Desde su primera publicación en 2018, ha habido varias publicaciones científicas que relacionan la interpretación fisiológica de la CTG, especialmente en relación con características indicativas de inestabilidad autonómica debido al estrés hipóxico (es decir, el patrón ZigZag o sinusoidal) y de la inflamación fetal. Además, la evidencia emergente ha sugerido una mejora en los resultados maternos y perinatales en las unidades de maternidad que habían implementado la interpretación fisiológica de la CTG. Por lo tanto, la directriz sobre la interpretación fisiológica de la CTG se ha revisado para incorporar nueva evidencia científica, y la tabla de interpretación se ha ampliado para incluir las características de la corioamnionitis y la insuficiencia utero-placental relativa del parto (RUPI-L).
Introducción. Las herramientas de interpretación recomendadas por esta declaración de consenso internacional de expertos sobre la interpretación fisiológica de CTG para ayudar a la interpretación de los cambios observados de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) estaban dirigidas a la individualización de la atención. Esto debe hacerse mediante el uso de la "lista de verificación de monitoreo fetal" para determinar si este feto era "apto" para emprender el viaje progresivamente hipóxico del parto al comienzo de la grabación. Una vez que el compromiso fetal preexistente ha sido excluido por esta lista de verificación, entonces, debemos determinar los tipos de hipoxia fetal y la oxigenación del órgano central.
Los principios anteriores de la interpretación fisiológica de los rastros de CTG se han implementado en más de 20 unidades de maternidad en el Reino Unido, y en varios hospitales en España, Bélgica, Francia, Italia, Australia, Dinamarca, Estonia, Suiza, Lituania, Rumania, Sri Lanka, China, Singapur, Omán y los Emiratos Árabes Unidos, y varios hospitales han demostrado una reducción en la tasa de encefalopatía hipóxica-isquémica (HIE) relacionada con el parto, y la tasa de cesáreas de emergencia por sospecha de compromiso fetal.
¿Cuál es el motor clave detrás de la revisión de la directriz internacional de consenso de expertos sobre la interpretación fisiológica de CTG (IEPIC)?
La primera versión de esta directriz tenía como objetivo reconocer diferentes tipos de hipoxia fetal y determinar las respuestas compensatorias fetales al estrés mecánico e hipóxico intraparto en curso para ayudar a mejorar los resultados perinatales y/o reducir las intervenciones quirúrgicas intraparto innecesarias para las mujeres. Desde la publicación de esta directriz en 2018, ha habido evidencia científica emergente que destaca los diferentes conceptos de interpretación fisiológica del CTG, incluido el patrón ZigZag, el ciclo de la frecuencia cardíaca fetal, características que sugieren corioamnionitis e inflamación.
Además, algunos estudios experimentales recientes en animales han cuestionado el papel de los barorreceptores en la causa de las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Además, ha habido publicaciones científicas que destacan la importancia de "la frecuencia cardíaca fetal basal más alta de lo esperado", los resultados perinatales en diferentes tipos de hipoxia fetal, y la correlación de diferentes tipos de hipoxia con los resultados neurológicos. Eventualmente, las características de la CTG y la fisiopatología de un subtipo de estrés hipóxico que surge al inicio de la actividad uterina regular se han descrito bajo la definición de RUPI-L (Insuficiencia Utero-Placental del Trabajo de Parto).
Los siguientes cambios que se destacan en esta Declaración de Consenso Internacional de Expertos sobre Interpretación Fisiológica de la CTG (IEPIC) revisada reemplazarán a la primera versión de la guía publicada en 2018. Sin embargo, esta revisión debe usarse junto con la guía original para comprender los principios de la interpretación fisiológica de la CTG
Mecanismos de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. El grupo internacional de consenso de expertos señaló la controversia en curso debido a que algunos investigadores que realizan predominantemente estudios experimentales en animales cuestionan el papel de los barorreceptores en la causa de las desaceleraciones. Esto es a pesar de que el mismo grupo de investigación ha declarado anteriormente que los barorreceptores desempeñan un papel inicial en las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, pero pronto se ven abrumados por los quimiorreceptores periféricos. El panel consideró que los estudios experimentales en animales que intentan causar compresión del cordón umbilical al incluir un bucle del cordón umbilical con un anillo de silicona en fetos sometidos a una anestesia general y procedimientos invasivos intrauterinos para monitorear los parámetros vitales no reflejan realmente lo que realmente sucede durante el trabajo de parto humano.
Se ha demostrado que con el inicio de las contracciones uterinas, debido a la compresión de los senos placentarios, hay un bolo de sangre que llega al feto que conduce a un aumento en la saturación de oxígeno fetal. Es muy probable que este bolo inicial de aumento del volumen sanguíneo al comienzo de las contracciones uterinas aumente el gasto cardíaco fetal, aumentando la presión arterial sistémica, con la activación de barorreceptores que causaron una caída repentina y abrupta en la frecuencia cardíaca fetal. Es obvio que la compresión aislada del cordón umbilical que se realiza durante los estudios experimentales en animales no tendrá este aumento inicial en el volumen sanguíneo y el aumento resultante de la presión arterial, dando la impresión errónea de que todas las desaceleraciones están mediadas por quimiorreceptores periféricos. Este posible efecto de confusión se ha destacado recientemente.
Además, los argumentos con respecto a qué receptores median la caída en el FHR no ayudan a los médicos de primera línea que necesitan comprender los mecanismos subyacentes para que el estrés en curso pueda aliviarse para mejorar los resultados perinatales. Basándose en los datos disponibles y el razonamiento anterior, el panel concluyó que los argumentos académicos innecesarios con respecto a los receptores con aquellos que realizan estudios experimentales en animales alejarán el enfoque de la práctica clínica de la vida real. Por lo tanto, el panel ha eliminado la referencia a las desaceleraciones mediadas por "baro-receptor" y "quimio-receptor", y simplemente ha recomendado la clasificación de las desaceleraciones en dos tipos basados en la probable causa subyacente.
El panel reconoce la práctica obstétrica histórica de clasificar las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal en función de la morfología, la duración y en relación con las contracciones uterinas. Es importante apreciar que se ha informado que la morfología de las desaceleraciones observadas (por ejemplo, tempranas, variables, tardías, típicas, atípicas, etc.) no tiene correlación con los malos resultados perinatales. Por lo tanto, el panel recomienda encarecidamente que se examine la línea de base intermedia entre las desaceleraciones en curso para determinar su estabilidad y la presencia de variabilidad tranquilizadora y el ciclo continuo para determinar la respuesta fetal al estrés hipóxico intraparto en curso. Sin embargo, el panel aprecia que algunos médicos, debido a la influencia continua de la enseñanza obstétrica tradicional, pueden desear determinar la morfología de las desaceleraciones, hasta que desarrollen una confianza completa en los principios de la interpretación fisiológica de la CTG. Por lo tanto, el panel ha optado por incluir dos tipos morfológicos de desaceleraciones, basados en los probables mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
Cualquier desaceleración que tenga una caída abrupta de la línea de base (>30 bpm), alcanzando el nadir dentro de los 30 s del inicio de las desaceleraciones y demostrando una rápida recuperación a la línea de base puede denominarse "Quicklie" (Fig. 1). Se cree que estos se deben a la compresión del cordón umbilical y a la hipoxemia transitoria resultante, y no a la hipoxia y/o acidosis. Se debe evaluar la línea de base y la variabilidad intermedias para determinar la oxigenación de los órganos centrales. Si tales desaceleraciones "rápidas" se asocian con un aumento en el FHR basal (es decir, aumento de la catecolamina), entonces los cambios en la posición materna y/o la reducción de la velocidad de infusión de oxitocina pueden ayudar a restaurar la línea de base a la normalidad.
Fig. 1. “Quicklie” Deceleration.
Cualquier desaceleración que tenga una caída gradual desde la línea de base, y luego se recupere lentamente hasta la línea de base incluso después del cese de las contracciones uterinas puede denominarse "tardía" (Fig. 2) Estas desaceleraciones "tardías" se deben a una insuficiencia uteroplacental en curso y pueden estar asociadas con acidosis si se asocian con una variabilidad basal reducida. Estas desaceleraciones "tardías" a menudo se deben a un daño estructural de la placenta (por ejemplo, infarto, trombosis o una placentación anormal) y, por lo tanto, no se pueden revertir con cambios en la posición materna o la administración de líquidos a la madre.
Fig. 2. “Tardy” Deceleration.
Con respecto a la morfología de las desaceleraciones de FHR, el grupo internacional de consenso de expertos recomienda que con la evolución de la comprensión y la confianza en la interpretación fisiológica de la CTG, los médicos se alejen de identificar la morfología de las desaceleraciones, pero evalúen la FHR de referencia interveniente para la estabilidad, la facilidad de seguridad y el ciclo para determinar el bienestar fetal".
Cambio en la terminología para la variabilidad excesiva de la línea de base debido a una hipoxia en rápida evolución: El patrón ZigZag. El aumento de la variabilidad se refería a "patrón de salto o saltatorio", que es un término general utilizado para describir un aumento de la variabilidad de la línea de base que dura > 25 bpm que dura al menos 30 minutos. Sin embargo, se encontró que el patrón de salto era muy raro (<5%) durante el parto, muy probablemente porque debido a la interrupción intermitente de la oxigenación fetal debido a las contracciones uterinas en curso, no es posible tener un ancho de banda aumentado tan "uniforme" que dure 30 minutos.
Gracia Pérez-Bonfils propuso diferenciar el uso del "patrón de salto" para referirse a un aumento uniforme en el ancho de banda que dura más de 30 minutos, que se debe principalmente a un insulto hipoxico-isquémico prenatal agudo y profundo (no fatal), del patrón "ZigZag" para referirse a una fluctuación abrupta y errática hacia arriba y hacia abajo de la variabilidad de referencia FHR de referencia (>25 lpm). Esto último ocurre cuando la intensidad del estrés hipóxico aumenta con un tiempo insuficiente disponible en la línea de base para garantizar un intercambio adecuado de gas, y tal fluctuación errática de la línea de base FHRV>25 bpm dura al menos 1 minuto. Se ha informado que el patrón de ZigZag que persiste durante más de 2 minutos se asocia con un aumento de aproximadamente 11 veces en la admisión a la unidad neonatal.
Posteriormente, se ha informado de que el marcado aumento de la variabilidad que duró más de un minuto durante el parto se asoció con un doble aumento en la acidosis neonatal. Aunque se desconoce el mecanismo exacto del patrón ZigZag (Fig. 3), se considera que se debe a la inestabilidad autonómica, y estudios experimentales recientes en animales han sugerido que está mediado predominantemente por el
sistema nervioso parasimpático.
Fig. 3. “ZigZag” Pattern.
Un patrón de ZigZag que persiste durante más de 1 minuto requiere una acción inmediata para mejorar la oxigenación fetal (reducir o detener la infusión de oxitocina y/o administrar un tocolítico). Si se observa el patrón ZigZag con un patrón hipóxico subagudo durante el empuje materno activo, entonces se recomienda el cese inmediato del empuje activo y dirigido para mejorar rápidamente la oxigenación cerebral fetal a través de las arterias carótidas. Si el patrón ZigZag se observa con un aumento en el FHR de referencia sin desaceleraciones repetitivas, entonces, esto debería aumentar la sospecha de neuroinflamación fetal en el contexto de una corioamnionitis, entonces, se debe evitar el estrés hipóxico superimpuesto continuo para reducir la probabilidad de encefalopatía neonatal (NNE).
Características que sugieren inflamación fetal (SOFI) para reconocer la corioamnionitis (inflamación y/o infección intraamniótica).
Un aumento en el FHR de referencia de > 10 % sin desaceleración previa y/o un FHR de referencia >10 % más alto de lo que se espera para la edad gestacional debe considerarse como SOFI. Recientemente, se ha demostrado que los niveles de interleucina-6 (IL-6) en la arteria umbilical al nacer son aproximadamente cinco veces más altos en los fetos con un aumento de > 10 % en la FHR de referencia sin desaceleraciones repetitivas y previas. Además, la ausencia de ciclo de frecuencia cardíaca fetal también se asoció con un aumento aproximado de 4 veces en la prevalencia de la pirexia materna.
Evidencias recientes han demostrado que en presencia de neuroinflamación (ausencia de ciclo, patrón ZigZag o patrones sinusoidales) los niveles de IL-6 en el cordón umbilical aumentan aproximadamente 4 veces, en comparación con los fetos con un aumento de > 10% en el FHR basal solo. Además, el aumento de los niveles de IL-6 se asoció con un aumento significativo en los resultados adversos compuestos (condición neonatal deficiente al nacer, ingreso en la unidad neonatal o unidad de cuidado especial para bebés), y los fetos con SOFI contribuyeron a aproximadamente el 30 % de todos los casos de CAO (resultados adversos compuestos).
Basándose en esta nueva evidencia científica desde la publicación de la última directriz, el grupo de consenso internacional ha incluido la "corioamnionitis" como parámetro adicional en la clasificación de CTG (Tabla 1). Este término abarca tanto la infección intraamniótica como la inflamación debida a una infección ascendente del tracto genital materno, así como el paso transplacentario de la infección / mediadores inflamatorios del compartimento materno. Según la evidencia científica publicada, el nacimiento debe acelerarse si se observan características de la neuroinflamación en la traza CTG (Fig. 4a, Fig. 4b). Recientemente se ha publicado un sistema de puntuación (el "Chorio Duck Score") para ayudar a reconocer la corioamnionitis en curso y permitir la acción oportuna y apropiada. Aunque, una puntuación de Chorio Duck > 5 se puede utilizar como guía clínica para reconocer oportunamente la corioamnionitis en curso, la evidencia de grandes estudios confirma que se requiere su efectividad antes de recomendar esto en la práctica clínica de rutina.
Insuficiencia uteroplacental relativa del parto (RUPI-L)
Tabla 1. Herramienta de clasificación de CTG intraparto.
- HypoxiaFeaturesManagementNo Hypoxia
- Línea de base apropiada para G.A, y estable
- Variabilidad normal de la FHR y presencia de ciclos
- Sin desaceleraciones repetitivas
- Considere si el CTG necesita continuar.
- Si continúa con el CTG, realice una revisión horaria de rutina para determinar el inicio del estrés hipóxico o inflamatorio/no hipóxico
- Evidencia de hipoxia
- Hipoxia crónica
- Línea de base más alta de lo esperado para G.A.
- Reducción de la variabilidad y/o ausencia de ciclismo
- Ausencia de aceleraciones
- Desaceleraciones poco profundas
- Considere los indicadores clínicos: reducción de los movimientos fetales, meconio grueso, sangrado, evidencia de corioamnionitis, postmaduración,
- IUGR
- Evite un mayor estrés hipóxico: considere la tocolisis si se anticipa un retraso para lograr el nacimiento (por ejemplo, quirófano ocupado) o si hay evidencia de una reducción progresiva en el FHR de referencia.
- Acelerar el parto, si el nacimiento no es inminente.
- RUPI-L
- Un aumento repentino en el FHR inmediatamente después del inicio de las contracciones establecidas/inducción del parto
- Patrón ZigZag y/o ensanchamiento/profundización de las desaceleraciones
- Considere el contexto clínico general, incluidos los antecedentes
Factores de riesgo para determinar si el nacimiento debe acelerarse.
- Evolución gradual de la hipoxia compensada
- Es probable que responda a las intervenciones conservadoras
- Revisión regular cada 30-60 minutos para evaluar la resolución de la respuesta a la catecolamina o el aumento del tiempo dedicado a la FHR de referencia.
- El contexto clínico más amplio, como la reducción de la reserva placentaria, el estadio y la tasa de progreso del parto, la presencia de meconio o la corioamnionitis coexistente DEBEN considerarse y gestionarse en consecuencia.
- Aumento en la línea de base (con variabilidad normal y línea de base estable) precedido por desaceleraciones y pérdida de aceleraciones, con un intervalo de interdesaceleración mayor que el tiempo empleado durante las desaceleraciones
- Descompensado
- Necesita una intervención urgente para revertir el estrés hipóxico (eliminar la cinta de prostaglandina, detener la infusión de oxitocina y/o administrar un tocolítico)
- El nacimiento debe acelerarse, si no se observan signos de mejoría (restauración de FHR de referencia estable y variabilidad normal)
- Variabilidad reducida o aumentada (patrón ZigZag), precedida de desaceleraciones repetitivas y un aumento en la FHR de referencia.
- Disminución inestable/progresiva en la línea de base FHR (patrón de escalera de paso a la muerte)
- Hipoxia subaguda
- Más tiempo empleado durante las desaceleraciones (>90 s) que en la línea de base (<30 s)
- Puede estar asociado con el patrón "ZigZag" (mayor variabilidad) que dura > 1 min
- Retire las prostaglandinas/detenga la infusión de oxitocina. Detenga la infusión de oxitocina y detenga el empuje activo materno durante las contracciones hasta que se observe una mejoría.
- Si no se ve ninguna mejoría, necesita una tocolisis urgente si el parto no es inminente o acelere el parto mediante el parto vaginal operativo
- Si no hay evidencia de mejoría dentro de los 10-15 minutos de las medidas anteriores, revise el contexto clínico general y acelere la entrega, si corresponde.
- Hipoxia aguda
- Desaceleración prolongada (>3 min) Precedida por una variabilidad reducida y falta de ciclo
- Variabilidad reducida dentro de los primeros 3 minutos
- Nacimiento inmediato por la ruta más segura y rápida
- Precedido por la variabilidad normal y el ciclo con variabilidad normal durante los primeros 3 minutos de la desaceleración
- Alta probabilidad de recuperación - vea la regla de 3 minutos a continuación. Excluir los 3 accidentes intraparto irreversibles (es decir, prolapso del cordón umbilical, abrupción placentaria, ruptura uterina - si se sospecha de un accidente de este tipo, prepárese para el parto inmediato)
- Corregir las causas reversibles (hiperestimulación uterina/hipertono, hipotensión materna y compresión sostenida del cordón umbilical)
- Si no hay mejoría en 9 minutos o se diagnostica alguno de los accidentes, nacimiento inmediato por la ruta más segura y rápida
Sospecha de Corioamnionitis (SOFI)
- >10 % de aumento en el FHR de referencia sin ninguna desaceleración previa repetitiva
- Neuroinflamación = pérdida de ciclos, ZigZag o patrones sinusoidales
Considere el contexto clínico general, incluida la paridad y la etapa del parto y la tasa de progreso del parto. En presencia de características de la neuroinflamación, acelerar el parto para evitar los efectos perjudiciales de la hipoxia superpuesta en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fetal de fondo (FIRS)
Otros patrones anormales de CTG
(Signo de Double Mountain Peak, patrón de dientes de tiburón Poole, patrón sinusoidal típico, línea de base incierta / inestable).
Escalar al equipo senior - excluir el registro erróneo de la frecuencia cardíaca materna y otras causas no hipóxicas, como la hemorragia feto-materna o la anemia fetal crónica y la acidosis, así como las arritmias cardíacas fetales y los bloqueos cardíacos.
Considere la aplicación de un electrodo fetal del cuero cabelludo (FSE) para mejorar la calidad de la señal si hay evidencia de una grabación de mala calidad.
Fig. 4a. SOFI −> 10 % increase in the baseline FHR without preceding deceleration and ongoing myometrial irritability.
Fig. 4b. SOFI −> 10 % increase in the baseline FHR without preceding deceleration and the presence of the “ZigZag” pattern and ongoing absence of cycling.
El grupo internacional de consenso de expertos reconoció que algunos fetos pueden presentar una insuficiencia utero-placental relativa al inicio de la actividad uterina regular y pueden no mostrar ninguna anomalía en las características del FHR en ausencia de contracciones uterinas. Esta insuficiencia utero-placental relativa puede deberse a una relación reducida entre la oferta placentaria y la demanda fetal debido a una función placentaria sub clínicamente deteriorada. Es posible que este desequilibrio no produzca manifestaciones abiertas antes del parto (como la restricción del crecimiento fetal o las características de la hipoxia crónica en el CTG del anteparto), pero se desenmascara solo por el inicio de la actividad uterina regular.
El inicio de la actividad uterina regular puede disminuir aún más el suministro de oxígeno a estos fetos afectados por la insuficiencia placentaria subclínica porque las contracciones uterinas causan reducciones intermitentes de la perfusión del lecho uteroplacental. Por lo tanto, con el inicio de contracciones uterinas regulares o fuertes (por ejemplo, inducción del parto o trabajo establecido), estos fetos comienzan a manifestar patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal que reflejan el intento de compensar el estrés hipóxico y mantener una perfusión adecuada a los órganos centrales esenciales durante los episodios de reducción transitoria en la oxigenación.
Los cambios de FHR más comúnmente observados en el rastro de CTG en fetos con RUPI-L están representados por:
Desaceleraciones amplias y profundas tan pronto como comienza la actividad uterina regular, ya sea espontánea o secundaria al uso de oxitocina o a la administración de prostaglandinas.
Las desaceleraciones desaparecen o reducen su ancho y profundidad a medida que las contracciones uterinas disminuyen en intensidad y frecuencia (Fig. 2, Fig. 3).
Línea de base de frecuencia cardíaca fetal entre desaceleraciones fetales comúnmente en el límite superior del rango normal. Esto ocurre como resultado de la liberación crónica de catecolaminas derivadas de las glándulas suprarrenales en fetos con una exposición prolongada a la hipoxia subclínica. Un aumento del > 10 % en la FHR basal esperada para la edad gestacional dada en comparación con el registro anterior y/o > 150 lpm a las 41 semanas o > 140 lpm a las 42 semanas de gestación debe considerarse anormal para el feto dado.
Los períodos de variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal aumentada abruptamente > 25 lpm que duran entre uno y diez minutos, es decir, patrón "Zig-Zag", pueden ocurrir en casos de estrés hipóxico en rápida evolución. El control parasimpático exclusivo en el corazón fetal conduce a la inestabilidad de los pulsos de frecuencia cardíaca y esto podría resultar en oscilaciones intermitentes de línea de base > 25 bpm
Es esencial examinar el rastro de CTG y reconocer oportunamente RUPI-L para que la descompensación fetal pueda evitarse modificando el estrés o acelerando el parto.
Interpretación de los rastros prenatales de CTG. El grupo internacional de consenso de expertos señaló las publicaciones sobre el papel del análisis computarizado del cardiógrafo para determinar la variabilidad a corto plazo (STV) durante el período prenatal. Sin embargo, el grupo internacional de consenso de expertos sobre la interpretación fisiológica de la CTG enfatiza la importancia de considerar una variedad de condiciones, incluida la inflamación, la hemorragia feto-materna, la anemia fetal crónica y la acidosis que pueden contribuir al compromiso fetal durante el período prenatal, y estas pueden no ser detectadas por la CTG computarizada.
Es importante apreciar que las características esperadas observadas durante el período intraparto, como las desaceleraciones repetitivas, pueden no observarse antes del parto debido a la ausencia de contracciones uterinas regulares o intensas en curso. El uso de la "Lista de verificación de PRECAUCIÓN" se ha propuesto como una guía para considerar el contexto clínico más amplio mientras se interpretan los rastros de CTG durante el período prenatal, incluso si el STV está dentro del rango normal para la edad gestacional dada. En entornos en los que no se dispone de un paquete de software CTG prenatal computarizado, se recomienda el uso de la lista de verificación de PRECAUCIÓN sin ninguna referencia a STV.
Fig. 5. “Double Mountain Peak” sign.
Si el feto se considera "FIT" para soportar los estrés hipóxicos anticipados durante el parto, entonces, es importante reconocer cualquier nuevo inicio de un estrés hipóxico o inflamatorio intraparto mediante el uso de la herramienta de evaluación fetal intraparto. Esta herramienta ha sido revisada para ayudar a reconocer las características de las causas no hipóxicas del compromiso fetal. Es importante apreciar que puede haber una combinación de diferentes tipos de hipoxia intraparto con un aumento progresivo del estrés hipóxico. Por ejemplo, una hipoxia en evolución gradual puede convertirse en una hipoxia subaguda con el inicio de un empuje materno activo. La herramienta se ha modificado para incluir la frecuencia cardíaca inicial para facilitar el fácil reconocimiento de un aumento de > 10 % en el FHR, y para ayudar a reconocer el estrés hipóxico fetal superpuesto a una inflamación fetal en curso.
Las grandes aceleraciones de amplitud que coinciden con las contracciones uterinas (el "signo de Double Mountain Peak") o una caída repentina en la FHR basal observada, la desaparición repentina de la FHR, una mejora repentina en la variabilidad de FHR de referencia o la desaparición de las desaceleraciones pueden indicar un monitoreo erróneo de la frecuencia cardíaca materna como FHR. En tales casos, la infusión de oxitocina/empuje materno activo debe detenerse inmediatamente hasta que la frecuencia cardíaca fetal se identifique adecuadamente (mediante el uso de oximetría de pulso materno, ecografía o aplicación del electrodo del cuero cabelludo fetal).
Recientemente, se ha enfatizado el uso de la oximetría del pulso materno y el registro simultáneo de la frecuencia cardíaca materna para evitar el registro erróneo de la frecuencia cardíaca materna como frecuencia cardíaca fetal [36], [37].i.
Prácticas clínicas que NO se recomiendan
- Muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal (FBS). Además de las repetitivas revisiones sistemáticas de Cochrane de 2007, 2013 y 2017 concluyendo que la extracción de sangre fetal del cuero cabelludo (FBS) no mejoró los resultados perinatales a largo plazo ni redujo las intervenciones quirúrgicas intraparto, estudios posteriores han demostrado que la extracción de sangre fetal repetitiva aumentó las intervenciones operativas sin mejorar los resultados perinatales. Además, un estudio multicéntrico en el Reino Unido concluyó en 2019 que el FBS no mejoró los resultados perinatales, pero aumentó la tasa de cesárea de emergencia en aproximadamente un 60 %. El único ensayo controlado aleatorio publicado hasta ahora, que comparó directamente el FBS para evaluar los lactatos y el CTG solo con el monitoreo de CTG, (The Flamingo Trial) tampoco ha mostrado ningún beneficio del FBS. Por lo tanto, según la evidencia actual, los riesgos de FBS superan sus beneficios. Por lo tanto, el grupo de desarrollo de directrices clínicas recomienda que el FBS ya no se utilice en la práctica clínica.
- Electrocardiógrafo fetal (ECG fetal) / analizador de ST (STAN). El grupo internacional de consenso de expertos señaló que el uso de CTG fetal (ST-Analyser o STAN) es prometedor debido a su dependencia de la fisiología cardíaca y al reconocimiento oportuno del balance de energía negativa dentro del miocardio. Sin embargo, después de revisar la reciente revisión sistemática y un metanálisis, que había incluido los nueve ECA en STAN y ha cuestionado su utilidad para reducir las intervenciones quirúrgicas intraparto, no se recomienda el uso de STAN con la tabla de directrices CTG actual ("Normal, Intermedio, Anormal"). Se ha sugerido que STAN puede ser beneficioso si se utiliza un enfoque fisiológico para la directriz CTG/STAN. El grupo internacional de consenso de expertos revisará esta recomendación una vez que las directrices fisiológicas CTG/STAN estén plenamente implementadas, y si la evidencia científica emergente después de la implementación del enfoque fisiológico confirma los beneficios de la STAN en la reducción de las intervenciones quirúrgicas intraparto y/o una mejora en los resultados perinatales.
- Administración de líquidos u oxígeno a la madre para corregir los cambios anormales de FHR. Los fluidos maternos solo deben administrarse para corregir anomalías en la circulación materna (deshidratación, hipotensión, sepsis, cetoacidosis, etc.), y no deben administrarse para corregir las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. NHS Resolution (un organismo que defiende las reclamaciones por negligencia clínica contra el NHS). El informe de 2019 ha informado que la administración de líquidos excesivos durante el parto aumenta la morbilidad materna y neonatal debido a la sobrecarga de líquidos y el desequilibrio electrolítico y las convulsiones neonatales debido a la hiponatremia dilucional.
- Suplemento de oxígeno materno para tratar anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. Esto se ha discontinuado en la práctica clínica durante varios años, ya que los riesgos potenciales superan el daño, y no se recomendó en la primera edición de las directrices de consenso internacional de expertos sobre la interpretación fisiológica del CTG en 2018. Recientemente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) también ha publicado un Boletín de Práctica, que ha establecido que, según la evidencia científica, no se recomienda el uso rutinario de la suplementación de oxígeno en individuos con saturación normal de oxígeno para la reanimación intrauterina fetal. Por lo tanto, la terapia materna con oxígeno o fluidos para corregir las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal ya no se recomienda en la práctica clínica. La suplementación materna de oxígeno se recomienda en todas las situaciones clínicas en las que la administración de oxígeno es esencial para garantizar el bienestar materno (por ejemplo, asma bronquial, sepsis materna, trastornos cardiopulmonares maternos, etc.).
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