Introducción. El parto vaginal asistido (AVB) se refiere a un parto en el que se utilizan pinzas, un dispositivo de vacío u otro instrumento para acelerar el parto vaginal, con o sin la ayuda del empuje materno. La decisión de usar un instrumento para dar a luz al feto tiene en cuenta el impacto materno, fetal y neonatal del procedimiento y lo equilibra con las opciones alternativas de parto por cesárea o manejo expectante.
Con el aumento de las tasas de partos por cesárea y la disminución de las tasas de AVB, ha habido sugerencias de que el AVB se convertirá en un enfoque obsoleto en un futuro próximo. Pero estos puntos de vista son prematuros, y un parto por cesárea no está exento de consecuencias, particularmente en la segunda etapa del parto y el AVB calificado y seguro sigue siendo una opción para salvar vidas que debería estar disponible para las mujeres en todo el mundo.
No hay una mejor opción universal para acelerar el parto en la segunda etapa del parto y la mejor atención requiere una evaluación clínica precisa, apoyo en la toma de decisiones y atención personalizada, uso hábil de instrumentos y anticipación de posibles complicaciones, todo con una comunicación efectiva. Ha habido desarrollos recientes en la innovación de dispositivos, la capacitación y las estrategias para la implementación a una escala que brinda oportunidades tanto para mejorar los resultados como para revitalizar una habilidad esencial que puede salvar la vida de madres y bebés en todo el mundo.
La incidencia de la AVB varía en todo el mundo, y el AVB se emplea más comúnmente en los países de altos ingresos. El aumento de las tasas de partos por cesárea en los Estados Unidos se ha asociado con una reducción en el uso de AVB (Figura 1), Esta reducción es más pronunciada en los países de ingresos medios y bajos donde el AVB se emplea en <1% de los nacimientos a pesar de las posibles ventajas, particularmente en países donde las mujeres embarazadas pueden tener dificultades para acceder a atención obstétrica de emergencia y donde los partos por cesárea pueden ser relativamente inseguros.
Justificación para el parto vaginal asistido en la práctica actual. La toma de decisiones relacionada con el parto acelerado en la segunda etapa del parto es compleja y puede que no sea una sola mejor opción. Las tasas de partos vaginales asistidos están disminuyendo a nivel mundial con el aumento de las tasas de parto por cesárea. El parto por cesárea no está exento de consecuencias, particularmente cuando se lleva a cabo en la segunda etapa del parto. El parto por cesárea en la segunda etapa no es completamente protector contra la morbilidad del suelo pélvico y puede provocar complicaciones graves en un embarazo posterior.
Debe reconocerse que la probabilidad de morbilidad para la madre y el bebé asociada con el parto por cesárea aumenta con el avance del parto y es mayor que el parto vaginal espontáneo, independientemente del método de parto operativo en la segunda etapa del parto. En este artículo, argumentamos que el parto vaginal asistido es una opción experta y segura que siempre debe considerarse y estar disponible como una opción para las mujeres que necesitan asistencia en la segunda etapa del parto. Seleccionar el modo de parto más apropiado en caso de dilatación completa requiere una evaluación clínica precisa, toma de decisiones apoyada y atención personalizada teniendo en cuenta las preferencias de la mujer. Lograr el parto vaginal con el instrumento primario es más probable con fórceps que con extracción al vacío (relación de riesgo, 0,58; intervalo de confianza del 95 %, 0,39e0,88). Los fórceps de la cavidad media están asociados con una mayor incidencia de lesión obstétrica del esfínter anal (proporción de probabilidades, 1,83; intervalo de confianza del 95 %, 1,32e2,55), pero no hay diferencia en la puntuación neonatal de Apgar o en el pH de la arteria umbilical.
El riesgo de resultados adversos se minimiza cuando el procedimiento es realizado por un asistente experto que selecciona el instrumento más apropiado para lograr un parto vaginal con el instrumento primario. La anticipación de posibles complicaciones y la toma de decisiones dinámicas son tan importantes como la técnica para el uso seguro de instrumentos. Una buena comunicación con la mujer y la pareja de parto es vital y hay varias recomendaciones sobre cómo lograrlo.
Ha habido desarrollos recientes (como OdonAssist) en la innovación de dispositivos, la capacitación y las estrategias para la implementación a una escala que puede proporcionar oportunidades tanto para mejorar los resultados como para revitalizar una habilidad esencial que puede salvar la vida de madres y bebés en todo el mundo. Expertos de todo el mundo reconocen que los resultados después del parto vaginal espontáneo no son el comparador; casi todos los resultados son peores para los partos acelerados en la segunda etapa. El parto por cesárea en dilatación completa se asocia con una mayor morbilidad materna y una tasa de admisión en la unidad de atención especial neonatal que una AVB completada.
Un gran estudio basado en la población de 187.234 nacimientos informó que la morbilidad fue mayor con un parto a mitad de la cavidad, AVB o parto por cesárea. La indicación para un AVB fue un mejor determinante de la morbilidad, lo que sugiere una posible relación causal entre los factores que conducen a la necesidad de acelerar el nacimiento y la morbilidad asociada.
Discutimos esto más a fondo en la sección sobre la seguridad de las AVB. Un parto por cesárea con dilatación cervical completa tiene implicaciones para futuros embarazos. Hay un mayor riesgo de parto prematuro en embarazos posteriores y un mayor riesgo de muerte fetal inexplicable en futuros embarazos con una relación de riesgo de 1,5. El riesgo de placenta previa y una placenta adherida de forma invasiva aumenta después de un parto por cesárea y estos están asociados con una mayor morbilidad. El riesgo de una placenta adherida de forma invasiva es mayor con un número creciente de partos por cesárea, aumentando del 4% sin antecedentes de parto por cesárea a entre el 50% y el 67% cuando ha habido 3 o más partos por cesáreas.
Además, se ha informado de un aumento en la situación de condición de la cabeza fetal impactada con una cesárea con un mayor riesgo asociado en las complicaciones maternas y neonatales relacionadas. El riesgo de cabeza fetal impactada aumenta en la segunda etapa del parto y se puede minimizar con AVB.
En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó la AVB como 1 de las 7 funciones de señal esenciales de la atención obstétrica básica de emergencia y 1 de las 9 funciones de señal de la atención obstétrica integral de emergencia. AVB, cuando tiene éxito, reduce el requisito de analgésicos, es más rápido, y las mujeres tienen muchas más probabilidades (80%>) de tener un parto vaginal espontáneo en su próximo embarazo.
Los investigadores han identificado varios factores potenciales para el mal uso de la AVB, particularmente en los países de ingresos medios y bajos, incluida la falta de equipos funcionales, la falta de personal suficientemente capacitado para seleccionar mujeres para el AVB o para realizar el procedimiento, la supervisión y el apoyo subóptimos y el temor al litigio en caso de resultados adversos. Estos y otros factores pueden haber contribuido a desincentivar el uso del AVB a favor del parto por cesárea, que puede ser percibido por los proveedores de atención médica y las mujeres como más seguro y fácil de realizar
Del mismo modo, el análisis de rentabilidad de los resultados potenciales en un embarazo posterior mostró que intentar el AVB para el manejo de una segunda etapa prolongada del parto estaba potencialmente asociado con mejores resultados, disminución de los costos y mayor calidad de los años de vida ajustados durante el primer y segundo nacimiento. Todos los organismos profesionales nacionales con pautas para el AVB están de acuerdo en que el AVB es una opción útil para acelerar el parto en la segunda etapa de Trabajo de parto si se usa de forma segura y apropiada.
Seguridad del parto vaginal asistido. La seguridad de la AVB se ha estudiado ampliamente, y la probabilidad general de complicaciones maternas y neonatales graves es baja. La guía de AVB del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) proporciona información basada en el riesgos para las mujeres (Tabla 1) para facilitar una elección informada, aunque no se proporcionan comparaciones con el parto vaginal no asistido y el parto cesárea en segunda etapa.
Un gran estudio retrospectivo informó que el AVB usando un extractor de vacío condujo a hemorragia intracraneal en 1 de cada 860 nacimientos en comparación con 1 de cada 664 nacimientos asistidos con fórceps. La incidencia fue significativamente mayor cuando se utilizó más de 1 instrumento (1 de cada 256).
Apoyo continuo. El apoyo continuo para las mujeres durante el parto puede reducir la incidencia de AVB, particularmente cuando el cuidador no es miembro del personal.
Manejo de la epidural. Anteriormente, se consideraba que la analgesia epidural se asociaba con un aumento en las tasas de AVB en comparación con las tasas con métodos no epidurales. No hay un aumento asociado en las tasas de AVB con dosis bajas o analgesia epidural controlada por el paciente.65 Cuando la epidural está en uso, las posiciones laterales maternales para la segunda etapa de El trabajo de parto reduce el riesgo de intervención en comparación con las posiciones verticales maternas.
2a etapa activa La práctica de esperar o retrasar el empuje para las mujeres sin necesidad de empujar, particularmente en mujeres primitivas con epidural, puede no conducir a una reducción significativa en las tasas de AVB. La segunda etapa del parto debe tener una duración máxima de 3 h.
En un estudio reciente, la extensión de la segunda etapa a 4 h se asoció con una reducción en la tasa primaria de EC, pero con un aumento asociado en la tasa de AVB, distocia en el hombro, lesión perineal grave y pH del cordón arterial <7.0.
Uso de oxitocina. Una revisión sistemática que evaluó el uso de oxitocina en una dilatación de 6 cm informó de una tasa más alta de ruptura uterina en mujeres multiparas sin ninguna reducción de la AVB tanto en partos nulíparos como multiparos. La interrupción rutinaria de la estimulación de la oxitocina en la fase activa del parto no conduce a ninguna diferencia en las tasas de AVB para aquellas mujeres para las que se continuó la oxitocina, aunque hubo un pequeño aumento en las tasas de ECD. Recomendar no comenzar la oxitocina de forma rutinaria en la segunda etapa del parto.
Rotación manual temprana para corregir la malposición fetal. Rotación manual con ultrasonido confirmó posiciones OP sin diferencias en el ultrasonido o resultados fetales y no hubo reducción en la AVB para las posiciones de OP u OT. Una reciente revisión sistemática y un metaanálisis de los ECR para la rotación manual profiláctica concluyó que hubo una reducción de 12 minutos en la duración de la segunda etapa del trabajo de parto.
Uso de ultrasonido en la segunda etapa. Una encuesta de una amplia gama de obstetras en el Reino Unido e Irlanda informó de errores en el diagnóstico de la posición de la cabeza fetal y, por lo tanto, el uso de ultrasonido (USS) para definir la posición de la cabeza fetal antes de que el AVB pueda ser una evaluación valiosa también debido a los errores reportados en el diagnóstico de la posición de la cabeza fetal. Los ensayos aleatorios del uso de USS antes de AVB no han demostrado ningún beneficio.
El conocimiento ecográfico de la posición del occipo antes del parto vaginal quirúrgico no tiene un efecto en la incidencia de AVB fallido a pesar de una mejor precisión sonográfica en el diagnóstico de la posición del occiputo. Actualmente no se recomienda el USS antes del AVB a menos que haya incertidumbre sobre los hallazgos clínicos.
Además, la incidencia de hemorragias más grave fue mucho menor; se observaron hemorragias intraventriculares en el 0,05% de los partos con fórceps, en el 0,07% de los vacíos de extracción y en el 0,08% de los partos por cesáreas. La incidencia de hemorragias subdurales en esta cohorte fue del 0,14%, 0,19% y 0,09%, respectivamente. Otro estudio de cohorte que incluye 1.326.191 nacimientos sos apoyó que la morbilidad neonatal grave es similar para los nacimientos asistidos por vacío y asistidos con fórceps. No parece haber ninguna correlación entre la morbilidad a largo plazo y el neurodesarrollo de los niños hasta la edad de 5 años con modo de nacimiento.
Disfunción del suelo pélvico a largo plazo. Existe preocupación por la disfunción materna a largo plazo del suelo pélvico con AVB. Alrededor de la mitad de las mujeres que se sometieron a AVB experimentan algún grado de incontinencia urinaria en el primer año postnatal. La incidencia de incontinencia urinaria y anal puede ser tan alta como el 34% durante los siguientes 15 años después del primer nacimiento. Las revisiones sistemáticas de los seguimientos a largo plazo sugieren que los partos por cesárea ofrecen protección contra la disfunción del suelo pélvico a largo plazo, pero no hubo una diferencia significativa en este resultado entre los partos vaginales asistidos y no asistidos.
Aunque no son exclusivamente atribuibles, los principales mecanismos patológicos se detallan a continuación.
Lesión muscular de Levator ani se está identificando cada vez más utilizando una ecografía perineal postnatal y se ha asociado con prolapso vaginal en la vejez. En algunos estudios de cohortes de casos, hubo un aumento de aproximadamente 2 veces en el cistocele anatómico para las mujeres con avulsión muscular levator ani, aunque no todas las mujeres eran sintomáticas. Otros estudios han informado de un aumento de 3 veces en la lesión muscular ani levator después de un AVB con un aumento del riesgo asociado con partos asistidos por fórceps en comparación con la extracción al vacío, y la episiotomía no es protectora.
Algunos autores han sugerido que reemplazar el parto de fórceps con parto al vacío potencialmente reduciría potencialmente la necesidad de una cirugía de prolapso futuro en un 30% o más. Sin embargo, no reconocieron la diferencia en las tasas de nacimientos de nacimientos vaginales exitosos entre los 2 instrumentos. Un resumen que modeló los resultados de los nacimientos de vacío y fórceps en una cohorte teórica concluyó que el uso de fórceps se asoció con menos resultados adversos, mayores años de vida ajustados por la calidad y fue más rentable que la extracción al vacío.
Neuropatía posparto, incluida la neuropatía pudendal. Otro factor causal de la morbilidad del suelo pélvico es la denervación de los músculos del suelo pélvico como consecuencia del efecto de compresión de la cabeza fetal a medida que desciende a través del canal de nacimiento. Al estudiar los patrones de daño del nervio pudendal funcional en mujeres con incontinencia fecal posparto, el 38% tenía neurofisiología anormal. El trabajo de parto prolongado y el estiramiento sostenido y la presión pueden conducir a cambios en el colágeno y la elastina en los tejidos vaginal y pélvico, lo que lleva a cambios degenerativos en estos tejidos.
Aunque el riesgo de neuropatía pudendal se reduce con una cesárea electiva, no se reduce de manera confiablemente un parto cesárea intraparto y no hubo diferencias entre las mujeres cuyo nacimiento fue acelerado por el fórceps y aquellas con un parto vaginal espontáneo. El embarazo en sí mismo y la duración de la segunda etapa es un factor de riesgo independiente para las mujeres que tuvieron un AVB espontáneo. Esto está respaldado por estudios informando que los síntomas del suelo pélvico pueden ser comunes al final del embarazo y no solo en el período postnatal.
Lesión obstétrica del esfínter anal. El riesgo de lesión obstétrica del esfínter anal aumenta cuando se usa extracción al vacío o fórceps y particularmente cuando se usa más de 1 instrumento secuencialmente. Ninguna de las universidades, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), RCOG, el Real Colegio Australiano y Nueva Zelanda de Obstetras y Ginecólogos (RANZCOG) y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC), actualmente recomienda realizar una episiotomía de rutina durante el AVB, aunque hay un reconocimiento de que la evidencia de una episiotomía de rutina es más fuerte entre las mujeres nulíparas y para los partos acelerados con fórceps.
Esta observación está respaldada por una revisión sistemática reciente de 703.977 pacientes que concluyó que una episiotomía mediolateral a 60 grados redujo significativamente la tasa de lesiones obstétricas del esfínter anal que ocurren durante una EAV, particularmente entre las mujeres nulíparas, después de los partos asistidos por vacío y con fórceps. No hubo una reducción significativa entre las mujeres multiparas. La toma de decisiones en torno al uso de una episiotomía para prevenir lesiones obstétricas en el esfínter anal debe tener en cuenta las circunstancias clínicas del AVB y personalizarlo según las preferencias de la mujer.
Infección postnatal. La sepsis materna es común entre las mujeres que tienen un AVB (hasta el 16%). Las infecciones comunes observadas son endometritis, infecciones de heridas e infecciones del tracto urinario. Mantener un campo estéril y usar una técnica aséptica puede reducir la probabilidad de infecciones perineales en el momento del procedimiento, pero existe un riesgo continuo de infección por bacterias comensales en el área. Se ha demostrado que una dosis única de ácido clavulánico intravenoso y amoxicilina administrada dentro de las 3 horas de AVB reduce a la mitad la probabilidad de sepsis materna. Se informaron hallazgos similares en un estudio de la década de 1980 que utilizó cefamicina. Sin embargo, las cefalosporinas, a menos que se utilicen versiones de tercera o cuarta generación, están asociadas con un aumento en las infecciones por Clostridium difficile y, por lo tanto, no se recomiendan.
Las estrategias para la prevención del parto vaginal asistido de AVB pueden estar asociadas con un mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal, por lo que sería útil adoptar estrategias que reduzcan la necesidad de intervención (Tabla 2).
Práctica clínica segura del parto vaginal asistido Una revisión narrativa de 4 directrices nacionales de AVB (RANZCOG, RCOG, ACOG y SOGC) señaló que hubo un consenso de que el uso de cualquier instrumento debe basarse en las circunstancias clínicas y la experiencia del operador. Las indicaciones, contraindicaciones (Tabla 3) y requisitos previos para el uso seguro de un AVB (Tabla 4) se enumeran en la guía RCOG y ACOG sobre AVB.
- Criterios de seguridad para el parto vaginal operativo.
- Preparación de la madre.
- Preparación del personal.
Un gran estudio basado en la población confirmó que el extractor de vacío era el instrumento de elección para las extracciones de baja cavidad (66% de todos los AVB) y salida (86,5%). La preferencia por la extracción al vacío fue menor (56,6%) para los nacimientos a mitad de la cavidad. El estudio no informó de AVB no asistidas por estación en la pelvis, pero un trauma neonatal grave comparable sugiere que este enfoque es razonable.
Es más probable que un parto no rotacional de baja cavidad sea exitoso en comparación con los nacimientos rotacionales de mitad de la cavidad, especialmente para las mujeres en su primer embarazo. Por lo tanto, estos partos deben llevarse a cabo en la sala de partos, teniéndo en cuenta, la estación de la cavidad media, malposición, macrosomía fetal y la posibilidad de colocar la copa del extractor de vacío en el punto de flexión de la cabeza fetal.
La desproporción cefalopélvica aumenta el riesgo de un AVB fallido y la necesidad de un parto por cesárea. Si el operador cree que hay una mayor probabilidad de un AVB fallido, el procedimiento debe llevarse a cabo en la sala de operaciones de maternidad con recurso inmediato a un parto por cesárea.
Aunque la tasa de AVB está disminuyendo a nivel mundial, una mayor proporción de todas las AVB se realiza con extracción al vacío. Esta creciente popularidad se puede atribuir a una menor necesidad de analgesia, una menor tasa de complicaciones maternas y una competencia relativamente más rápida.
Una revisión Cochrane reciente que incluyó 31 estudios en los que participaron 5754 mujeres informó de una menor morbilidad materna con todas las extracciones al vacío en comparación con todas las extracciones de fórceps (cavidad baja y media) y sin diferencia en las puntuaciones de Apgar o los valores de pH del cordón umbilical.
El Fórceps ofreció un trauma fetal reducido, como una hemorragia intracraneal, una mayor probabilidad de un parto vaginal exitoso, pero una mayor probabilidad de lesión obstétrica del esfínter anal. Al comparar los fórceps de baja cavidad con cualquier extracción de vacío, el efecto protector de la extracción de vacío disminuyó. La revisión también encontró una morbilidad materna comparable al comparar una copa blanda (de silicona) y una taza de metal rígido. La lesión neonatal fue mayor con una copa rígida, que era más probable que condujo a un parto vaginal exitoso.
La revisión no comparó la extracción de vacío de la cavidad media con los fórceps de la cavidad media debido a la falta de estudios aleatorios que comparan los resultados de los diferentes instrumentos utilizados para los nacimientos de la cavidad media. Los estudios de cohortes que comparaban los nacimientos rotacionales de la cavidad media mostraron una morbilidad comparable para la extracción al vacío, los fórceps rotativos y la rotación manual seguidos de fórceps de tracción directa y una mayor probabilidad de parto vaginal con fórceps rotacional (fórceps de Kielland).
La incidencia de resultados adversos fue baja cuando el procedimiento fue realizado por obstetras con competencia y experiencia. Además de la estación de la cabeza, la indicación de AVB (distocia, angustia fetal) influye en la morbilidad severa.
El parto por cesárea puede ofrecer una menor morbilidad cuando se realiza para la distocia del parto porque esto indica un grado de desproporción pélvica.
Extracción al vacío y parto asistido de fórceps vs espátulas. El instrumento de la espátula, desarrollado y cada vez más utilizado en los países francófonos, ofrece una alternativa al nacimiento de fórceps. La baja evidencia de certeza sugiere que las espátulas ofrecen una tasa de nacimiento exitosa similar al fórceps y están asociadas con una morbilidad materna y neonatal similar o menor. Un gran estudio retrospectivo mostró que el uso de espátulas se asoció con una tasa más baja de episiotomía y tasas similares de lesión del esfínter anal obstétrica.
Habilidades no técnicas para un parto vaginal asistido seguro. Las habilidades no técnicas son las habilidades sociales y cognitivas utilizadas al realizar un AVB. El proceso de toma de decisiones para realizar un AVB y seleccionar el instrumento y el lugar debe ser dinámico, respondiendo al escenario clínico en evolución.
Cualquier fórceps en comparación con cualquier extracción de vacío (cavidad media y cavidad baja) es más probable que se asocie con un desgarro de tercer o cuarto grado.
- No hay diferencia significativa en otro trauma materno
- Menos probable que se asocie con cefalematoma
- Menos probable que se asocie con una hemorragia retiniana
- Sin diferencia significativa en las puntuaciones bajas de Apgar a los 5 minutos (<7)
- No hay diferencia significativa en el pH bajo de la arteria umbilical (<7,2)
- Es más probable que logre un parto vaginal exitoso con el instrumento primario OR, 1,83 (1.32e2.55) OR, 1,53 (0,98e2.40) RR, 0,41 (0.30e0.56) RR, 0,66 (0.46e0.94) RR, 0.83 (0.46e1.51) RR, 1.33 (0.91e1.93 RR, 0.58 (0.39e0.8)
Fórceps de baja cavidad en comparación con cualquier extracción de vacío. No hay diferencia significativa en los desgarros de tercer o cuarto grado
- No hay diferencia significativa en otros traumas maternos
- Más probable que logre un parto vaginal exitoso con el instrumento primario OR, 7.44 (0.37e47.92) RR, 1.05 (0.55e2.00) RR, 0.26 (0.09e0.76) OR, odds ratio; RR, ratio de riesgo.
Conciencia situacional cuando se usa en el contexto del parto vaginal asistido.
- Considera la extracción al vacío frente a los fórceps
- Selecciona la extracción al vacío
- Aplica la copa, la succión y la tracción
- Desprendimiento de la copa con el segundo tirón
- Buen descenso con esfuerzo maternal caput mínimo
- Moldeado mínimo
- Sin analgesia regional
- Preferencia materna por el parto al vacío
Si se intenta una rotación, solo se debe aplicar presión suave o tracción, y el procedimiento debe abandonarse a favor de una cesárea si no se puede girar a la posición anterior occipito. Entregar el feto en posición posterior occipital es una opción si la cabeza fetal está baja en la pelvis. Del mismo modo, se debe observar algún descenso con cada tracción. Si no hay descenso de la cabeza fetal hacia la pelvis con el primer par de tracciones, el procedimiento debe abandonarse. Aunque no es esencial completar el procedimiento en 3 tracciones, es importante que se avance con cada maniobra. Más de 3 tracciones son apropiadas si es necesario para garantizar una entrega controlada de la cabeza.
La figura 8 muestra los criterios de seguridad para un AVB como se ilustra en la directriz RCOG. La comunicación con la mujer que da a luz y el equipo. La buena comunicación, la toma de decisiones y la participación de quienes usan los servicios es una característica definitoria de la atención de maternidad de alta calidad. Pero sigue habiendo una brecha entre la aspiración y la realidad. Dadas las lagunas en la literatura de investigación, la colaboración Avoiding Brain Injury in Childbirth ha llevado a cabo una amplia consulta con mujeres y socios de nacimiento para co-diseñar principios de buenas prácticas para la comunicación y la toma de decisiones (Tabla 6) .
La formación es fundamental para la implementación de las habilidades enumeradas anteriormente, tanto técnicas como no técnicas. Numerosos estudios han demostrado que la morbilidad asociada a la AVB se reduce en manos de expertos. Es axiomático que todos los operadores deban estar adecuadamente capacitados. Sin embargo, no toda la capacitación es igual o efectiva y se deben realizar más.
El RCOG ha producido un paquete de capacitación para AVB que incluye todos los elementos y técnicas estándar para nacimientos rotacionales y no rotacionales, conocido como el curso RCOG Operative Birth Simulation Training (ROBuST).
OdonAssist, un nuevo enfoque para el parto vaginal asistido. El OdonAssist (anteriormente conocido como Odon Device) es la primera innovación en AVB durante casi un siglo, y su uso se está explorando actualmente. El procedimiento paso a paso para usar OdonAssist para un AVB se ilustra en la Figura 9. Un primer estudio realizado entre 2011 y 2017, dirigido por la OMS, evaluó prototipos preliminares de OdonAssist en 49 mujeres que estaban a punto de lograr un parto vaginal espontáneo (es decir, no requerían asistencia al final de su trabajo de parto. Esto fue seguido por pruebas preclínicas basadas en simulación del dispositivo Odon (3 estudios de 1845 nacimientos simulados) y pruebas en animales.
Un estudio de factores humanos realizado por más de 100 médicos de 14 países diferentes demostró que los médicos pudieron usar el dispositivo de manera correcta, confiable y exitosa en la simulación. El estudio de parto vaginal asistido (estudio ASIST) Fue el primer estudio del OdonAssist para las indicaciones clínicas estándar para el AVB y 40 mujeres al final de su trabajo de parto fueron asistidas. La tasa de reclutamiento del 78% demostró que era factible reclutar mujeres para un estudio que investigaba un nuevo dispositivo para el AVB, y hubo una importante aspiración materna reportada para una alternativa a los fórceps y al vacío.
La tasa de éxito del OdonAssist fue menor que las tasas de éxito reportadas de los partos de vacío y de fórceps, sin embargo, las tasas de lesiones de tejidos blandos neonatales fueron bajas en el 16 % para aquellos que tuvieron un parto asistido exitoso. Los factores que probablemente afecten la eficacia del dispositivo incluyen el contexto clínico, la técnica de aplicación y tracción, la experiencia previa del operador con el dispositivo (curva de aprendizaje) y el diseño y la funcionalidad del propio dispositivo. El estudio ASSIST II posterior (Reino Unido)124 y el estudio ASSIST Besançon (Francia) reclutaron cada uno a 104 mujeres. Además, estos estudios también recopilaron datos sobre una cohorte anidada de mujeres, incluidas aquellas que habrían sido adecuadas para un parto asistido utilizando el OdonAssist, pero tuvieron un intento de AVB utilizando fórceps o extracción al vacío, ya sea porque un operador capacitado de OdonAssist no estaba disponible o no fue llamado.
Los médicos del estudio inicial de ASSIST capacitaron a los operadores en ambos sitios. Los resultados preliminares del estudio ASSIST II demostraron una tasa de consentimiento del 64% y una tasa de éxito del 66%, mientras que el estudio ASSIST de Besançon demostró una tasa de éxito del 88%. No hubo reacciones adversas maternas o neonatales graves al dispositivo en el momento del nacimiento.
Los hallazgos completos de estos estudios están siendo analizados y se publicarán a su debido tiempo.
Opiniones de las mujeres. Es esencial que las mujeres y sus parejas de nacimiento se sientan informadas, empoderadas y apoyadas durante su experiencia de nacimiento. Una revisión reciente confirmó que las AVB podrían ser percibidas como positivas por las mujeres si reciben una buena comunicación del equipo y se sienten involucradas en el proceso de toma de decisiones. Esto debería comenzar con el intercambio de información prenatal. Parece haber una percepción negativa general de la AVB (particularmente las fórceps) en los medios de comunicación.
Sin embargo, investigaciones recientes han sugerido que las mujeres están ansiosas por un dispositivo alternativo para el parto asistido, uno que perciba como más amable con las mujeres y sus bebés. El OdonAssist y otros nuevos como el Vacuceps pueden proporcionar esto.
1 comentario:
Excelente!! Gracias
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