UN EXAMEN CRITICO DE LAS MANIOBRAS EXTERNAS E INTERNAS EN LA RESOLUCION DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

Introducción. La distocia del hombro es una de las principales emergencias obstétricas que afectan al 0,2 % al 0,7 % de los embarazos. El retraso en el alivio de los hombros impactados puede provocar una lesión cerebral hipóxica neonatal o la muerte, pero la manipulación inapropiada para acelerar el parto también puede causar trauma fetal, incluida la parálisis del plexo braquial y fracturas del húmero o la clavícula. Por lo tanto, organismos profesionales como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido han propuesto algoritmos que consisten en una secuencia de maniobras para la distocia aguda del hombro de resolución. 

Según estos algoritmos, las maniobras externas, como la maniobra McRoberts y la presión suprapúbica, deben realizarse primero (maniobras de primera nivel), seguidas de maniobras internas como los métodos de rotación interna y el parto del brazo posterior (maniobras de segundo nivel). Si estas maniobras han fallado cuando la madre afectada está en posición acostada, la madre afectada debe pasar a una posición a cuatro patas. El último recurso son los procedimientos más invasivos como la cleidotomía, la simfisiotomía y la maniobra de Zaravelli. 

Sin embargo, la recomendación de que las maniobras externas se realicen antes de las internas no se basa en evidencia científica de alto nivel y, en cambio, es más intuitiva porque las maniobras externas parecen ser más fáciles de realizar y más seguras que las maniobras internas. En los últimos años, también se propusieron algunas maniobras nuevas, como la tracción axial posterior, para superar los hombros impactados. Debido a que la distocia del hombro es rara e impredecible, es difícil realizar estudios prospectivos o ensayos clínicos para comparar diferentes maniobras. En esta revisión, primero comparamos críticamente la tasa de éxito, la simplicidad técnica y la seguridad de las maniobras externas e internas de uso común.

La posición a cuatro patas y la tracción axilar posterior en el manejo de la distocia del hombro, a menudo se recomienda comenzar con maniobras externas, como la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica, seguidas de maniobras internas que incluyen la rotación y el parto del brazo posterior. Sin embargo, esta secuencia no se basa en la evidencia científica de sus tasas de éxito, la simplicidad técnica o las tasas de complicaciones relacionadas. Por lo tanto, esta revisión evalúa críticamente la tasa de éxito, la técnica y la seguridad de las diferentes maniobras. Las revisiones retrospectivas mostraron que el parto del brazo posterior tiene tasas de éxito consistentemente más altas (86,1%) que los métodos de rotación (62,4%) y las maniobras externas (56,0%). Se pensó que la maniobra de McRoberts era un método simple, sin embargo, su mecanismo no está claro. Además, la posición de McRoberts todavía requiere tracción posterior en el cuello fetal, con lo que existe un riesgo de lesión del plexo braquial.

Las 2 maniobras internas tienen razonamientos anatómicos con el objetivo de rotar los hombros a la dimensión pélvica oblicua más amplia o reducir el ancho del hombro. Las técnicas no son más sofisticadas y requieren que el médico inserte la mano correcta (de acuerdo con la dirección de la cara fetal) a través de la región sacro-posterior más espaciosa y lo suficientemente profunda como para llegar al pecho fetal o al antebrazo posterior. El rendimiento de la rotación y el parto del brazo posterior también se pueden integrar y realizar utilizando la misma mano. Los estudios retrospectivos pueden dar una opinión sesgada de que las maniobras internas son más arriesgadas. 

En primer lugar, es más probable que una distocia del hombro menos gravemente afectada haya sido manejada por maniobras externas, sometiendo casos más difíciles a maniobras internas. En segundo lugar, las lesiones neonatales no fueron necesariamente causadas por las maniobras internas que llevaron al parto, pero podrían haber sido causadas por las maniobras externas anteriores sin éxito. La seguridad del procedimiento no está relacionada principalmente con la naturaleza de las maniobras, sino con la corrección con la que se realizan estas maniobras. 

Cuando todas estas maniobras han fallado, es importante considerar las razones del fracaso, de lo contrario, la repetición del ciclo de maniobras es solo un ensayo y error aleatorios. Si la axila posterior está justo por encima de la salida pélvica y es alcanzable, la tracción de la axila posterior utilizando los dedos de Acucher o un cabestrillo es una alternativa factible. Su mecanismo no es solo la tracción hacia el exterior, sino también la rotación de los hombros hacia la dimensión pélvica oblicua más amplia. Si la axila posterior está en un nivel sacro más alto, se puede formar un cabestrillo con la ayuda de un fórceps largo en ángulo recto, de lo contrario, los métodos más invasivos como la maniobra de Zavanelli, el rescate abdominal o la sinfisiotomía son los últimos recursos. 

La gran variación en las tasas de éxito probablemente esté relacionada con múltiples factores, incluyendo la obesidad materna, la nuliparidad, el uso del parto instrumental y las incidencias de macrosomía y distocia del hombro. 

Aunque no hay datos de estudios controlados aleatorios, los resultados presentados en la literatura existente sugieren que el parto del brazo posterior tiene una tasa de éxito consistentemente más alta que los métodos de rotación y las maniobras externas. Las tasas de éxito reportadas de las maniobras externas son variables y pueden ser menos efectivas si la madre es obesa o cuando se acompaña de un parto instrumental. Además, una pared abdominal materna gruesa puede disipar la presión suprapúbica y reducir su eficacia. 

Independientemente de la dirección de tracción, se debe enfatizar que la maniobra de McRoberts es un cambio de posición materna que puede mejorar la fuerza endógena y, a su vez, reducir la fuerza de tracción exógena necesaria para parir los hombros fetales. 

Las maniobras internas, como varios tipos de rotación interna y parto del brazo posterior, a menudo se consideran más difíciles. Se deben aclarar tres conceptos importantes: 

• En primer lugar, alguien puede preguntar si hay espacio adecuado para que el obstetra inserte su mano cuando no hay suficiente espacio para que el hombro salga. Este concepto erróneo puede hacer que las personas sean reacias o incluso temerosas de intentar maniobras internas, especialmente cuando se encuentra el signo del cuello de tortuga y la cabeza fetal oscurece la vista del perineo materno. 
  
  
  Sin embargo, uno debe entender correctamente que, aunque la sínfisis púbica ósea y el extremo sacro obstruyen los hombros anteroposteriormente, las regiones posterolaterales de la salida pélvica, compuestas de tejidos blandos elásticos, permiten más espacio para la inserción de la mano del acompañante. Por el contrario, será más difícil intentar la inserción de la mano a través de las regiones anterolaterales, que están limitadas por el arco púbico óseo relativamente estrecho. 
  
  
• En segundo lugar, aunque hay muchos tipos diferentes de maniobras rotacionales, incluidas las maniobras anteriores y posteriores de Rubin, el tornillo de Woods y el tornillo de Woods inverso, solo hay 2 direcciones de rotación. Los objetivos de estas 2 maniobras son aducir el hombro anterior, desalojar el hombro anterior de la sínfisis púbica y girar el hombro anterior en sentido contrario a las agujas del reloj.

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  Tanto las maniobras externas (presión suprapúbica de McRoberts) como las maniobras internas (métodos rotacionales o parto del brazo posterior) se pueden utilizar como método principal según el juicio del obstetra y la experiencia y la disponibilidad de asistentes. 

• Si esto falla, el obstetra puede probar el otro enfoque. 

• Si todas las maniobras comunes anteriores han fallado, revise el motivo del fallo. Si el fallo fue causado por una técnica deficiente, se puede intentar un intento de repetición. 

• Si el obstetra no puede insertar su mano en la vagina, pero la axila posterior está al alcance, intente la tracción de la axila posterior (cabestrillo) o ruede a la madre a una posición a cuatro patas y vuelva a intentar la inserción de la mano para maniobras internas. 

• Si el obstetra puede insertar la mano en la vagina y el hombro posterior no es alto, pero no se puede alcanzar el antebrazo posterior porque está detrás del pecho o el codo no es flexible, entonces la tracción de la axila posterior (cabestrillo) es la mejor opción. 

• Si el hombro posterior está fuera de alcance, entonces use un fórceps largo en ángulo recto para alcanzarlo y formar un cabestrillo para la tracción axilar posterior, de lo contrario use métodos más invasivos. 

Por lo tanto, las tasas de éxito de las maniobras internas (entrega del brazo posterior, 86,1%; métodos de rotación, 62,4%) son más altas que las maniobras externas (presión suprapubica de McRobertss: 56,0%). Las maniobras internas no son más peligrosas que las maniobras externas, siempre y cuando se realicen correctamente. Las personas pueden priorizar las maniobras externas e internas en función de su juicio y experiencia clínica, y no es obligatorio realizarlas en una secuencia específica. 

Si todas estas maniobras comunes fallan, la tracción axilar posterior, con dedos o un cabestrillo, es una alternativa factible para girar los hombros. La posición de cuatro patas es, en efecto, una posición McRoberts inversa, y la tracción del cuello fetal y las maniobras internas todavía son necesarias para realizarse correctamente después de que la madre haya rodado. Cuando la axila posterior está en lo alto de la región sacra, se puede formar un cabestrillo con la ayuda de un fórceps largo y estrecho en ángulo recto. Rara vez se requieren procedimientos más invasivos a menos que el hombro posterior esté atascado en lo alto de la región sacra o por encima del promontorio sacro. En esta situación, la maniobra de Zavanelli, el rescate abdominal o una sínfisiotomía como último recurso.