MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

Las masas anexales se identifican en pacientes embarazadas a una tasa de 2 a 20 de cada 1000, aproximadamente de 2 a 20 veces más frecuencia que en la población general de igual edad. Los tipos más comunes de masas anexales en el embarazo que requieren tratamiento quirúrgico son los quistes dermoides (32%), los endometriomas (15%), los quistes funcionales (12%), los cisadenomas serosos (11%) y los cistadenomas mucinosos (8%). 

Aproximadamente el 2 % de las masas anexales en el embarazo son malignas. Aunque la mayoría de las masas anexales en el embarazo se pueden observar de forma segura y aproximadamente el 70 % se resuelven espontáneamente, una minoría de los casos justifican una intervención quirúrgica debido a síntomas, riesgo de torsión o sospecha de malignidad. El ultrasonido es el pilar de la evaluación de las masas anexas en el embarazo debido a la precisión, la seguridad y la disponibilidad. Varios sistemas de puntuación de masa de ultrasonido, incluyendo Sassone, Lerner, International Ovarian Tumor Analysis Simple Rules y International Ovarian Tumor Analysis Assessment of Different NEoplasias in the adneXa scoring systems han sido validados específicamente en poblaciones embarazadas. 

Las decisiones sobre el tratamiento expectante frente al tratamiento quirúrgico de las masas anexiales en el embarazo deben equilibrar los riesgos de torsión o malignidad con la probabilidad de resolución espontánea y los riesgos de la cirugía. La cirugía laparoscópica se prefiere a la cirugía abierta cuando es posible debido a que se ha demostrado constantemente una duración más corta de la estancia en el hospital y menos dolor postoperatorio, y algunos datos que demuestran un menor tiempo operativo, menor pérdida de sangre y menores riesgos de pérdida fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer. Las mejores prácticas para la cirugía laparoscópica durante el embarazo incluyen la colocación del decúbito lateral izquierdo después del primer trimestre del embarazo, la colocación del puerto con respecto al tamaño uterino y la ubicación de la patología, la presión de insuflación de menos de 12 a 15 mm Hg, la capnografía materna intraoperatoria, la frecuencia cardíaca fetal pre y postoperatoria y el monitoreo de la contracción, y las tromboprofilaxis mecánicas y químicas apropiadas. 

Aunque la planificación de la cirugía para el segundo trimestre del embarazo generalmente da tiempo para la resolución masiva al tiempo que optimiza la visualización con respecto al tamaño uterino y la ubicación de la patología, la cirugía necesaria no debe retrasarse debido a la edad gestacional. Cuando se realiza en un centro con apoyo obstétrico, anestésico y neonatal adecuado, la cirugía anexal en el embarazo generalmente da como resultado excelentes resultados para las pacientes embarazadas y los fetos.

Introducción. La frecuencia de las masas anexales en el embarazo es de 2 a 20 de cada 1000, aproximadamente de 2 a 20 veces la tasa en la población general de la misma edad. El aumento de la frecuencia de las masas anexales en el embarazo es atribuible en gran medida al uso generalizado de la ecografía prenatal, ya que la mayoría de las masas son asintomáticas y no se identifican mediante un examen físico.

Aunque la mayoría de las masas anexales en el embarazo se resuelven espontáneamente, la intervención puede estar indicada para pacientes sintomáticos o para aquellos con alto riesgo de malignidad o torsión. Este artículo revisó el diagnóstico diferencial, el trabajo y el manejo de las masas anexales en el embarazo, incluidas las consideraciones especiales con respecto a la cirugía en la paciente embarazada.

Diagnóstico diferencial. Aproximadamente tres cuartas partes de las masas anexas identificadas incidentalmente en el embarazo son quistes simples de <5 cm. Entre las masas de al menos 2,5 a 5,0 cm o con características complejas, del 68 % al 72 % se resuelven espontáneamente 6 semanas después del parto.

De los que requieren tratamiento quirúrgico o se extirpan en el momento del parto por cesárea, los quistes dermoides son los más comunes (32%), seguidos por los cistadenomas serosos y mucinosos (19%), los endometriomas (15%) y los quistes funcionales (12%) (Tabla 1 y la Figura 1, Figura 2, Figura 3). Se han reportado masas anxales bilaterales en hasta el 4 % de los casos; de los informes publicados, todas las masas bilaterales fueron benignas.

Figure 1Laparoscopic image of twisted dermoid cyst at 9 weeks gestation

Figure 2Ultrasound of ovarian serous cystadenoma at 8 weeks gestation

Figure 3Photograph of left ovarian mucinous cystadenoma removed during cesarean delivery

Las masas anexiales únicas para el embarazo incluyen hyperreactio luteinalis (un término que se refiere al crecimiento de varios quistes de teca luteína) y luteomas. Hyperreactio luteinalis se presenta como un agrandamiento ovárico bilateral, generalmente en el tercer trimestre del embarazo, probablemente debido a la hiperestimulación ovárica por la gonadotropina coriónica humana (Figura 4).

Hyperreactio luteinalis suele retroceder espontáneamente después del parto. Los luteomas son proliferaciones benignas de células luteinizadas que forman tumores sólidos y a menudo bilaterales que surgen en un embarazo posterior, retroceden espontáneamente después del embarazo y pueden estar asociados con hirsutismo o virilización en el 25 % de los pacientes. Cuando se produce la virilización materna, entre el 60 % y el 70 % de las mujeres también nacen con características de virilización.

Otras causas raras de masa anexial en el embarazo incluyen embarazos heterotópicos, que se estima que afectan a 1 de cada 30 000 embarazos espontáneos, y los abscesos tuboováricos, que se han reportado en la literatura de casos (Figura 5).

Figure 4Ultrasound of enlarged hyperstimulated ovary with multiple peripherally located cysts

Figure 5Laparoscopic image of a tubo-ovarian abscess in pregnancy

Aproximadamente el 2 % de las masas anexales en el embarazo son malignas.

Un estudio basado en la población de casi 5 millones de pacientes que utilizaron los registros hospitalarios de California identificó 87 casos de malignidad ovárica durante el embarazo, el 51 % de los cuales eran tumores epiteliales, el 39 % eran tumores de células germinativas y el 9 % eran pseudomixoma peritoneo.

Los tumores epiteliales eran más comúnmente carcinomas serosos, seguidos de carcinomas mucinos, endometrioides y de células claras. Los tumores de células germinales son más comúnmente disgerminomas, seguidos de teratomas malignos y tumores de senos endodérmicos. Los tumores del estroma del cordón sexual son raros en el embarazo. La mayoría de los cánceres de ovario (64%-81%) diagnosticados durante el embarazo son en estadio I, con la mayoría de estos casos en estadio IA y la minoría de ellos en estadio IC. Es más probable que la neoplasia ovárica diagnosticada durante el embarazo sea de una etapa más temprana y de grado más bajo y se asocia con resultados más favorables que los diagnosticados fuera del embarazo.

La identificación inicial de la masa anexal en el embarazo se realiza con frecuencia mediante ultrasonido, que debe ir acompañada de antecedentes y exámenes físicos, incluida la evaluación bimanual y rectovaginal. Entre los pacientes sintomáticos, la queja más común es el dolor. 

El ultrasonido es altamente preciso, de bajo costo, fácilmente disponible y seguro durante el embarazo. Las características ultrasonográficas de las masas anexas en el embarazo son similares a las observadas fuera del embarazo.

• Los teratomas presentan patrones de eco complejos con áreas hiperecoicas y sombreado distal debido a la presencia de componentes grasos, sólidos y calcificados (Figura 6).
• Los endometriomas son quistes uniloculares o multiloculares complejos con ecos internos difusos de bajo nivel (Figura 7).
• Los quistes simples son anecoicos y uniloculares con una pared delgada y lisa, mientras que los quistes hemorrágicos pueden contener desechos internos hipoecoicos (Figura 8, Figura 9, Figura 10).
• Cistadenomas pueden ser quistes simples o tener septaciones delgadas; los cistadenomas serosos son típicamente anecoicos, mientras que los cistadenomas mucinosos pueden tener ecos internos de bajo nivel debido al contenido de mucina (Figura 11).
• Hyperreactio luteinalis se caracteriza por el agrandamiento de los ovarios con muchos quistes periféricos de paredes delgadas. Los luteomas pueden imitar las neoplasias en ultrasonido y aparecer como masas sólidas heterogéneas e irregulares.
• Leiomiomas parecen hipoecoicos y redondos y pueden desarrollar espacios quísticos a medida que degeneran.
• Las características ultrasonográficas que sugieren malignidad incluyen septaciones gruesas o irregulares, nódulos murales, componentes sólidos o papilares y un diámetro >5 cm (Figuras 12 y 13).

Figure 6Ultrasound showing a dermoid cyst with complex echo pattern

Figure 7Ultrasound showing an endometrioma with diffuse low-level echoes

Figure 8Ultrasound showing a hemorrhagic cyst with hypoechoic debris

Figure 9Ultrasound showing a cystic mass with focal intracystic echogenicity

Figure 10MRI showing large left ovarian cystic mass with benign appearance

Figure 11Ultrasound showing a mucinous cystadenoma with low-level internal echoes

Figure 12Ultrasound showing an ovarian adult granulosa cell tumor

Figure 13Ultrasound showing an endometrioid ovarian adenocarcinoma with papillary projections

Un estudio de 1997 realizado por Bromley y Benacerraf encontraron que el 95 % de los tumores dermoides, el 80 % de los endometriomas y el 71 % de los quistes simples se caracterizaron correctamente por ecografía en una serie de 125 pacientes embarazadas en un solo centro. Solo el 10,7 % de las lesiones tenían características de ultrasonido que sugieren malignidad, y de estos casos, 1 paciente tenía cáncer de ovario. Ningún caso de malignidad fue diagnosticado incorrectamente como benigno.

Un metanálisis de 2021 de estudios que evaluaron la precisión del ultrasonido en el diagnóstico de masas malignas en el embarazo informó de una sensibilidad combinada del 64 % (intervalo de confianza del 95% [IC], 30 %-88 %), especificidad del 88 % (IC del 95 %, 64 % al 97 %), relación de probabilidad positiva de 5,6 (IC del 95 %, 1,2-25,4), y una relación de probabilidad negativa de 0,4 (IC del 95 %, 0,15–1,00) entre un total de 559 masas adnexales, 46 (8%) de las cuales eran malignas. Se han evaluado varios sistemas de puntuación de ultrasonido desarrollados originalmente para la predicción de neoplasias malignas en pacientes no embarazadas en poblaciones embarazadas, incluidas las Reglas Simples de Sassone, Lerner, International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) y la Evaluación IOTA de Diferentes NEOplasias en los sistemas de puntuación de adneXa (ADNEX). 

• Los modelos Sassone y Lerner asignan cada uno puntos basados en 4 variables de ultrasonido, con un corte de puntos sumados utilizado para discriminar a las masas malignas.
• Las Reglas Simples de IOTA definen características malignas y benignas de ultrasonido, con masas que exhiben al menos 1 característica benigna o maligna clasificada como tal y masas que no muestran características o características benignas y malignas clasificadas como no concluyentes.
• El IOTA ANDEX implica la entrada de 3 características clínicas y 6 características de ultrasonido en una calculadora basada en la web.

Un reciente estudio de una sola institución de 153 pacientes, incluidos 12 pacientes con neoplasia maligna, encontró que las Reglas Simples de la IOTA tienen una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 69 % para predecir la neoplasia maligna en pacientes embarazadas.

Otro estudio multicéntrico de 236 pacientes que comparó los modelos Sassone, Lerner e IOTA ADNEX encontró que el modelo Sassone tuvo el mejor rendimiento con una sensibilidad del 69 % y una especificidad del 85 %.

El modelo IOTA ANDEX incorpora la edad del paciente, el CA-125 sérico y la presencia de ascitis en su cálculo del riesgo; estas características pueden no tener el mismo peso de relevancia clínica en una población embarazada, lo que podría explicar su bajo rendimiento relativo en pacientes embarazadas.

Aunque el ultrasonido a menudo proporciona información suficiente sobre el riesgo de malignidad en el embarazo, las imágenes por resonancia magnética (RM) pueden ser una modalidad de imagen secundaria útil para caracterizar grandes masas; procesos relacionados con el gastrointestinal, como la apendicitis y la enfermedad de Crohn; los abscesos tubo-ováricos; la degeneración hemorrágica de los fibroides; y la torsión ovárica. Cuando se confirma o se sospecha fuertemente el cáncer, la resonancia magnética también es útil para evaluar el alcance de la enfermedad durante el embarazo.

Imágenes ponderadas en T2 y imágenes ponderadas por difusión son técnicas valiosas para la caracterización del líquido, la inflamación, los abscesos y los tumores en la pelvis sin la necesidad de un contraste basado en gadolinio, que se evita debido a la preocupación por la seguridad fetal.

Aunque la tomografía computarizada (TC) se puede utilizar en el embarazo, su uso resulta en la exposición a la radiación ionizante fetal (2,5 a 50,0 mGy para la pelvimetría por TC) y un riesgo teórico de supresión de la tiroides fetal.

Como el ultrasonido y la resonancia magnética generalmente proporcionan información adecuada sin estos riesgos adicionales, la TC se considera una modalidad de imagen de tercera línea en el embarazo. 

Cabe destacar que el uso de tomografía por emisión de positrones (PET) 18F-FDG en el embarazo rara vez se ha informado en la literatura y conlleva una exposición estimada a la radiación fetal de 1 a 12 mGy. La literatura sobre el uso de PET en el embarazo sugiere seguridad general, pero se limita a informes de casos y pequeñas series; la experiencia publicada con PET en el embarazo es predominantemente en el contexto de linfoma o cáncer de mama metastásico, pero su uso también se ha informado en pacientes con cáncer de ovario y de cuello uterino.

En un análisis retrospectivo de 63 pacientes con cáncer que se sometieron a PET durante el embarazo, la PET modificó la etapa clínica en el 60 % de las pacientes y posteriormente afectó el tratamiento de primera línea. Las sugerencias para optimizar la seguridad incluyen el uso de una dosis más baja de 18F-FDG en pacientes embarazadas que en pacientes no embarazadas, realizar PET solo en lugar de PET-CT cuando sea posible, y emplear una hidratación vigorosa y cateterismo urinario para facilitar la eliminación rápida del radiofármaco.

Biomarcadores. Los marcadores tumorales son menos confiables en pacientes embarazadas que en pacientes no embarazadas, con estudios de rangos normales en el embarazo que reportan resultados diferentes y a veces contradictorios. Sin embargo, si se sospecha o identifica fuertemente la malignidad, las tendencias de los marcadores tumorales pueden ser valiosas. En general, el marcador tumoral CA-125 puede estar elevado en el embarazo normal, mientras que el CEA, la inhibina B, la hormona antimülleriana y la lactato deshidrogenasa (LDH) permanecen dentro de los límites normales.

Se esperan elevaciones de CA-125 a partir del primer trimestre del embarazo con valores medios notificados que oscilan entre 19 y 85 U/ml y un valor máximo reportado de 550 U/ml. Los niveles de CA-125 suelen estar en o por debajo del valor de corte del rango normal en el segundo y tercer trimestre del embarazo, pero pueden permanecer persistentemente elevados en algunas pacientes sanas, con un valor máximo reportado de 73 U/ml en el segundo trimestre del embarazo y 2420 U/ml en el tercer trimestre del embarazo.

Las condiciones asociadas al embarazo pueden causar trastornos en los marcadores tumorales; por ejemplo, la LDH puede estar elevada en la preeclampsia. La alfa-fetoproteína a menudo se eleva en los embarazos complicados por defectos del tubo neural; sin embargo, los valores extremadamente elevados (>10 000 ng/ml) deberían aumentar la preocupación por la presencia de un tumor de células germinales.

PAUTAS: Los riesgos asociados con las masas adnexales en el embarazo incluyen principalmente la obstrucción del parto, la torsión y la malignidad. Aproximadamente el 70 % de las masas anexales identificadas incidentalmente en el embarazo se resuelven espontáneamente, con una fuerte correlación inversa entre la tasa de resolución y tanto el tamaño como la complejidad.

Se ha informado de obstrucción del trabajo de parto en el 3 % de los casos con quistes >3 cm, y se ha notificado el ingreso hospitalario por dolor en el 2 % al 10 % de los pacientes. Las tasas reportadas de torsión en series de casos grandes oscilan entre el 3 % y el 12 %, y los quistes sometidos a torsión tienen un tamaño medio de 10 cm.

Se debe mantener un alto índice de sospecha de torsión para la paciente embarazada con una masa anexal y dolor abdominal inferior agudo, ya que entre el 38 % y el 60 % de las pacientes embarazadas con torsión tienen un flujo Doppler normal en la ecografía. Las pacientes con torsión en el embarazo están en riesgo de recurrencia; las tasas de recurrencia de la torsión en el mismo embarazo se han reportado entre el 4 % y el 15 %, con tasas más altas entre las pacientes que se someten a una detorsión quirúrgica sola frente al drenaje de quiste.

Algunos estudios han encontrado un mayor riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro después de la torsión, mientras que otros estudios no han encontrado ningún resultado materno o perinatal adverso. Al igual que en las pacientes no embarazadas, la torsión es una emergencia y requiere un tratamiento quirúrgico inmediato cuando se identifica.

En el entorno no emergente, la decisión de tratamiento expectante frente a intervención quirúrgica debe equilibrar los riesgos de torsión o malignidad con la probabilidad de resolución espontánea y los riesgos de intervención. La opinión de consenso sugiere intervenir en las masas presentes después del primer trimestre del embarazo que son >10 cm o que tienen otras características ecográficas relacionadas con la malignidad.

Si se diagnostica una neoplasia ovárica en el momento de la cirugía laparoscópica, se debe evitar la cirugía extensiva. La buena práctica incluye la extirpación del ovario y la trompa de Falopio involucrados y posiblemente del omento, lo que permite completar la cirugía después del parto. Las directrices prácticas que reflejan varios puntos de decisión en el manejo de las masas anexas en el embarazo se presentan en la Figura 14.

Figure 14Management of the adnexal mass during pregnancy

Para la malignidad ovárica probada en el embarazo, se debe tener especial en cuenta el uso de la quimioterapia. En general, la quimioterapia se evita en el primer trimestre del embarazo debido al riesgo de teratogenicidad y aborto espontáneo, aunque los beneficios fetales de retrasar el tratamiento deben equilibrarse con el riesgo materno. En el segundo y tercer trimestre del embarazo, algunos estudios han encontrado una asociación entre la exposición a la quimioterapia y los recién nacidos de pequeña edad gestacional, mientras que otros no han mostrado una mayor incidencia de resultados fetales adversos.

En general, el número de pacientes embarazadas que reciben quimioterapia en estudios de cohortes y series de casos publicados es pequeño, y se desconocen los efectos a largo plazo de la exposición a la quimioterapia prenatal. Para las pacientes no embarazadas con cáncer de ovario, cualquier retraso de la quimioterapia se ha asociado con una peor supervivencia general, incluso después de controlar las comorbilidades asociadas con el retraso de la terapia.

La planificación de la quimioterapia para la paciente embarazada debe implicar una toma de decisiones compartida con el reconocimiento de las limitaciones de los datos disponibles. Las recomendaciones para la quimioterapia en el embarazo incluyen la dosificación basada en el peso real y en la misma dosis por peso o área corporal que en pacientes no embarazadas y permitir una ventana de 3 semanas entre el último ciclo de quimioterapia y el parto para la recuperación de la médula ósea materna y fetal. No se recomienda la lactancia materna durante la quimioterapia.

Consideraciones quirúrgicas. Las pacientes embarazadas que se someten a cirugía pélvica tienen un mayor riesgo de pérdida fetal, muerte fetal, parto prematuro y tener un bebé de bajo peso al nacer en comparación con la población general. La magnitud de estos riesgos relativos en diferentes estudios varía de insignificante a doble.

La cirugía electiva es más segura que la cirugía emergente; un metaanálisis de 67.111 pacientes embarazadas sometidas a cirugía abdominopélvica encontró una tasa más alta de pérdida fetal con la cirugía emergente que con la cirugía anexal electiva (5% frente al 1 %) y una tasa más alta de parto prematuro (12 % frente al 4 %).

La mortalidad materna es rara, con una proporción global agrupada del 0,04% en ese estudio. En general, es difícil separar los riesgos de la cirugía de los riesgos de la afección subyacente al evaluar los resultados adversos del embarazo.

El primer caso de manejo laparoscópico de una masa ovárica durante el embarazo se publicó hace más de 30 años. Desde entonces, varios estudios que comparan los resultados después de la laparoscopia y la laparotomía en el embarazo han establecido la seguridad relativa de la laparoscopia. Se ha demostrado que la laparoscopia se asocia con una estancia hospitalaria más corta y menos dolor postoperatorio y puede asociarse con menos manipulación de los órganos pélvicos y una mejor exposición quirúrgica. Los resultados con respecto al tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre, la pérdida fetal, el nacimiento prematuro y el peso al nacer son mixtos, y algunos estudios no muestran ninguna diferencia entre la laparoscopia y la laparotomía y otros muestran mejores resultados con la laparoscopia.

Chen et al informaron de un ensayo aleatorizado de 69 pacientes embarazadas con masas anexales que requirieron cirugía que fueron asignadas al azar a laparoscopia o laparotomía. Los pacientes tenían un diámetro medio de quiste de 8 cm y una edad gestacional media en la cirugía de 16 semanas. El grupo de laparoscopia tuvo una estancia más corta (3 frente a 6 días), menos fiebre postoperatoria (3% frente a 14%), una puntuación de dolor postoperatorio más baja y menos enfermedad adhesiva en el momento de la cesárea. La proporción de pacientes que se sometieron al parto por cesárea, la edad gestacional al dar a luz, las puntuaciones de Apgar y el peso al nacer fueron equivalentes entre los grupos.

Shigemi et al informaron un estudio de cohorte retrospectivo, que incluyó 740 pares de pacientes que se sometieron a laparoscopia o laparotomía en el embarazo que coincidieron con la puntuación de propensión, y de manera similar encontraron una disminución de la duración de la estancia para las pacientes sometidas a laparoscopia y una disminución de la tasa de transfusión de sangre y tiempos operativos más cortos. 

Además, Shigemi et al encontraron una disminución significativa del riesgo de una combinación de resultados fetales adversos, incluida la pérdida fetal, el parto prematuro y la muerte fetal con laparoscopia, en comparación con la laparotomía (0,4 % frente al 1,8 %, P=0,01).

De 2 grandes metaanálisis recientes, uno encontró una estancia hospitalaria más corta sin diferencia en la pérdida de sangre, el tiempo de operación, la pérdida fetal o el parto prematuro con laparoscopia, mientras que el otro tuvo hallazgos similares, excepto por una reducción de la pérdida de sangre y un 51 % más bajas de probabilidades de trabajo de parto prematuro con laparoscopia.

Estudios más pequeños han reportado resultados similares, con cualquier diferencia en la pérdida de sangre y el tiempo operativo generalmente de pequeña magnitud. La experiencia con la cirugía robótica para masas anexales en el embarazo es limitada, pero parece segura. Tenga en cuenta que 1 estudio de cohorte retrospectivo de 19 pacientes embarazadas sometidas a una resección robótica de masas adnexales en comparación con 50 controles laparoscópicos consecutivos encontró una disminución de la duración de la estancia y la pérdida de sangre con la cirugía robótica y ninguna diferencia en las complicaciones intraoperatorias o postoperatorias o los resultados del embarazo.

Una segunda serie de casos de 6 pacientes embarazadas sometidas a cistectomía ovárica asistida por robótica informó de 1 caso de ruptura prematura de las membranas a las 30 semanas de gestación después de un procedimiento robótico a las 21 semanas de gestación y ninguna otra complicación intraoperatoria o del embarazo.

En cuanto al momento de la cirugía, los casos electivos deben posponerse hasta después del parto, mientras que los casos emergentes nunca deben retrasarse. Históricamente, se ha recomendado de 16 a 20 semanas de gestación como el momento óptimo para los casos laparoscópicos no emergentes debido a la disminución teórica del riesgo de aborto espontáneo o trabajo de parto prematuro y a la mejora de la visualización.

La laparoscopia no siempre es factible a edades gestacionales posteriores debido al impacto del tamaño uterino en la visualización intraabdominal y al acceso impedido a las estructuras pélvicas. Sin embargo, estudios recientes no han demostrado una asociación significativa entre el trimestre de la operación y los resultados adversos, incluidas las complicaciones quirúrgicas, la pérdida fetal y el parto prematuro, y varias series de casos han informado de la seguridad de la laparoscopia tanto en el primer como en el tercer trimestre del embarazo.

La fisiología de las respuestas maternas y fetales al neumoperitoneo durante la laparoscopia no se entiende de forma incompleta. Posteriormente, se ha encontrado que las primeras observaciones extraídas de modelos de ovejas graves difieren sustancialmente de las observaciones en humanos. El embarazo predispone a la hipoxia durante los episodios de apnea debido a la combinación del aumento del consumo de oxígeno, el aumento de la producción de CO2 y la disminución de la capacidad residual funcional. Durante la cirugía, esta predisposición se ve exacerbada por el aumento de la presión torácica con el neumoperitoneo y el posicionamiento de Trendelenburg.

Teóricamente, los cambios cardíacos asociados con el neumoperitoneo podrían resultar en una disminución del flujo sanguíneo uterino, y la PaCO2 materna elevada podría limitar la excreción de CO2 fetal transplacental y empeorar la acidosis respiratoria fetal. Los modelos de ovejas embarazadas han demostrado hipercapnia materna, disminución del flujo sanguíneo uterino, aumento de la PaCO2 fetal, disminución del pH fetal y disminución de la oxigenación fetal con neumoperitoneo. Sin embargo, un estudio más reciente en humanos no encontró ningún cambio significativo en la PaCO2 o el pH materno durante la cirugía laparoscópica.

Un segundo estudio en pacientes humanos no encontró ninguna diferencia en el índice de resistencia de la arteria uterina o el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical en varios puntos durante la cirugía. Se observó una disminución pequeña pero estadísticamente significativa en la frecuencia cardíaca fetal, aunque todavía dentro de los límites normales, durante la desuflación a pesar del golpe de sangre uterino normal, pero no se consideró que estuviera relacionada con la perfusión fetal.

Los efectos de la anestesia general en el feto en desarrollo, y en particular los efectos neurocognitivos, son incompletos. Los modelos animales sugieren que los agentes que actúan a través de las vías GABA y NMDA pueden tener efectos fetales neurotóxicos, mientras que la dexmedetomidina atenúa este efecto. Sin embargo, ningún dato ha corroborado estos hallazgos en humanos. Hasta la fecha, los datos disponibles sobre la seguridad a largo plazo de la exposición prenatal a la anestesia general se limitan a los informes de casos. En 1 serie de casos de 11 niños con exposición prenatal a cirugía laparoscópica, no se observó ninguna anomalía de desarrollo o física en un seguimiento de 1 a 8 años.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos aconseja actualmente que no hay evidencia humana de un efecto adverso de los anestésicos o sedantes en el cerebro fetal en desarrollo y no hay evidencia de los efectos teratogénicos de los anestésicos a ninguna edad gestacional. 

Los corticosteroides prenatales para beneficio fetal pueden considerarse en función del escenario clínico, mientras que no se recomienda el uso rutinario de tocolíticos, inmunoglobulina anti-D y antibióticos. Como el embarazo es un estado hipercoagulable, se debe examinar a los pacientes para detectar el riesgo de tromboembolismo venoso, y se deben administrar tromboprofilaxis mecánicas y químicas apropiadas.

Recomendaciones para la laparoscopia durante el embarazo

• La cirugía no urgente debe posponerse hasta después del embarazo. ACOG, BSGE
• El embarazo no debería ser una razón para retrasar la cirugía urgente. ACOG, BSGE
• La laparoscopia se puede realizar de forma segura durante cualquier trimestre del embarazo. SAGES
• Debe haber una participación temprana de un anestesiólogo obstétrico con una revisión preoperatoria de las características relacionadas con el embarazo y las comorbilidades del paciente. BSGE
• La cirugía debe realizarse en una institución con servicios obstétricos, neonatales y pediátricos. ACOG, BSGE
• Si falta experiencia para llevar a cabo una cirugía laparoscópica en el embarazo, la laparotomía es aceptable. BSGE
• Anestesia No se ha demostrado que los agentes anestésicos modernos sean teratogénicos cuando se usan en dosis estándar. ACOG, BSGE
• No hay evidencia de que la exposición humana a la anestesia en el útero afecte al cerebro fetal en desarrollo. ACOG
• Posicionamiento de la paciente Después del primer trimestre del embarazo, se recomienda el decúbito lateral izquierdo o la posición parcial del decúbito lateral izquierdo. SAGES
• Colocación del puerto El acceso inicial se puede lograr de forma segura a través de la técnica abierta (Hasson), la aguja de Veress o el trocar óptico, pero debe tener en cuenta la altura del fondo. SAGES
• El tamaño del uterino debe determinarse mediante palpación o ultrasonido. BSGE
• Los beneficios de la entrada de Hasson pueden incluir una reducción del riesgo de trauma uterino o derrame de quistes ováricos. BSGE
• La ubicación del puerto principal (umbilical, supraumbilical o punto de Palmers) debe elegirse de acuerdo con el tamaño uterino, la ubicación de la patología y la experiencia del operador BSGE
• La colocación del puerto secundario ipsilateral puede evitar la necesidad de instrumentación a través del útero grave. BSGE
• Presión de insuflación La insuflación de CO2 de 10-15 mm Hg es apropiada, pero debe ajustarse a la fisiología del paciente. SAGES
• La presión de insuflación inicial de 20-25 mm Hg es apropiada para la colocación del puerto, pero la presión de funcionamiento debe ser ≤12 mm Hg. BSGE
• La creación del neumoperitoneo y el reposicionamiento materno deben ser graduales. BSGE
• Monitorización intraoperatoria de CO2 Se debe utilizar la monitorización intraoperatoria de CO2 mediante capnografía. SAGES
• Se debe usar la capnografía y se debe evitar la hipo y la hipercapnia materna. BSGE
• Elección del laparoscopio Los laparoscopios de 5 y 10 mm de diámetro son apropiados. El uso de un laparoscopio de 30 grados puede ser útil. BSGE
• Modalidades energéticas Las fuentes de energía por ultrasonido, bipolares y monopolares son seguras de usar durante la laparoscopia durante el embarazo. BSGE
• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal puede ayudar en el posicionamiento materno y el manejo cardiorrespiratorio y puede influir en la decisión de dar a luz al feto. ACOG
• El seguimiento simultáneo de la frecuencia cardíaca fetal y el monitoreo de la contracción deben realizarse antes y después de la cirugía para fetos viables. ACOG
• La detección de la frecuencia cardíaca fetal preoperatoria y postoperatoria por Doppler es suficiente para los fetos previos. ACOG
• El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraoperatoria puede ser apropiado cuando el feto es viable, el monitoreo es posible y se considerará la cesárea emergente. ACOG
• La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal preoperatoria y postoperatoria recomienda más allá de la edad de viabilidad, pero no se recomienda la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal intraoperatoria. BSGE, SAGES
• No se recomienda el uso rutinario profiláctico de tocolíticos. BSGE, SAGES
• Se debe considerar la administración de corticosteroides prenatales para pacientes con fetos en edades gestacionales prematuras viables. ACOG, BSGE
• No se requiere la administración profiláctica de inmunoglobulina anti-D. BSGE
• Antibióticos No se requieren antibióticos de rutina a menos que se sospeche una infección. BSGE
• Profilaxis del tromboembolismo venoso Los pacientes deben ser examinados para detectar el riesgo de tromboembolismo venoso y tener la profilaxis perioperatoria adecuada. ACOG
• Se debe considerar la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular. BSGE
• Se recomiendan dispositivos de compresión secuencial intra y postoperatorios y la deambulación postoperatoria temprana. SAGES

Conclusiones. El diagnóstico de masas anexas en el embarazo se ha vuelto más común a medida que la ecografía rutinaria del primer trimestre se ha generalizado. La mayoría de las masas anexales identificadas en el embarazo son quistes simples de menos de 5 cm, se pueden observar de forma segura y, en última instancia, se resuelven espontáneamente.

El ultrasonido sigue siendo la herramienta más importante en el control de masas anexales debido a su seguridad, disponibilidad y capacidad predictiva para diferenciar las masas benignas y malignas. Aunque varios sistemas de puntuación formalizados basados en ultrasonido han sido validados específicamente en poblaciones embarazadas, la decisión final sobre cuándo intervenir en una masa en el embarazo se toma sobre la base de la opinión clínica experta, equilibrando los riesgos y beneficios de la intervención para una paciente en particular, y permitiendo la toma de decisiones compartida.

La última década de experiencia ha solidificado la laparoscopia como preferible a la laparotomía debido a la disminución del dolor del paciente y la duración de la estancia en el hospital. También se han demostrado pequeños beneficios en términos de reducción del tiempo operativo, pérdida de sangre y resultados fetales adversos, aunque de manera inconsistente. Es importante destacar que la laparotomía todavía se considera segura en el embarazo cuando la experiencia adecuada para la cirugía laparoscópica no está disponible o las características anatómicas, como el tamaño uterino y de la masa, impiden la laparoscopia.

Faltan estudios a largo plazo sobre los resultados neonatales y posteriores a la vida después de la exposición prenatal a la cirugía, y aunque los pequeños estudios apoyan la seguridad de la cirugía, las limitaciones de los datos deben reconocerse en el asesoramiento preoperatorio del paciente. Sin embargo, los riesgos reales de retrasar el diagnóstico y el tratamiento de la neoplasia maligna o de crear la necesidad de cirugía emergente están bien establecidos para la paciente embarazada y el feto, y la cirugía necesaria no debe retrasarse debido al embarazo o la edad gestacional. La cuidadosa planificación y el tratamiento preoperatorio por parte de un cirujano experimentado en un centro con apoyo anestésico, obstétrico y neonatal generalmente da como resultado excelentes resultados para la paciente embarazada y el feto.