Las dimensiones más pequeñas del suelo pélvico parecen haber sido una necesidad evolutiva para proporcionar un apoyo adecuado para los órganos pélvicos y la cabeza fetal. La dimensión y la forma del piso pélvico contribuyeron a la complejidad del nacimiento humano. El empuje materno asociado con la relajación de los músculos del suelo pélvico es clave para el parto vaginal.
Usando el ultrasonido transperineal, las dimensiones del suelo pélvico se pueden medir objetivamente tanto en condiciones estáticas como dinámicas, como la contracción y el empuje del músculo del suelo pélvico. Varios estudios han evaluado el papel del suelo pélvico en los resultados del trabajo de parto. Las dimensiones de hiato más pequeñas del elevador parecen estar asociadas con una mayor duración de la segunda etapa del trabajo de parto y un mayor riesgo de partos cesáreas y operativos. Además, las dimensiones hiatales del elevador del ano más pequeñas se asocian con una estación de cabeza fetal más alta durante el embarazo, según lo evaluado por ultrasonido transperineal.
Con el pujo materno, la mayoría de las mujeres pueden relajar su suelo pélvico, aumentando así las dimensiones de su suelo pélvico. Algunas mujeres se contraen en lugar de relajar los músculos del suelo pélvico al empujar, lo que se asocia con una reducción en el diámetro anteroposterior del hiato elevador. Este fenómeno se llama coactivación del músculo levator ani. La coactivación en mujeres nulíparas durante el embarazo antes del inicio del trabajo de parto se asocia con una estación principal fetal más alta durante el embarazo y una duración más larga de la segunda etapa del parto. Además, la coactivación del músculo levator ani en mujeres nuliparas sometidas a inducción del trabajo de parto se asocia con una mayor duración de la segunda etapa activa del trabajo de parto.
Si podemos mejorar la relajación del suelo pélvico materno con la consiguiente mejora en los resultados del trabajo de parto sigue siendo un tema de debate. La educación materna, la fisioterapia y la retroalimentación visual son intervenciones prometedoras. En particular, la retroalimentación visual por ultrasonido antes del inicio del trabajo de parto puede ayudar a las mujeres a aumentar las dimensiones de su hiato de elevación y corregir la coactivación del músculo ani del elevador en algunos casos. Se encontró que la retroalimentación visual por ultrasonido en la segunda etapa del trabajo de parto ayudó a las mujeres a empujar de manera más eficiente, obteniendo así una estación de cabeza fetal más baja en el ultrasonido y una duración más corta de la segunda etapa del trabajo de parto. La evidencia disponible sobre el papel de cualquier intervención destinada a ayudar a las mujeres a relajar mejor su suelo pélvico sigue siendo limitada, y se necesitan más estudios antes de considerar su aplicación clínica de rutina.
La evolución de la pelvis humana ha sido una compensación de diferentes presiones de selección, en parte antagónicas. Estos incluían el bípedalismo, la termorregulación y, en particular, el soporte pélvico. Con el aumento del tamaño del cerebro humano (encefalización), la coincidencia entre el canal de parto materno y la cabeza fetal se ha vuelto progresivamente cercana.
Desde una perspectiva obstétrica, el resultado neto es un parto humano rotativo complejo, con una tasa considerable de desproporción cefalopélvica (1%-8% de los partos). Desde la perspectiva del suelo pélvico, esto conduce a una alta incidencia de lesiones y disfunción del suelo pélvico.
El suelo pélvico es una capa musculotendinosa, formada predominantemente por el músculo elevador del ano (Figuras 1 y 2). Un pequeño suelo pélvico humano con una forma ovalada anteroposterior pronunciada parece ser necesario para proporcionar un apoyo adecuado para los órganos pélvicos y la cabeza fetal y para mantener la continencia. A pesar de proporcionar ventajas evolutivas en términos de apoyo, las dimensiones más pequeñas de las dimensiones del suelo pélvico parecen haber contribuido a la complejidad del nacimiento humano.
Figure 1Graphic illustration of the pelvic organs, levator ani muscle, and pelvis
Figure 2Illustration and ultrasound reconstruction of the levator ani muscle
Aunque las consecuencias del embarazo y el parto en el suelo pélvico han sido en gran medida objeto de investigación, la contribución de las dimensiones y funciones del suelo pélvico en el parto humano se entiende mucho menos. El empuje materno eficiente asociado con la relajación del suelo pélvico permite un aumento en las dimensiones del suelo pélvico, lo que facilita el parto vaginal. En los últimos años, el ultrasonido transperineal ha proporcionado una herramienta objetiva y reproducible excepcional para evaluar la anatomía y la función del suelo pélvico.
Muchos estudios se han centrado en el papel del suelo pélvico, evaluado por ultrasonido transperineal, en los resultados del trabajo de parto. En esta revisión de expertos, hemos presentado una visión general de los conocimientos actuales sobre la correlación entre las dimensiones y la función del suelo pélvico femenino, según lo evaluado por ultrasonido transperineal, y los resultados del trabajo de parto.
Ultrasonido transperineal y suelo pélvico. La evaluación de la anatomía y la función del suelo pélvico es compleja. La evaluación clínica de los músculos del suelo pélvico es subjetiva con una reproducibilidad limitada. El ultrasonido transperineal ofrece una herramienta reproducible para evaluar la integridad y la función del músculo del suelo pélvico.
Una de las principales ventajas de la ecografía transperineal es la capacidad de estudiar los cambios dinámicos en las dimensiones del suelo pélvico, tanto durante la contracción muscular como durante la relajación muscular. Este método se describió por primera vez en 2005 y desde entonces se ha estandarizado a nivel internacional (Figura 3).
El embarazo y el parto son las principales causas de lesión en el suelo pélvico. El ultrasonido transperineal ha desempeñado un papel importante en la comprensión de la conexión entre el parto y la posterior disfunción del suelo pélvico. Además, el ultrasonido mejoró progresivamente nuestro conocimiento sobre el importante papel del suelo pélvico para lograr un parto vaginal exitoso.
Figure 3A 2D midline transperineal ultrasound image and graphic image
Cómo realizar una ecografía transperineal del suelo pélvico durante el embarazo. Las técnicas de ultrasonido transperineal del suelo pélvico durante el embarazo con varias mediciones del hiato elevador se ilustran en las Figuras 4 y 5. El ultrasonido transperineal se realiza colocando el transductor entre los labios maternos en el centro del plano sagital, obteniendo así el plano mediano (sagital medio) de la pelvis materna. Durante el embarazo, las estructuras que deben visualizarse incluyen la sínfisis púbica materna, la uretra, la vejiga, la vagina, el recto, el músculo puborectal y la cabeza fetal. Se debe tener cuidado de obtener con precisión el plano medio.
La figura 6 muestra la mediana correcta frente a las imágenes parasagitales incorrectas. Una imagen mediana correcta mostrará la sínfisis púbica central con una visualización satisfactoria de las estructuras subyacentes. Las paredes anterior y posterior del recto estaban bien identificadas. Por el contrario, las imágenes parasagitales mostrarán el hueso púbico en lugar de la sínfisis púbica, que es más ecogénica con sombreado negro, lo que dificulta la visualización de las estructuras subyacentes. La exploración del plano parasagital del recto conduce a un desenfoque de las paredes rectal anterior y posterior. El hiato del elevador es el área mínima incluida dentro del músculo del elevador.
Figure 4Transperineal ultrasound for pelvic floor assessment
Figure 5Measurement of levator hiatal dimensions in the midsagittal and axial plane
Figure 6A 2-dimensional transperineal ultrasound scan showing the difference between an appropriately acquired median plane and an incorrect paramedian image
En el plano mediosagital utilizando un ultrasonido transperineal 2-dimensional (2D), el diámetro anteroposterior del hiato del músculo elevator del ano se puede medir como la distancia entre el borde inferior de la sínfisis púbica y el borde anterior del músculo ani del levador, que se puede identificar como una estructura hiperecogénica que se encuentra detrás del recto (Figura 5). Usando ultrasonidos transperineales tridimensionales (3D) y 4-dimensionales (4D), se puede reconstruir la estructura completa del músculo ani del elevador, lo que permite la medición de todas las dimensiones del hiato del elevador, incluido el diámetro transversal y el área del hiato del elevador. Todas las mediciones se pueden evaluar bajo la contracción máxima del músculo del suelo pélvico, lo que reduce las dimensiones del hiato del elevador cuando se realiza adecuadamente.
Por el contrario, el empuje materno adecuado (maniobra de Valsalva) debería aumentar las dimensiones del hiato del elevador. Esto último es necesario para la segunda etapa del trabajo de parto para ayudar al descenso de la cabeza fetal.
Dimensiones del suelo pélvico y el modo de parto. Hay alguna evidencia de que las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador y una menor distensibilidad del elevador están asociadas con una menor probabilidad de un parto vaginal espontáneo exitoso, aunque esta asociación no se encontró en todos los estudios.
Algunos estudios encontraron que las dimensiones hiatales del elevador más grandes están asociadas con una mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo.
Dimensiones del suelo pélvico y duración del trabajo de parto. La asociación entre las dimensiones del suelo pélvico medidas antes del inicio del trabajo de parto y la duración de la segunda etapa del trabajo de parto es consistente en casi todos los estudios. Además, las mujeres con un mayor aumento en su diámetro anteroposterior al empujar antes del inicio del trabajo de parto al término del embarazo tuvieron una duración más corta de la segunda etapa activa del trabajo de parto.
Coactivación muscular de Levator ani y resultado del trabajo de parto. El músculo ani elevador tiene una función compleja. Esto incluye la capacidad de mantener un tono de reposo, la capacidad de contraerse y la capacidad de relajarse. Aunque la contracción del suelo pélvico normalmente reduce las dimensiones hiatales del elevador, una maniobra de Valsalva adecuadamente realizada se asocia con un aumento de las dimensiones del hiato del elevador, lo que representa la distensibilidad del suelo pélvico y la relajación adecuada del músculo del elevador ani (Figura 7).
Durante el parto, la relajación del suelo pélvico durante el pujo permite un aumento en las dimensiones de hiato del elevador, creando así más espacio y menos resistencia al descenso de la cabeza fetal en el canal de parto. Sin embargo, no todas las mujeres parecen ser capaces de relajar espontáneamente su suelo pélvico durante el empuje. Algunas mujeres contraen en lugar de relajar los músculos del suelo pélvico durante la maniobra de Valsalva. La coactivación del músculo Levator ani se produce cuando el diámetro anteroposterior en el empuje máximo es menor que en reposo (Figura 8).
Aunque la coactivación es más frecuente en mujeres con un piso pélvico hipertónico debido al dolor pélvico crónico, como en los casos con endometriosis de infiltración profunda, también está presente en muchas mujeres sanas. La coactivación persistente del músculo levator ani en nulíparas diagnosticada al término del embarazo antes del inicio del trabajo de parto se asoció con una segunda etapa más larga del trabajo de parto y una segunda etapa activa del trabajo de parto.
Figure 7Valsalva maneuver associated with appropriate relaxation of the pelvic floor
Figure 8Valsalva maneuver associated with levator ani muscle coactivation
Piso pélvico y descenso de la cabeza fetal a término. La posición de la cabeza fetal y el descenso en el canal de parto se pueden evaluar de forma fiable mediante ultrasonido. Se han sugerido varios parámetros de ultrasonido transperineal para evaluar la estación principal fetal. Estos incluyen, entre otros, la distancia de progresión de la cabeza fetal, el ángulo de progresión, la distancia entre la cabeza y el perineo fetal, la dirección de la cabeza fetal y la distancia de la sínfisis de la cabeza fetal.
La estación principal inferior, cuantificada por ultrasonido transperineal, tanto antes como durante el parto, se correlaciona fuertemente con el parto vaginal exitoso.
El ángulo de progresión es el parámetro de ultrasonido transperineal intraparto más utilizado. Este es un ángulo entre una línea que pasa a través del eje largo de la sínfisis púbica y otra línea que pasa por el borde más bajo de la sínfisis púbica y tangencial a la parte más comprometida del cráneo fetal. Cuanto más amplio es el ángulo de progresión, más comprometida está la cabeza fetal. Curiosamente, Youssef et al demostró que las dimensiones más pequeñas del suelo pélvico y la coactivación del músculo elevador del ano durante el embarazo antes del inicio del parto se asocian con una estación de cabeza fetal más alta, como lo demuestra un ángulo de progresión más estrecho.
Suelo pélvico y trabajo de parto: ¿podemos ayudar a mejorar el resultado obstétrico mejorando la función del suelo pélvico? Los estudios de ultrasonido sugieren que el suelo pélvico juega un papel clave en el parto. Además, el ultrasonido transperineal puede tener el potencial de mejorar los resultados del trabajo de parto al ayudar a las mujeres a relajar mejor su suelo pélvico. Ya se ha demostrado que el entrenamiento, la fisioterapia y la retroalimentación visual por ultrasonido pueden conducir a una mejor relajación del suelo pélvico en mujeres no embarazadas con hipertonicidad del suelo pélvico.
La retroalimentación visual por ultrasonido explota la visualización de las mujeres de los cambios dinámicos de su suelo pélvico para ayudarlas a optimizar tanto la contracción como la relajación al empujar. Esto puede conducir a un mayor aumento de las dimensiones hiatales del elevador y del compromiso de la cabeza fetal durante el embarazo y durante el trabajo de parto.
En opinión de los autores, la razón principal de estos resultados contradictorios o no concluyentes es la inclusión de poblaciones no seleccionadas. Diríamos que la mayoría de las mujeres no necesitan ningún entrenamiento específico para impulsar de manera eficiente. Cualquier intervención, incluidas las mujeres que naturalmente presionan de manera adecuada y espontánea, no puede encontrar un beneficio de dicha intervención. Las intervenciones prenatales e intraparto destinadas a optimizar el empuje materno deben investigarse principalmente en mujeres con poca relajación del suelo pélvico o técnica de pujo. Creemos que el ultrasonido transperineal puede ser una selección extremadamente útil, que puede identificar a las mujeres que pueden beneficiarse más de cualquier medida correctiva (por ejemplo, mujeres con coactivación del músculo levator ani o mujeres sin o con un mínimo descenso de la cabeza al empujar).
Durante la evolución humana, la necesidad de un pequeño suelo pélvico fue una de las presiones de selección para proporcionar un apoyo adecuado a los órganos pélvicos y a la cabeza fetal. La relajación del músculo del suelo pélvico asociada con el aumento de las dimensiones del hiato del músculo elevador es clave para un parto vaginal exitoso.
El ultrasonido transperineal puede evaluar de manera objetiva y fiable las dimensiones del suelo pélvico y sus cambios dinámicos con la contracción y el empuje. Las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador y la contracción muscular del suelo pélvico con el empuje (coactivación del músculo del elevador ani) son factores desfavorables para el parto vaginal espontáneo.
El ultrasonido transperineal es una técnica simple, disponible y reproducible que tiene un gran potencial para proporcionar respuestas a muchas preguntas que siguen sin resolverse. Finalmente, como podemos evaluar y definir objetivamente la relajación del suelo pélvico, podemos comenzar a buscar estas respuestas. Hasta la fecha, todos los estudios han evaluado las dimensiones y la función del suelo pélvico antes del parto.
Los siguientes son solo ejemplos de algunas preguntas sin respuesta: ¿Podemos evaluar la relajación del suelo pélvico intraparto? ¿Podemos ayudar a las mujeres a lograr una mejor relajación del suelo pélvico en el trabajo de parto a través de intervenciones prenatales o intraparto? ¿Puede una mejor relajación del suelo pélvico ser un factor protector contra las lesiones perineales y del suelo pélvico? ¿Podemos usar el ultrasonido transperineal para investigar varias técnicas de empuje y la mejor manera de empujar para cada mujer?
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