El parto es un momento decisivo en la vida de cualquier persona, y ocurre 140 millones de veces al año. En gran parte un proceso fisiológico, el parto conlleva riesgos; una madre muere cada dos minutos. Estas muertes ocurren principalmente entre mujeres sanas, y muchas se consideran prevenibles. Por cada muerte, de 20 a 30 madres experimentan complicaciones que comprometen su salud a corto y largo plazo. El riesgo de nacimiento se extiende al recién nacido y, en 2020, 2,4 millones de recién nacidos murieron, el 25 % en el primer día de vida.
Por lo tanto, la atención intraparto es una prioridad importante para la sociedad. El American Journal of Obstetrics & Gynecology ha dedicado dos suplementos especiales en 2023 y 2024 a los aspectos clínicos del trabajo de parto a término. Este artículo describe el contenido de los Suplementos y destaca los nuevos desarrollos en la inducción del trabajo de parto (una comparación de métodos, definición de inducción fallida, nuevos agentes farmacológicos), el manejo de la segunda etapa, el valor de la ecografía intraparto, los nuevos conceptos sobre la distocia de los tejidos blandos, la atención óptima durante la tercera etapa y las complicaciones comunes que explican la muerte materna, como la infección, la hemorragia y la ruptura uterina. Todos los artículos están disponibles para suscriptores y no suscriptores y tienen contenido de vídeo de apoyo para mejorar la difusión y mejorar la atención intraparto. Nuestra esperanza es que ninguna madre sufra por falta de información.
Las preguntas sobre la conducta del parto, cuándo, dónde, cómo y por quién, son importantes, desafiantes e interesantes. Prácticamente todos los aspectos del trabajo de parto han sido objeto de controversia, y los debates continúan a pesar de un gran cuerpo de investigación clínica que informa la práctica de la obstetricia y la partería. Los intercambios a menudo basados en emociones profundamente arraigadas vinculadas a la experiencia del parto reflejan la compleja mezcla de creencias individuales, culturales y médicas que dan forma a la atención intraparto.
El Suplemento (Parte Dos, Figura 1B) revisa los problemas relacionados con la realización de las segunda y tercera etapas del trabajo de parto y las complicaciones que tienen más probabilidades de causar la muerte de una madre: hemorragia e infección. Este número especial comienza con una discusión sobre la inducción del trabajo de parto, que ahora se utiliza en al menos el 30 % de las personas embarazadas.
Figure 1Labor and delivery at term. Two Supplements of the American Journal of Obstetrics & Gynecology: A) Part One, published in May 2023; B) Part Two, published in March 2024
Inducción del trabajo de parto: métodos y la definición de inducción fallida. Hace unas décadas, el único medio para la inducción del trabajo de parto era la ruptura artificial de las membranas, que, aunque a menudo tenía éxito, conllevaba el riesgo de infección. La síntesis y la fabricación de oxitocina hicieron que la inducción fuera más segura, a pesar de que la opinión predominante en ese momento era que la inducción del trabajo de parto era un proceso no fisiológico que a menudo conducía a la cesárea debido al progreso inadecuado del trabajo de parto. El reconocimiento de que el estado del cuello uterino es un determinante importante de la inducción exitosa, y la disponibilidad de prostaglandinas y métodos mecánicos para lograr la maduración cervical, han sido importantes pasos adelante.
Hoy en día, aproximadamente una de cada tres personas embarazadas en los Estados Unidos experimenta inducción del trabajo de parto, y la investigación clínica sugiere que la inducción a término se puede llevar a cabo sin un aumento en la tasa de parto por cesárea.
Preguntas clínicas importantes son "¿cuál es el método óptimo para la inducción del trabajo de parto?" Y "¿cuándo ha fallado una inducción?" se abordan presentando los resultados de una meta-revisión y un metaanálisis de red que compara diferentes métodos y centrándose en el tema de la inducción de la maduración cervical en el entorno ambulatorio.
Los profesionales encontrarán una revisión exhaustiva sobre la eficacia y la seguridad de los diferentes métodos de inducción (Figura 2), así como un análisis en profundidad de la fisiología y la farmacología de la oxitocina, la hormona/medicación más común prescrita en las unidades de trabajo de parto y parto (Figura 3). Se informa de una investigación original sobre la tafoxiparina, un compuesto heparinoide sin efectos en el sistema de coagulación. Se cree que la tafoxiparina facilita la remodelación cervical durante el trabajo de parto activo (y se utiliza como complemento de la oxitocina) en pacientes con un progreso inadecuado del trabajo de parto. En este número del AJOG se informan dos ensayos aleatorios controlados con placebo de tafoxiparina.
El tema de una inducción fallida es revisado por expertos que han contribuido al estudio de la relación entre la duración de la inducción y la morbilidad. La recomendación clave es la paciencia: espere al menos de 12 a 18 horas después de la administración de la oxitocina y la ruptura de las membranas antes de considerar que una inducción ha fallado.
Figure 2Methods for the induction of labor
Figure 3Oxytocin and prostaglandins are used for induction of cervical ripening and labor
Segunda etapa del trabajo de parto: evaluación del progreso, cómo, cuándo y durante cuánto tiempo empujar, y partos vaginales operativos. Los problemas que rodean la segunda etapa del trabajo de parto, incluida su duración con y sin una epidural, métodos para controlar el descenso de la parte presentada, los beneficios de las diferentes formas de empuje (glotis abierta o cerrada), y los instrumentos para lograr un parto vaginal operativo (fórceps, vacío y la perspectiva de una opción menos invasiva, el OdonAssist) están cubiertos por investigaciones originales, revisiones de expertos y opiniones clínicas (Figura 4). Una revisión sistemática y un metanálisis abordan el tema del nacimiento en agua.
Distocia del tejido blando y evolución del canal de parto. Se revisan nuevas ideas sobre el papel de la musculatura del suelo pélvico en la modulación del compromiso de la parte presentadora y el progreso durante la segunda etapa del trabajo de parto. Ahora se establece que el empuje materno se asocia con la relajación del suelo pélvico para facilitar el descenso a través del canal de parto.
La contracción de los músculos del suelo pélvico durante el empuje, la coactivación del músculo elevador ani, se puede diagnosticar con ultrasonido perineal y puede alargar la segunda etapa del trabajo de parto (Figura 6A, Figura 6B A y B). Este hallazgo abre puertas a la comprensión del papel de los tejidos blandos en la segunda etapa del trabajo de parto, las complejidades de la segunda etapa, la mejora de la educación del paciente y la exploración de la biorretroalimentación y otros métodos para facilitar el período de expulsión del trabajo de parto.
El concepto tradicional del "dilema obstetra" (la compensación entre la necesidad de una pelvis que pueda soportar la marcha bípeda y también permitir el parto de un feto con un cerebro grande). Es importante tener en cuenta que la desproporción cefalopelvica absoluta o relativa que resulta en un parto prolongado representa del 3 % al 8 % de las muertes maternas y es la principal causa de la fístula obstétrica, una condición que conduce a la incontinencia, la vergüenza y el aislamiento social, que afectan a entre 50 000 y 100 000 mujeres al año en todo el mundo.
Figure 6ABearing down during the second stage of labor is accompanied by appropriate relaxation of the pelvic floor (levator ani)
Figure 6BBearing down during the second stage of labor with abnormal contraction of the levator ani muscle (a phenomenon called co-activation)
Imágenes intraparto. Las imágenes con ultrasonido han cambiado la obstetricia y son un poderoso instrumento para el descubrimiento científico. La evidencia emergente sugiere que el ultrasonido puede informar el estudio del parto y mejorar la atención intraparto y posparto. Varios artículos del Suplemento abordan el papel del ultrasonido en la descripción del descenso de la parte que se presenta durante el trabajo de parto normal y el diagnóstico de la posición y actitud de la cabeza fetal, así como su uso para la selección de pacientes para un parto vaginal operativo.
Esta sección del Suplemento también aborda el manejo del paciente con una cabeza fetal profundamente afectada en la segunda etapa del trabajo de parto (incluido el uso de una "almohada fetal™") a la luz de los desafíos que presenta para la realización de una cesárea. Dos artículos revisan e ilustran el manejo obstétrico de uno de los mayores temores de los obstetras y parteras: la distocia del hombro.
Lesión en el suelo pélvico: reparación óptima. Los tejidos blandos del canal de parto y el músculo elevador del ano se estiran más de tres veces desde sus dimensiones originales durante el nacimiento; por lo tanto, no es de extrañar que la lesión en el suelo pélvico ocurra en aproximadamente una de cada cinco parturientes primíparas, puede causar incontinencia urinaria y gaseosa/fecal, perjudica la función sexual, y predispone al prolapso de órganos pélvicos.
El reconocimiento de estos importantes problemas exige que se haga todo lo posible para prevenir la lesión perineal y para diagnosticarlo de manera oportuna, y que los profesionales se encargan de la reparación quirúrgica de las laceraciones, especialmente de tercer y cuarto grado. Esta importante área de la obstetricia diaria requiere atención y capacitación de los médicos que asisten a los partos y que necesitan reparar las lesiones perineales, a menudo en medio de la noche y sin consultores. La lesión obstétrica en el esfínter anal afecta al 4 % al 11 % de los pacientes. El asesoramiento de expertos sobre la técnica de reparación, el material de sutura y el manejo postoperatorio es proporcionado por reconocidos cirujanos ginecológicos.
Tercera etapa del trabajo de parto y hemorragia posparto. Se revisa la atención óptima durante la tercera etapa del trabajo de parto (el tiempo entre el parto y el desprendimiento de la placenta), así como la evidencia que apoya diferentes intervenciones para prevenir o tratar la hemorragia posparto, incluyendo oxitocina, misoprostol, carbetocina y ácido tranexámico.
El papel del embalaje uterino con quitosano, un compuesto hemostático natural, en el manejo de la hemorragia posparto, y el uso de tamponadas de balón uterino y dispositivos relacionados para detener la hemorragia uterina. Se presentan procedimientos quirúrgicos de preservación uterina para controlar la hemorragia posparto.
El valor práctico de la evaluación junto a la cama del sistema de coagulación con tromboelastografía para guiar la terapia de los componentes sanguíneos del paciente sangrante se revisa e ilustra con ejemplos específicos.
Infección: el mayor asesino de la historia - nuevos conceptos. La infección es una complicación importante del trabajo de parto, ya que las bacterias del tracto genital inferior ascienden a la cavidad amniótica durante el curso de las contracciones uterinas una vez que las membranas corioamnióticas se rompen. La corioamnionitis clínica, el diagnóstico más frecuente relacionado con la infección en las unidades de parto y la principal causa de sepsis neonatal materna y de inicio temprano, se discute en profundidad con énfasis en el conocimiento recientemente generado de la microbiología de la infección intraamniótica y, específicamente, la especie de Ureaplasma (género bacteriano cuyos miembros, Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma parvum, carecen de una pared celular).
Estos organismos son la causa más común de infección intraamniótica; generan respuestas inflamatorias maternas, intraamnióticas y fetales; y causar enfermedades neonatales,y no están cubiertos por los regímenes antimicrobianos tradicionales (ampicilina, gentamicina y clindamicina) recomendados actualmente por las sociedades profesionales. Esta área de la atención obstétrica requiere una actualización y más investigación clínica para optimizar los resultados maternos y neonatales.
Ensayo de trabajo de parto después del parto por cesárea y ruptura uterina. Se discuten las complejidades de un ensayo de trabajo de parto después del parto por cesárea y el riesgo y el diagnóstico de ruptura uterina, como es una calculadora para predecir el parto vaginal después de la cesárea con información disponible en el momento de la admisión sin prejuicios raciales o étnicos. Esta contribución junto con una propuesta para modificar el componente de color de piel de las puntuaciones de Apgar son pasos adelante hacia una atención obstétrica individualizada y equitativa.
Depresión posparto y trastorno de estrés postraumático. Un estudio de investigación original informa que el 10 % de las puérperas experimentan depresión posparto dos meses después de un parto vaginal. Es importante destacar que también publicamos una revisión de expertos sobre una condición que se ha pasado por alto: el trastorno de estrés postraumático relacionado con el parto. Nuestros autores hacen hincapié en la importancia de oponerse activamente al maltrato de las personas que dan a luz y proporcionan un análisis crítico del término "violencia obstétrica".
El parto y la condición humana. El parto, una parte profundamente importante de la experiencia humana, encapsula la fuerza, la vulnerabilidad y la transformación. La atención intraparto está en una encrucijada de tradición, tecnología y elección individual.
El énfasis en la atención centrada en el paciente, la práctica basada en la evidencia, el equilibrio entre los procesos naturales y, cuando sea necesario, la intervención médica, debe hacer que la atención de maternidad sea respetuosa y segura para todos.
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