En el manejo de la distocia del hombro, a menudo se recomienda comenzar con maniobras externas, como la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica, seguidas de maniobras internas que incluyen la rotación y el parto del brazo posterior. Las revisiones retrospectivas mostraron que el parto del brazo posterior tiene tasas de éxito consistentemente más altas (86,1%) que los métodos de rotación (62,4%) y las maniobras externas (56,0%).
Se pensó que la maniobra de McRoberts era un método simple, sin embargo, su mecanismo no está claro. Además, la posición de McRoberts todavía requiere tracción posterior en el cuello fetal, lo que presenta un riesgo de lesión en el plexo braquial. Las 2 maniobras internas tienen razones anatómicas con el objetivo de rotar los hombros a la dimensión pélvica oblicua más amplia o reducir el ancho del hombro. Las técnicas no son más sofisticadas y requieren que el médico inserte la mano correcta (de acuerdo con la dirección de la cara fetal) a través de la región sacroposterior más espaciosa y lo suficientemente profunda como para llegar al pecho fetal o al antebrazo posterior.
El rendimiento de la rotación y el parto del brazo posterior también se puede integrar y realizar con la misma mano. Los estudios retrospectivos pueden dar una opinión sesgada de que las maniobras internas son más arriesgadas. En primer lugar, es más probable que una distocia del hombro menos gravemente afectada haya sido manejada por maniobras externas, sometiendo casos más difíciles a maniobras internas. En segundo lugar, las lesiones neonatales no fueron necesariamente causadas por las maniobras internas que llevaron al parto, sino que podrían haber sido causadas por las maniobras externas sin éxito anteriores. La seguridad del procedimiento no está relacionada principalmente con la naturaleza de las maniobras, sino con la correcta con la que se realizan estas maniobras.
Cuando todas estas maniobras han fracasado, es importante considerar las razones del fracaso, de lo contrario, la repetición del ciclo de maniobra es solo un ensayo y error aleatorios. Si la axila posterior está justo por encima de la salida pélvica y es accesible, la tracción de la axila posterior usando los dedos de contacto o un cabestrillo es una alternativa factible. Su mecanismo no es solo la tracción hacia el exterior, sino también la rotación de los hombros hacia la dimensión pélvica oblicua más amplia. Si la axila posterior está a un nivel sacro más alto, se puede formar un cabestrillo con la ayuda de un fórceps largo de ángulo recto; de lo contrario, los últimos recursos son métodos más invasivos como la maniobra de Zavanelli, el rescate abdominal o la sinfisiotomía.
Introducción
La distocia del hombro es una de las principales emergencias obstétricas que afectan del 0,2 % al 0,7 % de los embarazos. El retraso en el alivio de los hombros afectados puede conducir a una lesión cerebral hipóxica neonatal o a la muerte, pero la manipulación inapropiada para acelerar el parto también puede causar un trauma fetal, incluida la parálisis del plexo braquial y las fracturas del húmero o la clavícula.
Por lo tanto, organismos profesionales como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Real Colegio de Obstetras y Gianecólogos (RCOG) del Reino Unido han propuesto algoritmos que consisten en una secuencia de maniobras para la resolución aguda de la distocia del hombro. De acuerdo con estos algoritmos, las maniobras externas, como la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica, debe realizarse primero, seguida de maniobras internas como los métodos de rotación interna y parto del brazo posterior.
Si estas maniobras han fracasado cuando la madre afectada está en una posición acostada, la madre afectada debe ser rodada a una posición de cuatro. El último recurso son los procedimientos más invasivos, como la cleidotomía, la sinfisiotomía y la maniobra de Zaravelli.
Sin embargo, la recomendación de que las maniobras externas deben realizarse antes que las internas no se basa en evidencia científica de alto nivel y, en su lugar, es más intuitiva porque las maniobras externas parecen ser más simples de realizar y más seguras que las maniobras internas. En los últimos años, algunas maniobras nuevas, como la tracción axilar posterior, también se propusieron para superar los hombros impactados. Debido a que la distocia del hombro es rara e impredecible, es difícil realizar estudios prospectivos o ensayos clínicos para comparar diferentes maniobras.
En esta revisión, primero comparamos críticamente la tasa de éxito, la simplicidad técnica y la seguridad de las maniobras externas e internas de uso común. A continuación, se discute la posición de los cuatro y la tracción axilar posterior, seguida de los procedimientos de último recurso. Por último, proponemos un algoritmo modificado para controlar la distocia del hombro. La técnica y el mecanismo de cada maniobra se resumen primero en la Tabla 1.
Tabla 1 Resumen de las técnicas y mecanismos de cada maniobra (en orden alfabético) utilizados para resolver la distocia del hombro.
- La maniobra de McRoberts: Ambas piernas maternas están hiperflexadas contra el abdomen, con el objetivo de elevar las nalgas maternas. La pelvis está rotada por la cefalia y la lordosis lumbosacra se aplana, pero su dimensión de salida no aumenta. En la posición de McRoberts, se mejora la fuerza de empuje materna, pero no se ha demostrado que la fuerza externa necesaria para liberar el hombro anterior se reduzca.
Para hiperflexionar eficazmente las piernas, 2 ayudantes (1 a cada lado) deben usar 1 de sus manos para presionar el muslo posterior y empujar hacia la cabeza materna (Figura 2, B). Es menos eficaz cuando la mujer tiene obesidad (demasiado pesada para empujar los muslos y elevar las nalgas) o después del parto instrumental.
Una maniobra de McRoberts correctamente realizada debe ser evidente por una elevación observable de las nalgas maternas. Todavía se requiere tracción del cuello fetal. Sin embargo, la dirección óptima de la tracción (axial o lateral) es discutible y varía entre las diferentes directrices nacionales.
- Presión suprapúbica (Rubín I; Figura 2, A) - El accoucheur ejerce presión sobre la región suprapúbica para empujar el aspecto posterior del hombro anterior con el objetivo de aducirlo externamente (Figura 1, B). Al aducir el hombro anterior, se reduce el ancho del hombro. El hombro anterior también se gira a la dimensión pélvica oblicua más amplia. Es menos efectivo cuando la mujer tiene obesidad (la fuerza se transmite mal a través de la gruesa pared abdominal); La presión suprapúbica se aplica con los talones de las manos abrazadas usando primero una presión firme y constante y, si no tiene éxito, una presión mecedora.
- Maniobras internas (Rubin II, Rubin anterior) (Figura 2, B). La mano o los dedos del médico se insertan vaginalmente debajo del arco púbico hasta el aspecto posterior del hombro anterior para adducirlo o arrugarlo (Figura 1, C). Lo mismo que la presión suprapúbica, pero la fuerza se aplica vaginalmente en lugar de usar la ruta suprapúbica. Puede ser difícil insertar la mano o los dedos del médico debajo del arco púbico, que está limitado por su estructura ósea.
- Tornillo de madera (Woods). (Figuras 2, C y 4) - El partero inserta 1 mano en el aspecto anterior del hombro posterior y la mano o los dedos opuestos en el aspecto posterior del hombro anterior y gira el cuerpo. Gira los hombros a la diagonal oblicua más ancha de la salida materna o 180 grados; Desaloje el hombro posterior del sacro.Al igual que en Rubin II, puede ser difícil insertar la mano opuesta o los dedos del accoucheur en el aspecto anterior de la salida pélvica. Alternativamente, la mano posterior puede sincronizarse con la presión suprapúbica para lograr la rotación. De acuerdo con la dirección de la cara fetal, el partero debe insertar la mano correcta (es decir, cuando el feto está mirando hacia el lado izquierdo del partero, inserte la mano izquierda hacia atrás y viceversa) (Figuras 1, D E). Toda la mano debe insertarse, como insertar una hoja de fórceps, en el aspecto posterolateral de la pelvis materna y lo suficientemente profunda como para presionar de manera unisa sobre el pecho anterior (Figura 3, B);
Cuando solo se insertan 2 dedos, solo pueden alcanzar y presionar la clavícula, lo que aumenta el riesgo de fracturas claviculares (Figura 3, A). También es menos efectivo con 2 dedos para ejercer una fuerza de rotación. Si falla, el partero puede usar la misma mano para extraer el brazo posterior fetal. No es factible si el hombro posterior está atascado en un nivel más alto (pero es raro).
- Tornillo de madera inversa (Rubin posterior). El partero inserta 1 mano en el aspecto posterior del hombro posterior y ejerce fuerza de rotación. Es similar al tornillo de madera, pero en una dirección inversa de rotación. La fuerza desde atrás también puede ayudar a aducir el hombro posterior. Aunque la dirección se invierte y se debe insertar la mano opuesta, el principio y el enfoque de la inserción de la mano son los mismos que en el tornillo Woods. No se puede sincronizar con la presión suprapúbica, que ejerce fuerza en la dirección opuesta. Si falla, el accoucheur no puede usar la misma mano para extraer el brazo posterior. Es menos probable que cause una lesión directa de la clavícula. No es factible si el hombro posterior está atascado en un nivel más alto (pero es raro).
- Parto del brazo posterior (Figuras 2, D y 5) La mano del partero se pasa a la vagina frente al pecho fetal, se traza a lo largo del brazo posterior hasta su antebrazo, y luego se extrae el antebrazo posterior delante del pecho (Figura 4, A). Reducido del diámetro biacromial al diámetro acromioaxilar. Lo que es más importante, el brazo posterior se utiliza como un mango para tirar hacia afuera y hacia arriba de modo que los hombros fetales se giren hacia el diámetro oblicuo de la pelvis (Figura 4, B). Debe usar la mano correcta de acuerdo con la dirección de la cara fetal como en la maniobra de la pistola de madera. Se debe insertar toda la mano, similar a la del método de tornillo Woods.
- Otras maniobras:
- Posición de las cuatro patas (maniobra de Gaskin) (Figuras 2, E y F y 6). La mujer de parto se pone boca abajo y descansa sobre sus rodillas y sus manos (tradicional) o sus antebrazos (modificado) (Figura 5). Todavía se requiere tracción adicional del cuello fetal o maniobras internas. La fuerza de la gravedad ayuda a la desimpactación de los hombros fetales. Puede actuar como una posición de McRoberts con la mujer al revés (inversa), pero la dimensión pélvica no ha cambiado. La movilidad del sacro puede mejorar una vez que el sacro no está presionando sobre el lecho. Esta posición puede permitir un acceso más fácil al hombro posterior para las maniobras internas. Para lograr una posición inversa de McRoberts, se puede preferir el soporte en las rodillas y los codos sobre las rodillas y las manos (Figura 5, B);
No es factible cuando las mujeres están bajo anestesia regional o intraoperatoria. Todavía se requieren tracción fetal o maniobras internas para lograr el parto. Tenga en cuenta que el plexo braquial del hombro púbico (el hombro anterior original) puede haber sido lesionado por las maniobras fallidas anteriores. Por lo tanto, cuando también se aplica una tracción excesiva del cuello en el hombro sacro (el hombro posterior original), puede terminar con una lesión bilateral del plexo braquial. Al realizar maniobras internas en una mujer que está al revés, se aplican los mismos principios de inserción de la mano aplicados en el método del tornillo Woods y la entrega posterior del brazo (es decir, inserte la mano correcta de acuerdo con la dirección de la cara fetal; inserte toda la mano en el lado sacrolateral) (Figura 2, F).
- Tracción axilar posterior. (Figura 7, A) Los dedos del partero forman un agarre de pinza en la axila posterior para tirar de ella hacia abajo y girar el hombro (Figura 6, A). Utilice la axila como punto de contacto para la tracción. También permite la rotación de los hombros. La forma original es usar los dedos medios de ambas manos para formar el agarre de la pinza. Alternativamente, uno puede usar una sola mano y su pulgar e índice para formar un agarre de pinza como el signo OK. El partero debe estar de rodillas para facilitar la tracción hacia abajo inicialmente
Un asistente puede ayudar a mantener la cabeza fetal hacia arriba durante el tirón del accoucheur. Puede ser difícil llegar a la axila si está alta o si los dedos del accoucheur o de la comadrona no son lo suficientemente fuertes o lo suficientemente largos. La presencia de los dedos del partero en la axila posterior puede aumentar el diámetro bisacromial.
- Tracción de la eslinga de la axila posterior (PAST) (Figura 7, B y C) El partero utiliza un catéter de goma o una gasa de cinta para formar un cabestrillo debajo de la axila posterior para tirar (Figura 6, B). Un cabesquín facilita la tracción y la rotación axilares mejor que los dedos solo. Se prefiere una gasa de cinta no elástica pero resistente a un catéter de goma elástico para un tirón efectivo. Cuando la axila posterior está atascada a un nivel más alto, se puede usar un fórceps largo de ángulo recto para llegar a la axila y facilitar la formación de la eslinga. La mejor manera de tirar es simultáneamente hacia afuera, hacia arriba y lateral, de modo que el hombro también se gira hacia la dimensión oblicua de la pelvis materna
- Métodos invasivos
- Cleidotomía: el accoucheur rompe la clavícula intencionalmente ejerciendo presión directa hacia arriba en su punto medio o tirando de su parte anterior hacia afuera. El diámetro biacromial se reduce. - Se debe evitar la compresión interna directa en la clavícula para minimizar las lesiones a las estructuras vasculares adyacentes. Es bastante difícil ejercer fuerza hacia arriba o hacia fuera sobre la clavícula. Cuando el hombro posterior está atrapado por encima del promontorio sacro, solo se puede probar la cleidotomía anterior.
- Maniobra de Zavanelli: Reemplace la cabeza fetal en la vagina de manera inversa: primero, gire la cabeza a su actitud de prerestitución, luego flexione suavemente y aplique una presión constante para reemplazarla en la vagina. Después de que la cabeza fetal regrese a la vagina, el feto puede ser liberado por cesárea. Rara vez se requiere a menos que el hombro posterior esté atrapado por encima del promontorio sacro. La tocólisis es necesaria para relajar el útero. Se requiere anestesia general o regional.
¿Qué maniobras pueden lograr una mayor tasa de éxito? Revisión general de la evidencia. En primer lugar, es difícil comparar directamente la tasa de éxito de diferentes maniobras porque no hay ensayos controlados aleatorios sobre este asunto. En la práctica real, la mayoría de los casos se manejaron principalmente con maniobras externas, y si esas fallaron, los casos difíciles fueron seguidos de maniobras internas.
Figure 1The anatomy of the pelvic outlet and fetal shoulders
Figure 2Approaches of the accoucheur’s hand in different maneuvers
Aunque no hay datos de estudios controlados aleatorios, los resultados presentados en la literatura existente sugieren que la entrega posterior del brazo tiene una tasa de éxito consistentemente más alta que los métodos de rotación y las maniobras externas. Las tasas de éxito reportadas de las maniobras externas son variables y pueden ser menos efectivas si la madre es obesa o cuando se acompaña de un parto instrumental.
¿Qué maniobras son técnicamente más fáciles de realizar?
- Métodos externos. La maniobra de McRoberts parece ser una maniobra fácil de realizar porque implica hiperflexión de las piernas de la mujer sin ninguna manipulación fetal interna. Sin embargo, la forma óptima de hacerlo queda por dilucidar. En primer lugar, el mecanismo de cómo la maniobra de McRoberts puede facilitar el parto del hombro impactado sigue sin estar claro. Una de las hipótesis es que las contracciones uterinas espontáneas y el esfuerzo de empuje materno pueden ser más eficientes cuando una mujer se coloca en la posición de McRoberts.
Gonik et al llevó a cabo un experimento de simulación en el que las fuerzas de tracción aplicadas a la cabeza fetal se midieron bajo 2 orientaciones pélvicas simulando la posición de la litotomía y la posición de McRoberts, respectivamente. Descubrieron que las fuerzas aplicadas eran más bajas en la posición de McRoberts.
Poggi et al también midió la fuerza aplicada en mujeres que trabajaban normalmente después del parto de las cabezas fetales. Sin embargo, no encontraron una diferencia en la fuerza máxima entre la posición de litotomía y la posición de McRoberts, posiblemente porque sus sujetos no tenían distocia en el hombro. La otra hipótesis es que hay un cambio en la configuración pélvica materna.
Borell et al en su estudio radiológico en 1957 afirmaron que cuando las mujeres fueron colocadas en una posición reclinada dorsal con las rodillas colgadas, lo que es similar a la posición de McRoberts, el diámetro sagital de la salida pélvica se incrementó en más de 10 mm, pero sus medidas no se tabularon claramente.
Por el contrario, el primer informe de la maniobra de McRoberts de Gonik et al en 1983, así como un estudio radiológico posterior de Gherman et al en 2000, había demostrado que los diámetros de ni la entrada pélvica ni la salida se aumentaron durante la posición de McRoberts. Por lo tanto, los autores postularon que una rotación cefálica de la sínfisis púbica y el aplanamiento de la lordosis lumbosacral pueden facilitar el descenso de los hombros.
Curiosamente, Zimerman et al estudió el descenso de la cabeza fetal en un grupo de mujeres en trabajo de parto (sin distocia del hombro) en la segunda etapa del trabajo de parto mediante la medición ecográfica transperineal del ángulo de progresión. Encontraron un aumento en el ángulo (es decir, descenso positivo de la cabeza fetal) cuando las mujeres fueron colocadas en la posición de McRoberts.
Todavía se desconoce si la maniobra de McRoberts puede lograr un descenso del hombro posterior durante la distocia del hombro. Sin embargo, la rotación de cefaloides pélvicos mostrada por la radiología debe ser evidente con una elevación observable de las nalgas maternas desde el lecho La hiperflexión de las caderas maternas es solo un medio para levantar las nalgas maternas, pero a menudo se confunde con el objetivo sin darse cuenta de si las nalgas maternas (o la pelvis) se han rotado con éxito hacia arriba. Para hiperflexionar eficazmente la cadera, recomendamos que el accoucheur agarre la parte posterior de los muslos distales maternos (justo encima de la fosa poplítea) y empuje ambos muslos hacia la dirección de la cabeza materna. El partero también puede inclinarse en la misma dirección, usando su peso para facilitar la hiperflexión de la cadera (Figura 3). Es menos efectivo sostener solo las piernas y los tobillos de la madre, que es un método comúnmente adoptado ilustrado en libros de texto y cursos de capacitación.
Figure 3McRoberts maneuver
En segundo lugar, la maniobra de McRoberts es simplemente un cambio en la orientación pélvica materna, y todavía se requiere tracción fetal para entregar el hombro anterior. Sin embargo, la dirección óptima de la tracción es discutible.
La guía RCOG establece que solo se debe aplicar la tracción axial, que está en línea con la columna vertebral fetal sin desviación lateral. La directriz francesa sugiere que la tracción debe aplicarse a lo largo del eje umbilical-coccigético materno. La guía de ACOG establece que "la tracción axial se aplica en alineación con la columna cervicotorácica fetal y tiene un componente descendente típicamente a lo largo de un vector estimado en 25-45 grados por debajo del plano horizontal cuando la mujer que trabaja en trabajo de parto está en una posición de litotomía".
La recomendación de tracción axial se basó en los hallazgos de un experimento que utilizó un modelo mecánico simulado, que mostró que en el ajuste de la posición de litotomía, la cantidad de fuerza necesaria para lograr el parto del hombro, así como el estiramiento braquial, fue menor con la tracción axial que con la tracción lateral. También mostró que la cantidad de fuerza de tracción axial y el estiramiento braquial eran menores en la posición de McRoberts que en la posición de litotomía.
Por lo tanto, se dedujo que la tracción axial en la posición de McRoberts es la mejor opción. La crítica es que los autores no midieron el estiramiento durante la tracción lateral en la posición de McRoberts y lo compararon directamente con el de la posición de litotomía o con la tracción axial. En otro estudio de simulación, no hubo diferencia en la fuerza de contacto entre la sínfisis pubis y el hombro anterior durante la tracción axial y lateral.
Lo que es más importante, el estiramiento de la columna vertebral no se midió en el experimento, y no se evaluó el riesgo de lesión de la médula espinal. Es probablemente la razón por la que los franceses y los Estados Unidos adoptaron un enfoque más medio con una dirección oblicua de tracción.
Independientemente de la dirección de la tracción, se debe enfatizar que la maniobra de McRoberts es un cambio de posición materno que puede mejorar la fuerza endógena y, a su vez, reducir la fuerza de tracción exógena necesaria para liberar los hombros fetales. No prohíbe a un partero inexperto aplicar más de la fuerza habitual para lograr el parto en casos difíciles. De hecho, hay informes de autopsia que muestran que la tracción axial contundente podría conducir a una lesión grave de la médula espinal e incluso a una decapitación.
- Maniobras internas. Las maniobras internas, como varios tipos de rotación interna y parto del brazo posterior, a menudo se consideran más difíciles. Se deben aclarar tres conceptos importantes. En primer lugar, alguien puede preguntar si hay espacio suficiente para que el partero inserte su mano cuando no hay suficiente espacio para que el hombro salga. Esta idea errónea puede hacer que las personas sean reacias o incluso tengan miedo de intentar maniobras internas, especialmente cuando se encuentra el signo del cuello de tortuga y la cabeza fetal oscurece la vista del perineo materno. Sin embargo, uno debe entender correctamente que, aunque la sínfisis púbica ósea y el extremo sacro obstruyen los hombros antero-posterioralmente, las regiones postero-laterales de la salida pélvica, compuestas de tejidos blandos elásticos, permiten más espacio para la inserción de la mano del acoucheur (Figuras 1 y 2, C y D). Por el contrario, será más difícil intentar la inserción de la mano a través de las regiones anterolaterales, que están limitadas por el arco púbico óseo relativamente estrecho.
En segundo lugar, aunque hay muchos tipos diferentes de maniobras de rotación, incluidas las maniobras de Rubin anterior y posterior, Tornillo de madera y tornillo de madera inverso, solo hay 2 direcciones de rotación, a saber, en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del reloj. Por lo tanto, las 2 decisiones más importantes que se deben tomar son (1) en qué dirección rotar y (2) qué mano se debe insertar. Ambos deben estar determinados por la dirección en la que se dirige el feto. Recomendamos que cuando la cara fetal esté hacia el lado izquierdo del partero éste inserte la mano izquierda en la pelvis posterior materna derecha en la parte delantera del pecho fetal y gire en el sentido contrario a las agujas del reloj (Figura 2, C). Cuando el feto está mirando hacia el lado derecho del partero, se debe usar la mano derecha en su lugar y debe girar en el sentido de las agujas del reloj. Este enfoque tiene 2 ventajas. En primer lugar, esto está en línea con la dirección de la presión suprapúbica, que empuja el hombro anterior desde su espalda.
La presión suprapúbica actúa como una fuerza rotacional externa, que luego se sincroniza con la fuerza rotacional interna en la misma dirección (Figura 2, A-C). La presión suprapúbica puede ser aplicada por un asistente o por la otra mano del partero. El partero también puede insertar su otra mano en el lado opuesto (como en la maniobra de Rubin) para mejorar el movimiento del par. Un partero no entrenado comúnmente solo usa su mano dominante, independientemente de la dirección fetal.
La segunda ventaja es que si la rotación interna ha fallado, el obstetra puede usar la misma mano interna para proceder con el parto del brazo posterior (o viceversa). Debido a que el antebrazo posterior fetal se encuentra con mayor frecuencia anterior al cuerpo fetal, es más accesible con la mano ya dentro de la vagina. No hay necesidad de quitar la mano de la vagina y volver a intentar la inserción en el otro lado de la pelvis materna (Figura 2, D).
Por último, es común intentar la rotación interna insertando solo 2 dedos. Aunque algunos obstetras pueden tener dedos fuertes y largos para lograr la rotación, otros pueden necesitar insertar la palma lo suficientemente profunda como para llegar sobre el pecho fetal. Basado en principios mecánicos, el par es más eficiente cuando la fuerza se ejerce más distante del eje (es decir, se prefiere el pecho anterolateral al pecho anteromedial) (Figuras 2, C y 4) y se sincroniza con la fuerza de rotación en el lado opuesto (es decir, en combinación con la presión suprapúbica o la maniobra anterior de Rubin) (Figura 2, A-C). Para liberar el brazo posterior, es aún más esencial insertar toda la mano profundamente en la vagina para alcanzar y flexionar su codo, y luego agarrar y tirar de su antebrazo.
También recomendamos tirar del antebrazo hacia afuera y hacia arriba para que el hombro posterior se gire hacia el lado postero-lateral de la pelvis materna y se para (Figuras 2, D y 5). Para facilitar la inserción, la mano debe insertarse como una hoja de fórceps con una pequeña cantidad de lubricación aplicada sobre el dorso de la mano (pero evite los lubricantes en la superficie de la palma para agarrar el antebrazo posterior).
Figure 4Woods screw maneuver
Figure 5Posterior arm delivery
Cada maniobra tiene su propia dificultad técnica. La maniobra de McRoberts no es tan simple como puede parecer, porque uno necesita lograr adecuadamente la rotación pélvica materna y la tracción fetal vectorial. Las maniobras internas pueden no ser tan complicadas como se supone cuando se utiliza el enfoque correcto basado en la dirección de la cara fetal y con el objetivo de girar los hombros a la dimensión pélvica oblicua más ancha. El parto del brazo posterior con tracción hacia arriba también es una forma de rotar eficazmente los hombros. La presión suprapúbica y la maniobra del tornillo de Woods se pueden sincronizar entre sí porque tienen como objetivo girar el hombro fetal en la misma dirección. La maniobra del tornillo de Woods y la entrega del brazo posterior se pueden integrar utilizando la mano del obstetra que ya está insertada para la maniobra del tornillo de Woods para lograr la entrega del brazo posterior. Se desconoce si la aplicación simultánea de la maniobra de McRoberts puede tener efectos sinérgicos en las maniobras internas. La maniobra de McRoberts puede facilitar el descenso del hombro posterior, que luego puede llegar a ser más accesible para las maniobras internas.
¿Qué maniobras son más seguras? Es bien sabido que la distocia grave del hombro comúnmente requiere más maniobras y tiempo para superarla, lo que a su vez aumenta el riesgo de lesión neonatal.
Sin embargo, uno debe tener cuidado con los posibles sesgos al interpretar los resultados relacionados con la seguridad neonatal de los estudios de cohortes retrospectivos. En primer lugar, desde la década de 1980, las maniobras internas a menudo se usaban solo después de que las maniobras externas hubieran fracasado. El sesgo de selección existe porque los casos gestionados solo con maniobras externas tienen más probabilidades de verse menos afectados, lo que intrínsecamente está asociado con una menor probabilidad de lesiones neonatales. En segundo lugar, es importante reconocer que las lesiones neonatales pueden no ser necesariamente causadas por la maniobra que en última instancia conduce a un parto exitoso, pero podrían ser causadas por las maniobras externas anteriores que fracasaron. La interpretación de las lesiones neonatales basada únicamente en la última maniobra exitosa conduce a un sesgo desfavorable asociado con la rotación interna y el parto posterior del brazo.
Un enfoque para reducir el sesgo causado por la aplicación secuencial de maniobras es correlacionar las lesiones neonatales con la combinación de maniobra utilizada en lugar de con la última maniobra utilizada. En consecuencia, Gherman et al, Leung et al, y Gachon et al no encontraron un aumento significativo en las lesiones neonatales cuando se utilizaron maniobras internas adicionales, pero sus cohortes fueron pequeñas.
El otro enfoque es utilizar un análisis de regresión múltiple, que fue adoptado por Hoffman et al. Con una gran cohorte retrospectiva de más de 1000 casos, Hoffman et al informó que el riesgo de lesiones neonatales compuestas fue similar cuando los recién nacidos expuestos a la maniobra de McRoberts, la presión suprapúbica, el parto posterior del brazo o la maniobra de Rubin, pero se incrementó por 1 vez cuando fueron expuestos al sacacorchos de Woods. Las limitaciones de este estudio son que muchos casos tenían datos incompletos y que los autores no diferenciaron los tipos de lesiones neonatales de acuerdo con las diferentes maniobras. La lesión neonatal más preocupante es la lesión del plexo braquial, que generalmente es causada por la tracción contundente en el cuello fetal.
Riesgo neonatal específico de maniobras externas. La maniobra de McRoberts a menudo se malinterpreta como una maniobra puramente materna cuando, en esencia, es un reposicionamiento materno con tracción en el cuello fetal para lograr el parto. Aunque los estudios de simulación por ordenador sugirieron que la fuerza de tracción necesaria para dar a luz a un bebé podría reducirse en la posición de McRoberts en comparación con la posición de litotomía, uno debe entender que la posición de McRoberts no impide que un obstetra aplique más de la tracción habitual en el cuello. Incluso después de la resolución exitosa de la distocia del hombro por una sola maniobra de McRoberts, la tasa de lesión del plexo braquial reportada por Lurie et al y Gherman et al fueron del 11 % y el 14 % respectivamente.
MacKenzie et al también informó de un aumento en la incidencia de lesiones en el plexo braquial después de la adopción de la maniobra de McRoberts. Entre 1991 y 2005, el uso de la maniobra de McRoberts aumentó del 3 % al 91 % en su unidad. Al mismo tiempo, la incidencia de lesiones en el plexo braquial también aumentó significativamente a una tasa de 0,06 por cada 1000 partos vaginales al año. La maniobra de McRoberts no estuvo involucrada en ninguno de los 11 casos de parálisis en los primeros 5 años, pero estuvo involucrada en 8 de los 13 casos (61,5%) en los segundos 5 años, y en 19 de los 20 casos (95,0%) en los terceros 5 años.
Riesgo neonatal específico de maniobras internas. Las maniobras internas representan intuitivamente un menor riesgo de lesión del plexo braquial que la maniobra de McRoberts, porque no requieren tracción directa en el cuello fetal. Sobre la base de un modelo de simulación por ordenador, se estimó que el estiramiento del plexo se redujo en un 22 % en los métodos de rotación y en un 71 % en el parto posterior del brazo.
Sin embargo, es más probable que causen fracturas de la clavícula y el húmero. Los métodos de rotación pueden aumentar el riesgo de fracturas claviculares cuando se aplica fuerza en un intento de aducir el hombro o cuando la fuerza se concentra sobre solo 2 dedos en el hueso (Figura 4, B). La fuerza ejercida de manera una parte de una palma sobre el pecho anterolateral fetal puede reducir el riesgo de fractura. Ambos Leung y otros y Gherman et al informaron una mayor tasa de fracturas del húmero después de la exposición al parto posterior del brazo. El húmero es vulnerable a la fractura si el obstetra intenta dar a luz tirando de la parte superior del brazo fetal en lugar del antebrazo (Figura 5, D). Por lo tanto, hacemos hincapié en la importancia de una inserción adecuada de las manos para ambas maniobras internas.
Riesgo materno de maniobras externas e internas.
Los partos complicados por la distocia del hombro tienen un mayor riesgo de laceraciones perineales de tercer o cuarto grado. Debido a que las maniobras internas requieren inserción manual, es intuitivo que puedan suponer un mayor riesgo que las maniobras externas. Sin embargo, debido a la limitada información en la literatura, es aún más difícil determinar si las morbilidades maternas son causadas por las maniobras internas finales o por la episiotomía o el parto instrumental anterior que determinar la causa de las morbilidades neonatales. Una rara complicación materna que es específica de la maniobra de McRoberts es la separación sinfiseal y la neuropatía femoral transitoria. Por lo tanto, al realizar cualquiera de las maniobras, se debe tener precaución tanto para el feto como para la madre.
Las diferentes manipulaciones fetales plantean diferentes riesgos para diferentes tipos de lesiones neonatales. Las lesiones del plexo braquial están asociadas con la maniobra de McRoberts y suelen ser más preocupantes que las fracturas claviculares y humerales, que son más comúnmente causadas por maniobras internas. La seguridad depende principalmente de si estas maniobras se realizan correctamente.
Es importante entender los mecanismos que causan lesiones fetales para minimizar el riesgo durante el procedimiento. Por último, la maniobra de McRoberts requiere la cooperación de 3 personas y no se puede realizar de manera efectiva sin suficiente mano de obra. Debido a que un corto intervalo de parto de cabeza a cuerpo (<5 minutos) es crucial para prevenir la encefalopatía hipóxica-isquémica neonatal, un obstetra no debe dudar en usar maniobras internas, que pueden ser realizadas por 1 persona y tener una mayor tasa de éxito.
Si las maniobras externas e internas comunes han fracasado, algunas directrices nacionales recomiendan repetirlas antes de proceder a una posición de las cuatro patas o a métodos más traumáticos, como una cleidotomía o una sinfisiotomía.
Sin embargo, sin entender las razones del fracaso, los intentos repetidos son simplemente prueba y error aleatorios. Si el fallo se debe a la inexperiencia o a técnicas inapropiadas, un obstetra experimentado podría volver a intentar las maniobras. Como se discutió anteriormente, la obesidad materna reduce la probabilidad de éxito de las maniobras externas. El hecho de no elevar las nalgas maternas durante la maniobra de McRoberts lo hace ineficaz. Una posición de las cuatro, que es en esencia una posición inversa de McRoberts, puede ser una alternativa en tal situación (Figura 6).
Figure 6All-fours position and knee-chest position
La inserción fallida de la mano del obstetra en la vagina es una causa común de fallo de las maniobras internas. Hacemos hincapié en que con una comprensión correcta de la anatomía y el enfoque, un partero debe estar seguro de hacerlo a través de los lados postero-laterales de la pelvis materna. Si se considera que no es posible, pero la axila posterior fetal es accesible transperinealmente, entonces la tracción axilar posterior es la siguiente opción factible (Figura 7). Alternativamente, se puede probar la posición de las cuatro si puede facilitar la inserción de la mano.
Figure 7Posterior axillary traction
En casos raros, cuando el hombro posterior está atrapado en el nivel sacro más alto o incluso por encima del promontorio sacro, es una pérdida de tiempo repetir esas maniobras externas o internas, porque los hombros posteriores no se pueden alcanzar solo con las manos. En tal situación, se puede insertar un fórceps de ángulo recto largo para llegar a la axila posterior y facilitar la formación y la tracción de la eslinga. De lo contrario, se debe considerar un método más invasivo temprano.
Sobre la base de las diferentes situaciones, se propone un diagrama de flujo de gestión en la Figura 8.
Figure 8A flowchart for the management of shoulder dystocia
Posición de las cuatro patas (maniobra de Gaskin). Introducida en 1976 por Gaskin, la posición de los cuatro patas se suele utilizar cuando las maniobras comunes han fracasado. También se sugiere como una maniobra principal. Solo hay una sola serie de 82 casos consecutivos de distocia del hombro manejados principalmente con la posición de los cuatro, y la tasa de éxito reportada fue del 83 % sin complicaciones neonatales.
Comparativamente, Kallianidis et al informaron que su tasa de éxito fue de solo el 26,8 % durante el primer y segundo intento de su serie de casos de 64 personas. Hay 3 puntos que vale la pena señalar. En primer lugar, el mecanismo de la posición de los cuatro patas no está claro. Una proposición es que la fuerza gravitacional ayuda a la desimpactación de los hombros fetales. Otra posibilidad es que sea esencialmente una maniobra de McRoberts con la mujer volcada. La movilidad del sacro se mejora una vez que el sacro no presiona hacia abajo en el lecho.
En segundo lugar, no parece haber una forma consistente de desempeñar la posición de los cuatro. Aunque algunos abogan por la posición de las manos de la rodilla, otros creen que la posición de la rodilla y el techo es más efectiva. Si la fuerza gravitacional o una posición inversa de McRoberts funciona, entonces sus efectos deberían ser mayores con la paciente apoyada en sus antebrazos (como la posición de la rodilla y el pecho con los codos flexionados y la columna vertebral oblicuamente hacia abajo) en lugar de en sus manos (con los codos extendidos y la columna vertebral horizontal) (Figura 6).
Estar apoyada en sus antebrazos también le daría más estabilidad a la madre que estar apoyada en sus manos. Recomendamos mostrar al paciente una foto de una posición adecuada de los cuatro en una situación de emergencia para facilitar la comunicación.
Al igual que la maniobra de McRoberts, la posición de los cuatro patas es solo un reposicionamiento de la madre en trabajo de parto y todavía se necesita más tracción fetal o manipulación interna para lograr el parto. Se deben tener en cuenta varios puntos después de que un paciente asuma la posición de cuatro. En primer lugar, se debe tener mucho cuidado al aplicar la tracción hacia abajo al hombro ahora anterior (el hombro posterior original) porque plantea un riesgo de lesión del plexo braquial. Si el plexo braquial del otro lado (el hombro anterior original) se ha lesionado cuando la madre estaba en posición de McRoberts, puede provocar una lesión bilateral en el plexo braquial. En segundo lugar, la mano del obstetra aún debe insertarse a través de los lados sacral-laterales más espaciosos de la pelvis materna, que ahora estarían en las posiciones de 1 a 2 en punto o de 10 a 11 en punto. En tercer lugar, la dirección de la cara fetal también se invierte. El obstetra debe cambiar a la otra mano en función de la dirección a la que se dirige el feto para la rotación interna o la entrega posterior del brazo (Figura 2, E y F).
Tracción axilar posterior usando los dedos o un cabestrillo. Si se considera imposible insertar la mano lo suficientemente profundo en la vagina como para llegar al brazo posterior fetal, la alternativa es aplicar tracción axilar posterior. En 2006, Menticoglou et al se describió por primera vez usando los dedos del obstetra para rodear y enganchar la axila posterior para realizar una tracción hacia el exterior a lo largo de la curva sacral (Figura 7, A).
Sancetta et al más tarde describió una maniobra similar llamada la técnica de encogimiento de hombros. Ansell et al informó que cuando este método se utilizó como la primera maniobra interna, la técnica de encogimiento de hombros alcanzó una tasa de éxito del 95,8%, que es similar a la del parto del brazo posterior (85,7%) y significativamente superior a los métodos de rotación (48,3 %). La tasa de lesiones del plexo braquial también fue similar entre las diferentes técnicas (14,3%, 20,4% y 17,2%, respectivamente).
Sin embargo, la tracción con los dedos puede ser difícil y puede ensanchar aún más la cintura del hombro. Por lo tanto, Cluver y Hofmeyr en 2009 sugirió el uso de un catéter de goma para formar un cabestrillo debajo de la axila fetal, lo que facilitó con éxito la tracción y el parto del hombro posterior. Posteriormente aplicaron esta tracción de la eslinga axilar posterior (PAST) en 19 casos, incluidos 5 mortinatos prenatales y 14 nacidos vivos, y todos lograron partos vaginales exitosos.
Aunque la tasa de lesiones neonatales en esta serie también fue alta, incluyendo 1 caso de parálisis permanente y 4 casos de parálisis transitoria del brazo anterior de Erb y 3 casos de fractura de humeral posterior, no se pudo determinar si estas lesiones fueron causadas por la tracción de la eslinga o por las maniobras fallidas anteriores. Posteriormente, también se reportaron tres casos exitosos más aliviados por PAST.
El inconveniente de usar caucho como material para un cabestrillo de tracción es que puede causar una gran cantidad de tensión que corta a través de la piel, lo que lleva a graves laceraciones circunferenciales de la piel. Por lo tanto, Kwan et al modificó esta técnica mediante el uso de una gasa de cinta larga para reemplazar el catéter de goma y un fórceps de ángulo recto largo y estrecho para ayudar a pasar el cabestrillo por debajo del hombro posterior. El fórceps largo y estrecho es ventajoso en comparación con los dedos del obstetra porque puede llegar al hombro posterior que está pegado en lo alto del nivel del sacro superior o incluso por encima del promontorio sacro.
Kwan et al también hizo hincapié en que el objetivo principal de la tracción axilar es girar los hombros a la dimensión oblicua de la pelvis materna para que la dirección de tracción con la eslinga sea simultáneamente hacia el exterior y tangencial para lograr la rotación de los hombros (Figura 7, B y C).
Maniobras invasivas para casos intratables. Cuando las maniobras menos invasivas mencionadas anteriormente han fracasado, especialmente porque el hombro posterior no es accesible, una cleidotomía, una maniobra de Zavanelli, el rescate abdominal y una sinfisiotomía parecen ser los últimos recursos, como sugieren algunas directrices nacionales.
- Cleidotomía. Una fractura clavicular espontánea es el tipo más común de fracturas que afecta al 1 % de los recién nacidos después del parto vaginal natural, lo que indica que las clavículas son vulnerables a las lesiones. El riesgo de fractura involuntaria es aún mayor durante el manejo agudo de la distocia del hombro. En el pasado se propuso una cleidotomía (rompiendo intencionalmente la clavícula en su punto medio), destinada a reducir el ancho del hombro, como último recurso para aliviar la distocia del hombro. Sin embargo, el procedimiento es potencialmente peligroso con lesiones graves en las estructuras vasculares y pulmonares subyacentes en el feto.
Por lo tanto, se debe evitar la compresión interna directa en la clavícula. En consecuencia, el procedimiento a menudo se describe como "ejercer presión directa hacia arriba sobre la porción media de la clavícula" o "tirar de la clavícula anterior hacia afuera". Sin embargo, ninguna de las direcciones es fácil de realizar, especialmente cuando el hombro posterior no está al alcance de la mano. Por lo tanto, rara vez se informa de una cleidotomía en la práctica moderna.
- Maniobra de Zavanelli. El reemplazo vaginal de un feto parcialmente nacido seguido de un parto por cesárea fue reportado por primera vez en 1965 por Cohen et al que describieron un par de gemelos encerrados con las nalgas y las extremidades inferiores del primer gemelo fuera de la vagina. Zavanelli luego describió el uso del reemplazo cefálico para aliviar la distocia del hombro en 1977, lo que Sandberg informó más tarde en 1985.
Desde entonces, un total de 110 procedimientos de Zavanelli fueron reportados y resumidos en una revisión reciente. La tasa de éxito general fue del 89 % y los casos fallidos finalmente se aliviaron con una sinfisiotomía y un rescate abdominal. Sin embargo, debido a que la maniobra de Zavanelli fue a menudo el último recurso después de múltiples intentos fallidos de otros métodos, no es inesperado que los resultados perinatales generales siguieran siendo pobres con 11 muertes intrauterinas, 14 muertes neonatales, 26 lesiones del plexo braquial y 15 lesiones neurológicas centrales graves. Las complicaciones maternas también eran comunes. Hubo 3 rupturas uterinas, 5 desgarros del tracto genital, 6 infecciones pélvicas, 3 lesiones del tracto urinario inferior y 3 casos que finalmente requirieron una histerectomía.
Antes de declarar que las maniobras internas han fracasado y considerar la maniobra de Zavanelli, uno debe considerar por qué el reemplazo vaginal de la cabeza fetal partida podría ser más exitoso que sacar el brazo posterior. La maniobra de Zavanelli solo puede ser indicada y preferida si el hombro posterior está alto o por encima del promontorio sacro. Es crucial determinar la ubicación del hombro y el brazo posteriores fetales durante las maniobras internas antes de decidir sobre el siguiente paso más apropiado.
Rescate abdominal. En el rescate abdominal, la cabeza fetal no se reemplaza de nuevo a la vagina, pero la laparotomía y la histerotomía se realizan para facilitar la rotación y la desimpactación del hombro, seguida del parto vaginal. Fue informado por primera vez por O'Leary y Cuva después de que la maniobra de Zavanelli hubiera fracasado. Luego se reportaron otros cuatro casos. Es discutible si se debe intentar el rescate abdominal antes de intentar la maniobra de Zavanelli.
Sinfisiotomía. La división del ligamento sinfiso es una técnica que se ha utilizado desde el siglo XVIII para aliviar la desproporción cefalo-pélvica, así como para la cabeza posterior en el parto vaginal. Todavía se practica en algunos países en desarrollo, porque se puede hacer rápidamente bajo anestesia local.
Después de una sinfisiotomía, las dimensiones pélvicas se agrandan para facilitar el parto vaginal. Sobre la base de la disección de cadáveres, se ha determinado que por cada centímetro de separación púbica, el verdadero conjugado se incrementa en 1,67 mm en promedio.
Una revisión sistemática compuesta por 7 estudios que compararon 537 casos de sinfisiotomía y 729 casos de parto por cesárea, todos con indicios de desproporción cefalo-pélvico, no hubo una diferencia significativa en la mortalidad materna o perinatal y la incidencia de infección fue menor en un 70% después de una sinfisiotomía, mientras que la de las fístulas y la incontinencia por estrés fueron 4 y 10 veces mayor, respectivamente.
Sin embargo, rara vez se informa de una sinfisiotomía indicada para la distocia del hombro. A diferencia de la desproporción cefalo-pélvica, una sinfisiotomía es más difícil en los casos de distocia del hombro, porque el cateterismo de la vejiga urinaria y el desplazamiento de la uretra a menudo son difíciles con la cabeza fetal fuera del perineo. La falta de experiencia en este procedimiento en los países desarrollados también lo hace menos favorable.
Conclusiones. El principio básico para resolver la distocia del hombro es girar los hombros atascados hacia la dimensión pélvica oblicua más ancha. El parto del brazo posterior con tracción hacia arriba también facilita la rotación del hombro. Por lo tanto, las tasas de éxito de las maniobras internas (entrega posterior del brazo, 86,1 %; métodos de rotación, 62,4%) son más altas que las maniobras externas (McRoberts±presión suprapúbica: 56,0%).
Las maniobras internas no son más peligrosas que las maniobras externas, siempre y cuando se realicen correctamente. Las personas pueden priorizar las maniobras externas e internas en función de su juicio clínico y experiencia, y no es obligatorio realizarlas en una secuencia específica. Si todas estas maniobras comunes fallan, la tracción axilar posterior, con los dedos o un cabestrillo, es una alternativa factible para girar los hombros. La posición de las cuatro patas es, en efecto, una posición inversa de McRoberts, y la tracción fetal del cuello y las maniobras internas todavía son necesarias para realizarse correctamente después de que la madre se haya volcado. Cuando la axila posterior está en lo alto de la región sacra, se puede formar un cabestrillo con la ayuda de un fórceps largo y estrecho en ángulo recto. Rara vez se requieren procedimientos más invasivos a menos que el hombro posterior esté atascado en lo alto de la región sacra o por encima del promontorio sacral.
En esta situación, la maniobra de Zavanelli, el rescate abdominal o una sinfisiotomía es el último recurso (Figura 8).
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