Se han propuesto dos teorías principales sobre el desarrollo de la fiebre materna relacionada con la epidural. En primer lugar, la analgesia epidural del parto puede conducir al desarrollo de hipertermia a través de un proceso inflamatorio estéril (no infeccioso). Este proceso puede implicar una activación reducida de la caspasa-1 (una proteasa involucrada en la apoptosis celular y la activación de las vías proinflamatorias) secundaria a la bupivacaína, que perjudica la liberación de la citocina antipirogénica, el antagonista del receptor de la interleucina 1, de los leucocitos circulantes. Quedan por determinar los procesos mecanísticos detallados de la fiebre materna relacionada con la epiduralidad.
En segundo lugar, se han propuesto mecanismos de termorregulación secundarios al bloqueo neuroaxial, que también pueden contribuir al desarrollo de la fiebre materna relacionada con la epidural. Actualmente, no existe una estrategia profiláctica que pueda prevenir de forma segura que se produzca la fiebre materna relacionada con la epidural, ni se puede distinguir fácilmente clínicamente de otras causas de fiebre intraparto, como la corioamnionitis.
Debido a que la fiebre intraparto (de cualquier etiología) se asocia con resultados adversos tanto para la madre como para el bebé, es importante que todas las parturientes que desarrollan fiebre intraparto sean investigadas y tratadas adecuadamente, independientemente de la utilización epidural del parto. Se recomienda el tratamiento con una terapia antimicrobiana adecuada si se sospecha una causa infecciosa de fiebre. Actualmente no hay pruebas suficientes que justifiquen un cambio en las recomendaciones con respecto a la provisión de analgesia epidural de parto y los beneficios de la analgesia de parto de buena calidad deben seguir reiterándose a las mujeres embarazadas.
Introducción. La analgesia epidural sigue siendo el estándar de oro para tratar el dolor de parto con un historial probado de seguridad tanto para la madre como para el bebé en todo el mundo. Aunque la utilización de la analgesia epidural en el trabajo de parto varía entre las instituciones, se estima que aproximadamente el 60 % de las mujeres en los Estados Unidos reciben analgesia epidural para el parto vaginal.
La fiebre materna relacionada con la epidural (ERMF) fue descrita por primera vez en 1989 por Fusi et al en un estudio en el que se informó que las mujeres en trabajo de parto que recibieron analgesia epidural tenían más probabilidades de experimentar un aumento en la temperatura central (1 °C durante 7 horas) que las que recibieron meperidina intramuscular para analgesia de parto sin ninguna evidencia de infección clínica entre los participantes. El hallazgo fue un fenómeno paradójico: se espera que el bloqueo de los nervios simpáticos inducido por la anestesia epidural cause vasodilatación y pérdida de calor a través de la radiación, como se observa con el parto por cesárea, sin embargo, se observó que los pacientes en trabajo que recibieron analgesia epidural con dosis más bajas de medicamentos neuroaxiales (espinales o epidurales) tenían un aumento en el cuerpo. El ERMF es un fenómeno que parece ser exclusivo de las parturientes en trabajo de parto. La ausencia de ERMF en la población quirúrgica no embarazada puede ser atribuible en parte a la inhibición de la fiebre por agentes anestésicos inhalados y opioides.
Además, el trabajo de parto induce un estado inflamatorio, que se demuestra por el aumento de los niveles de citoquinas inflamatorias circulantes como la interleucina-6 (IL-6) e IL-10, cuyos niveles aumentan a un ritmo mayor en los pacientes en trabajo de parto que en los pacientes que no trabajan.
Aunque la mayoría de las mujeres que reciben analgesia epidural no experimentan ERMF, el subconjunto de las que sí tienden a mostrar signos de aumento de la temperatura dentro de las 1 a 2 horas posteriores a la colocación epidural y es más probable que tengan niveles más altos de marcadores inflamatorios subyacentes. Esto apoya una etiología mediada por el sistema inmunitario en lugar de una etiología mediada por la termorregulación del ERMF.
Aunque los estudios continúan confirmando los hallazgos de Fusi et al, el ERMF se consideró un enigma de poca preocupación clínica. Sin embargo, en las últimas 3 décadas, la investigación ha sugerido que la ERMF podría conducir a resultados adversos maternos y neonatales. Esta revisión narrativa resume los estudios clave que investigaron el ERMF y discute la incidencia, los resultados de la fisiopatología y las estrategias de manejo asociadas con este fenómeno.
La incidencia de la ERMF varía mucho en la literatura, oscilando entre el 6 al 46 %, pero normalmente, este fenómeno ocurre entre un 15 % y un 25 % de las pacientes que reciben una epidural de parto. La amplia variación en la incidencia reportada se puede atribuir a las diferencias en el diseño del estudio, las poblaciones del estudio y las definiciones utilizadas para la fiebre. En los Estados Unidos, la definición recomendada de fiebre intraparto es una temperatura oral materna de >39 °C en una sola ocasión o 2 lecturas de temperatura oral de 38 °C a 38,9 °C con 30 minutos de diferencia.
Por el contrario, las directrices del Reino Unido definen la fiebre intraparto como una temperatura materna ≥38 °C en una sola ocasión o 2 lecturas de temperatura ≥37,5 °C con 1 hora de diferencia. La mayoría de los estudios que investigaron la ERMF utilizaron una temperatura oral materna de ≥38°C en una sola ocasión como definición de la fiebre intraparto. Cuando el umbral de fiebre se cambia de >37,5 °C a ≥38 °C para una población de estudio, hay una caída notable en la incidencia de la ERMF, pero es importante tener en cuenta que sigue habiendo un riesgo sustancial de desarrollar la FME.
Los primeros estudios que informaron de una asociación entre la analgesia epidural del trabajo de parto y la fiebre materna fueron de naturaleza observacional (estudios retrospectivos y prospectivos) con los pacientes seleccionando el modo de analgesia (epidural o no epidural). Estos estudios fueron criticados por el sesgo de selección y los factores de confusión, que pueden haber contribuido a los hallazgos: se infirió que las pacientes que tenían factores de riesgo obstétrico para la fiebre intraparto (nulidad, inducción del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, nivel más alto de IL-6 en el ingreso, estreptococo del grupo B positivo y mayor probabilidad de necesitar un parto quirúrgico) eran los pacientes que tenían más probabilidades de elegir para la analgesia epidural de parto. Sin embargo, los estudios posteriores que controlaron los factores de confusión a través de análisis estadísticos continuaron informando de una asociación entre la analgesia epidural y la fiebre intraparto.
Los hallazgos de un estudio natural histórico, que evaluó la incidencia de fiebre intraparto antes y después de la introducción de un servicio epidural de parto, sugieren que la analgesia epidural es un factor de riesgo independiente para la fiebre intraparto. En este estudio, cuando el uso de analgesia epidural aumentó del 1 % al 83 % entre la población, se observó un aumento correspondiente en la incidencia de la fiebre intraparto del 0,6 % al 11 %. Del mismo modo, se han realizado múltiples ensayos controlados aleatorios (ECA) y se ha demostrado consistentemente que las mujeres que recibieron analgesia epidural en el parto tenían un mayor riesgo de desarrollar fiebre intraparto. Dos metaanálisis recientes combinaron los resultados de estudios observacionales anteriores y ECA para evaluar la relación entre la analgesia epidural del parto y la fiebre intraparto.
Parece que todas las técnicas neuroaxiales de uso común, los anestésicos locales con o sin opioides y los regímenes de mantenimiento están asociados con la ERMF. Aunque se desconoce el impacto de cada componente, los resultados de estos estudios clínicos proporcionan alguna información sobre las posibles etiologías de la afección.
Fisiopatología propuesta de la fiebre materna relacionada con la epidural. La fisiopatología de la ERMF se entiende de forma incompleta, lo que dificulta nuestros esfuerzos por diferenciar la ERMF de la infección intraparto. Se han propuesto varias hipótesis para explicar la etiología de la ERMF. Las teorías menos apoyadas incluyen escalofríos maternos (contracciones musculares rápidas que generan calor), traumas menores por inserción epidural con aguja, oxitocina intraparto y reducción de la ingesta sistémica de opioides asociada con la analgesia epidural del parto. Parece poco probable que el trauma menor de la aguja epidural y la inserción del catéter instigue la respuesta inflamatoria sistémica significativa necesaria para que se manifieste el ERMF. Esta fue la conclusión de un estudio clínico de pacientes ortopédicos.
Sin embargo, dado el aumento de la vascularización del espacio epidural durante el embarazo, no es imposible que se produzca una respuesta inflamatoria exagerada en este entorno. Además, se han demostrado perfiles de citoquinas inflamatorias similares con intervenciones plasmáticas de fentanilo de alta (intravenosa) y baja dosis (epidural), lo que hace que los opioides epidurales sea una etiología poco probable para la ERMF.
Hay 2 teorías principales respaldadas por evidencia. Una teoría propone los efectos inmunomoduladores maternos de la analgesia epidural del trabajo de parto. Inicialmente se pensaba que era una causa potencial de aumento de las tasas de infección materna, una opinión más favorecida es que los anestésicos locales precipitan la inflamación intraparto, lo que conduce al desarrollo de hipertermia, también conocida como la hipótesis de la inflamación estéril. En segundo lugar, la hipótesis de la termorregulación se puede explicar desde una perspectiva de neurofisiología en términos de bloqueo del nervio simpático por analgesia epidural de parto en diferentes estados de calor.
Figure 1Proposed mechanisms of sterile inflammation resulting in epidural-related maternal fever
Las citocinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α] e interferón gamma [INF-γ]) inician la defensa inmune contra organismos exógenos, por ejemplo, activando neutrófilos. Las citocinas antiinflamatorias (por ejemplo, antagonista del receptor IL-1 [IL-1ra], IL-4 e IL-10) antagonizan las citocinas proinflamatorias y, por lo tanto, reducen la inflamación. Se han medido niveles elevados de citocinas proinflamatorias endógenas e inflamación placentaria en parturientes después de la analgesia epidural de parto.
Las mujeres embarazadas con una mayor expresión sérica de citoquinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-6), registradas al ingreso en el hospital, tienen más probabilidades de desarrollar ERMF. Esto apoya la narrativa de que la analgesia epidural mejora la inflamación de referencia para causar ERMF, pero más específicamente, los anestésicos locales infundidos epiduralmente podrían estar promoviendo los niveles de estas citocinas proinflamatorias como mecanismo.
Además, un rastro aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo encontró que los glucocorticoides antiinflamatorios profilácticos redujeron el ERMF en un estudio de 200 mujeres nulíparas. La dosis altas de metilprednisolona (100 mg cada 4 horas) redujo la incidencia de la ERMF en comparación con un régimen de dosis bajas y placebo (2 %, 22 % y 34 %, respectivamente). Este tratamiento, sin embargo, no es viable en la práctica clínica, con un aumento significativo de las tasas de bacteriemia asintomática notificadas en recién nacidos del estudio (0 % frente a 9,3 %).
Otro ensayo que involucró una infusión epidural de parto de dexametasona condujo a una reducción de la temperatura materna y los niveles de IL-6, sin embargo, estos hallazgos no se reprodujeron en otro estudio.
Mecanicamente, estos estudios sugieren que la liberación de citocinas proinflamatorias es un paso importante en el proceso de la ERMF, sin embargo, no aclaran cómo los glucocorticoides reducen la ERMF. El apoyo adicional para el papel de la inflamación incluye los bajos niveles de la citocina antipirogénica IL-1ra asociada con la inflamación intraparto y la ERMF y los niveles más altos de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-6) reportados en parturientes con ERMF.
Lesión celular como iniciador de la inflamación estéril. La inflamación estéril es impulsada por moléculas endógenas llamadas alarminas que se liberan después de una lesión tisular y mitocondrial. La bupivacaína absorbida desde el espacio epidural puede afectar la función mitocondrial, que conduce a una síntesis reducida de trifosfato de adenosina y la activación del inflamasoma, un complejo multiproteico que produce citoquinas propiogénicas (por ejemplo, IL-1β e IL-18).
Efectos directos de los anestésicos locales en la función inmune. Se ha encontrado que los anestésicos locales afectan la función inmune a los niveles plasmáticos adquiridos durante la CEI. Los anestésicos locales pueden provocar efectos inmunitarios nocivos, incluida la reducción de la movilidad de los neutrófilos, fagocitosis, quimiotaxis y generación de superóxido.
La inhibición de la función de los leucocitos podría hacer que las mujeres sean más vulnerables a la inflamación sistémica. La bupivacaína subcutánea, por ejemplo, reduce los niveles de IL-10 de la herida quirúrgica (una citocina antiinflamatoria) y aumenta la sustancia P (un mediador proinflamatorio) después de la cesárea.
Factores genéticos asociados con el desarrollo de la fiebre materna relacionada con la epidural. Puede haber un componente genético que predispone a las mujeres al desarrollo de ERMF. El transporte del alelo TNF-⍺ 2, por ejemplo, se ha asociado previamente con un aumento de más de 3 veces el riesgo de corioamnionitis clínica (incluida una temperatura >38 °C sin confirmación histológica), incluso cuando se tienen en cuenta importantes factores de riesgo clínicos y microbiológicos.
Además, un reciente análisis de aleatorización mendeliana exploró la relación entre las variaciones genéticas de la IL-1ra, la analgesia neuroaxial y la entrega por cesárea. La investigación encontró que la variación genética asociada con altos niveles circulantes de IL-1ra se asoció con tasas de Parto por cesárea más bajas, pero que el uso de analgesia neuroaxial interrumpió este vínculo. Este fue el primer estudio que investigó una predisposición genética como factor de riesgo para el ERMF, y aunque los resultados son prometedores, se necesita más trabajo para explorar este concepto.
Parece haber una característica inflamatoria específica del trabajo de parto que, cuando se combina con anestésicos locales epidurales, puede afectar a la célula inmune y a la función mitocondrial para inducir una respuesta proinflamatoria que puede conducir a la ERMF. El desarrollo de ERMF inducida por bupivacaína puede implicar un deterioro de la liberación de IL-1ra antipirogénica de los leucocitos circulantes al reducir la activación de la caspasa-1. Estos datos de laboratorio requieren estudios clínicos con cohortes más grandes de mujeres con el objetivo de establecer procesos mecanicánicos detallados de la ERMF.
Consideraciones fisiológicas para la termorregulación asociada con la fiebre materna relacionada con la epidural. El centro termorregulador está en el hipotálamo. El embarazo aumenta la pérdida de calor por evaporación (sudor), la sequedad (flujo sanguíneo y temperatura de la piel) y el comportamiento desde el embarazo temprano hasta el final. La temperatura corporal refleja la capacidad del cuerpo para equilibrar la producción de calor y la pérdida de calor.
En individuos normotérmicos y no embarazadas, la anestesia epidural bloquea la vasoconstricción activa y, como consecuencia, la pérdida de calor cutánea aumenta y la temperatura corporal media disminuye. Un patrón similar de cambio de temperatura acompaña a la anestesia epidural para la cesárea electiva.
Sin embargo, durante el trabajo de parto, la producción de calor aumenta. Por lo tanto, es posible que la analgesia epidural del trabajo de parto y la anestesia bloqueen la vasodilatación cutánea activa, lo que conduce a una pérdida de calor limitada y un aumento de la temperatura corporal media. Esta hipótesis se ha refinado a lo largo de los años, y los mecanismos termorreguladores propuestos para el ERMF (una reducción de la pérdida de calor cutánea o el flujo sanguíneo cutáneo) después del bloqueo neuroaxial incluyen:
(1) una pérdida de calor evaporativo limitada por disminución de la sudoración,
(2) vasoconstricción termorreguladora,
(3) vasoconstricción refleja mediada por barorreceptores (una respuesta fisiológica a una reducción de la presión arterial media),
(4) vasoconstricción no termorreguladora (un punto de ajuste elevado durante la fiebre),
(5) bloqueo de la vasodilatación cutánea activa,
(6) disminución de las actividades de disipación de calor, como la hiperventilación que son comunes en ausencia de analgesia de parto efectiva, que, a su vez, disminuye la pérdida de calor y
(7) reduce los umbrales de escalofríos.
Figure 2Proposed mechanisms of epidural-related maternal fever secondary to altered thermoregulation
Los cambios termorreguladores inducidos por la analgesia epidural del trabajo de parto están influenciados por el área de la superficie del cuerpo en la que se observan los cambios (el cuello, los brazos y la cara generalmente se libran del bloqueo simpático). El bloqueo neuroaxial interrumpe el suministro simpático a la vasculatura cutánea y, como consecuencia, se reduce la capacidad de regular la temperatura corporal.
Sin embargo, debido al suministro doble simpático único de la circulación cutánea (pérdida de calor cutánea y flujo sanguíneo cutáneo), el efecto de este método en la temperatura corporal no está claro.
La anestesia neuroaxial limita la pérdida de calor cutánea y asociada a la ventilación y, como consecuencia, aumenta la temperatura corporal media. Sin embargo, es poco probable que los cambios termorreguladores por sí solos puedan ser responsables de la ERMF porque la tasa metabólica materna se mantiene por debajo de la del ejercicio suave (que no es termogénico y generalmente no induce hipertermia), y anteriormente se ha pensado que el bloqueo simpático causado por la analgesia epidural del parto con bajas concentraciones de anestésico local es insuficiente para inhibir la sudoración.
Además, se ha informado previamente de hipertermia en pacientes postoperatorios no obstétricos que recibieron analgesia epidural y entre los cuales la tasa metabólica era casi normal. La inflamación es, en última instancia, el mecanismo más plausible y basado en la evidencia para el desarrollo del ERMF.
El efecto de los corticosteroides en la reducción de la ERMF, además de los estudios ex vivo e in vitro que demuestran que las anestesias locales inducen cambios inmunitarios, apoya aún más esta teoría. En última instancia, aún está por determinar la medida en que los mecanismos termorreguladores e inflamatorios contribuyen a la ERMF.
Las consecuencias fisiológicas de la fiebre son multisistémicas. En la fase aguda de la fiebre (que tiene orígenes infecciosos e inflamatorios), hay una circulación hiperdinámica con un alto estado de gasto cardíaco para satisfacer el aumento de la demanda de oxígeno. La mayoría de las parteras tolerarán estos cambios, pero pueden ser perjudiciales para aquellos con enfermedad cardiorrespiratoria preexistente. La fiebre intraparto también puede estar asociada con curvas anormales del parto o intolerancia fetal al trabajo de parto, que se asocia con una mayor necesidad de parto vaginal quirúrgico.
Desafortunadamente, no hay estudios adecuadamente impulsados que hayan evaluado el riesgo del parto vaginal o cesárea operativo específicamente relacionado con la ERMF, en gran parte debido a las limitaciones de no poder diagnosticar definitivamente el MERM en el contexto de la fiebre intraparto.
Los datos limitados de estudios en animales y humanos sugieren que el flujo sanguíneo uterino y del cordón umbilical aumenta significativamente durante la hipertermia materna debido a la disminución de la resistencia vascular. Sin embargo, el flujo sanguíneo en la circulación uteroplacental también puede disminuir secundariamente a la hipotensión materna asociada con la sepsis. Se desconoce el efecto del tratamiento antipirético, como la administración de acetaminofén, en el flujo sanguíneo uterino y umbilical. Las temperaturas fetales en el útero son normalmente más altas que las temperaturas maternas en aproximadamente 0,2 °C y el ERMF aumenta aún más la temperatura fetal durante la progresión del parto.
La fiebre intraparto (de cualquier etiología) se asocia con resultados neonatales adversos que incluyen hipotonía, convulsiones de inicio temprano, puntuación reducidas de Apgar, ventilación asistida, aumento de las evaluaciones de sepsis neonatal, uso de antibióticos neonatales y ingresos en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCNI). Además de los efectos directos de la infección, se postula que la inflamación puede conducir al nacimiento prematuro, lo que afecta a los resultados del neurodesarrollo.
La mayoría de los estudios que evalúan la analgesia epidural y los resultados neonatales involucran parturientes de gestación a término, pero la lesión cerebral neonatal es más común en los bebés prematuros.
Diagnóstico y tratamiento de la fiebre intraparto. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos divide la infección intraamniótica en las siguientes 3 categorías diferentes: (1) fiebre materna aislada, (2) sospecha de infección intraamniótica y (3) infección intraamniótica confirmada.
Se recomienda la administración de antibióticos intraparto siempre que se sospeche o confirme una infección intraamniótica. Los antibióticos deben considerarse específicamente en el contexto de la fiebre materna aislada, como suele ocurrir con la ERMF (cualquier temperatura registrada entre 38 °C y 38,9 °C sin otros criterios clínicos que indiquen una infección intraamniótica y con o sin elevación persistente de la temperatura).
En la práctica clínica, la infección intraamniótica confirmada entre las mujeres a término en trabajo de parto se realizará con mayor frecuencia después del parto según el estudio histopatológico de la placenta. Por lo tanto, hasta que se disponga de herramientas de diagnóstico intraparto mejores y menos invasivas, cualquier distinción práctica entre infección intraamniótica sospechosa y confirmada seguirá siendo significativa solo en entornos de investigación y no para el proveedor de atención obstétrica que maneja a una paciente en trabajo de parto.
Un diagnóstico de infección intraamniótica histológica confirmada en el período posparto no altera el tratamiento materno después del parto. Actualmente, dados los posibles beneficios para la mujer y el recién nacido, los antibióticos deben considerarse en el contexto de la fiebre materna aislada, a menos que se identifique y documente una fuente que no sea la infección intraamniótica. Ya sea que se tome o no la decisión de iniciar la terapia antimicrobiana intraparto, la aparición de fiebre intraparto materna debe comunicarse al equipo de atención neonatal. Las recomendaciones pediátricas dependen menos del diagnóstico clínico de sospecha de infección intraamniótica y más de la consideración de una variedad de factores de riesgo y del estado clínico del recién nacido para determinar el manejo neonatal.
El ERMF es un fenómeno clínico que afecta aproximadamente al 15 % al 25 % de las parturientes que reciben una epidural de parto. La etiología no se entiende completamente; sin embargo, es probable que sea multifactorial con inflamación estéril y alteraciones de los mecanismos termorreguladores como los probables mecanismos potenciales.
Actualmente, no existe un tratamiento que pueda evitar de forma segura que se produzca la ERMF ni se pueda distinguir fácilmente clínicamente de otras causas de fiebre intraparto. Debido a que la fiebre intraparto (de cualquier etiología) está asociada con resultados adversos tanto para la madre como para el bebé, es importante que todas las parturientes que desarrollan fiebre intraparto sean investigadas y tratadas adecuadamente, independientemente de que reciban una epidural de parto.
Actualmente no hay pruebas suficientes para justificar un cambio en las recomendaciones con respecto a la provisión de analgesia epidural de parto, y los beneficios de la analgesia de trabajo de parto de buena calidad deben reiterarse para las mujeres embarazadas. En última instancia, el manejo eficaz del dolor durante el trabajo de parto y el parto se asocia con resultados psicológicos, de dolor y de calidad favorables relacionados con la recuperación posparto, que son de suma importancia a la hora de planificar el trabajo de parto y el parto.
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