo de reacción vasovagal, se puede enseñar a los pacientes a usar contracciones isométricas de los músculos de los brazos, manos, pies y piernas para reducir la agrupación venosa. Además, el paciente puede sostener una bola de estrés o agarrar 2 de los dedos de la persona de apoyo.
Estos enfoques CIM se consideran opciones no farmacológicas razonables dado su bajo riesgo de efectos adversos.
Preparación del equipo. Varios pasos prácticos son esenciales para una colocación óptima del DIU. El equipo debe estar revisado y listo; los espéculos (de tamaños apropiados) y gel lubricante deben estar disponibles y, si es posible, calentados a la temperatura corporal. Un vulselo atraumático o fórceps de Littlewood, en comparación con un tenáculo dental de un solo, no mostró diferencia en el dolor durante la colocación del DIU. Las opciones para las sondas uterinas incluyen un sonido plástico o una biopsia endometrial y una sonda metálica o histerometro (diámetro máximo de 3 mm).
Considere un buscador de sistemas operativos, un dilatador de plástico de un solo uso o un conjunto de dilatadores metálicos progresivos (por ejemplo, dilatador uterino Pratt 13/15 o mini dilatador cervical) si se necesita dilatación cervical. Típicamente, se necesita una dilatación a 3 mm para el LNG-DIU de 13,5 y 19,5 mg y 5 mm para el LNG-DIU de 52 mg y el DIU de cobre. Sin embargo, puede ser necesaria más dilatación para navegar el ángulo entre el cuello uterino y el útero con el aplicador de DIU de plástico en casos de ante o retroflexión severa del útero. Si bien la guía rutinaria de ultrasonido para la colocación del DIU no es necesaria o no está disponible en muchas clínicas, ha demostrado dolor reducido en comparación con la colocación no guiada y puede reservarse para situaciones en las que se requiere dilatación cervical.
Analgésicos. Los estudios de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tomados antes de la colocación del DIU han arrojado resultados variables en la reducción de la incomodidad durante y después del procedimiento.
Naproxeno oral 500 mg demostró una reducción en las puntuaciones de dolor durante la colocación del DIU en comparación con el placebo en un ensayo de sujetos multiparos, pero no en nulíparas. Sin embargo, el último ensayo observó una reducción clínicamente significativa en las puntuaciones de dolor a 5 y 15 minutos después de la colocación del DIU.
Ketorolac oral 20 mg, tomado de 40 a 60 minutos antes de la colocación del DIU, redujo el dolor durante y 10 minutos después de la colocación. El ketorolaco intramuscular 30 mg administrado 30 minutos antes no redujo el dolor con la colocación del DIU, pero redujo el dolor a los 5 y 15 minutos después de la colocación.
No se ha demostrado que el ibuprofeno oral tomado como premedicación reduzca el dolor asociado con la colocación del DIU, pero puede ser beneficioso para controlar el dolor después de la colocación, especialmente porque los niveles máximos de ibuprofeno generalmente ocurren de 1 a 2 horas después de la administración oral.
Además, el tramadol oral 50 mg 1 hora antes de la inserción del DIU disminuyó significativamente el dolor en comparación con el placebo y fue más efectivo que el naproxeno en un estudio. Sin embargo, el tramadol requiere planificación previa antes de la administración y, como opioide, no debe administrarse con una benzodiazepina; el paciente también puede necesitar un viaje hacia y desde la cita.
El grupo de expertos recomienda la prescripción de naproxeno 550 mg oral tomado de 1 a 2 horas antes o ketorolac (20 mg oral [tomado 1-2 horas antes] o 30 mg intramuscular [dados 20-30 minutos antes]) como premedicación para reducir el malestar en la colocación y posterior a la colocación (Figura 2).
Dadas las restricciones de tiempo de la administración de AINE durante la visita de colocación del DIU, la autoadministración de la dosis máxima de AINE orales de venta libre (por ejemplo, naproxeno 440 mg o, si el naproxeno no está disponible, ibuprofeno 800 mg) 1 hora antes de la visita programada puede ser una alternativa práctica. Finalmente, es importante asegurarse de que el paciente haya comido antes de la administración de AINE para prevenir la irritación gastrointestinal.
Maduración cervical. El misoprostol se ha estudiado más comúnmente como imprimación cervical antes de la colocación del DIU. La mayoría de los estudios y revisiones no apoyan el uso rutinario de misoprostol para disminuir el dolor con la colocación del DIU. Un estudio encontró que 200 mcg de misoprostol vaginal administrados a las 10 y 4 horas antes mejoró la colocación exitosa del DIU para pacientes con un intento previamente fallido. Otro estudio de 400 mcg de misoprostol vaginal administrado 4 horas antes de la colocación del DIU en pacientes nulíparas encontró una disminución del dolor del procedimiento informado por el paciente y la dificultad de colocación reportada por el médico, pero un aumento de los calambres posteriores al procedimiento. Teniendo en cuenta sus efectos secundarios y la evidencia limitada, recomendamos el uso cauteloso de misoprostol solo en casos de colocación fallida o pacientes seleccionados con factores de riesgo para Una inserción fallida, por ejemplo, estenosis cervical conocida.
Ansiolíticos: benzodiazepinas y óxido nitroso. No ha habido estudios que investiguen los ansiolíticos orales para reducir el dolor de colocación del DIU. Si bien las benzodiazepinas no reducen directamente el dolor, pueden aliviar la ansiedad del paciente.
Se prefiere el midazolam oral tomado de 30 a 60 minutos antes debido a su inicio rápido, su vida media corta (1,5-2,5 horas) y su perfil de seguridad favorable (evidencia basada en un estudio de aborto quirúrgico).
Las alternativas incluyen de 1 a 2 mg de lorazepam sublingual (tomado de 20 a 30 minutos antes) o de 5 a 10 mg de diazepam oral (tomado de 1 a 1,5 horas antes), ambos tienen vidas medias más largas (12 y 46 horas, respectivamente). Es importante garantizar suficiente tiempo para que el medicamento surta efecto, hacer arreglos para que alguien lleve a la paciente a casa después y evitar combinarlo con opiáceos. Se debe obtener el consentimiento informado antes de que el paciente tome una benzodiazepina.
Dos estudios han evaluado el uso de óxido nitroso (N2O) para la colocación del DIU con resultados mixtos. Un estudio de adolescentes nulíparas que usaron N2O titulado a un máximo de 70/30 (N2O/O2) mostró una mejora en el dolor y la satisfacción, mientras que otro estudio de pacientes nulíparos que usaron una dosis fija de 50/50 (N2O/O2) no mostró diferencia en el dolor, pero mejoró la satisfacción. Concentraciones más altas de N2O con titulación adaptada a las necesidades de un individuo pueden ser más efectivas. Si bien el uso de N2O no está ampliamente disponible en todas las clínicas, su inicio rápido, perfil de seguridad y recuperación rápida representan los principales beneficios para los pacientes.
Anestésicos tópicos, bloqueo intracervical y bloqueo paracervical. La anestesia tópica, el bloqueo intracervical (ICA) o el bloqueo paracervical (PCB) pueden ofrecerse en función de la preferencia del paciente o del riesgo de dolor, dependiendo de la disponibilidad en el sitio clínico (Figura 2). Cuando no se está colocando un PCB, se recomienda el uso de ciertos anestésicos tópicos o ICB antes de la colocación del tenáculo y puede ser más efectivo que el cierre lento del tenáculo o la tos forzada por parte del paciente. Los anestésicos tópicos requieren un tiempo de espera de 5 a 10 minutos (dependiendo del tipo), mientras que los ICB/PCB implican posibles molestias por inyección. No se requiere un tiempo de espera después de la inyección de ICB/PCB, ya que no parece reducir el dolor (según los estudios de aborto). Las pacientes deben ser advertidas de los efectos secundarios autolimitados de la lidocaína intravascular, como el entumecimiento de la lengua o el tinnitus, y monitoreados para detectar síntomas de la inyección intravascular de lidocaína.
Anestesia tópica o intrauterina. Las opciones efectivas (ver Figura 2 para más detalles) incluyen de 4 a 5 g de crema EMLA aplicada al cuello uterino y al canal cervical; spray de lidocaína al 10% al cuello uterino y hacia el canal cervical; una nueva formulación tópica de solución de lidocaína viscosa al 4% de acción corta; y 10 ml de mepivacaína intrauteina 20 mg/mL inculcada a través de un catéter de hidrosonografía. El 10% de lidocaína y el 4% de lidocaína viscosa no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos).
Una revisión sistemática y un metaanálisis de red concluyeron que la crema EMLA (lidocaína 2,5 % y prilocaína 2,5 %) fue la más efectiva para disminuir el dolor en el tenáculo y la colocación del DIU, pero no se ha estudiado en pacientes nuloparos y requiere una espera de 7 minutos. Diferentes formulaciones de anestésicos intrauterinos tópicos pueden ser útiles para reducir el dolor de colocación del DIU a pesar de la evidencia de efectos heterogéneos. Las opciones tópicas pueden ser especialmente prometedoras para aquellos que quieren evitar una inyección.
El pretratamiento con gel de lidocaína tópico al 2%, tanto intravaginal como cervical/intracervicamente, no es efectivo para reducir el dolor con la colocación del DIU.101-105 Sin embargo, el gel de lidocaína al 2% autoadministrado por intravaginal puede disminuir el dolor con la colocación del tenáculo y el espéculo y puede ser particularmente útil para pacientes con vestibulodinia, dolor pélvico o antecedentes de trauma.
Bloqueo intracervical. En contraste con la guía reciente que sugiere evidencia limitada para el uso de ICB, recomendamos que un ICB se considere como una alternativa a la PCB y para anestesiar el cuello uterino antes de la colocación del tenáculo. Para reducir el dolor con la colocación del tenáculo, una inyección intracérvica de 2 ml de lidocaína al 1% en el cuello uterino inmediatamente antes del cierre del tenáculo fue superior al gel de lidocaína al 2% aplicado al cuello uterino. Un ICB con 3,6 ml de lidocaína al 2% también ha demostrado dolor reducido con la colocación del tenáculo y el DIU y mejoró la experiencia del paciente en un estudio de pacientes nulíparas. Otro estudio, que incluyó pacientes nulíparas y paras, encontró que el ICB con 6 ml de lidocaína al 2% era más eficaz que el naproxeno 550 mg solo para reducir el dolor de inserción de LNG-DIU. Alternativamente, se puede usar la lidocaína al 1% más comúnmente disponible y una jeringa normal.
Bloqueo paracervical. También se ha demostrado que la PCB disminuye el dolor con la colocación del DIU en pacientes nulíparas y puede ser útil de manera más general o durante la colocación del DIU. Un estudio mostró que un PCB que usó 10 ml de lidocaína al 1% proporcionó alivio del dolor entre los adolescentes nulíparas (14-25 años) que recibieron el 13,5 mg de LNG-DIU.
Otro estudio de lidocaína amortiguada al 1% de 20 ml entre pacientes nulíparos informó de una disminución significativa en las puntuaciones del dolor durante la colocación, el sondase uterino y 5 minutos después de la colocación; sin embargo, la administración en bloque fue más dolorosa que el procedimiento. Un estudio anterior de PCB de lidocaína tamponada al 1% de 10 ml no nemuestran una reducción significativa del dolor en pacientes multiparos y nulíparos que reciben el LNG-DIU de 52 mg o el DIU de cobre 380 mm; sin embargo, la dosis de 10 ml puede haber sido insuficiente dados los hallazgos posteriores para otros procedimientos.
Recomendamos ofrecer un PCB a pacientes nulíparas, a otros con mayor riesgo de dolor y a aquellas pacientes preocupadas por el dolor. La PCB también es útil para las colocaciones de DIU más difíciles, como las que requieren dilatación cervical. Tamponar la lidocaína combinando 2 ml de bicarbonato de sodio con 18 ml de lidocaína al 1% para un bloqueo de 20 ml puede disminuir la sensación de ardor durante la inyección. La falta de acceso a la PCB no debe impedir la colocación del DIU si está indicado; se debe hacer la derivación a un proveedor que proporcione PCB si un paciente lo desea como parte de la colocación del DIU.
La colocación del DIU puede fallar en el 1,8 % al 20 % de los casos. Dependiendo de la causa presunta del fracaso, considere: misoprostol 400 mcg bucalmente o vaginalmente de 3 a 4 horas antes de la colocación o 200 mcg 10 y 4 horas antes de la colocación, colocación guiada por ultrasonido, y/o un PCB/ICB.
Después de una colocación exitosa, se aconseja al paciente que se acueste en posición supina en la mesa de examen con las piernas fuera de los reposapiés durante 5 minutos. La cabeza de la mesa se eleva gradualmente para reducir el riesgo de episodios vasovagales. Se puede ofrecer una bebida, un bocadillo y/o una almohadilla térmica para la parte inferior del abdomen, y se puede aplicar acupresión en LI4 o SP6 bilateralmente durante unos minutos. El médico debe reforzar las instrucciones de cuidados posteriores utilizando el enfoque de enseñanza, y se debe dar tiempo para informar al paciente sobre su experiencia y responder a cualquier pregunta adicional. Se aconseja al paciente que tome un AINE con alimentos de forma programada durante las primeras 24 a 72 horas posteriores al procedimiento.
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