Introducción ¿Afecta el tiempo desde la decisión de realizar una cesárea acelerada hasta la primera incisión, el llamado tiempo de "decisión a incisión", afecta los resultados neonatales? Si es así, ¿cuánto tiempo es demasiado tiempo? Estas son preguntas que desconcertan a muchos obstetras sistemas hospitalarios, pacientes y jurados. El momento óptimo del parto en una situación emergente y no emergente debe equilibrar la disponibilidad de recursos y la seguridad materna con la optimización basada en la evidencia de los resultados neonatales. La llamada regla de los 30 minutos describe una creencia común de que los mejores resultados neonatales ocurren cuando el tiempo de decisión a la incisión de un parto por cesárea de "emergencia" es menos de 30 minutos. Esto se ha promulgado como un "estándar de atención" y, por lo tanto, el incumplimiento está asociado con implicaciones legales y de calidad de la atención, a pesar de varios llamamientos para reconsiderar su aplicación.
No hay pruebas suficientes para establecer un intervalo claro óptimo de decisión a incisión o de decisión para partos urgentes o emergentes. Aquí se propone un sistema de clasificación de 4 niveles para estandarizar la urgencia de la inmediatez del parto.
Historia. En 1972, Myers et al demostraron que cuando los fetos de mono se sometieron a asfixia total, a través de la envoltura de la cabeza y la oclusión del cordón umbilical en el momento del parto quirúrgico, la primera evidencia de daño cerebral, como lo demuestra la necrosis en la autopsia, ocurrió después de 10 minutos. Esto fue seguido por una lesión cerebral generalizada después de 16 a 18 minutos y muerte después de 25 minutos. Basado, en parte, en este trabajo, la publicación de 1982 Standards for Obstetrics and Gynecology sugirió 15 minutos como el tiempo para iniciar la cesárea de emergencia para cualquier "servicio obstétrico que generalmente atiende a pacientes de alto riesgo".
En 1986, Brann et al describieron la patogénesis de la encefalopatía hipóxica-isquémica y sus secuelas basadas en 2 modelos de monos. El primero fue uno de asfixia parcial prolongada (como una abrupción placentaria incompleta), en el que de 1 a 2 horas de asfixia parcial se asociaron con convulsiones en el 50% de los recién nacidos de monos. En este grupo, se encontró una amplia variedad de lesiones cerebrales, incluidas las similares a las lesiones observadas en los bebés humanos que mueren después del nacimiento y aquellos a los que se les diagnostica parálisis cerebral. El segundo modelo fue uno de asfixia total aguda (como un prolapso de cordón), en el que un período de 8 a 10 minutos se asoció con una disfunción neurológica a largo plazo consistente con tetraplejía espástica. Una vez más, esto implicaba que el parto dentro del período estudiado mejoraría los resultados neonatales.
En 1987, se publicó una encuesta hospitalaria histórica, lo que sugiere que la mayoría de los hospitales en los Estados Unidos pudieron iniciar un parto por cesárea en 30 minutos. Esta encuesta se envió a una muestra aleatoria de hospitales que realizaron ≥5 partos al año. Las tasas de muestreo basadas en el número de nacimientos por año se utilizaron para controlar las diferencias en el volumen. Cabe señalar que se seleccionaron 538 hospitales y se enviaron cuestionarios al "Jefe de Obstetricia" u otra persona que esté completamente familiarizada con el servicio de obstetricia; después de varios correos y llamadas telefónicas, se logró una tasa de respuesta del 87 %. Cabe señalar que el 88% de los hospitales informaron la capacidad de prepararse para una cesárea de emergencia en 30 minutos.
Cabe señalar que el propósito de esta encuesta no era describir el marco de tiempo para la realización de los partos por cesárea de "emergencia", sino más bien explorar los patrones en las tasas de parto por cesárea y el ensayo de parto después de un parto por cesárea previo. Se evaluó la capacidad de prepararse para una cesárea en 30 minutos, junto con la disponibilidad de tecnología para monitorear la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones y si esto era un factor limitante potencial para la decisión de un hospital de ofrecer una prueba de parto después de una cesárea previa. Ni las características de los hospitales entre ese 88% ni la distribución de los plazos considerados factibles por varios hospitales se incluyeron en este informe.
Después de la publicación de esta encuesta, la sugerencia anterior de 15 minutos se amplió a 30 minutos; esto se presentó como una directriz nacional a través de la publicación de 1988 de las Normas para Servicios Obstétricos y la segunda edición de las Directrices para la Atención Perinatal. A menudo se implementó como un "estándar de atención" entre los hospitales de todo Estados Unidos, sin evidencia médica sustancial que respalde su asociación con mejores resultados.
Antes de principios de la década de 2010, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Asociación Americana de Pediatría (AAP) tenían la posición de que los hospitales deberían tener la capacidad de iniciar una cesárea de emergencia dentro de los 30 minutos. Sin embargo, estas directrices han cambiado.
La octava edición de las Directrices para la Atención Perinatal, desarrollada por la AAP y la ACOG y publicada en 2017, establece lo siguiente: "Históricamente, el consenso ha sido que los hospitales necesitan tener la capacidad de comenzar una cesárea dentro de los 30 minutos posteriores a la decisión de operar. Sin embargo, falta la evidencia científica que respalde este umbral. El intervalo de decisión a la incisión debe basarse en el momento que mejor incorpore los riesgos y beneficios maternos y fetales [...] es razonable adaptar el tiempo hasta el parto a las circunstancias y la logística locales".
En el Reino Unido, a partir de 2021, el Servicio Nacional de Salud (NHS) recomendó dividir las cesáreas en 4 categorías, según lo definido por la preocupación clínica:
- categoría 1 para la presencia de una amenaza inmediata para la vida materna o fetal (con ejemplos de presunto prolapso del cordón umbilical, bradicardia fetal persistente, abrupción placentaria mayor o preocupación por la ruptura uterina)
- categoría 2 para el compromiso materno o fetal que no ponga en peligro la vida
- categoría 3 para el requisito de parto en ausencia de compromiso materno o fetal
- categoría 4 para un parto que puede ser programado según lo deseen la madre y el proveedor. El NHS sugiere un intervalo de decisión al parto de menos de 30 minutos para una cesárea de categoría 1 y 75 minutos para una cesárea de categoría 2, pero advierte que el parto rápido conlleva riesgos en ciertas situaciones.
Aunque las recomendaciones del NHS son temporalmente más restrictivas que las de la AAP y la ACOG, ambos nuevos conjuntos de directrices permiten más flexibilidad para que un equipo médico adapte el marco de tiempo al escenario clínico. A pesar de estas declaraciones, la "regla de los 30 minutos" a menudo se considera el estándar legal y se utiliza como parte del argumento causal, es decir, que un retraso percibido en el parto condujo a un mal resultado neonatal, típicamente neurológico.
Viabilidad de parto rápido. Como se describió anteriormente, la regla de los 30 minutos surgió de un estudio de 1987 sobre la viabilidad, que encontró que 30 minutos se consideraba un marco de tiempo alcanzable en la mayoría de los hospitales encuestados. Cabe señalar que los tiempos de respuesta, al menos a nivel internacional, a menudo son bastante rápidos cuando hay una preocupación por una emergencia clínica "verdadera". Un estudio noruego encontró que, aunque el intervalo general de decisión al parto fue de >50 minutos entre todos los partos de emergencia, el intervalo medio de decisión al parto fue de 11,8 minutos entre aquellos partos por cesárea que se pensaba que requerían el parto "lo más rápido posible".
Un informe de Singapur encontró que el intervalo medio de decisión a parto fue de 7,7 minutos para aquellos partos etiquetados como "extremadamente urgentes". Por último, en Alemania, el tiempo medio de decisión hasta el parto ha sido tan corto como 10 minutos en entornos de angustia materna o fetal grave (específicamente prolapso del cordón umbilical, abrupción y bradicardia). Los tiempos de respuesta de este parto rápido pueden no ser factibles en una gama más amplia de sistemas hospitalarios y centros de maternidad, algunos de los cuales no tienen equipos obstétricos o anestésicos internos. Además, se ha sugerido que debido a los desafíos en el posicionamiento y anestesia de mujeres con índices de masa corporal más altos, es más difícil lograr un intervalo de tiempo de 30 minutos en esta población. A medida que aumentan las tasas de obesidad, un tiempo de respuesta de <10 minutos puede no ser seguro o factible para ciertos pacientes, incluso en entornos hospitalarios altamente eficientes.
Resultados neonatales. En los últimos 30 años, hemos aprendido más sobre los resultados neonatales y maternos asociados con el tiempo hasta el parto. Tengan en cuenta que es difícil determinar los efectos exactos del momento del parto en los resultados neonatales. Aunque los resultados neurológicos, incluyendo la encefalopatía y la parálisis cerebral, son preocupantes, actualmente se cree que ocurren a través de varias vías causales, que abarcan la gestación y el período perinatal.
Entre los resultados neonatales, también parece haber una diferencia significativa relacionada con la reversibilidad de un factor de estrés potencial, por ejemplo, una bradicardia reversible relacionada con la taquisístole frente a una bradicardia irreversible relacionada con la abrupción completa. Leung et al caracterizaron retrospectivamente una cohorte de 235 mujeres que dieron a luz a través de "parto por cesárea extremadamente urgente" en aquellas que dieron a luz por "causas reversibles (n=22), "irreversibles (n=39)" y "desconocidas (n=174)". Las causas reversibles incluyeron taquisístole, hipotensión después de la epidural y bradicardia después de la versión cefálica externa en ausencia de abrupción placentaria. Las causas irreversibles incluyeron la abrupción placentaria, la ruptura uterina, la preeclampsia, el prolapso del cordón umbilical y el parto instrumentado fallido. Entre el grupo categorizado como potencialmente reversible o desconocido, no hubo correlación entre el intervalo de bradicardia a la entrega y el pH neonatal. Entre el grupo categorizado como con bradicardia irreversible, el pH cayó a una velocidad de 0,011 por minuto, lo que sugiere una disminución asociada al tiempo. No se hizo ninguna correlación entre el tiempo de parto y los resultados neonatales.
En algunos casos, 30 minutos pueden ser un tiempo demasiado largo desde la decisión hasta la incisión, como el prolapso del cordón umbilical. Como se sugirió en el estudio inicial en animales de Myers descrito anteriormente, a >15 minutos de asfixia total a través de la oclusión del cordón umbilical, se observó una lesión cerebral generalizada. Ha habido varios estudios en humanos analizando la acidemia en el contexto de la bradicardia fetal; uno encontró que la acidosis metabólica era significativamente (P<.001) más alta después de 15 minutos. Un estudio que evaluó los efectos de mantener un equipo operativo interno encontró un riesgo significativo de muerte fetal intrauterina asociado con un marco de tiempo >20 minutos. Heller et al, revisando los resultados de 39.291 recién nacidos nacidos a través de una cesárea de emergencia encontraron una disminución de las probabilidades de puntuaciones bajas de Apgar con un corte de decisión al parto de 20 minutos, sin ninguna diferencia observada en un corte de 30 minutos. Finalmente, en un estudio de 19 partos complicados por bradicardia fetal sostenida (relacionados con el prolapso del cordón umbilical, la abrupción, la ruptura uterina, la insuficiencia respiratoria materna, entre otras causas), que siguieron a los niños involucrados hasta la edad de 2 años, Kamoshita et al encontraron que un intervalo de bradicardia a parto de menos de 25 minutos se asoció con el desarrollo neurológico neonatal normal.
Por el contrario, varios estudios de recién nacidos nacidos a luz de emergencia han mostrado peores resultados neonatales entre los que dan a luz más rápidamente. Los resultados observados incluyeron un aumento de la acidemia, 21-23 puntuaciones más bajas de Apgar, un aumento de la incidencia del pH de la arteria umbilical <7 y una mayor tasa de intubación de la sala de partos entre los que se entregan dentro de 30 minutos que entre los que se entregan después. Puede haber un sesgo de que los fetos que se paren más rápidamente están en mayor riesgo o que los que están en mayor riesgo no tienen un resultado modificable por la velocidad del parto. Alternativamente, la mejora de los resultados entre aquellos paridos con menos urgencia pueden atribuirse a la recuperación fetal después de una oleada de catecolamina materna, que a menudo ocurre cuando se toma la decisión de proceder con el parto de emergencia. Otros estudios no han mostrado ninguna diferencia en los resultados neonatales, incluidas las bajas puntuaciones de Apgar, la admisión neonatal en la unidad de cuidados intensivos, la acidosis, las convulsiones y la muerte fetal o neonatal, en intervalos de tiempo muy variables de hasta incluso 180 minutos.
En una revisión de la literatura disponible en 2013, Leung y Lao concluyeron que en ciertas situaciones que amenazan la vida, más rápido es el parto, mejor para el bienestar fetal. Hicieron hincapié en la importancia de identificar y abordar las posibles causas de hipoxia y reconocieron 30 minutos como un estándar alcanzable, si no respaldado por los datos de resultados. Aunque es el tiempo de decisión a la incisión lo que se debate más comúnmente, la duración total y la gravedad de la hipoxia parecen correlacionarse más estrechamente con los resultados neonatales adversos. Aunque la acción rápida para dar a luz a un bebé comprometido es admirable, esto se basa en el reconocimiento oportuno y confiable de la hipoxia irreversible y el tratamiento de la hipoxia reversible. Además, la noción de que los tiempos más cortos de decisión a la incisión mejoran los resultados implica que la mayoría de las lesiones fetales ocurren en el período intraparto y, por lo tanto, son prevenibles, lo que no es el caso; según la ACOG, el 70% de los casos de encefalopatía neonatal probablemente se atribuyan a eventos previos al trabajo de parto, incluidas las diferencias genéticas, el crecimiento fetal anormal, la infección materna y las lesiones placentarias.
Resultados maternos
Hay evidencia sustancial que sugiere que los partos por cesárea de emergencia están asociados con tasas más altas de complicaciones quirúrgicas que los partos por cesárea programados. Estos incluyen un mayor riesgo de infección en el sitio quirúrgico, infección del tracto urinario, dehiscencia de la herida y coagulación intravascular diseminada.32-34 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la naturaleza de estas asociaciones está confundida por la indicación de una cesárea de emergencia; el parto de emergencia para el rastreo del corazón fetal no tranquilizador en el contexto de la corioamnionitis puede estar más asociado con complicaciones infecciosas posparto, aunque el parto de emergencia para una abrupción significativa podría conferir el riesgo de coagulación intravascular diseminada. Hasta el 75 % de las lesiones de la vejiga durante los partos por cesárea ocurrieron durante los partos por cesárea de emergencia,35 y aunque es menos común, también se cree que la lesión intestinal ocurre con más frecuencia en los partos de emergencia.36 En un estudio de 19.416 partos por cesáreas, Schneid-Kofman et al37 encontraron que el parto por cesárea de emergencia aumentó de forma independiente la tasa de infecciones tempranas de heridas (diagnosticadas antes del alta) con una relación de probabilidades de 1,3 (intervalo de confianza del 95 %, 1,1-1,5), aunque esto no se vio en un estudio posterior de 1605 cesáreas por Olsen et al,38 también examinando los factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
Preocupaciones maternas con el parto rápido
Tradicionalmente, dentro de la categoría de cesáreas de emergencia, se ha pensado que las complicaciones maternas son independientes de la velocidad del parto.26,27 Sin embargo, la literatura más reciente ha sugerido varios riesgos dignos de consideración. Moroz et al39 encontraron probabilidades significativamente mayores de transfusión, hematoma de ligamento ancho y ligadura de la arteria uterina entre aquellos con un tiempo de incisión hasta el parto de <2 minutos durante la cesárea de repetición de emergencia.
Además, aunque la anestesia general se ha asociado con tiempos de decisión a incisión más cortos y se ha propuesto que sea necesaria para alcanzar intervalos de tiempo <20 minutos, parece haber un riesgo significativo asociado con el uso de la anestesia general.11,40,41 La exposición a la anestesia general se ha asociado con mayores tasas de hemorragia posparto,42 junto con un mayor riesgo de depresión posparto grave que requiere hospitalización, autolesión e ideación suicida.43 En la búsqueda de un objetivo de tiempo arbitrario, es posible que no se ofrezca la opción potencialmente más segura de la anestesia regional. Sin embargo, es muy difícil separar el impacto de la indicación para la anestesia general de la propia anestesia. La cesárea de emergencia se ha asociado con el trastorno de estrés postraumático; sin embargo, el mismo estudio encontró que la angustia subjetiva, incluido el miedo por la vida de uno o la vida de un hijo, fue el mayor predictor del trastorno de estrés postraumático materno44; es muy posible que no sea el parto emergente, sino la situación que requiere el parto emergente lo que más afecta la salud mental materna.
Designación de la urgencia de la extracción. Según nuestra revisión de la literatura médica, no existe una definición estándar para el parto acelerado. Los términos, como "stat", "emergencia" y "urgente", se utilizan con frecuencia sin definiciones consistentes. Se deben establecer términos consistentes para que los resultados puedan ser rastreados en todos los hospitales y sistemas. La heterogeneidad de los términos complica la interpretación de los datos, incluido el uso de tiempos de "decisión a incisión" y tiempos de "decisión a expulsión", junto con varios términos utilizados para categorizar la urgencia del parto.
Se han propuesto las siguientes definiciones para la solicitud de una cesárea:
- Clase I: se solicita un parto por cesárea debido a una amenaza inmediata para la vida de la madre o el feto, lo que requiere un parto rápido. Ejemplos de esto incluyen el prolapso del cordón umbilical, la bradicardia fetal persistente, la abrupción placentaria completa y el parto por cesárea reanimativo, en casos de paro cardíaco materno o arresto materno inminente.
- Clase II - Un parto por cesárea solicitado debido a una preocupación por el feto o la madre, pero cuyo momento puede retrasarse si se considera clínicamente apropiado, lo que permite medidas adicionales, como una mayor reanimación intrauterina, la llegada de personal adicional, la coincidencia cruzada de sangre si se anticipa la necesidad o la administración de anestesia regional. Ejemplos de esto incluyen el rastreo cardíaco fetal de categoría III no bradicárdico, el empeoramiento de la preeclampsia alejada del parto o el desarrollo de otras afecciones maternas o fetales preocupantes, aunque no inmediatamente mortales.
- Clase III: un parto por cesárea solicitado en el período intraparto, para el que se recomienda el parto, pero no hay una amenaza percibida inmediata para la madre o el feto. Ejemplos de esto incluyen trastornos de paro laboral que tranquilizan el estado materno y fetal.
- Clase IV: un parto por cesárea que podría programarse para acomodar mejor al paciente y al equipo de partos. Ejemplos de esto incluyen partos cesáreos electivos, mala presentación, placenta previa no sangrante o cesáreas previas en un paciente que no está de parto.
A través del enfoque en el tiempo de decisión a la incisión, hemos aprendido la importancia de establecer vías clínicas claras y, cuando sea posible, mantener un equipo operativo interno, minimizando la distancia entre el paciente y la sala de partos, el personal y la accesibilidad de la sala de operaciones. Alentamos la investigación de las medidas del proceso y la investigación para permitir una mejor predicción de los resultados adversos fetales y maternos dentro del contexto del parto acelerado intraparto dentro de diferentes entornos clínicos.
En la literatura de cardiología, donde el tiempo de "puerta a globo" para la intervención coronaria percutánea se ha estudiado ampliamente, investigaciones más recientes han planteado preguntas sobre si la adhesión a un objetivo de tiempo es una métrica de calidad apropiada y si el enfoque en el tiempo ha distraído de la innovación terapéutica, que puede ser más crucial para mejorar los resultados. Se necesita más investigación para comprender mejor los signos precisos del compromiso fetal y materno inminente en lugar de cómo lograr un tiempo específico.
Es de destacar que un hospital, después de un resultado adverso, implementó un diagrama de flujo de procesos para cesáreas de emergencia; después de la implementación, experimentaron tanto una disminución en el número de cesáreas etiquetadas como emergentes como una mejora en el momento entre las que lo fueron. Su proyecto incluyó garantizar que se disponía de suministros adecuados en el quirófano, la designación de tareas de enfermería y la realización de simulaciones de vías ESTAT. Alentamos un enfoque en la creación de vías claras y medidas de seguridad basadas en la evidencia para reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal durante el parto por cesárea, incluida la administración de profilaxis antibiótica adecuada e intervenciones de reanimación neonatal.
Conclusiones y direcciones futuras.- Aunque un límite de tiempo concreto sirve como una métrica útil para garantizar la estandarización de la atención e históricamente ha ayudado a garantizar un apoyo administrativo adecuado para permitir el inicio rápido de las cesáreas con una necesidad percibida, recomendamos abandonar la "regla de los 30 minutos" como medida de calidad, como una guía de mejores prácticas o, lo más importante, como un "estándar de atención", dada la falta de evidencia de que está asociada con los resultados deseados tanto para la madre como para el recién nacido.
Se ha sugerido que el tratamiento dentro de un plazo específico mejora los resultados clínicos. Sin embargo, a través de nuestra revisión de la literatura, sigue habiendo pruebas insuficientes para apoyar un marco de tiempo para el intervalo de decisión a la entrega.
Para los casos de clase I, el parto se puede realizar lo más rápido posible mientras se garantiza la seguridad materna. Los casos de clase II, en los que el rastreo cardíaco fetal es preocupante (es decir, rastreos no bradicárdicos de categoría III), primero deben manejarse de forma conservadora. A la luz de los datos disponibles, se debe identificar el aparente compromiso fetal (por ejemplo, bradicardia fetal o rastreo persistente de la frecuencia cardíaca fetal de categoría III) y se deben tomar medidas basadas en la evidencia para abordar las causas potencialmente reversibles de hipoxia en un plazo de 15 minutos. Esto incluye lo siguiente: abordar la hipotensión materna, el reposicionamiento materno, la interrupción de los estimulantes uterinos y/o la administración de terbutalina en el entorno de la taquisístole, y la corrección de la acidemia o hipoxia materna. Se debe continuar con el seguimiento y la individualización de la planificación del parto a lo largo de los esfuerzos de reanimación, especialmente ya que estos pueden variar en el tiempo de recuperación. En los casos en que se percibe que la recuperación fetal es poco probable, como el prolapso del cordón umbilical, la abrupción placentaria grave y la ruptura uterina, los esfuerzos para avanzar hacia el parto comienzan dentro de este tiempo. Esto incluiría la movilización de un equipo de parto, la preparación de un quirófano y el asesoramiento al paciente con respecto a un posible parto vaginal por cesárea o quirúrgico.
Además, se recomienda centrarse en la mejora del proceso, eliminando las ineficiencias innecesarias en cada paso del camino, una estrategia que algunos han utilizado en el pasado. Este estudio tenía como objetivo dirigir la atención y los recursos del hospital para desarrollar una mejora basada en la evidencia en los resultados neonatales y maternos en lugar de acortar directamente los tiempos de decisión a la incisión. Por ejemplo, aumentar la educación y las simulaciones de estrategias para la reanimación fetal en el útero, incluido el reconocimiento rápido y el tratamiento de la taquisístole, la hipotensión materna, la compresión posicional del cordón umbilical u otras causas de hipoxia fetal, puede producir mejores resultados neonatales que aumentar la velocidad del parto. Esta es un área en la que esperamos ver más literatura próximamente.
En resumen, hay escasas y poco fiables pruebas de que haya un objetivo de tiempo fiable para el parto por cesárea que mejore los resultados neonatales o maternos. La "regla de los 30 minutos" no se basa en evidencia científica sólida y no debe usarse como una medida de calidad o un proxy para mejorar los resultados neonatales. Además, no se puede exagerar la importancia de equilibrar la seguridad materna con la necesidad percibida de una entrega rápida. Finalmente, se ha hecho un llamado para más investigaciones sobre los predictores intraparto de los resultados neonatales a corto y, lo que es más importante, a largo plazo, lo que permite una mejor evaluación de la urgencia del parto.
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