La infección intraamniótica, una de las principales causas del síndrome del parto prematuro, es un factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad neonatal, así como para la discapacidad a largo plazo. La frecuencia de la infección intraamniótica en la ruptura previa al trabajo de parto prematuro (PROM) es del 40%.
Los microorganismos comunes que se encuentran en la cavidad amniótica de los pacientes con PPROM incluyen especies de Sneathia, Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Prevotella bivia, Streptococcus mitis, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Escherichia coli, etc. El manejo óptimo de la infección intraamniótica depende de la edad gestacional en el momento del diagnóstico, el estado de madurez fetal pulmonar y las condiciones de salud materna y fetal. La evidencia reciente sugiere que tanto la infección intraamniótica como la inflamación intraamniótica estéril se pueden tratar con éxito con agentes antimicrobianos. Informamos de la erradicación exitosa de la infección intraamniótica Streptococcus agalactiae (grupo B Streptococcus [GBS]) diagnosticada a las 28 semanas de gestación; el tratamiento con antibióticos condujo a una resolución de la infección intraamniótica, así como de la inflamación intraamniótica y la prolongación del embarazo.
CASO CLINICO: La paciente, de 35 años, primigrávida a las 28 semanas de gestación, presentó PPROM. Su atención prenatal no fue muy notable. El examen físico mostró signos vitales normales e irritabilidad uterina. El examen estéril del espéculo demostró una agrupación vaginal y un OS cervical de 1 cm. El examen de ultrasonido mostró una anatomía fetal normal con un peso fetal estimado de 1308 g (apropiado para la edad gestacional), y el índice de líquido amniótico era de 8,5 cm. La ecografía transvaginal mostró una longitud cervical de 2,9 cm. Hubo un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) de 18.580 células/μL (normal, 5600–15.000 células/μL) y una concentración sérica de proteína C reactiva (PCR) materna de 10,5 mg/L (normal, 0,15 mg/L) (Figura, A). La terapia prenatal con glucocorticosteroides con dexametasona se administró por vía intramuscular cada 12 horas durante 4 dosis. La paciente fue asesorada y se le ofreció una amniocentesis diagnóstica (Figura, B). La paciente proporcionó el consentimiento informado por escrito antes de la recolección de las muestras de líquido amniótico (protocolos aprobados por la Junta de Revisión Institucional COA.MURA2021/254 y COA.MURA2024/238).
RESULTADOS: El análisis del líquido amniótico no mostró microorganismos por tinción de Gram, un alto recuento de glóbulos blancos de 167 células/mm3 (polimorfonuclear 70%, mononuclear 30%) y una concentración elevada de interleucina-6 (IL-6) (3,3 ng/mL; límite para la inflamación intraamniótica ≥2,6 ng/mL).
El resultado del cultivo de líquido amniótico se informó 3 días después de la amniocentesis, mientras que el resultado de la secuenciación de Sanger de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de ARN ribosómico (ARN) de 16S estuvo disponible 15 días después de la amniocentesis, y el resultado mostró S agalactiae (Figura, B). Un hisopo rectovaginal dio positivo para S agalactiae. Dado que la paciente estaba alejada del término, los beneficios y riesgos del parto inmediato frente al manejo esperado con tratamiento con antibióticos se discutieron con el paciente que eligió la opción de tratamiento antimicrobiano.
Por lo tanto, administramos un régimen antibiótico triple (ceftriaxona, claritromicina y metronidazol) después de la amniocentesis debido a una elevación del recuento de glóbulos blancos del líquido amniótico, así como a la concentración de IL-6, y se continuó un antibiótico triple durante 14 días. Posteriormente, el perfil de susceptibilidad antibiótico GBS demostró que GBS era susceptible a la ceftriaxona. Durante las 2 semanas de tratamiento con antibióticos, la paciente no tuvo contracciones uterinas ni signos y síntomas de corioamnionitis. El recuento de glóbulos blancos maternos y la concentración de CRP estaban en el rango normal, 13.340 células/μL y 4,49 mg/L, respectivamente, después de 7 días de tratamiento con antibióticos (Figura, A).
Se realizó una amniocentesis a las 29+3 semanas de gestación (10 días después del triple tratamiento con antibióticos) para evaluar el estado microbiano de la cavidad amniótica y la presencia de inflamación intraamniótica. La concentración de IL-6 en líquido amniótico fue de 0,23 ng/mL (normal). El cultivo de fluidos amnióticos y los resultados de la secuenciación de 16S rRNA PCR Sanger no mostraron evidencia de bacterias. El hisopo rectovaginal también fue negativo para GBS. El manejo expectante y el monitoreo fetal continuaron con el objetivo de parto a las 34 semanas de gestación. Después de completar el régimen de antibióticos triples (14 días), no se administraron agentes antimicrobianos adicionales.
A las 32+6 semanas de gestación (33 días desde la PPROM), la paciente desarrolló fiebre (38,9 °C-39 °C). El examen físico mostró taquicardia materna (tasa de pulso, 120 latidos por minuto) sin contracciones uterinas ni sensibilidad. El examen vaginal mostró secreción amarillenta y un hueso cervical cerrado. El monitoreo externo de la frecuencia cardíaca fetal mostró taquicardia fetal (línea de base, 180 latidos por minuto) con variabilidad moderada. El examen de ultrasonido mostró un feto con un peso fetal estimado de 1954 g (apropiado para la edad gestacional), y el índice de líquido amniótico era de 11,3 cm. El recuento materno de glóbulos blancos y la concentración de CRP se elevaron a 24.170 células/μL y 7,62 mg/L, respectivamente. Se obtuvo un cultivo de sangre materna y un cultivo de hisopo vaginal. Se administraron clindamicina y gentamicina, dado el diagnóstico de corioamnionitis clínica.
Se realizó una cesárea debido a un cuello uterino desfavorable. Una recién nacida que pesaba 2080 g fue parida con puntuaciones de Apgar de 10 y 10 a 1 minuto y a 5 minutos después del parto, respectivamente. Se obtuvo una muestra de líquido amniótico por vía intraoperatoria, así como una muestra de la cavidad endometrial para realizar estudios microbiológicos.
La paciente tuvo fiebre durante 48 horas después de la cesárea. El hemocultivo materno y los cultivos de líquido amniótico, placentario, vaginal y de hisopo de la cavidad endometrial mostraron E coli con beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL). Las ESBL son enzimas producidas por bacterias que pueden hidrolizar las cefalosporinas de espectro extendido, causando resistencia a los antibióticos beta-lactámicos como la ampicilina y las cefalosporinas. Los patrones de susceptibilidad antimicrobiana fueron similares para todos los especímenes y demostraron susceptibilidad al meropenem; por lo tanto, el ertapenem continuó durante 7 días. El resultado de la secuenciación de Sanger de ARNr de 16S del líquido amniótico obtenido en el parto por cesárea mostró E coli, y la concentración de IL-6 fue elevada (5,5 ng/mL).
El recién nacido fue diagnosticado de sepsis neonatal de inicio temprano. El hemocultivo neonatal obtenido inmediatamente después del nacimiento mostró E coli con un patrón de susceptibilidad antimicrobiana similar al encontrado para el E coli detectado en el hemocultivo materno. Se llevó a cabo el tratamiento con ertapenem. Meropenem se administró durante 21 días. La histopatología placentaria reveló corioamnionitis histológica aguda (etapa 3, grado 2) con funisitis aguda. El niño ahora tiene 3 meses de edad y le va bien en casa.
Informamos de la erradicación exitosa de una infección intraamniótica de GBS en PPROM. El éxito del tratamiento se confirmó tanto con el cultivo como con las técnicas microbiológicas moleculares. La resolución de la inflamación intraamniótica se demostró mediante una baja concentración de IL-6, el estándar de oro para el diagnóstico de esta afección.
S agalactiae, un coco Gram-positivo, es una causa importante de infección perinatal. El SGB generalmente coloniza los tractos gastrointestinales y genitourinarios humanos, que se pueden detectar en aproximadamente un tercio de las mujeres sanas. La infección por GBS es la causa más común de infección neonatal temprana en todo el mundo, y aproximadamente el 2 % de los recién nacidos infectados con GBS desarrollan una infección invasiva que conduce a sepsis, neumonía y meningitis.
Se ha informado de una erradicación exitosa de la infección/inflamación intraamniótica por amniocentesis en serie en pacientes que presentan PPROM. Entre 40 pacientes que se sometieron a amniocentesis en serie, 7 pacientes fueron diagnosticados con infección intraamniótica, de los cuales 6 tenían ADN de Ureaplasma spp. y 1 tenía Anaerococcus tetradius en la cavidad amniótica. El tratamiento con claritromicina se ha asociado con una reducción en la intensidad de la respuesta inflamatoria intraamniótica, y una carga microbiana de Ureaplasma spp. se midió mediante el número de copias genéticas en el líquido amniótico. Estas observaciones apoyan el concepto de que la infección intraamniótica y la inflamación intraamniótica se pueden tratar.
En esta paciente, el período de latencia fue de 35 días. La justificación para usar el régimen antibiótico triple (ceftriaxona, claritromicina y metronidazol) se basa en estudios previos que demuestran que este régimen triple en PPROM se asocia con la erradicación exitosa de la inflamación intraamnótica y la infección intraamniótica que un régimen antibiótico que incluye ampicilina y/o cefalosporinas. Esta elección de antibióticos se basa en el conocimiento de que muchas infecciones intraamnióticas son de naturaleza polimicrobriana (30%-40%).
Por lo tanto, los antibióticos se administran para cubrir los organismos que crecen en cultivo, así como otros que pueden estar presentes pero no detectables con técnicas de cultivo, en otras palabras, tratamiento antibiótico empírico. Realizamos una amniocentesis repetida el día 10 para determinar si la infección intraamniótica había sido tratada con éxito. Se ha utilizado la amniocentesis repetida para monitorear la respuesta a la terapia y para decidir suspender la terapia antimicrobiana. El tratamiento en nuestro caso se considera una terapia innovadora. El éxito del tratamiento depende de varios factores, incluidos los microorganismos específicos, la carga microbiana, la intensidad de la respuesta inflamatoria en la cavidad amniótica y si el proceso se ha extendido al compartimento materno. Aunque la investigación futura es deseable para abordar muchas preguntas interesantes, nuestro informe documenta la erradicación exitosa de la infección intraamniótica inducida por GBS.
Cabe destacar que la erradicación del SGB fue seguida por una infección intraamniótica por E coli, que condujo a bacteriemia materna y neonatal. Se descubrió que este organismo era resistente a los agentes antimicrobianos estándar utilizados para el tratamiento de la corioamnionitis clínica y la sepsis neonatal (por ejemplo, ampicilina y gentamicina). La identificación del microorganismo y el gen de resistencia antimicrobiana permitió una terapia antimicrobiana adecuada con meropenem. La aparición de infección uterina ascendente a lo largo del tiempo se ha documentado en pacientes con PPROM manejadas con amniocentesis en serie. De hecho, la frecuencia de cultivos positivos de líquidos amnióticos para bacterias aumentó al 75% en mujeres con PPROM que comenzaron a tener contracciones uterinas en comparación con el 39% para aquellas con quiescencia uterina.
Esta información sugiere que, cuando una paciente con PPROM comienza el parto, la mayoría tiene evidencia de infección intraamniótica subclínica. Una frontera es el uso de un dispositivo de catéter transcervical no invasivo para obtener líquido amniótico en serie para la medición de citocinas de líquido amniótico junto a la cama, de modo que se puedan evitar las amniocentesis transabdominales en serie
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