La lesión perineal después del parto vaginal es común y afecta hasta al 90 % de las mujeres. El trauma perineal se asocia con la morbilidad a corto y largo plazo, incluido el dolor persistente, la dispareunia, los trastornos del suelo pélvico y la depresión, y puede afectar negativamente la capacidad de una nueva madre para cuidar a su recién nacido. La morbilidad experimentada después de la lesión perineal depende del tipo de laceración incurrida, de la técnica y los materiales utilizados para la reparación, y de la habilidad y el conocimiento de la partera.
Después de todos los partos vaginales, se recomienda una evaluación sistemática que incluya la inspección visual y los exámenes vaginales, perineales y rectales para diagnosticar con precisión las laceraciones perineales. El manejo óptimo del trauma perineal después del parto vaginal incluye un diagnóstico preciso, la técnica y los materiales apropiados utilizados para la reparación, proveedores con experiencia en la reparación de laceración perineal y un seguimiento cercano.
Introducción. La lesión perineal es común después del parto vaginal, que afecta hasta del 50 % al 90 % de las mujeres, con un 4 % al 11 % que sufren una lesión obstétrica en el esfínter anal (OASIS). El trauma perineal, especialmente OASIS, se asocia con morbilidad a corto y largo plazo, incluido el dolor perineal persistente, la dispareunia, el retraso en la reanudación de las relaciones sexuales, y la depresión, y en última instancia, puede interferir con la capacidad de una nueva madre para cuidar a su recién nacido. Además, OASIS se asocia con un mayor riesgo de incontinencia anal, con un 29% a 53% de las mujeres que reportan incontinencia plana y del 5 % a 10% que reportan incontinencia fecal en los primeros 6 meses posparto. La incontinencia urinaria y fecal puede causar vergüenza de una nueva madre, conduce al aislamiento social y afecta significativamente negativamente a su calidad de vida.
La gravedad y la morbilidad experimentadas después de la lesión perineal dependen del alcance del daño perineal, de la técnica y los materiales utilizados para la reparación, y de la habilidad y el conocimiento de la partera. La incidencia general de complicaciones de la herida después de un trauma perineal incluye tasas de infección del 0,1 % al 23,6% y tasas de de dehiscencia del 0,21 % al 24,6 %. El riesgo de complicaciones de la herida es particularmente alto después de la lesión en el esfínter anal, con un estudio prospectivo que encuentra tasas de infección de la herida y tasas de dehiscencia del 19,8% (intervalo de confianza del 95% [IC], 15, 15,2-25.1) y del 24,6 % (IC del 95 %, 19,6-30,2), respectivamente.
Las complicaciones de la herida conducen a un empeoramiento de la satisfacción física, emocional y sexual que puede persistir hasta 9 meses después del posparto. El riesgo general de base de una complicación de una herida después de la reparación de OASIS es alto y probablemente aumenta por razones que incluyen falta de diagnóstico, reparación inapropiada técnica, y la falta de experiencia del cirujano primario. Por lo tanto, es importante que la matrona esté bien versada en cómo identificar y reparar adecuadamente diferentes tipos de trauma perineal para optimizar los resultados a corto y largo plazo. Si el cirujano principal no tiene experiencia o no está familiarizado con las técnicas de reparación, o hay incertidumbre en el parto, es la mejor práctica que otro proveedor capacitado vuelva a examinar el desgarro. Es seguro y apropiado que la herida se empaquete y que la reparación se retrase de 8 a 12 horas hasta que un proveedor experimentado esté disponible.
La mejora del conocimiento del proveedor sobre los tipos de laceración perineal, la anatomía y las técnicas de reparación puede conducir a mejoras significativas en los resultados posteriores a la reparación. En un estudio de mejora de la calidad de un solo centro que investiga las complicaciones posteriores a la reparación, se identificaron 3 causas principales: cirujanos sin experiencia, elección de sutura inapropiada y tipo de reparación inadecuado. Se implementó una campaña educativa específica que condujo a una disminución en la incidencia de fallos de reparación del 29 % al 12 %. Esto pone de relieve la importancia de la capacitación adecuada y el mantenimiento de las habilidades para los médicos que realizan reparaciones perineales después del parto.
La lesión perineal ocurre en hasta el 90 % de las mujeres nulíparas y el 70 % de las multíparas, y la mayoría de las mujeres experimentan una laceración de primer o segundo grado. Utilizando la base de datos de muestras de pacientes hospitalizados a nivel nacional, que incluyó más de 7 millones de nacimientos que ocurrieron en los Estados Unidos entre 1998 y 2010, Friedman et al encontraron que aproximadamente el 3,3 % de las mujeres tenían una laceración de tercer grado y el 1,1 % de las mujeres tenían una laceración de cuarto grado.
Un estudio prospectivo realizado en el Reino Unido que analizó los nacimientos que ocurrieron en un hospital, unidades dirigidas por parteras independientes o en el hogar, encontraron las siguientes tasas de prevalencia de laceraciones perineales: primer grado, 5,5% a 16,4%; segundo grado, 29,0% a 35,1%; tercer grado, 1,8% a 7,1%; y cuarto grado, 0%, a 0,3%.5.5 Las episotomías se realizaron en el 1,7% a 31,6% de los nacimientos. Además, aunque la tasa de OASIS clínicamente detectada se ha reportado en hasta el 11 % de los nacimientos, la verdadera incidencia es difícil de determinar porque los estudios han informado de una incidencia de daño "perdido" en el esfínter anal de hasta el 35% cuando se utiliza el ultrasonido postnatal para el diagnóstico. Además, no se han publicado datos recientes para actualizar las tasas actuales de OASIS, particularmente en el establecimiento de tasas más bajas de partos vaginales operativos. Se necesitan estudios futuros para describir mejor las tasas actuales de OASIS.
Definición y diagnóstico. El trauma perineal después del parto vaginal puede ocurrir espontáneamente o cuando la asistente de parto facilita el parto haciendo una incisión (episiotomía) para aumentar el diámetro de la salida vulvar. El perineo se extiende desde el arco púbico hasta el cóccix y se divide en los triángulos urogenitales anteriores y anales posteriores. El trauma perineal anterior se define como una lesión que afecta a los labios, la vagina anterior, la uretra o el clítoris. El trauma perineal posterior se define como una lesión que afecta a la pared vaginal posterior, los músculos perineales, el esfínter anal (externo, interno o ambos) y la mucosa anorectal.
Se realizan dos tipos principales de episiotomías. Una episiotomía de la línea media (también conocida como mediana) comienza dentro de los 3 mm de la línea media en el rango posterior y se extiende de 0° a 25° hacia abajo en el plano sagital. Una episiotomía mediolateral comienza a menos de 3 mm de la línea media en el tenedor posterior y se dirige lateralmente en un ángulo de al menos 60 ° desde la línea media hacia la tuberosidad isquial.
Diagnóstico. Después de todos los partos vaginales, se debe realizar una evaluación sistemática del trauma perineal. Antes del examen, se debe informar a la nueva madre de la necesidad y el razonamiento del examen. Una evaluación sistemática incluye una inspección visual, un examen perineal exhaustivo y un examen rectal digital. Un examen rectal mejora la tasa de detección de OASIS y, por lo tanto, es importante realizarlo después de todos los partos vaginales. El examen clínico por parte de una partera experta frente a una ecografía endoanal no da como resultado una tasa de detección de OASIS significativamente diferente; por lo tanto, no se necesitan imágenes adicionales de forma rutinaria inmediatamente después del parto. Sin embargo, si hay incertidumbre con respecto al diagnóstico de OASIS, recomendamos que un segundo examinador con experiencia ayude a determinar el grado de lesión perineal.
Reparación de laceración perineal
Preparación previa a la reparación. Antes de reparar cualquier tipo de laceración, la matrona debe garantizar una iluminación adecuada y la analgesia del paciente. Si la analgesia es inadecuada, el asistente debe realizar infiltración anestésica local o colaborar con colegas de anestesia para lograr la anestesia regional o general según se indique. Para la reparación de OASIS, se debe considerar la anestesia regional o general. Recomendamos que el sitio de laceración se prepare con betadina o clorhexidina.
Laceración perineal de primer y segundo grado y reparación de episiotomía. Para las reparaciones de laceración de primer o segundo grado que involucran la piel perineal, el epitelio vaginal y los músculos perineales (si son de segundo grado), hay 3 opciones: manejo no quirúrgico sin sutura, uso de adhesivo para la piel o manejo quirúrgico con sutura. Si es hemostático, no se recomienda la sutura o el uso de un adhesivo para la piel porque estos métodos de cierre se asocian con un tiempo de procedimiento más corto, menos dolor y resultados funcionales y cosméticos similares.
Un ensayo prospectivo, no inferioridad y controlado aleatorio (RCT) que compara el adhesivo cutáneo con la sutura tradicional para el manejo de las laceraciones perineales de primer grado encontró que los resultados cosméticos y funcionales del uso de adhesivo para la piel no eran inferiores a los de la sutura. Además, el adhesivo para la piel se asoció con un tiempo de procedimiento más corto (2,29 frente a 7,88 minutos; P<,001), menos necesidad de anestesia local, menos dolor y mayor satisfacción. Otro RCT prospectivo que compara el adhesivo para la piel con la sutura para el manejo de las laceraciones de primer grado también encontró que el tiempo para estar libre de dolor fue significativamente más corto en el grupo de adhesivos para la piel (3,18 frente a 8,65 días; P<.001).26 Un RCT ciego único de manejo no quirúrgico, adhesivo para la piel y sutura para el cierre perineal de la piel en el manejo de las laceraciones perineales de segundo grado señaló que a los 3 meses después del parto, las mujeres en el grupo de sutura tenían puntuaciones medias de dolor más altas en la forma corta McGill Cuestionario sobre el dolor en comparación con las mujeres en el grupo adhesivo para la piel (1,0 vs 0; P=.04). Además, no encontraron diferencias en la cicatrización de heridas entre la falta de sutura, el adhesivo para la piel y la sutura.
Los beneficios de usar adhesivo para la piel o sin sutura para el cierre de las laceraciones perineales de primer o segundo grado incluyen la reducción del dolor, el uso de analgesia y la dispareunia y la mejora de las tasas de lactancia materna a los 3 meses posparto. Además, el manejo no quirúrgico reduce la carga de trabajo clínica y los recursos humanos y materiales. Sin embargo, el manejo quirúrgico con sutura puede ser necesaria para la hemostasia o para restaurar la anatomía normal, dependiendo de la profundidad y complejidad de la la laceración perineal.
Cuando la sutura es necesaria para reparar una laceración perineal espontánea, es importante considerar qué tipo de sutura y técnica usar. Idealmente, el material de sutura debería causar una reacción mínima en el tejido mientras se mantiene aposado durante el período de tiempo adecuado. Los posibles tipos de sutura incluyen catgut; suturas sintéticas estándar (por ejemplo, multifilamento: ácido poliglicólico [Dexon, Medtronic plc, Dublín, Irlanda] y poliglactina 910 [VICRYL, Ethicon, Inc, Raritan, NJ]; monofilamento: poliglecaprona [MONOCRYL, Ethicon] y poligliconato [Maxon, Medtronic]); y sutura sintética que se disuelve rápidamente (por ejemplo, poliglactina 910 [VICRYL RAPIDE, Ethicon]). Una revisión
Cochrane de Kettle et al incluyó 18 ensayos que compararon catgut, sintético estándar (multifilamento y monofilamento) y la sutura sintética que se disolvió rápidamente para la reparación perineal posparto. El uso de catgut en comparación con las suturas multifilamentos sintéticos estándar se asoció con más dolor y el mayor riesgo de requerir la reanudación. Sin embargo, el uso de sutura sintética estándar se asoció con una mayor necesidad de eliminar el material de sutura no absorbido. No hubo diferencias significativas de dolor o cicatrización de heridas a corto o largo plazo entre el uso de multifilamento estándar, multifilamento estándar de absorción rápida y suturas de monofilamento. Debido a que las suturas de monofilamento causan menos siembra bacteriana y pueden ser menos propensas a causar infección, pueden ser preferibles. De acuerdo con estos hallazgos, de acuerdo con las recomendaciones de la ACOG, la poliglactina 2-0 o la poliglecaprona se puede usar para laceraciones de primer grado, y la poliglactina 2-0 o 3-0 se puede usar para laceraciones de segundo grado. Se puede considerar el uso de suturas de rápida absorción, a pesar del aumento del costo en comparación con las suturas sintéticas estándar, debido a la menor necesidad de la eliminación de la sutura posparto.
La reparación de una laceración perineal de segundo grado, que implica una lesión en la piel perineal, el epitelio vaginal o ambos, y una lesión en el perineo que involucra los músculos perineales, debe implicar el cierre de cada capa a partir del epitelio vaginal y el músculo, seguido de la musculatura del cuerpo perineal y, finalmente, la fascia rectovaginal y la piel perineal. Según una revisión Cochrane de 16 estudios, las técnicas de sutura continua se asociaron con menos dolor durante hasta 10 días después del parto (relación de riesgo [RR], 0,76; IC del 95 %, 0,66-0,88), uso reducido de la analgesia (RR, 0,70; IC del 95%, 0,59-0,84) y reducción de la necesidad de suturación (RR, 0,56; IC del 95%, 0,32-0,98) en comparación con las técnicas de sutura interrumpidas (tanto para todas las capas como solo para la piel perineal).Los ECA posteriores encontraron resultados similares, con técnicas de sutura continua que se asociaron con menos dolor a corto plazo (tanto en el día posparto 1 como en las 6 semanas después del parto) y la mejora de la función sexual posparto a los 3 meses del parto.
La reparación de la episiotomía es similar a la reparación de una laceración perineal de segundo grado. Se debe garantizar el cierre de cada capa que involucre el epitelio vaginal, los músculos, la musculatura del cuerpo perineal, la fascia rectovaginal y la piel perineal. Al igual que en el caso de las reparaciones de laceración de segundo grado, los estudios han demostrado que después de la episiotomía, el uso de adhesivo para la piel para cerrar la piel perineal, después del cierre de las capas vaginales, los músculos perineales y el cuerpo perineal, no da como resultado diferencias en el dolor reportado y una duración más corta del procedimiento en comparación con la sutura (19 frente a 23 minutos, P=.001). Para la reparación de la episiotomía, las suturas intracutáneas continuas sin bloqueo también resultaron en menos dolor a corto plazo, dispareunia y cantidad de material de sutura utilizado. Esto es probable porque la sutura continua distribuye la tensión de manera más uniformemente a lo largo de toda la longitud de la sutura. Además, se prefiere el uso de una técnica de no bloqueo porque la sutura de bloqueo puede causar una tensión excesiva que conduce a edema y necrosis tisular. Para la piel perineal, se prefiere la sutura subcutánea continua sin bloqueo a la sutura transcutánea e interrumpida porque evita el daño a las terminaciones nerviosas en la superficie de la piel que conduce al dolor. Por lo tanto, sugerimos la siguiente técnica para la laceración perineal de segundo grado o la reparación de la episiotomía (Figura 2):
1. Ancla la sutura por encima del ápice de la laceración en el epitelio vaginal.
2. Usando una sutura continua y sin bloqueo de una manera corriente, cierre el epitelio vaginal, los músculos subyacentes y la fascia rectovaginal al nivel del anillo himenal.
3. Usando la misma sutura, transición al plano axial, paralelo a los músculos perineales.
4. Vuelva a aproximar el bulbocavernoso y los músculos perineales transversales de una manera corriente, continua y sin bloqueo.
5. Continuando con la misma sutura, vuelva a aproximar la piel perineal en una forma dérmica corriente, continua, sin bloqueo, subcuticular y profunda hacia el anillo himenal. Alternativamente, considere dejar la piel sin suturar, o cerrarla con adhesivo para la piel, para reducir el dolor y la dispareunia.
6. Vuelve a hacer la sutura al plano coronal y ancla la sutura y el nudo detrás del himen.
7. Realice un examen rectal para confirmar que no hay lesiones o transgresión de las suturas.
Técnica de sutura continua para laceración de segundo grado. Una vez que el epitelio vaginal se ha cerrado al anillo himenal, la aguja se pasa de la línea media al cuerpo perineal, y se realiza una puntada de corona que se aproxima a los músculos bulbocavernosos. Una puntada subcuticular se lleva desde el margen perineal inferior hasta el himen y se ata.
Durante la reparación, se deben observar los siguientes principios quirúrgicos para reducir las complicaciones: (1) cerrar el espacio muerto y asegurar la hemostasia para prevenir la formación de hematomas; (2) evitar el endurecimiento excesivo de la sutura, que puede conducir a edema o necrosis tisular y perjudicar la cicatrización de la herida; y (3) al mismo tiempo, garantizar una buena alineación anatómica de la herida mientras se considera cuidadosamente la apariencia del cierre de la herida para obtener resultados cosméticos óptimos.
Reparaciones de laceración de tercer y cuarto grado. Dada la complejidad de las reparaciones de OASIS y que el trauma perineal avanzado está asociado con la morbilidad a corto y largo plazo, es importante optimizar la reparación quirúrgica y la recuperación postoperatoria. Recomendamos utilizar una lista de verificación para garantizar el cumplimiento de los procesos de cuidados críticos. Las listas de verificación quirúrgicas pueden reducir los errores al garantizar que se lleven a cabo tareas críticas, fomentar un enfoque basado en el equipo, mejorar la comunicación y anticipar posibles complicaciones. La figura 3 es una lista de verificación recomendada para OASIS repairs.
Antes de iniciar la reparación de OASIS, el cirujano debe garantizar una anestesia adecuada. Se recomienda anestesia regional o general. Se puede utilizar anestesia local cuando sea apropiado. Se debe colocar un catéter Foley antes de iniciar la reparación. OASIS debe repararse en el quirófano; sin embargo, se puede reparar en la sala de trabajo si hay iluminación, visualización y exposición adecuadas. El médico debe solicitar todos los instrumentos y material de sutura necesarios. Los instrumentos quirúrgicos, las esponjas y las suturas deben contarse antes y después de la operación. Aunque ningún estudio ha investigado el uso de la preparación vaginal antes de la reparación de la laceración perineal posparto, se recomienda para prevenir la infección postoperatoria después de los procedimientos ginecológicos. Por lo tanto, es razonable realizar una preparación vaginal en el sitio quirúrgico con gluconato de povidona-yodo o clorhexidina si un paciente es alérgico al yodo. Se deben administrar antibióticos preoperatorios antes de la reparación de OASIS.
En un estudio de un solo centro, prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, el uso de antibióticos se asoció con tasas más bajas de complicaciones de la herida posparto, incluida la secreción purulenta (17,2% vs 4,1%; P=.04) y cualquier complicación de la herida (24,1% frente al 8,2%; P=.04). Un estudio prospectivo de cohorte realizado por Lewicky-Gaupp et al encontró que la administración de antibióticos en el momento de la reparación primaria de OASIS se asoció con una disminución del riesgo de infección de la herida (ratio de probabilidades ajustada, 0,50; IC del 95%, 0,27-094; P=.03). Además, un estudio retrospectivo encontró una disminución del 55% en la infección de la herida o la dehiscencia después de implementar una iniciativa de mejora de la calidad destinada a administrar antibióticos en el momento de la reparación de OASIS. Según A estos estudios, se debe administrar una cefalosporina de segunda o tercera generación, teniendo en cuenta la adición de metronidazol (o gentamicina y clindamicina en pacientes con alergia grave a la penicilina) porque proporciona una cobertura adecuada tanto para la flora vaginal como intestinal.
Método de cierre. La reparación de las laceraciones de tercer y cuarto grado debe proceder secuencial y sistemáticamente de las estructuras profundas a las superficiales: la mucosa anorectal, el complejo del esfínter anal, la fascia rectovaginal, la musculatura del cuerpo perineal, la piel perineal y los músculos y el epitelio vaginales. La mucosa anorectal debe cerrarse con suturas absorbibles interrumpidas o continuas sin bloqueo 3-0 o 4-0 retardadas, como la poliglactina o la poliglecaprona. Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado diferentes técnicas de sutura o tipos de sutura para el cierre de la mucosa anorectal después de laceración perineal de cuarto grado.
El esfínter anal interno (IAS) es responsable de la mayor parte del tono de descanso del esfínter anal y debe identificarse y volver a aproximarse. En un pequeño estudio prospectivo con controles históricos, la reparación de la IAS mejoró las tasas de incontinencia anal de 1 año. La IAS es delgada y de color rosa pálido, puede parecer similar a una capa "fascial", y se encuentra muy cerca de la mucosa anorectal. Como el IAS puede ser difícil de identificar, comprender su relación anatómica con el esfínter anal externo (EAS) puede ser útil. El EAS y el IAS se superponen durante aproximadamente 1,7 cm, con el IAS extendiendo la cefálada aproximadamente 1,2 cm desde el margen proximal del EAS. Por lo tanto, si los extremos desgarrados del EAS se agarran con abrazaderas Allis y se llevan hacia la línea media, se puede identificar que el IAS se extiende más proximalmente. No hay estudios sobre diferentes técnicas de sutura para reparar el IAS; sin embargo, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) recomiendan una técnica de extremo a extremo con colchón o suturas interrumpidas usando suturas absorbible con retraso 3-0.
El EAS se puede reparar usando 2-0 poliglactina, 3-0 poliglactina o polidioxanona con una técnica de extremo a extremo o superpuesta. Un ECA en 2006 no encontró diferencia en la morbilidad relacionada con la sutura, los síntomas intestinales o los parámetros de fisiología anorectal a los 3, 6 y 12 meses después del parto entre el uso de poliglactina y polidioxanona para la reparación del esfínter anal. Un metaanálisis Cochrane de 2013 de 6 ECA no mostró una diferencia estadísticamente significativa en el dolor perineal (RR, 0,08; IC del 95%, 0,00–1,45), la dispareunia (RR, 0,77; IC del 95%, 0,48-1,24), o la incontinencia plana (RR,14; IC del 95%, 0,58–2,23) al comparar de extremo a extremo con las técnicas superpuestas. La reparación superpuesta se asoció con una menor incidencia estadísticamente significativa de urgencia fecal (RR, 0,12; IC del 95 %, 0,02-0,86) y una puntuación de incontinencia anal más baja a 1 año. Sin embargo, a los 36 meses, no hubo diferencias en las puntuaciones de incontinencia plana o fecal. Si se completa un desgarro de EAS, se puede utilizar la técnica de extremo a extremo o de superposición. Para un desgarro parcial de EAS, se debe utilizar la técnica de extremo a extremo, en lugar de transectar completamente el complejo EAS, para permitir una reparación superpuesta.
Para la reparación de extremo a extremo, se identifica el EAS y se colocan 4 suturas interrumpidas para volver a aproximar las porciones posterior, inferior, superior y anterior del músculo (Figura 4, B). Para la técnica de superposición (Figura 4, A), los extremos desgarrados del esfínter deben evaluarse y diseccionarse del tejido circundante. Este socavamiento permite superponer el complejo EAS sin causar una tensión indebida en el cierre. Los extremos rotos se superponen y se vuelven a aproximar usando de 2 a 4 suturas de colchón interrumpidas.
Sugerimos la siguiente técnica para la reparación de OASIS:
1. Comience reparando la mucosa anorectal con suturas absorbibles con retraso 3-0 o 4-0, como la poliglactina o la poliglecaprona. Primero, ancla la sutura con el nudo por encima del ápice de la laceración, con los nudos atados dentro de la luz anorectal. Realice una sutura corriente y sin bloqueo para volver a aproximar la mucosa a aproximadamente 5 mm más allá del borde anal. Si es posible, utilizando suturas absorbibles con retraso de 3-0 o 4-0, como la poliglactina, cierre una segunda capa sobre la mucosa anorectal reparada reaproximando la fascia rectovaginal superpuesta.
2. A continuación, identifique el IAS, que aparece como una capa delgada de color rosa pálido similar a la fascia. Coloque de 2 a 4 suturas interrumpidas usando 3-0 poliglactina o polidioxanona para volver a aproximar el IAS de extremo a extremo.
3. Identifique el EAS, que aparece como un músculo grueso, estriado y de color rojo oscuro. Agarra cada extremo roto con una abrazadera Allis. Repare con suturas de poliglactina 2-0 o 3-0 de poliglactina o polidioxanona.
a. Para un desgarro parcial de EAS, utilice una técnica de extremo a extremo. Idealmente, se colocan 4 suturas interrumpidas en las porciones posterior, inferior, superior y anterior del músculo. Coloca primero las 4 suturas, luego ata cada una.
b. Para un desgarro EAS completo, cuando se utilice una técnica de superposición, identifique los extremos completamente rotos. Diseccionar los extremos rasgados del tejido circundante en al menos 1,5 cm. Superponga los extremos en al menos 1 a 1,5 cm, luego coloque de 2 a 4 suturas de espesor completo interrumpidas o de colchón, pasando por todo el grosor de ambos extremos rasgados superpuestos del EAS. Coloca primero las 4 suturas, luego ata cada una.
4. Una vez que se haya reparado el complejo del esfínter anal, realice una reparación de laceración perineal de segundo grado como se ha descrito anteriormente. Asegúrese de que los nudos quirúrgicos de la reparación del esfínter anal estén enterrados detrás de los músculos perineales superficiales para reducir el riesgo de migración de nudos o suturas a la piel, lo que puede causar dehiscencia de la herida, irritación perineal e incomodidad del paciente.
5. Realice otro examen rectal para confirmar la reparación adecuada y que no hay lesiones ni transgresiones de sutura.
Atención postoperatoria. Después de la reparación, la paciente debe ser monitoreado hasta que se complete la recuperación de la anestesia. El tipo de laceración y el método de reparación deben estar claramente documentados, incluyendo detalles completos sobre la técnica y la sutura utilizadas. La paciente debe ser informada de la lesión que se produjo y de la importancia de un seguimiento cercano.
Un catéter Foley debe permanecer en su lugar dado el mayor riesgo de retención urinaria. Se recomienda un control en el día 1 postoperatorio para garantizar una función de la vejiga. El dolor debe controlarse utilizando paquetes fríos locales aplicados en el perineo, aerosoles o ungüentos anestésicos tópicos, y analgésicos como el acetaminofén y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los opiáceos generalmente no son necesarios y deben evitarse si es posible dados sus efectos secundarios estreñidos. Los ablandadores de heces y los laxantes orales deben administrarse en un horario para evitar el estreñimiento, mitigar el dolor y reducir el riesgo de dehiscencia de la herida. Recomendamos el polietenglicol 3350, 1 tapón dos veces al día o aceite mineral, 30 ml dos veces al día durante 6 semanas posparto para lograr Heces de consistencia de pasta de dientes. Se deben recomendar baños sentados dos veces al día hasta la primera revisión de la herida del paciente.
Los pacientes deben tener un seguimiento cercano y frecuente dado el aumento del riesgo de complicaciones, que incluye la infección por herida (20%-30%), dehiscencia de la herida (35%), urgencia fecal (hasta 28%) y fístula rectovaginal (1%-2%). Hasta el 53% de las mujeres informan incontinencia plana y 5% a 10% reportan incontinencia fecal después de forma postoperatoria. Los factores de riesgo para las complicaciones de la herida después de OASIS incluyen el tabaquismo, el aumento del índice de masa corporal, laceración de cuarto grado, el parto vaginal quirúrgico y el uso de antibióticos posparto. El seguimiento en una clínica especializada en trastornos del suelo pélvico periparto, si está disponible, permite un seguimiento cercano y frecuente y la atención individualizada para un subconjunto de mujeres con mayor riesgo de trastornos del suelo pélvico y Complicaciones relacionadas con su trauma perineal. Recomendamos que los pacientes sean atendidos dentro de las 2 semanas posteriores a OASIS.
Si las mujeres tienen signos o síntomas de compromiso del esfínter anal durante el seguimiento postoperatorio, se recomienda la ecografía endoanal. La realización de imágenes de ultrasonido endoanal para definir el alcance del daño del esfínter anal también puede ayudar en la planificación posterior del parto. El sistema de puntuación Starck se puede utilizar para definir los hallazgos del defecto del esfínter anal endosonográfico. La reparación del esfínter anal secundaria puede estar indicada si la mujer es sintomática y hay una separación persistente del esfínter anal.
Conclusiones. Hasta el 90 % de las mujeres sufrirán un trauma perineal después de un parto vaginal, que se ha asociado con la morbilidad a corto y largo plazo. El alcance y la gravedad de la morbilidad después del trauma perineal se ha relacionado con la cantidad de daño perineal, el método y los materiales utilizados para la reparación, y el nivel de experiencia del cirujano. Por lo tanto, los obstetras y parteras deben ser capaces de identificar correctamente el grado de trauma perineal, realizar una reparación adecuada y proporcionar atención postoperatoria después de las laceraciones perineales obstétricas.
Todas las unidades obstétricas deben tener proveedores con experiencia en la reparación de laceración perineal disponibles. Las directrices institucionales y las listas de verificación deben utilizarse para optimizar la atención pre, peri y postoperatoria, especialmente después de OASIS.
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