FASE ACTIVA DE TRABAJO DE PARTO

La fase activa del trabajo de parto comienza en varios grados de dilatación cuando la tasa de dilatación pasa de la pendiente relativamente plana de la fase latente a una pendiente más rápida. Ninguna manifestación diagnóstica demarca su inicio, aparte de acelerar la dilatación. Termina con una aparente ralentización de la dilatación, una fase de desaceleración, que suele ser de corta duración y con frecuencia no se detecta. 

Se pueden detectar varios patrones de trabajo de parto aberrantes durante la fase activa, incluida la dilatación prolongada, la detención de la dilatación, la fase de desaceleración prolongada y el fracaso del descenso. Los factores subyacentes pueden incluir la desproporción cefalopélvica, el bloqueo neuroaxial excesivo, la mala contractilidad uterina, las malposiciones fetales, las malpresentaciones, la infección uterina, la obesidad materna, la edad materna avanzada y el parto por cesárea previa. 

Cuando se identifica un trastorno en fase activa, el parto por cesárea es justificable si hay evidencia clínica convincente de desproporción. Un trastorno de desaceleración prolongada está fuertemente asociado con desproporción y anomalías en la segunda etapa. Puede producirse distocia del hombro si se produce un parto vaginal. Esta revisión analiza varias cuestiones planteadas por la introducción de nuevas directrices de práctica clínica para la gestión laboral.

Introducción. Proporcionamos una visión general completa de la parte crítica del trabajo de parto durante la cual el proceso de dilatación cervical es más activo. Es el período durante el cual se pueden identificar, evaluar y controlar varias anomalías laborales importantes con el fin de preservar el bienestar tanto de la madre como del feto. También abordamos la controversia actual que ha surgido en la última década sobre este aspecto del trabajo y que ha sustituido los conceptos recién desarrollados para reemplazar los tradicionales.

La Fase Activa Normal. La mayor parte de la dilatación cervical a lo largo del trabajo de parto tiene lugar durante la fase activa, que comienza al final de la fase latente y continúa hasta que el cuello uterino está completamente dilatado. Es importante identificar con precisión el comienzo de la fase activa. Para ello, es necesario realizar exámenes vaginales en serie al menos cada 2 horas para determinar cuándo la tasa de dilatación aumenta desde la pendiente insignificante o ausente de la fase latente hasta la progresión más rápida de la fase activa. El aumento de la velocidad señala la conversión (es decir, la inflexión de la curva de dilatación) en la fase activa. Esto ocurre independientemente del grado de dilatación cervical alcanzado. El uso de un simple gráfico de regla cuadrada de dilatación cervical y descenso fetal contra el tiempo transcurrido desde el inicio del parto ayudará a identificar este cambio fundamental en el proceso dinámico de trabajo de parto.

Ningún otro cambio clínico demarca de forma fiable el inicio de la fase activa. El proceso de borrado, por el cual el cuello uterino se acorta gradualmente a través de la incorporación progresiva de sus aspectos más cefálicos en el segmento uterino inferior, a menudo ya se completa antes de que comience el trabajo de parto, especialmente en nulliparas. Por el contrario, el borrado puede retrasarse en multiparas hasta justo antes del inicio de la segunda etapa. Del mismo modo, evaluar las contracciones uterinas, por ejemplo, por palpación o utilizando unidades de Montevideo (suma de la amplitud en mm Hg por encima de la línea de base de las contracciones en intervalos de 10 minutos, medida por galga de tensión interna o catéter, normal que se dice que es de 200 unidades o más) tiene un valor limitado para determinar si un paciente está en la fase activa.

Esto se debe a que las contracciones aumentan de manera inconsistente en intensidad, frecuencia y duración a lo largo de la primera etapa. No se produce un cambio abrupto en las características de las contracciones para distinguir cuándo ha comenzado la fase activa. Más tarde, las contracciones aumentadas (y dolorosas) a menudo señalan el comienzo de la fase de desaceleración y el descenso fetal. 

Los patrones contráctiles se han estudiado ampliamente y han producido poco para facilitar la diferenciación del trabajo real del falso, y mucho menos lo normal de lo anormal. Por lo tanto, el patrón de dilatación es por sí solo confiable para identificar prospectivamente el inicio de la fase activa y la normalidad de su progresión, siempre que se esté graficando en serie en el trabajo de parto.

Definición de patrones anormales de trabajo en fase activa. El trazado de la dilatación cervical y la estación fetal contra el tiempo en el trabajo de parto ayuda en el diagnóstico y manejo de las varias anomalías definibles del trabajo de parto. Identificarlos a medida que se desarrollan es fundamental para seleccionar la atención óptima para evitar resultados desaveros para la madre y el feto. Tales gráficos se han utilizado en entornos de entrega de mano de obra muy dispares en todo el mundo. A menudo toman la forma de versiones simplificadas derivadas del trabajo de Friedman, Philpott y Castle y son actualizados y difundidos periódicamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Trabajo prolongado en fase activa. Una tasa de dilatación excesivamente lenta en la fase activa se define como menos del quinto centil de la distribución de la pendiente de la dilatación de la fase activa. Según las observaciones anteriores de Friedman, el quinto centil fue de 1,2 cm/h para los nuliparas y 1,5 cm/h para los multiparas (Figura 1, A y Figura 2, Curva A). La tasa de nuliparidad fue redondeada de manera aceptable a 1,0 cm/h por conveniencia por parte de la OMS en todas, excepto en la última de las modificaciones de su partograma ampliamente utilizado.

Figure 1Algorithm for evidence-based management of the active phase of labor

Figure 2Plotting dilatation and descent against time depicts abnormal labors graphically

Para fines heurísticos, ofrecemos un algoritmo suplementario ampliado aquí (Figura 1) en forma de un árbol de decisiones para su uso en el entorno clínico. Puede valer la pena para el personal de partos en todos los niveles de experiencia, particularmente cuando se enfrentan a la necesidad de diagnosticar, evaluar y manejar un trabajo de parto anormal. Además, la Figura 2 ofrece ayuda visual para reconocer esos trabajos de parto aberrantes en el entorno clínico.

Los límites más bajos para las tasas de dilatación cervical en la fase activa han sido confirmados por varios investigadores clínicos y por aquellos que utilizaron métodos de medición instrumentales objetivos. Por lo tanto, una parturienta que entra en la fase activa (en cualquier grado de dilatación cervical que su trabajo de parto pueda haber alcanzado) y luego progresa en el trabajo de parto a menos de este límite inferior (Figura 2, Curva A) puede ser diagnosticada de manera confiable como con el trastorno principal del parto de la fase activa prolongada.

El diagnóstico de la fase activa prolongada no se puede hacer si todavía está en la fase latente del trabajo de parto, porque la fase latente carece de anomalías importantes del trabajo de parto, excepto por su duración si se prolonga. Identificar el inicio de la fase activa, por lo tanto, es de gran importancia, porque si no se reconoce, se considerará incorrectamente que las grávidas están en la fase latente. El gráfico del trabajo de parto mientras está en curso revelará, incluso a simple vista, la transición de una tasa de dilatación muy lenta (o cero) en la fase latente a la pendiente más rápida de la fase activa. Dicho esto, distinguiendo una fase latente, independientemente de su tasa de dilatación, de una fase activa prolongada, a veces es difícil si el cambio de tarifa es pequeño. 

Se ha demostrado que la dilatación en fase latente no supera los 0,6 cm/h, por lo que incluso la dilatación en fase activa más lenta rara vez, si es que alguna vez, debería superponerse a la dilatación en fase latente más rápida. Además, si la fase latente de una mujer está progresando rápidamente, es muy probable que su fase activa subsiguiente sea normal o corta y es muy probable que pronto sea seguida por una fase activa normal o rápida.

Sin embargo, no es la tasa absoluta de dilatación lo que es relevante, sino el aumento de la tasa que se produce en el momento del paso de la fase latente a la activa. Sin eso, la entrada en la fase activa rara vez se reconoce de manera confiable únicamente sobre la base de la observación de una tasa determinada de cambio cervical. Requiere un cambio en la tasa con respecto a la fase latente, y ese cambio puede ocurrir en una amplia gama de dilataciones cervicales.

Aquí se presenta una secuencia recomendada basada en la evidencia para el diagnóstico y el manejo de una fase activa prolongada (Figura 1, B-D). Cuando se diagnostica este trastorno, se debe proceder a la evaluación de la embarazo para determinar los factores asociados con, y posiblemente causantes de (o resultantes de), el trabajo de parto. Identificarlos puede requerir un alto nivel de perspicacia diagnóstica. Incluyen lo siguiente: desproporción cefalopélvica (CPD), que ocurre a una tasa del 25 % al 30 % en asociación con esta aberración del trabajo de parto; factores inhibidores como un alto nivel de dermatoma de bloqueo neuroaxial motor o autónomo o analgesia narcótica excesiva; macrosomía fetal, hidrocefalia, malposición (occipto posterior o transversal) o mala presentación (asinclitismo marcado, frente o presentación facial); sobredistensión uterina por embarazo múltiple o polihidramnios; y contractilidad uterina insuficiente inexplicable. La obesidad materna, la edad avanzada y la corioamnionitis también pueden ser relevantes.

Algunos de estos elementos se pueden corregir. Por ejemplo, se pueden mejorar las contracciones mediante una infusión cuidadosa de oxitocina en los casos en los que son de mala calidad o poco frecuentes (Figura 1, D). Usamos la palabra "cuidado" aquí para enfatizar la necesidad de evitar los posibles riesgos de la hiperestimulación uterina. Esto se hace titulando la tasa de infusión lentamente en pequeños incrementos de acuerdo con la respuesta uterina. Una buena respuesta al agente uterotónico, tomando la forma de contracciones efectivas de aumento de la calidad y la frecuencia con el progreso en la dilatación, es prometedora para un parto vaginal seguro. Una mala respuesta a la oxitocina, con continuas contracciones de mala calidad, es un presacio de la probable necesidad de una cesárea (CD). La retirada o disminución de los analgésicos a veces puede ayudar a mejorar la contractilidad uterina.

Algunas condiciones no son correctas sin riesgo, particularmente si están asociadas con CPD documentable (Figura 1, E y F), por lo que se justifica la intervención por CD. Si la relación cefalopelvica es buena, la oxitocina es aceptable, siempre que la respuesta sea una mejor de las contracciones con el progreso de la dilatación. Contrariamente a la expectativa común, la oxitocina para un trastorno de protracción que ha surgido de novo es generalmente ineficaz. Cuando existen factores inhibitorios como la obesidad, la edad materna avanzada o la infección uterina, la estimulación cuidadosa de la oxitocina puede ser beneficiosa sin daño. Sin embargo, si se asocia con evidencia de CPD, es mejor evitar los agentes ecólicos.

Detención del trabajo en fase activa. La detención del progreso en la dilatación cervical (Figura 1, G y H y Figura 2, Curva C) es mucho más fácil de identificar en la fase activa que la dilatación prolongada, especialmente si las mediciones en serie de la dilatación cervical se trazan contra el tiempo en el trabajo de parto. El alcance de un arresto de dilatación que califica para el diagnóstico es actualmente un tema de debate. Friedman determinó originalmente que el centil 95 de la distribución de la duración del expulsivo en esta condición era de 2 horas tanto para nulliparas como para multiparas (Figura 1, G). Más recientemente, se encontró que permitir 4 horas de detención disminuyó la tasa de CD al tiempo que aumentaba la frecuencia de los partos vaginales, algunos de los cuales eran complejos, difíciles, se hacían en una estación fetal alta y eran peligrosos. Además, 6 horas de detención mejoraron aún más el resultado adverso. Seguimos recomendando 2 horas para el diagnóstico de la detención porque retrasar el diagnóstico hasta la cuarta hora (o más) de detención en la fase activa puede no ser seguro.

Encontrar otros patrones de parto anormales más adelante en el trabajo de parto entre las mujeres que demuestran una prolongación en fase activa o un arresto aumenta los riesgos. Es probable que la combinación de patrones aberrantes de dilatación en fase activa temprana seguidos de anomalías en la fase activa tardía y en la segunda etapa por trastornos (Figura 2, Curvas A y B, del mismo paciente) se asocie con altos grados de ECP. Esto requiere descartar el trabajo de parto obstruido antes de intentar un parto vaginal, y la precaución es esencial.

Los principios de evaluación de la presencia de factores de riesgo y las prácticas para lidiar con ellos son muy iguales para la detención del trastorno en fase activa que para la dilatación prolongada en fase activa, como se describió anteriormente. Lo que es importante para el diagnóstico y el manejo seguro (Figura 1, G y H) es diferenciar claramente entre el progreso normal de dilatación lento a ausente de la fase latente y una verdadera detención de la dilatación de la fase activa. El primero es común, benigno y no requiere ninguna acción, mientras que el segundo exige una evaluación y gestión astutas para prevenir daños.

La gestión de la misma es de 2 fases, que consiste en la evaluación de las asociaciones conocidas (causa supuesta o que contribuye a la causa) y una intervención apropiada para la asociación encontrada. La importancia clínica de la fase activa detenida es su fuerte asociación con la CPD y los riesgos potenciales relacionados. El 40 % al 50 % de las parturientas con detención de la fase activa tienen un EPOC concomitante.

Por lo tanto, la cefalopelvimetría exhaustiva es vital para excluir la presencia de desproporción. Es mejor equivocarse en el lado de la intervención por CD en presencia de incertidumbre sobre el daño potencial que permitir el trabajo de parto con la falsa esperanza de que el parto vaginal seguro pueda ser factible. Si se puede descartar la CPD, el parto vaginal es preferible, siempre que no resulte difícil.

La respuesta óptima a la estimulación uterotónica, si se elige para el manejo, es la mejora de las contracciones uterinas y el progreso aceptable en la dilatación cervical. Esto indica un buen pronóstico para un parto vaginal seguro. Sin embargo, uno debe desistir si no se produce una dilatación posterior a la detención. Proceder en su lugar al CD es una opción mejor y más segura. La mayoría de los trastornos de detención responderán a la infusión de oxitocina con un progreso adicional en la dilatación dentro de las 4 horas (aunque la evidencia reciente sugiere que 2 horas es más seguro)

En algunas situaciones, es preferible realizar una CD antes si la evidencia de CPD surge en forma de moldeado, deflexión o asincralitismo cada vez más marcado de la cabeza fetal, todo sin descenso. Si la dilatación se ha graficado durante el trabajo de parto, se puede comparar la tasa de progresión antes de la detención con la que se produce después de que haya comenzado la terapia con oxitocina.

El pronóstico del parto mejora con el incremento de la pendiente después de la detención. Más específicamente, si la pendiente posterior a la detención de la curva de dilatación muestra una mejora con respecto a la pendiente previa a la detenciónción, las posibilidades de parto vaginal sin daños aumentan. Los médicos a veces realizan una ruptura artificial de las membranas para una prolongación o detención de la dilatación, pero no hay pruebas objetivas de que sea un tratamiento útil.

Por supuesto, una razón primordial para la amniotomía, por ejemplo, aplicar electrodos de cuero cabelludo de monitoreo fetal o insertar un transductor de presión intrauterina, lo hace aceptable. Una respuesta a la ruptura de las membranas con una dilatación adicional es inusual; si se va a producir, se puede esperar que se produzca rápidamente.

Fase de desaceleración prolongada. Los límites de normalidad para la fase de desaceleración sobre la base del trabajo de Friedman, es decir, los centiles 95 de sus distribuciones, fueron 3 horas en nulliparas y 1 hora en multiparas (Figura 2, Curva A). No se ha publicado ninguna investigación reciente para confirmar o refutar estos límites. Por lo tanto, los hemos conservado para nuestras recomendaciones (Figura 1, E). Los médicos astutos a menudo reconocerán un problema potencial incluso antes de que se alcancen estos límites, especialmente si se observa una mala posición o un moldeado excesivo en el examen. Para fines prácticos, el tiempo de 8 cm hasta la dilatación completa se puede utilizar para cuantificar la duración de la fase de desaceleración. Recientemente, 9 cm para completar la dilatación se encontró igualmente útil y clínicamente aceptable para definir y documentar la fase de desaceleración.

La frecuencia de la CPD en asociación con una fase de desaceleración prolongada es considerablemente mayor que con una fase activa prolongada. Por lo tanto, es imprescindible una evaluación exhaustiva de la cefalopelvimétrica antes de realizar la infusión de oxitocina (Figura 1, F) o de realizar un parto quirúrgico vaginal difícil. 

Además de los patrones de trabajo aberrantes como posibles indicadores de la EPOC subyacente, uno debe tener en cuenta otros factores que señalan preocupación, como la diabetes materna y la obesidad, la forma y el tamaño de la pelvis, la macrosomía fetal, la malposición (occipto posterior y transversal), la malpresentación (ceja), el asinclitismo y el exceso de moldeamiento cefálico. 

En cuanto al último elemento, es esencial diferenciar entre el moldeado y el verdadero descenso por medio de la palpación suprapúbica en serie de la base del cráneo fetal para garantizar que el descenso se esté produciendo realmente. Si se encuentra evidencia de CPD con un trastorno de protracción o detención en fase activa, o si no se puede descartar con un grado razonable de certeza, la CD es una opción más prudente y segura. Una vez más, los riesgos de daño a la madre y al feto son demasiado grandes para contemplar un intento de parto vaginal, que es poco probable que sea alcanzable, y mucho menos de forma segura. 

Otras asociaciones fuertes son esencialmente las mismas que para la protracción en fase activa. Cuando se encuentran, se pueden gestionar de la misma manera, con la condición aún más fuerte de que la CPD se descarte de antemano. Una fase de desaceleración prolongada también es un presagio de las anomalías del trabajo en la segunda etapa y con frecuencia se acompaña de un fracaso en el descenso. Si se produce el parto vaginal, puede resultar en distocia del hombro y lesión en el plexo braquial. Del mismo modo, la combinación de una fase de desaceleración prolongada con cualquier trastorno del descenso fetal hace que el parto vaginal seguro sea muy improbable.

Contractilidad uterina. Las contracciones uterinas crean la fuerza impulsora primaria (suplementada en la segunda etapa por esfuerzos de carga descendente de expulsión) que da lugar a la dilatación cervical y impulsa al feto a través del canal de parto. Desafortunadamente, todavía somos en gran medida ignorantes sobre los mecanismos precisos por los cuales el útero genera las ráfagas óptimas y coordinadas de energía contraída que caracterizan el trabajo de parto. Aunque es probable que la vía causal común de muchos patrones de trabajo disfuncionales implique el deterioro de los eventos contráctiles normales, la selección de casos que probablemente se beneficien de los medicamentos ecólicos a menudo no es posible, porque la capacidad de distinguir entre la contractilidad adecuada e inadecuada ha demostrado ser esquiva. Hay un espectro muy amplio de patrones de contractilidad uterina asociados con patrones de progreso normales y disfuncionales.

Algunos enfoques para la identificación del trabajo de parto anormal dependen de la medición continua de la contractilidad uterina a través de un transductor de presión intrauterina. Aunque puede parecer atractivo utilizar este tipo de enfoque objetivo para definir la adecuación de las contracciones espontáneas o estimuladas por la oxitocina, su valor es incierto. Hasta ahora, los estudios no han demostrado la virtud de este enfoque para el diagnóstico y el tratamiento. Esta es un área para futuras investigaciones sofisticadas, pero por ahora, no consideramos que la cuantificación de la actividad uterina sea útil para ayudar a la toma de decisiones sobre la administración o dosis de oxitocina. La hipercontractilidad se puede evaluar con éxito mediante una simple palpación, a menos que la obesidad la prevenga.

El objetivo de la terapia con oxitocina para el trabajo de parto disfuncional es producir contracciones uterinas fuertes regulares a intervalos de 2-3 minutos, con un máximo de 5 contracciones en un intervalo de 10 minutos y con contracciones individuales de <90 segundos de duración. Si la paciente está teniendo contracciones fuertes espontáneas en este patrón, no es aconsejable aumentar la tasa de infusión para la estimulación uterotónica para que no se produzca una hiperestimulación uterina insegura.

Con la seguridad en mente, se puede interrumpir la infusión por completo; si el buen patrón de contracción persiste, el propio mecanismo de contracción miometrial intrínseco de la gravida ha mejorado el problema. Si no, reiniciar la infusión (a una tasa de infusión más baja) es aceptable, de nuevo siempre que la CPD no esté presente. En caso de duda sobre la relación fetal-pélvica, es preferible en este momento reconsiderar la CD. La evidencia de compromiso fetal demostrada por el patrón de FHR es motivo de preocupación, pero aún no está claro si la ausencia de un monitoreo no tranquilizador es lo suficientemente sensible como para garantizar la seguridad fetal.

Controversias actuales. En las últimas décadas, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos - Sociedad de Medicina Materno-Fetal (ACOG/SMFM) emitió modificaciones autorizadas en forma de directrices de práctica clínica para la gestión del trabajo de parto (o simplemente directrices, para abreviar) y luego modificado, adoptado y difundido por la OMS. Se basaron en parte en los hallazgos de Zhang et al, cuyo análisis de los datos de dilatación cervical afirmó que el trabajo de parto siguió un patrón hiperbólico bastante diferente de la curva sigmoide que había sido tradicionalmente aceptada desde mediados de la década de 1950 cuando fue introducido por Friedman.

El patrón de trabajo descrito por Zhang et al también tenía una duración más larga y no tenía inflexiones discernibles en la fase activa antes de 5-6 cm, contrastando con los hallazgos de Friedman de una curva en forma de S (sigmoide) con transiciones variables a la fase activa en una amplia gama de dilataciones. El objetivo principal para crear las directrices era reducir la tasa de CD insoportablemente alta, que es un objetivo comprensible. Datos acumulados desde que se emitieron las directrices, sin embargo, parecen mostrar que este objetivo se puede lograr de manera inconsistente por un lado y posiblemente inseguro en el otro.

La elección entre cuál de las 2 vistas diferentes de la progresión del trabajo de parto adoptar en la práctica es vista erróneamente por algunos como una entre 2 modelos matemáticos que interpretan los datos de dilatación cervical de manera diferente y confirmado por cervimetría electromecánica y ecronográfica objetiva, en contraste con un modelo estadístico que se ajusta a la curva que tiene poco parecido con el curso real del trabajo de parto.

El último partograma de la OMS también ofrece una concesión a Friedman al reconocer que el inicio de la fase activa es altamente variable, contrarrestando así tanto a Zhang como al y las directrices sobre la existencia de un punto de inflexión fijo para marcar el comienzo de la fase activa. Sin embargo, la OMS se contradice a sí misma al fijar efectivamente el límite inferior para la entrada de las observaciones de dilatación en fase activa a 5 cm. Esto crea un problema práctico, porque las grabaciones de dilatación por debajo de 5 cm pueden constituir información importante para mostrar claramente un inicio más temprano y más preciso de la fase activa y, por lo tanto, permitir el diagnóstico rápido de un trastorno de parto en desarrollo.

Como las directrices establecen que se debe considerar que el trabajo en fase activa comienza a 6 cm basándose en gran medida en la cuestionable conclusión de Zhang, debe indicar que esta declaración requiere una reevaluación. La elección de 6 cm o más para designar el inicio de la fase activa en las directrices se basó en los datos reunidos por Zhang et al. Afirmaron que la dilatación cervical en fase activa seguía una curva hiperbólica sin puntos de inflexión hasta que la dilatación alcanzó o superó los 5-6 cm. Sin embargo, los puntos de inflexión que ocurren en varias dilataciones a lo largo de la curva de tiempo de dilatación que delimitan el inicio de la fase activa fueron descritos por Friedman y verificado por otros.

La nueva y perspicaz evidencia de De Vries et al corroboraron con firmeza la probabilidad de errores graves en el enfoque de Zhang. La afirmación de que todos los trabajos con una dilatación de <5 a 6 cm están en la fase latente va en contra de la observación clínica bien documentada.

Peisner y Rosen mostraron que muchos, pero no todos los partos en nuliparas ya estaban en o mucho más allá de la transición a la fase activa en el momento en que habían alcanzado la dilatación de 5-6 cm, dejando un residuo considerable aún en la fase latente en dilataciones más grandes. Estas observaciones verificaron que hubo una mezcla de partos de fase latente y activa entre las embarazadas antes y después de la dilatación de 6 cm. La combinación de casos dispares de esta manera sesgó los hallazgos de Zhang et al, en lo que respecta a las duraciones y tasas de dilatación en los grupos designados como fase latente o fase activa, respectivamente. Solo el trazado de cursos de dilatación individuales contra el tiempo puede proporcionar información confiable sobre cuándo comienza realmente la fase activa en un caso dado.

Un clínico observador debería ser capaz de verificar con confianza que la fase de desaceleración existe, y que es ampliamente incomprendido. Su evaluación adecuada es una parte importante de la evaluación laboral. De hecho, el avance en la dilatación cervical es probablemente continuamente lineal desde el final de la fase de aceleración hasta la dilatación completa, lo que refleja la incorporación del cuello uterino en el segmento uterino inferior a lo largo del tiempo. Sin embargo, la naturaleza de nuestra técnica de examen clínico crea una desaceleración aparente (Figura 3). 

Durante la mayor parte del proceso de dilatación, el cuello uterino se retrae a lo largo de la superficie relativamente plana de la parte fetal que se presenta. Desde la transición a la fase activa y más allá hasta el comienzo de la fase de desaceleración, la dilatación en fase activa se produce a lo largo del plano transversal de la parte fetal presentadora (Figura 3, A), que suele ser el vértice de la cabeza bien flexionada. A medida que el cuello uterino se dilata contra el cráneo fetal, los dedos examinadores pueden detectar y medir la dilatación cervical de un borde del hueso cervical externo al otro. A medida que la retracción continúa con la presentación cefálica, la dilatación de lado a lado se ralentiza (a pesar de que el cuello uterino se está levantando a una velocidad constante por fuerzas contráctiles), lo que explica la fase de desaceleración (Figura 3, C). 

Luego aparentemente se detiene por completo cuando se alcanza la segunda etapa (Figura 3, D), después de haber sido completamente incorporado en el segmento uterino inferior. Esto suele ocurrir (pero no siempre) a 10 cm. La dimensión real depende del diámetro de la cabeza fetal, que determina el diámetro que alcanza el cuello uterino en plena dilatación. Por ejemplo, es mucho más pequeño que 10 cm en los nacimientos prematuros y considerablemente más grande en asociación con la macrosomía fetal o la hidrocefalia.

Figure 3Changing directional dynamics as mechanism for producing the deceleration phase

La importancia de la fase de desaceleración es que los eventos terminales de la dilatación cervical generalmente no ocurrirán a menos que también se produzca el descenso fetal y viceversa. Por lo tanto, lograr una dilatación cervical completa es un hito importante en el proceso de descenso fetal. Si el descenso fetal se retrasa o la fase de desaceleración se prolonga en este punto del trabajo de parto, uno debe sospechar que la CPD y anticipar las anomalías de la segunda etapa y la distocia del hombro si se produce un parto vaginal.

¿Cuál es el rango más bajo normal de la tasa de dilatación de la fase activa? Como se señaló anteriormente, Friedman encontró que el límite inferior de la dilatación normal sobre la base del quinto centil en la curva de distribución en la fase activa nulipara era de 1,2 cm/h. Un conveniente límite de redondeo inferior de 1,0 cm/h se convirtió en la norma mundial propagada por la OMS.

Zhang et al cuestionó este estándar y propuso de 0,5 a 0,6 cm/h en su lugar. Hemos propuesto que es probable que esto haya sido el resultado de la mezcla de gravidas todavía en la fase latente entre aquellos que ya habían entrado en la fase activa. Al hacerlo, se espera que altere el rango más bajo de la distribución normal hacia abajo (es decir, por debajo de 1,2 cm/h hasta tan bajo como 0,5-0,6 cm/h) y altere la mediana en consecuencia. Esta afirmación no se ha contrarrestado en la literatura. Sin embargo, las directrices para la gestión laboral también recomendaron el uso de 0,6 cm/h como límite inferior de la fase activa normal.

Es importante hacer hincapié en que no se debe asumir que una parturienta cuyo cuello uterino se está dilatando tan lentamente como 0,6 cm/h está en la fase activa del trabajo de parto, y mucho menos teniendo una fase activa normal, como recomiendan las directrices. Tales tasas de dilatación ocurren, aunque con poca frecuencia y exclusivamente en el trabajo de parto en fase latente, donde son bastante normales, particularmente en multiparas. Sin embargo, se consideraría una tasa inusual y extremadamente dilatoria para la fase activa. Si existiera, sería difícil de confirmar y, en estas raras circunstancias, podría representar una fase activa prolongada o una detención de la dilatación. Ambos trastornos del trabajo pueden conllevar riesgos para la madre y el feto que podrían mitigarse mediante una pronta evaluación y un tratamiento interventivo. 

¿Las directrices clínicas para la gestión del trabajo de parto afectan a las tasas de parto por cesárea? Desde que el ACOG-SMFM publicó sus directrices para la gestión del trabajo de parto con el fin de reducir las tasas de CD, han pasado más de 8 años. Las directrices se han difundido ampliamente, aunque no necesariamente se han aceptado de manera uniforme. Algunas instituciones han tenido éxito en la disminución de sus tasas de CD, principalmente por medio de una intensa vigilancia y educación, aparentemente no relacionadas con ningún cambio en las prácticas obstétricas como se recomienda en las directrices.

La tasa general de cesáreas ha crecido notablemente desde antes del cambio de siglo, del 20,7 % en 1996 al 32,9 % en 2010, un aumento del 58,9 % según los datos de los CDC. En la década posterior (2010-2019), la rápida tasa de crecimiento disminuyó, ya que cayó ligeramente al 31,7 %. Esto fue seguido recientemente por la reanudación del aumento de la tasa de cesáreas del 31,8 % en 2020 al 32,1 % en 2021. También se examinaron las cesáreas primarias anuales, aunque se limitaron al momento en que los datos nacionales sobre las cesáreas primarias comenzaron a analizarse las cesáreas repetidas en 2016. Las tasas anuales primarias de cesáreas en 2016 y 2017 fueron del 21,8 % y el 21,9 %, respectivamente; cayeron ligeramente en 2018 y 2019 al 21,7 % y al 21,6 %; pero volvieron a aumentar al 21,9 % de nuevo en 2020 y aún más al 22,4 % en 2021. Esto ocurrió mientras las tasas de cesáreas de repetición estaban cayendo; el descuento de estos casos de repetición produjo un crecimiento aún más rápido de las tasas de CD primarias.

Dado el número total de nacimientos en los Estados Unidos, con un promedio de poco menos de 4 millones al año, y las cesáreas primarias de alrededor de 700.000, estos datos son particularmente sólidos. Las primeras tendencias hasta 2009 precedieron a la promulgación de las directrices de gestión del trabajo de parto en 2014; por lo tanto, las tasas anteriores de cesáreas no podrían haberse visto afectadas por las directrices. Los últimos datos que muestran aumentos continuos en la frecuencia primaria de cesáreas no son un buen augurio para apoyar la afirmación de que las directrices tienen la capacidad de lograr su beneficio buscado de reducir la tasa de cesáreas, y mucho menos reducir su ascenso.