Introducción. En los Estados Unidos, iniciar el acceso a métodos anticonceptivos moderada y altamente efectivos ha requerido históricamente el acceso a un proveedor de atención médica. Las barreras sistémicas, institucionales e individuales impiden el acceso, como la falta de cobertura de seguro, el transporte y la logística de citas, la falta de proveedores, la coerción de los proveedores, la necesidad de confidencialidad y la obstrucción legislativa.
Aunque la Corte Suprema eliminó más tarde las referencias anticonceptivas de Comstock en Griswold v Connecticut (1965), el juez Clarence Thomas argumentó en su opinión concurrente de Dobbs que el tribunal debería reconsiderar todos sus precedentes sustantivos de debido proceso, incluido Griswold y las sentencias que legalizan el matrimonio entre personas del mismo sexo.
En esta actualización anticonceptiva de 2024, revisamos publicaciones clave relacionadas con las opciones de las pacientes para participar en la anticoncepción fuera del sistema formal de atención médica a través de la anticoncepción oral de venta libre (OTC) y la autoextirpación del dispositivo intrauterino (DIU). Además, si las pacientes van a manejar métodos anticonceptivos moderados y altamente efectivos por su cuenta, debemos entender cómo se accede a la información fuera de los entornos típicos de atención médica.
1. La píldora de solo progestina OTC demuestra altas tasas de autoselección correcta del usuario. Durante décadas, la píldora anticonceptiva ha sido ampliamente accesible como medicamento OTC en más de cien países de todo el mundo, pero no en los Estados Unidos. En una encuesta representativa a nivel nacional de 2011 de mujeres adultas en riesgo de embarazo no deseado en los Estados Unidos, al menos un tercio informó de dificultades para obtener una receta para la anticoncepción hormonal.
Después de décadas de defensa por parte de organizaciones de justicia reproductiva, activistas comunitarios, investigadores y profesionales de la salud, Opill (Perrigo) se convirtió en la primera píldora anticonceptiva de venta libre en llegar a los estantes comerciales en los Estados Unidos a principios de 2024, casi 50 años después de la aprobación regulatoria inicial de las píldoras anticonceptivas. Este producto es una píldora solo de progestina (POP) que contiene 75 mcg de norgestrel en un paquete de 28 días; los usuarios toman 1 píldora al día sin ningún día libre. La píldora se comercializó en los Estados Unidos como Ovrette hace años; nunca tuvo ningún problema regulatorio, pero simplemente ya no se vendía en los Estados Unidos.
Como parte del proceso de aprobación de OTC Opill, se realizaron 2 estudios para evaluar la capacidad de los consumidores potenciales para determinar su propia elegibilidad utilizando solo la etiqueta OTC sin la supervisión del proveedor de atención médica. De acuerdo con los Criterios de Elegibilidad Médica de EE. UU. para el uso anticonceptivo, la única contraindicación absoluta de POP es la historia de cáncer de mama. El borrador de la etiqueta OTC incluye esta advertencia junto con precauciones para alergias, problemas hepáticos, sangrado uterino anormal inexplicable y embarazo actual.
En este estudio, los participantes revisaron la etiqueta y completaron una encuesta para evaluar si podían autoseleccionarse correctamente para el uso de OTC POP. Los investigadores evaluaron los resultados entre 2 poblaciones específicas: 1772 participantes que se encontraban en todas las personas que informaron de sus condiciones médicas y 206 mujeres con antecedentes conocidos de cáncer de mama. Un panel de 3 obstetras-ginecólogos (ob-gyns) capacitados en planificación familiar revisó a cada participante y determinó si el uso de Opill era clínicamente apropiado.
Casi todos las participantes (n=1670, 94%) cumplieron con los criterios de etiqueta para el uso de Opill. De las 102 (6%) que no cumplían con los criterios de la etiqueta para su uso, 36 (35%) seleccionaron incorrectamente su uso. Sin embargo, después de que el panel de ginecología obstétrica revisara los casos, 24 de estos 36 participantes fueron reclasificados como clínicamente aceptables para el uso de POP. Por lo tanto, 12 de 1772 (0,7%) participantes se autoevaluaron incorrectamente que podían usar la píldora (Figura 1), de la cual solo 1 tenía la contraindicación absoluta del cáncer de mama.
De las 206 participantes con antecedentes de cáncer de mama, 199 (97%) eligieron correctamente no usar Opill. El panel de ginecología determinó que 1 de los 7 selectores incorrectos tenía un bajo riesgo de daño porque su cáncer de mama no era sensible a las hormonas y estaba en remisión.
La evidencia confirma que la mayoría de las personas son clínicamente elegibles para usar POP como Opill y pueden determinar con precisión las contraindicaciones sin la supervisión del proveedor de atención médica. Dada la seguridad de los POP, los beneficios de un acceso mejorado superan en gran medida los riesgos potenciales. Esta evidencia debería alentar a los médicos a continuar abogando por el estado OTC de otros métodos anticonceptivos.
2. Algunas pacientes están motivadas para realizar la autoextracción del DIU fuera de los entornos clínicos. Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), como el DIU y el implante, han seguido aumentando en popularidad. Los LARC generalmente requieren un proveedor de atención médica para la inserción y extracción del procedimiento, lo que introduce barreras financieras y logísticas. Además, las pacientes que buscan la extracción temprana de LARC pueden encontrar cierta resistencia o negación del proveedor de atención médica. La opción de la autoextracción de LARC fuera del sistema formal de atención médica puede ayudar a mantener la autonomía reproductiva de las personas. La autoeliminación del DIU se ha evaluado previamente en un entorno clínico con 190 de 322 pacientes (59%) dispuestos a intentarlo y 36 de 190 pacientes (19%) exitosos11; ningún estudio había investigado previamente entornos no clínicos.
En este estudio, los investigadores diseñaron una guía de recursos en línea para la autoextirpación del DIU y evaluaron la probabilidad de una autoextracción exitosa del DIU con o sin el uso de la guía. Los objetivos secundarios fueron la determinación de la aceptabilidad de la eliminación del DIU y la caracterización de los intentos exitosos. Las participantes con un DIU en su lugar que deseaban la eliminación fueron reclutadas a través de las redes sociales y se les dio la opción entre un entorno clínico o no clínico para su intento planificado de autoextracción. Luego, las participantes fueron asignadas al azar para usar la guía desarrollada por el equipo de investigación o no usarla. Las participantes asignadas al azar para usar la guía pudieron acceder a ella a través del teléfono móvil o la tableta. A las participantes asignadas al azar para no usar la guía se les permitió usar cualquier recurso externo de su elección. Usando el 19 % como incidencia anticipada de autoextirpación exitosa del DIU sin la guía, el estudio fue impulsado para detectar un aumento al 44 % de la autoextirpación exitosa con el uso de la guía.
A las participantes que seleccionaron el entorno clínico se les dieron 15 minutos para intentar la autoextracción en la clínica, después de lo cual podían solicitar más tiempo o desistieron. Las participantes que seleccionaron el entorno no clínico podían seleccionar cualquier ubicación y tenían tiempo ilimitado para la eliminación. Se les exigió que enviaran una foto de su DIU retirado con éxito para su confirmación.
De las 116 participantes que intentaron la autoextracción, la mayoría (n=93, 80%) participantes optaron por intentar la autoextracción del DIU en un entorno no clínico, citando la conveniencia (82%), la comodidad (62%) y el deseo de evitar una visita a la clínica (31%). Los intentos de autoextirpación tuvieron éxito en general en 35 participantes (30%) y eran más probables de tener éxito en entornos no clínicos (33/93 [35%)) que en entornos clínicos (2/23 [9%]; P = 0,01) (Figura 2).
Las 81 participantes que no pudieron realizar la autoeliminación más comúnmente informaron la razón principal como una incapacidad para sentir (n=27, 33%) o agarrar (n=28, 35%) los hilos. Treinta y una (38%) de estas participantes utilizaron un clínico del estudio para la extirpación, 10 (n=60, 17%) del entorno no clínico y los 21 del entorno clínico. Durante estas 31 extracciones, 5 (16%) no fueron complicadas con 4 (13%) sin cuerdas visibles del DIU y 1 (3%) con rotura del DIU durante la extracción (DIU de cobre). No hubo complicaciones reportadas en ningún intento de autoextracción, independientemente de si el intento fue exitoso.
La guía de autoextracción del DIU proporcionada por el estudio fue utilizada por 63 participantes y casi todas (n=61, 97%) la encontraron útil. Sin embargo, la eliminación exitosa no difería entre aquellas con y aquellas sin la guía (20/63 [32%] frente a 15/53 [28%], respectivamente; P = 0,7) (Figura 2). Algunas participantes utilizaron recursos externos adicionales (20/63 [32%] con la guía y 29/53 [55%] sin ella), la mayoría de las veces materiales en línea (85%) o un amigo que tenía experiencia con la autoextracción del DIU (17%); ninguno buscó el consejo del proveedor.
En general, la autoextracción exitosa se asoció con una duración media más corta en el tiempo de extracción (5 minutos frente a 15 minutos; P < 0,001) y con el deseo de no pagar por una visita a la clínica (46% frente a 22%; P = 0,01). Las participantes exitosas informaron que la autoeliminación era fácil (60%) y cómoda (54%); lo intentarían de nuevo (97%); y se lo recomendarían a un amigo (91%). Aquellas que no tuvieron éxito también informaron que lo intentarían de nuevo (73%) y se lo recomendarían a una amiga (54%).
La autoextracción del DIU fue más exitosa en general en este estudio de lo que se encontró anteriormente; sin embargo, la tasa de éxito en la clínica fue menor. Estos datos proporcionan más evidencia de que algunas personas están muy motivadas para eliminar sus propios DIU, y que hacerlo en un entorno no clínico puede mejorar su probabilidad de éxito. Una limitación importante de este estudio es que no incluyó información sobre los resultados para aquellas que no hicieron un seguimiento después de un intento infructuoso en un entorno no clínico. Sus proveedores de atención médica pueden alentar a las pacientes sin complicaciones a probar la autoextracción del DIU si les interesa. Además, las tasas de éxito de la autoextracción se acercaron al 40 % para aquellos con hilos de DIU palpables, destacando la importancia de no cortar mucho los hilos del DIU. El etiquetado del paquete recomienda cortar hilos a 3 cm de longitud del OCE. Alentamos a los médicos a medir los hilos para comprender mejor qué tan largos son realmente 3 cm para maximizar la capacidad de los pacientes interesados para intentar la autoextiración.
3. Las redes sociales son una poderosa herramienta para el conocimiento anticonceptivo fuera del sistema de atención médica. La mayoría de las personas en edad reproductiva no se encuentran primero con la información de salud reproductiva de un proveedor de atención médica, sino que, en cambio, interactuando con sus comunidades. Las experiencias de los miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo y redes sociales son valiosas e influyentes. En la era de las redes sociales, esta red se extiende al mundo en línea. La gente está constantemente en línea no solo para entretenimiento personal, sino también para adquirir información relevante para sus vidas y eventos actuales en todo el mundo.
La mayor parte del contenido anticonceptivo de TikTok incluye las experiencias personales de los usuarios. TikTok es la plataforma de vídeo de formato corto más reciente en explotar en popularidad, con al menos 2 mil millones de usuarios en 2024. Casi el 40% de la Generación Z usa TikTok e Instagram para buscar información en lugar de un motor de búsqueda tradicional. Lo que hace que TikTok sea único en comparación con las plataformas de vídeo anteriores es que al abrir su aplicación, a los usuarios se les muestran automáticamente vídeos basados en un algoritmo, en lugar de contenido de creadores a los que un usuario se ha suscrito. Esto significa que a los usuarios de TikTok se les presenta constantemente nuevo contenido, información y conocimiento cada vez que abren la aplicación.
Los investigadores han comenzado a caracterizar el contenido anticonceptivo disponible en TikTok. Dos estudios examinaron TikTok para videos en inglés utilizando términos de búsqueda relacionados con la anticoncepción y videos codificados para el tipo de contenido y si sus creadores de contenido eran proveedores de atención médica (HCP). De un total de 700 videos, 365 (52,1%) incluyeron la experiencia personal de un paciente y 351 (50,1%) discutieron la logística de obtener un método anticonceptivo. De 248 (35,4%) videos que discutían los efectos adversos anticonceptivos, 194 (78,2%) involucraron a un individuo que describía su experiencia personal.
Shackleford et al. analizaron vídeos específicamente relacionados con las píldoras anticonceptivas orales (OCP). De un total de 574 vídeos, 205 (35,7%) eran sobre OCP combinada, 176 (30,7%) eran sobre POP, 150 (26,1%) eran sobre un tipo no especificado de píldora, y el resto discutió otros métodos anticonceptivos. El contenido más común incluyó efectos adversos (n=356, 62%) y prevención del embarazo (n=119, 20,7%). La mayoría de los vídeos se consideraron educativos (n=361, 62,9%) o testimonios de pacientes (n=164, 28,6%).
Shackleford et al. informaron que los HCP tenían 86 veces más probabilidades de publicar contenido educativo en comparación con los no HCP (aOR=86,31, IC del 95 %, 26,93-276,65). Los vídeos de HCP tenían puntuaciones de información de calidad y fiabilidad significativamente más altas en comparación con los vídeos que no son HCP (P<0,001), pero tenían vistas, me gusta y comentarios significativamente más bajos (P < 0,001).
TikTok tiene el poder de crear tendencias virales mundiales que consumen el espíritu cultural de la época e influyen en la opinión pública. Dado que muchas personas pueden tener comprensiblemente un escepticismo inherente al sistema médico, TikTok es un recurso gratuito y de fácil acceso. TikTok permite a las personas compartir y discutir experiencias personales y buscar la validación de los demás. Es probable que los espectadores confíen en la calidad de la información difundida por los creadores de contenido que conocen, y es extremadamente probable que este contenido llegue a nuestros pacientes e impacte sus percepciones de los diferentes métodos anticonceptivos antes de que se comuniquen con un proveedor de atención médica.
Sabiendo que hay una cantidad significativa de contenido educativo o contenido de HCP en TikTok, los médicos no deben emitir inmediatamente un rechazo general de la información en línea. En cambio, los médicos deben ser conscientes de lo que puede estar circulando y prepararse para responder a las preguntas de los pacientes con consideración. A medida que más pacientes están interesados en tomar su salud reproductiva en sus propias manos fuera de los límites del sistema tradicional de atención médica, los proveedores de atención médica deben estar preparados para adaptar sus propios conocimientos y prácticas para apoyar a los pacientes y acomodar este cambio. Sugerimos que los profesionales se familiaricen con el contenido de TikTok para que puedan usarlo como una herramienta para recomendar vídeos precisos y de alta calidad a los pacientes.
CONCLUSIONES:
- La mayoría de las pacientes identifican con precisión su propia idoneidad para el uso de píldoras anticonceptivas orales de venta libre solo con progestina.
- Algunas pacientes expresan interés en la autoextracción del dispositivo intrauterino (DIU) fuera de los entornos clínicos. Es más probable que la autoextracción del DIU tenga éxito en un entorno no clínico y se puede facilitar cortando los hilos del DIU a la longitud adecuada en el momento de la colocación.
- Las pacientes están compartiendo sus experiencias personales con la anticoncepción en plataformas de redes sociales, sobre todo TikTok.
- Existe una creciente demanda de contenido de alta calidad sobre la atención de la salud reproductiva en las redes sociales que los proveedores de atención médica tienen el potencial de abordar.
- Existe la necesidad de mejorar el acceso de los pacientes a la atención de salud reproductiva autodirigida y precisa fuera del sistema formal de atención médica.
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