PROTEINURIA DURANTE EL EMBARAZO.

La medición cualitativa y cuantitativa de la excreción de proteínas en la orina es una de las pruebas más comunes que se realizan durante el embarazo. Durante más de 100 años, la proteinuria fue necesaria para el diagnóstico de la preeclampsia, pero las directrices recientes recomiendan que la proteinuria es suficiente pero no necesaria para el diagnóstico. 

Aún así, en la práctica clínica, a la mayoría de los pacientes con hipertensión gestacional se les diagnosticará que tienen preeclampsia basada en la presencia de proteinuria. Aunque el estándar de referencia para medir la excreción de proteínas urinarias es una recolección de orina de 24 horas, la relación entre proteína y creatinina en orina puntual es una prueba de "descalación" razonable para la proteinuria. La detección de la varilla de medición de la orina para la proteinuria no proporciona ningún beneficio clínico y no debe usarse para diagnosticar la proteinuria. 

El corte clásico citado para definir la proteinuria durante el embarazo es un valor de >300 mg/24 horas o una proporción de proteína a creatinina en la orina de al menos 0,3. Usando este límite, la tasa de proteinuria aislada en el embarazo puede alcanzar el 8 %, mientras que la preeclampsia ocurre entre el 3 % y el 8 % de los embarazos. Aunque este umbral es ampliamente aceptado, su origen no se basa en la evidencia de los resultados adversos del embarazo, sino más bien en la opinión de los expertos y los resultados de pequeños estudios. 

Después de revisar los datos disponibles, el factor más importante que influye en el resultado materno y neonatal es la gravedad de la presión arterial y la presencia de daño en los órganos finales, en lugar del exceso de excreción de proteínas. Debido a que el manejo de la hipertensión gestacional y la preeclampsia sin características graves es casi idéntica en la frecuencia de la vigilancia y el momento del parto, la separación en 2 trastornos es innecesaria. Si el manejo de las mujeres con hipertensión gestacional con una evaluación positiva de la proteinuria no cambiará, creemos que la evaluación de la orina para la proteinuria es innecesaria en las mujeres que desarrollan una nueva presión arterial en o después de las 20 semanas de gestación. Además, no recomendamos la medición repetida de la proteinuria para las mujeres con preeclampsia, la cantidad de proteinuria no parece estar relacionada con malos resultados maternos y neonatales, y el monitoreo de la proteinuria puede conducir a partos prematuros no indicados y complicaciones neonatales relacionadas. 

Nuestro diagnóstico actual de preeclampsia en mujeres con enfermedad renal crónica puede basarse en un cambio en la excreción de proteínas, una evaluación basal de la excreción de proteínas es crítica en ciertas condiciones como la hipertensión crónica, la diabetes y los trastornos autoinmunes u otros trastornos renales. La definición actual de preeclampsia superpuesta posee un dilema diagnóstico, y no está claro si un cambio en la proteinuria basal refleja otra enfermedad sistémica como la preeclampsia o si las mujeres con enfermedades crónicas como la hipertensión crónica o la diabetes experimentarán un patrón "normal" diferente de excreción de proteínas durante el embarazo. Por último, se dispone de datos limitados con respecto a los biomarcadores angiogénicos y de otro tipo en mujeres con enfermedad renal crónica como una ayuda potencial para distinguir el empeoramiento de la enfermedad renal crónica basal y la hipertensión crónica de la preeclampsia superpuesta.

Introducción. El análisis de orina para la proteína es una de las pruebas de detección prenatal más comúnmente realizadas. Durante el embarazo, la proteinuria ha sido tradicionalmente un sello distintivo de la preeclampsia, pero también es un indicador no específico de enfermedad renal y puede ser el resultado de una concentración elevada de proteínas plasmáticas, un aumento de la permeabilidad glomerular, una disminución de la reabsorción tubular de proteínas y alteraciones hemodinámicas renales. Se ha informado de que la tasa de proteinuria aislada en el embarazo puede alcanzar el 8 %, mientras que la preeclampsia ocurre entre el 3 % y el 8 % de los embarazos.

A partir de 2013, la proteinuria se considera suficiente pero no necesaria para el diagnóstico de preeclampsia; sin embargo, hay un debate en curso sobre la importancia de la excreción de proteínas en la evaluación del riesgo, particularmente en mujeres con trastornos hipertensivos. El propósito de esta revisión es describir el conocimiento actual sobre la fisiopatología, la definición, los métodos de evaluación y la importancia clínica de la proteinuria en el embarazo.

Fisiopatología de la proteinuria. 

Manejo glomerular y tubular de proteínas. En las poblaciones no embarazadas, la orina está casi libre de proteínas y los adultos sanos excretan <150 mg de proteína al día en la orina todos los días. Dentro del nefrón, la barrera de filtración glomerular es responsable de la filtración selectiva de la sangre desde la arteriola aferente hasta el espacio de Bowman. La barrera de filtración incluye 3 capas: el epitelio glomerular, la membrana basal y los diafragmas de hendidura, que están formados por los procesos del pie de los podocitos.

Los podocitos son células epiteliales terminalmente diferenciadas, que cubren la membrana basal glomerular y se enfrentan a la pelvis renal. Tienen extensiones similares o pedículos al pulpo del cuerpo celular, conocidas como procesos primarios, que se ramifican aún más para formar procesos secundarios y terciarios. La unión entre los procesos del pie terciario es una región especializada, conocida como diafragma de hendidura, y se cree que es una unión adherente modificada. El diafragma de hendidura contiene proteínas transmembranas como la nefrina y la neph1, que son exclusivas de los podocitos; se adhiere a proteínas de unión como FAT1, P-cadherinas y cateninas; y proteínas de unión apretada como la molécula de adhesión junctional A, la ocludina y la cingulina.

Los procesos del podocito tienen un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la membrana y afectarán a la tasa de filtración de proteínas. El filtrado que pasa a través del espacio de Bowman continúa en el túbulo proximal y el bucle de Henle para su posterior procesamiento. El espacio de Bowman es parte de la nefrona que forma un saco en forma de copa que rodea el glomerulo. Consiste en la capa interna (visceral) que rodea el glomerulo y la capa externa (parietal).

• La cápsula de Bowman encierra un espacio entre esas dos capas, conocido como el espacio de Bowman, que representa el comienzo del espacio urinario y es contiguo al túbulo enrevesado proximal de la nefrón.
• El GFR es el volumen de líquido filtrado de los capilares glomerulares renales a la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. Se puede evaluar utilizando la siguiente ecuación: GFR=(ΔP−πGC)×Kf
• Diferencia de presión hidráulica transcapilar (ΔP): Diferencia de presión hidráulica transcapilar o la presión generada a través del glomerulo.
• Presión oncótica intracapilar glomerular media (πGC): Media de la presión osmótica coloidal dentro de los capilares glomerulares y dentro de la cápsula de Bowman.
• Coeficiente de ultrafiltración glomerular (Kf) El producto del área superficial disponible para la filtración y la permeabilidad hidráulica (k), que es la permeabilidad para ultrafiltrar a través del glomerulo.
• Fracción de filtración:La porción de plasma filtrada a través de las capas celulares del glomerulo. Calculado dividiendo la TFG por el flujo de plasma renal.
• TFG, velocidad de filtración glomerular.

El filtro glomerular intacto es casi impermeable a las proteínas grandes, y la proteinuria puede ser el resultado de una permeabilidad excesiva de la barrera glomerular para la proteína o un deterioro de la reabsorción de la proteína en el túbulo proximal. Con una función renal normal, la cantidad de proteína plasmática que entra en el túbulo proximal a través del glomerulo depende del flujo plasmático glomerular y de la concentración y la velocidad de filtración de cada proteína. El peso molecular, la forma y la carga eléctrica de cada proteína afectarán a su velocidad de filtración. 

Una vez que las proteínas entran en el túbulo proximal, puede haber reabsorción tubular, incluso con proteínas grandes como la albúmina. La proteinuria de origen glomerular ocurre solo cuando la capacidad tubular de reabsorber la proteína filtrada se satura. Parece que la capacidad de reabsorción se acerca rápidamente al máximo porque las mujeres embarazadas con trastornos glomerulares subyacentes han indicado que un pequeño aumento en la filtración de albúmina dará lugar a un incremento considerable en la proteinuria medida.

Adaptación renal en el embarazo. En un embarazo sano, se puede esperar una duplicación aproximada del nivel de proteínas de la orina. La adaptación renal materna temprana al embarazo incluye un aumento del 75 % en el flujo de plasma renal durante 16 semanas de gestación y un aumento del 50 % en la TFG durante 5 a 7 semanas de gestación en comparación con los niveles no embarazadas. La TFG se mantiene un 50 % por encima del nivel de no embarazada durante todo el embarazo.

El aclaramiento de creatinina es el método más utilizado para estimar la filtración glomerular, aunque es el menos preciso. Esto se debe a que la creatinina es secretada por los túbulos, además de ser eliminada por los glomerulos. El aclaramiento de creatinina aumenta moderadamente durante el embarazo (a 110-150 ml/minuto).

Se cree que el aumento de la excreción de proteínas durante el embarazo es causado por el aumento de la TFG. El aumento de la TFG podría ser el resultado de una combinación de lo siguiente: (1) hipervolemia y hemodilución que reduce la concentración de proteínas y la presión oncótica y (2) el aumento del flujo sanguíneo renal. Esta teoría se ve desafiada por el momento de la proteinuria en los estudios en serie; el aumento de la proteinuria se produce en la segunda mitad del embarazo, lo que no se corresponde con el momento del aumento máximo en la filtración glomerular.

También hay evidencia de estudios que utilizan el tamiz de dextrano de que el aumento fisiológico en la excreción total de proteínas en el embarazo normal está relacionado con el aumento de los coeficientes de ultrafiltración y la permeabilidad de la membrana basal glomerular al final del embarazo.

Estos 2 cuerpos de evidencia sugieren que el aumento de la hipótesis de la TFG no explica completamente el momento y la fisiopatología de la proteinuria en el embarazo normal. Las alteraciones en la capacidad de reabsorción tubular también pueden desempeñar un papel en el aumento de la excreción de proteínas durante el embarazo.

Fisiopatología de la proteinuria en la preeclampsia. La proteinuria fue descrita por primera vez en una mujer con eclampsia por Rayer en 1840, y en 1884, Schedoff y Porockjakoff describieron un vínculo entre la hipertensión y la eclampsia.

La primera teoría de la patogénesis de la proteinuria en la preeclampsia estaba relacionada con los cambios glomerulares y el aumento de la permeabilidad a las proteínas. Al igual que con otros tipos de proteinuria de origen glomerular, la proteinuria de la preeclampsia involucra proteínas de alto peso molecular como la albúmina. Con la introducción de las técnicas de microscopía electrónica, se hizo disponible una mejor visualización y localización de los componentes glomerulares. Se encontró que la preeclampsia estaba asociada con una apariencia glomerular distintiva de la vacuolización endotelial y la hipertrofia de los orgánulos citoplasmáticos.

Los glomerulos se agrandan y solidifican (sin sangre), y la hinchazón de las células endoteliales y, en menor medida, las células mesangiales causará el estrechamiento o la oclusión de los lúmenes capilares. Spargo et al se refirió a estas lesiones por el término ahora ampliamente aceptado endoteliosis capilar glomerular. El hallazgo patológico de la endoteliosis se encontró más tarde presente no solo en mujeres con preeclampsia, sino también en mujeres con hipertensión gestacional sin proteinuria y de manera similar en embarazos sanos normales.

Por lo tanto, en los últimos años, la patobiología del daño renal en la preeclampsia ha pasado de las células endoteliales glomerulares a los podocitos. Los datos actuales sugieren que el número de podocitos urinarios en mujeres con preeclampsia es mayor que en mujeres con hipertensión gestacional o embarazos normales (Figura 1). Además, la función del podocito y el diafragma de la hendidura depende de las concentraciones fisiológicas de los factores circulantes, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y su antagonista, el receptor soluble fms-similar tirosina cinasa 1 (sFlt-1).

En el riñón, los podocitos producen VEGF, y se han encontrado receptores de VEGF en las células endoteliales y en los propios podocitos. Por lo tanto, las vías paracrinas y autocrinas podrían afectar la integridad de la barrera de filtración glomerular con una regulación ajustada de la señalización de VEGF para mantener un glomerulo sano.

Las mujeres con preeclampsia tienen concentraciones séricas aumentadas de sFlt-1 y endoglina soluble (sEng) y concentraciones reducidas de VEGF libre y factor de crecimiento placentario libre (PlGF), que son proteínas proangiogénicas que se unen y neutralizan por sFlt-1. El desequilibrio angiogénico en la preeclampsia puede desempeñar un papel clave importante en el desarrollo del daño podocitario y endotelial en la barrera de filtración glomerular.

El reciente vínculo entre el VEGF y la barrera de filtración glomerular en mujeres con preeclampsia se estudió en modelos animales de ratones de noqueo VEGF específicos de podocitos que mostraron hinchazón de las células endoteliales glomerulares y eliminación del proceso del pie de los podocitos. Además, los estudios en animales encontraron que la sustitución por VEGF-121 tenía efectos beneficiosos con la reversión parcial de la lesión glomerular y la disminución de la proteinuria.

Figure 1Renal injury in preeclampsia

Definición de proteinuria patológica durante el embarazo. Durante el embarazo normal, la excreción urinaria de proteínas aumenta desde los niveles normales de no embarazadas y en mujeres sanas puede alcanzar de 200 a 260 mg por día para el tercer trimestre. El corte clásico citado para definir la proteinuria durante el embarazo es un valor >300 mg/24 horas. Alternativamente, se utiliza una excreción cronometrada que se extrapola a este valor de orina de 24 horas o una relación proteína/creatinina en la orina (UPCR) de al menos 0,3.

Aunque este umbral es ampliamente aceptado para definir la excreción anormal de proteínas, su origen no parece basarse en los resultados clínicos, sino más bien en la opinión de los expertos y los pequeños estudios que han intentado establecer valores estadísticamente normativos para el embarazo.

En el estudio prospectivo más grande que evaluó a 270 mujeres, la excreción media de proteínas fue de 116,9 mg/día, con el límite superior del intervalo de confianza (IC) de 259,4 mg/24 horas. Este punto de corte se cuestionó recientemente en un pequeño estudio longitudinal prospectivo de 65 mujeres sanas nulíparas que completaron una recolección de orina de 24 horas en 2 puntos de tiempo: antes de la concepción y durante las 30 a 32 semanas de gestación. En este estudio, el 45 % de las mujeres sanas con embarazos no complicados superan el umbral de diagnóstico de proteinuria anormal con una excreción media de proteína de 254 mg/24 horas (rango intercuartílico, 166-396 mg/24 horas).

Otro estudio de 142 embarazos a término normotensos encontró una UPCR de >0,3 en el 13,4 % de los embarazos. 

Además, las mujeres con embarazos gemelos pueden tener un umbral "normal" diferente porque tienen una mayor excreción de proteínas durante el embarazo que los embarazos solteros. Un estudio prospectivo que evaluó la excreción de proteínas durante 24 horas en el embarazo gemelas frente al único encontró un aumento de la excreción urinaria de proteína basal en embarazos gemelos (204,3±92,5 mg frente a 269,3±124,1 mg; P=.004). Además, el 43 % de los embarazos gemelos que nunca desarrollaron hipertensión tuvieron una excreción de proteína en la orina de 24 horas de ≥300 mg.

Dada la incertidumbre del umbral de diagnóstico para el diagnóstico de proteinuria en el embarazo y la falta de correlación con el resultado, los criterios actuales del umbral de diagnóstico deben revisarse y revisarse en futuros estudios.

¿Cómo debemos evaluar la proteinuria durante el embarazo? El estándar de referencia para medir la excreción urinaria de proteínas es una recolección de orina las 24 horas. Los métodos más convenientes utilizados en la práctica incluyen la varilla de medición urinaria o la medición de la UPCR en una muestra de orina puntual. En muchos lugares, se utiliza el lugar de la UPCR en lugar de las colecciones de 24 horas.

Varillas de orina. El uso de una varilla de medición para detectar proteínas en la orina es una parte integral del plan de atención prenatal actual y, por lo general, la primera detección de la proteinuria. Este método se basa en un cambio en el pH en presencia de proteínas aniónicas, es decir, albúmina y transferrina. Fuera del embarazo, las varillas de orina tienen una buena sensibilidad como herramienta de detección de la pérdida de albúmina de >30 mg por día, pero la especificidad es limitada. La varilla de medición de orina mide la concentración de proteínas en la orina y la hidratación o diuresis influirá en la sensibilidad y la especificidad de la prueba.

Según los datos actuales disponibles, la precisión del análisis de orina de la varilla de medición en el embarazo con un umbral 1+ para predecir la proteinuria de 300 mg/día es pobre, con una relación de probabilidad positiva de 3,48 (IC del 95%, 1,66-7,27), una relación de probabilidad negativa de 0,6 (IC del 95%, 0,45-0,8), la sensibilidad del 59% (IC del 95%, 37%-79%), y una especificidad del 28 % (IC del 95%, 18%-41%).

La precisión se puede mejorar con un umbral más alto, pero los datos disponibles son limitados. Un estudio observacional prospectivo reciente que evaluó la precisión de la varilla de medición de orina en el embarazo incluyó 2212 muestras de orina de 1033 mujeres embarazadas que se sometieron a pruebas simultáneas de varilla de medición y UPCR en el mismo lugar muestras de orina al menos una vez. Para la predicción de la proteinuria (definida como UPCR de >0,27), la varilla de medición se asoció con resultados de pruebas falsos negativos en el 8,8 % de las muestras y resultados de pruebas falsos positivos en el 59 % de las muestras en comparación con la UPCR. Además, la tasa de falsos positivos fue del 78 % para 1+ en la prueba de la varilla de medición, del 21 % para 2+ en la prueba de la varilla de medición y del 1,3 % para 3+ en la prueba de la varilla de medición. 

Fue notable que la creatinina era consistentemente más alta en las muestras de orina sin una UPCR anormal que en aquellas con UPCR anormal en cualquier resultado de la prueba de la varilla de medición. En comparación entre las mujeres normotensas e hipertensas con resultados similares de la prueba de la varilla de medición, el riesgo de tener proteinuria detectada por una varilla de medición fue consistentemente mayor en las mujeres hipertensas que en las mujeres normotensas. Por ejemplo, entre las mujeres con un resultado de 1+ en la prueba de la varilla de medición, la proteinuria estuvo presente en el 47 % de las mujeres hipertensas frente al 8,7 % de las mujeres normotensas.

La detección rutinaria de la varilla de medición de orina para mujeres de bajo riesgo no proporciona ningún beneficio clínico, y la proteinuria, con el análisis de la varilla de medición, no se pueden detectar o excluir con precisión en el umbral +1 y no se recomienda para el diagnóstico de la preeclampsia.

Relación proteína-creatinina de la orina. En las pruebas de orina puntuales, la concentración de albúmina se normaliza para que la concentración de creatinina urinaria se aproxime a una pérdida de albúmina o proteína de 24 horas. Es importante enfatizar que la producción y la excreción de creatinina dependen tanto de la función renal como de la masa muscular. La pérdida de proteínas urinarias puede variar sustancialmente con la hora del día, por lo que son preferibles las muestras de la mañana.

Como se discutió anteriormente, un valor de UPCR de ≥0.3 representaría una proteinuria anormal durante el embarazo basado en el corte actual. Una UPCR de <0,3 puede dar un resultado falso negativo para colecciones anormales de orina durante 24 horas, pero, en tales casos, la excreción total de proteínas suele ser de <400 mg/día.

Una revisión sistémica y un metanálisis que evalúa la precisión de las proporciones de proteínas urinarias puntuales y albúmina a creatinina para la detección de proteinuria en mujeres con sospecha de preeclampsia incluyó 20 estudios (2978 mujeres). Los valores umbrales para UPCR oscilaron entre 0,13 y 0,5, con una sensibilidad que oscilaba entre el 65 % y el 89 % y la especificidad del 63 % al 87 %; el área bajo la curva de funcionamiento del receptor fue de 0,69. En promedio, en todos los estudios, el umbral óptimo (en relación con los valores de sensibilidad y especificidad de >75%) parece estar entre 0,30 y 0,35. Sin embargo, ningún umbral dio una estimación resumida de >80% tanto para la sensibilidad como para la especificidad.

Otro metanálisis incluyó 13 estudios (1214 mujeres) de la UPCR puntual en mujeres embarazadas hipertensas (no solo sospecha de preeclampsia). Un corte de UPCR de >0,3 tuvo una sensibilidad del 91 % (rango, 73 %-97 %), especificidad del 90 % (rango, 41 %-100 %), una relación de probabilidad positiva mediana de 9,1 (rango, 1,54 a infinito) y una relación de probabilidad negativa mediana de 0,14 (rango, 0,04-0,37). Los datos actuales sugieren que la UPCR puntual es una prueba de "descalación" razonable para la proteinuria de ≥300 mg/día entre mujeres por lo demás sanas con hipertensión gestacional con o sin proteinuria en la varilla de medición.

La UPCR no es una medida confiable de la proteinuria patológica durante el trabajo de parto, porque se puede encontrar una UPCR elevada (>0,3) en un tercio de los embarazos no complicados a término con un aumento en la UPCR durante el trabajo de parto con los niveles más altos que se observan en el período posparto.

Recogida de orina las 24 horas. La prueba estándar de oro sigue siendo una medición de proteína de orina de 24 horas, pero este método no es práctico, especialmente para las mujeres que requieren un diagnóstico rápido. Además, la recolección de orina de 24 horas puede tener otras limitaciones como resultado de una recolección inadecuada, inconvenientes, derrames y otros factores.

Si se realiza, debe ir acompañada de una medición de la excreción de creatinina para evaluar la integridad de la recolección. La tasa de recolección de orina inexacta en 24 horas es mucho mayor durante el embarazo que durante el estado de no embarazada y puede acercarse al 50 %. Esto no es sorprendente, dadas las razones relacionadas con el embarazo para el error de medición, incluida la dilatación fisiológica de los uréteres y el vaciado incompleto de la vejiga.

Una revisión sistémica y un metanálisis de 7 estudios (265 pacientes) que compararon la orina de 24 horas con la recolección de orina de 12 horas sugirió que una recolección de proteínas de orina de 12 horas funcionó bien en comparación con una recolección de orina de 24 horas para el diagnóstico de proteinuria. Un corte de 150 mg para la recolección de orina de 12 horas tuvo una alta sensibilidad del 92 % (IC del 95 %, 86 % al 96 %) y una especificidad del 99 % (IC del 95 %, 75 %-100 %) en comparación con la recolección de orina de 24 horas.

Además, un reciente estudio observacional prospectivo de la recolección de orina de 12 horas en 99 mujeres con sospecha de preeclampsia informó de una sensibilidad del 85,9 % (IC del 95 %, 81 % al 90 %) y una especificidad del 91,7 % (IC del 95 %, 88 % al 95 %) en comparación con la recolección de orina de 24 horas.

Proteinuria y preeclampsia. Una pregunta importante que hay que responder para evaluar la importancia de la proteinuria durante el embarazo es si las mujeres embarazadas con hipertensión de nueva inicio con proteinuria tienen diferentes resultados maternos o perinatales en comparación con las mujeres hipertensas sin proteinuria. Durante mucho tiempo se ha considerado que la proteinuria en combinación con la hipertensión es predictiva del aumento de los resultados adversos maternos y neonatales en comparación con las mujeres con hipertensión gestacional sola, y antes del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en 2013, la proteinuria era una parte esencial del diagnóstico de preeclampsia.

Además, la cantidad de proteína estaba relacionada anteriormente con la gravedad de la enfermedad. Se consideró que las pacientes tenían preeclampsia leve si tenían hipertensión gestacional leve y proteinuria. Se consideró que los pacientes tenían preeclampsia grave si desarrollaban alguna de las siguientes: presión arterial de ≥160/110 mm Hg en 2 mediciones con 4 horas de diferencia o 1 presión arterial diastólica de ≥110 mm Hg tratada con medicamentos antihipertensivos; ≥5 g de proteína excretada en una muestra de orina de 24 horas; trombocitopenia; hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP); edema pulmonar; o una convulsión.

El primer estudio prospectivo que evaluó el impacto de la presión arterial elevada y la proteinuria en los resultados del embarazo incluyó a 12.954 mujeres. En este estudio, la proteinuria se definió como una varilla de medición de orina de ≥2+. Este estudio encontró un aumento en la muerte fetal, la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal en embarazos complicados con la hipertensión y la proteinuria en comparación con la hipertensión sola.

La presencia de proteinuria se consideró un marcador esencial para el mal resultado del embarazo, y hubo una tendencia a considerar la ausencia de proteinuria como tranquilizadora al manejar embarazos complicados por la hipertensión. Esta suposición se confirmó con un análisis secundario del ensayo de prevención de calcio para la preeclampsia, que evaluó la relación entre la gravedad de la hipertensión (con y sin proteinuria) y los resultados del embarazo. Este análisis encontró que las mujeres con hipertensión grave tenían el mayor riesgo de sufrir resultados adversos maternos o perinatales. La hipertensión gestacional grave se asoció con una tasa más alta de bebés con bajo peso al nacer y una menor edad gestacional al dar a luz que la hipertensión gestacional leve o la preeclampsia leve.

Otro análisis secundario de la aspirina de dosis bajas para prevenir la preeclampsia en mujeres con preeclampsia previa tenía como objetivo comparar las tasas de resultados perinatales adversos en aquellos que desarrollaron trastornos hipertensivos con aquellos que permanecen normotensos en un embarazo posterior. El análisis comparó los resultados de las mujeres que desarrollaron varios grados de hipertensión con o sin proteinuria. Las mujeres que desarrollaron hipertensión gestacional grave tuvieron tasas más altas de partos prematuros (espontáneos e indicados) y pequeñas para los recién nacidos en edad gestacional que los pacientes que permanecieron normotensos o aquellos que desarrollaron hipertensión gestacional leve. Por el contrario, no hubo diferencias en los resultados perinatales entre la hipertensión gestacional normotensa o leve y los grupos de preeclampsia leve. En general, las mujeres que tenían hipertensión gestacional grave tuvieron más resultados perinatales adversos que las mujeres que tenían hipertensión gestacional leve o preeclampsia leve.

Nuevas definiciones y importancia clínica de la evaluación de la proteinuria para las mujeres con trastornos hipertensivos. Sobre la base de los estudios descritos anteriormente y una revisión de los datos de mortalidad materna que revelan que las intervenciones en mujeres gravemente enfermas con disfunción de múltiples órganos a veces se retrasaron debido a la ausencia de proteinuria, el Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sobre Hipertensión en el Embarazo y la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo eliminaron el requisito de proteinuria para el diagnóstico de preeclampsia si hay otros hallazgos que sugieran afectación de órganos finales (trombocitopenia, transaminasas hepáticas elevadas, insuficiencia renal, edema pulmonar o síntomas neurológicos de nueva inicia).

¿Es diferente la hipertensión gestacional de la preeclampsia? Hay un debate en curso sobre si la cuantificación de la proteína urinaria sigue siendo un paso de diagnóstico importante para la evaluación de la hipertensión en el embarazo y si la hipertensión gestacional y la preeclampsia son realmente 2 entidades diferentes. Con las definiciones actualizadas, la mayoría de las mujeres con el diagnóstico de preeclampsia diferirán de las mujeres con hipertensión gestacional solo por la presencia de proteinuria, y solo el 10% de las mujeres presentarán hipertensión y signo sistémico de preeclampsia (trombocitopenia, deterioro de la función hepática, disfunción renal y trastornos respiratorios o cerebrales) en ausencia de proteinuria. Además, hasta el 50 % de las mujeres con hipertensión gestacional eventualmente desarrollarán proteinuria o disfunción del órgano final consistente con el diagnóstico de preeclampsia.

Después de la publicación de las nuevas directrices, se dispone de datos limitados sobre si la preeclampsia con o sin proteinuria tendrá resultados diferentes. Aunque algunos estudios revelaron resultados similares para las mujeres con preeclampsia con y sin proteinuria, Otros 85 encontraron peores resultados para las mujeres con preeclampsia con proteinuria.

Un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de la suplementación con vitamina C y E evaluó si las mujeres hipertensas con proteinuria (definidas como proteinuria de 300-499 mg/día) tienen resultados comparables con las mujeres con hipertensión gestacional o hipertensión crónica preexistente sin proteinuria adicional. Las mujeres con proteinuria tenían un mayor riesgo de hipertensión grave, inducción del trabajo de parto, parto prematuro y pequeños para los recién nacidos en edad gestacional que las mujeres con hipertensión gestacional o hipertensión crónica. Además, un subgrupo de mujeres con proteinuria de >500 mg/día tuvo peores resultados en el embarazo que las que tenían 300 a 400 mg/día, incluido el parto temprano, un mayor riesgo de parto por cesárea y el uso de sulfato de magnesio.

En estudios con diferencias reportadas en el resultado con o sin proteinuria, es posible que la proteinuria influya en el manejo de esos pacientes y afecte a las decisiones clínicas, como la vigilancia y el momento del parto. Si las pacientes con preeclampsia son seguidos más de cerca, tienen más manejo de pacientes hospitalizados y tienen más mediciones de la presión arterial que la hipertensión gestacional, podría surgir un sesgo con respecto a la evaluación del resultado relacionado con el momento del parto, como el parto prematuro y las complicaciones neonatales, simplemente porque hay más oportunidades para tomar estas decisiones. 

Basándonos en los datos actuales disponibles, creemos que el factor más importante que influye en el resultado materno y neonatal es la gravedad de la presión arterial y la presencia de daño en los órganos finales, en lugar del exceso de excreción de proteínas. Como corolario, la separación de la hipertensión gestacional y la preeclampsia en 2 trastornos separados es innecesaria, porque el manejo de la hipertensión gestacional y la preeclampsia sin características graves es casi idéntica en la frecuencia de vigilancia y el momento del parto. La única diferencia en el manejo recomendado entre la hipertensión gestacional y la preeclampsia es la evaluación semanal de la proteinuria en mujeres con hipertensión gestacional.

Si el manejo de las mujeres con hipertensión gestacional con una evaluación positiva de la proteinuria no cambia, creemos que esta evaluación es innecesaria.

Recomendamos que cualquier paciente con hipertensión de nuevo inicio (presión arterial de ≥140 mm Hg sistólica o ≥90 mm Hg diastólica) en o después de las 20 semanas de gestación se someta a una evaluación materna y fetal. Si hay signos o síntomas de preeclampsia con características graves (es decir, presión arterial de ≥160 mm Hg sistólica o ≥110 mm Hg diastólica, trombocitopenia, deterioro de la función hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, dolor de cabeza de nuevo inicio o trastornos visuales), la paciente debe ser ingresada en el hospital y manejada de acuerdo con las pautas para la preeclampsia con características graves. 

Si no hay signos de enfermedad grave, se recomienda un seguimiento semanal con un control cercano de la presión arterial, laboratorio semanal (es decir, recuento sanguíneo completo, creatinina sérica, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa), ultrasonido en serie para determinar el crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas y pruebas semanales antes del parto. Si no hay progresión a la preeclampsia con características graves, se recomienda la inducción del trabajo de parto a las 37 semanas de gestación (Figura 2).

Figure 2Evaluation and management of a woman with gestational hypertension or preeclampsia

Cabe destacar que las pacientes con preeclampsia con características graves deben recibir sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones. Aunque el diseño de la mayoría de los ensayos disponibles para la profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio tenía un criterio de inclusión que incluía proteinuria, el mayor ECA que evaluó el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones en mujeres con preeclampsia proporcionó datos sobre la tasa de eclampsia de acuerdo con la presencia o ausencia de síntomas (dolores de cabeza severos, visión borrosa o dolor epigástrico). El número que necesitaba ser tratado para prevenir 1 caso de eclampsia fue de 36 en mujeres con síntomas, en comparación con 1 de cada 129 en mujeres sin síntomas.

Según las recomendaciones actuales, la paciente con síntomas o presión arterial de rango severo recibirá sulfato de magnesio, ya sea que tenga proteinuria o no. Dado el bajo riesgo de eclampsia en pacientes sin síntomas, no creemos que se necesiten más ensayos clínicos para abordar la necesidad de sulfato de magnesio en mujeres con presiones arteriales de rango severo con o sin proteinuria y proteinuria, ya que eso no debería afectar la toma de decisiones clínicas con respecto a la profilaxis de las convulsiones.

Sobre la base de las recomendaciones de manejo actuales y los datos disponibles con respecto a la progresión de la enfermedad, no hay evidencia sólida de la utilidad de la evaluación de la proteína de la orina, excepto en los siguientes escenarios:1.

• Evaluar la existencia basal de proteinuria en mujeres con afecciones preexistentes como hipertensión crónica, diabetes y trastornos autoinmunes. Si una mujer presenta síntomas preeclampsicos como dolor de cabeza, visión borrosa y dolor epigástrico y se descubre que tiene una presión arterial normal o alta, sugerimos que la evaluación de la proteinuria ayudaría a evaluar un posible diagnóstico de preeclampsia.
• Evaluación de mujeres que presentan signos o síntomas de proteinuria de rango nefrótico, como edema generalizado grave.

¿Importa la cantidad de proteinuria en las mujeres con preeclampsia? Se estudió previamente el curso natural de la excreción de proteínas en la orina durante el manejo conservador de la preeclampsia con características graves, y hay resultados contradictorios sobre si la cantidad de proteinuria afectará los resultados maternos o neonatales. Algunos estudios han informado de que el nivel de proteinuria no está asociado con resultados adversos maternos o perinatales,

Mientras que otros han informado que la proteinuria intensa aumenta las morbilidades maternas y perinatales, incluida la hipertensión severa, el parto prematuro, el parto por cesárea, los bebés pequeños para la edad gestacional, los síntomas maternos y la tasa de mortalidad perinatal.

En un estudio de cohortes retrospectivo, el 90 % de las mujeres con preeclampsia administrada de forma conservadora tuvieron un aumento en la excreción de proteínas durante el embarazo. Además, el 30 % de las mujeres progresaron a una proteinuria de rango nefrótico (>5 g/día). En este estudio, los resultados observaron tasas similares en los principales resultados maternos o fetales (es decir, edad gestacional al dar a luz, síndrome de HELLP, eclampsia, ruptura de la placenta y muerte fetal) entre los embarazos asociados con un marcado aumento de la proteinuria (≥2 g) y aquellos con un aumento modesto o nulo (<2 g).

Un estudio que evalúa si la proteinuria grave (≥5 g/día) o masiva (≥10 g/día) afecta a los resultados maternos y perinatales también encontró tasas similares de complicaciones maternas (es decir, eclampsia, abrupción de la placenta, síndrome de HELLP) entre todos los grupos. Sin embargo, las mujeres con proteinuria masiva dio a luz en una gestación más temprana con una mayor tasa asociada de morbilidades neonatales. 

Un estudio prospectivo internacional multicéntrico de mujeres con preeclampsia exploró si existe una correlación entre los resultados adversos maternos y el grado de proteinuria (evaluado mediante pruebas de varilla de medición, UPCR puntual o recolección de orina en 24 horas). Este estudio tampoco encontró ninguna correlación entre la incidencia de resultados adversos maternos o neonatales y el grado de proteinuria.

Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo de 321 mujeres con preeclampsia evaluó si un valor discriminante de proteinuria (UPCR puntual) en el momento del diagnóstico predice resultados adversos maternos y neonatales. Se produjo un aumento del riesgo materno y neonatal en mujeres con más de 35 años y con una excreción de proteínas de ≥5 g/día. Sin embargo, es importante enfatizar que en esta cohorte, los resultados maternos adversos se definieron como hipertensión grave, enzimas hepáticas elevadas, creatinina elevada, trombocitopenia y síntomas neurológicos.

Además, un análisis secundario reciente de un estudio prospectivo multicéntrico de mujeres con diagnóstico de preeclampsia evaluó si la proteinuria está asociada con peores resultados maternos o neonatales. Los embarazos preeclampsios se clasificaron en los siguientes 3 grupos de acuerdo con el grado de proteinuria medido por una recolección de proteínas de orina de 12 o 24 horas: 

(1) preeclampsia de no proteinuria (proteinuria de <165 mg en 12 horas o <300 mg en 24 horas); 

(2) preeclampsia de proteinuria leve (proteinuria entre 165 mg y 2,7 g en 12 horas o de 300 mg a 4,9 g en 24 horas); 

(3) proteinuria preeclampsia masiva (proteinuria de >2,7 g en 12 horas o >5,0 g en 24 horas). 

El resultado adverso materno compuesto se definió como la presencia de cualquiera de los siguientes: insuficiencia renal aguda, hematoma o ruptura hepática, infarto agudo de miocardio, ceguera cortical, desprendimiento de retina, accidente cerebrovascular, edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria (SDRA) en adultos, ruptura placentaria, eclampsia, necesidad de un tercer agente intravenoso para controlar la presión arterial, coagulación intravascular diseminada o muerte materna. 

El resultado adverso neonatal compuesto se definió como cualquiera de los siguientes: RDS, cualquier grado de hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, leucomalacia periventricular, retinopatía de prematuridad, convulsión o ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante más de 48 horas para bebés a término. Este análisis incluyó a 406 mujeres, de las cuales el 66 % tenía proteínauria leve preeclampsia, el 25,1 % tenía preeclampsia no proteinuria y el 8,8 % tenía preeclampsia de proteinuria masiva. 

Los resultados maternos adversos compuestos no aumentaron en mujeres con preeclampsia con proteinuria masiva en comparación con aquellas con preeclampsia leve o no proteinuria. Sin embargo, la preeclampsia de proteinuria masiva se asoció con el parto prematuro a <34 0/7 semanas de gestación en >80% de los casos, que fue casi el doble que el grupo de preeclampsia de proteinuria leve y casi 4 veces mayor que en el grupo de no proteinuria. Además, la inscripción ocurrió mucho antes en mujeres con proteinuria masiva, lo que indica que el diagnóstico se hizo a una edad gestacional más temprana. 

La mayor tasa de morbilidad neonatal observada en los bebés nacidos de proteinuria masiva en mujeres probablemente estaba relacionada con la edad gestacional más temprana al parto, siendo el SRDS la complicación neonatal más común que afecta a casi la mitad de estos bebés. Este análisis hizo hincapié en un factor de confusión muy importante a tener en cuenta en los estudios que evalúan la gravedad de la proteinuria y los resultados. Debido a que la proteinuria de ≥5 g/día era anteriormente uno de los criterios de diagnóstico para la preeclampsia grave, el resultado de la prueba puede haber influido en las decisiones con respecto al momento de la gestión del parto. Por ejemplo, el parto temprano precipitado por proteinuria pesada puede reducir las complicaciones maternas (lo que lleva a una subestimación del valor predictivo de la prueba) o aumentar la morbilidad perinatal debido a la prematuridad (lo que lleva a una sobreestimación de su contenido). La cantidad de proteinuria podría tener una asociación con el resultado, en lugar de un resultado predictivo.

En conclusión, no creemos que la progresión de la proteinuria en mujeres con preeclampsia deba cambiar el manejo o los resultados, y no recomendamos la medición repetida de la extracción de proteínas para las mujeres con el diagnóstico de preeclampsia.

Proteinuria gestacional aislada. La proteinuria gestacional aislada se define como proteinuria de nuevo inicio después de 20 semanas de gestación con presión arterial normal y sin otros síntomas o signos de preeclampsia. Según los criterios de diagnóstico actuales, a las mujeres con proteinuria sola no se les diagnostica que tengan preeclampsia hasta que también presenten hipertensión. Por lo tanto, la proteinuria gestacional aislada es un diagnóstico retrospectivo. 

Se desconoce la incidencia exacta de la proteinuria aislada, pero un estudio prospectivo que evaluó a 11.651 mujeres de bajo riesgo (excluyendo a las mujeres con hipertensión, diabetes o preeclampsia preexistentes) que tuvieron al menos 1 medición de proteinuria durante el embarazo encontró episodios individuales de proteinuria gestacional aislada de ≥1+ en la evaluación de la varilla de medición en el 7,7 % de las mujeres. Es de destacar que solo el 2 % de las mujeres experimentaron proteinuria en más de 1 ocasión. Además, los factores de riesgo establecidos para la preeclampsia, como la edad materna, el mayor índice de masa corporal antes del embarazo, la nulidad y el embarazo gemelo, se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar proteinuria.

Otro estudio observacional de 938 mujeres con embarazos solteros, que tuvieron al menos 1 evaluación de UPCR durante el embarazo, observó proteinuria gestacional aislada en el 1,9 % de las mujeres. El resultado de las mujeres con proteinuria aislada sola parece favorable, pero hasta el 30 % de las mujeres con proteinuria gestacional aislada pueden progresar a preeclampsia.

Un estudio retrospectivo tuvo como objetivo evaluar si el resultado materno diferirá entre las mujeres con preeclampsia que presentaron hipertensión sin proteinuria por primera vez en comparación con las mujeres que presentaron por primera vez con proteinuria solas sin hipertensión. Se excluyó a las mujeres que presentaban hipertensión y proteinuria al mismo tiempo. De 190 mujeres con preeclampsia, 49 (25%) presentaron proteinuria primero con el posterior desarrollo de hipertensión. Las mujeres con preeclampsia que inicia en la proteinuria fueron diagnosticadas anteriormente con preeclampsia, con un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal, síndrome de HELLP y complicaciones neonatales.

Como se discutió anteriormente, las mujeres con preeclampsia han aumentado las concentraciones séricas de sFlt-1 y sEng y han reducido las concentraciones de VEGF y PlGF. Un estudio de 108 mujeres con hipertensión gestacional aislada también ha observado niveles alterados de factores angiogénicos en comparación con los controles de salud. Se observó que las concentraciones séricas de PlGF son más bajas en mujeres con proteinuria gestacional que en sujetos de control tan pronto como en las 10 a 12 semanas de gestación. Sin embargo, los niveles de sFlt-1 y sEng solo se elevan a término, cuando se alcanzaron las concentraciones máximas. A término, los niveles de sFlt-1, sEng y PlGF antes del inicio de la proteinuria gestacional no se alteraron tanto como en las mujeres que más tarde desarrollaron preeclampsia. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que la proteinuria gestacional podría ser una variante leve de la preeclampsia.

Debido a que las mujeres con proteinuria gestacional tienen un alto riesgo de progresión a la preeclampsia posterior, recomendamos controlar de cerca la presión arterial y otros síntomas de la preeclampsia en esas mujeres si se hizo una prueba de excreción de proteínas y se diagnosticó proteinuria. De lo contrario, debido a que no recomendamos una evaluación regular de la excreción de proteínas durante el embarazo, es importante establecer un seguimiento regular de la presión arterial durante el embarazo, especialmente en mujeres con factores de riesgo de preeclampsia como la edad materna avanzada, la nulidad, la obesidad y el embarazo gemelo.

Proteinuria en mujeres con afecciones preexistentes. El mejor indicador de la función renal es la TFG. Las directrices internacionales actuales definen la enfermedad renal crónica (ECC) como una disminución de la función renal de <60 ml/minuto por 1,73 m2 o marcadores de daño renal o ambos de al menos 3 meses de duración, independientemente de la causa subyacente.

La proteinuria es una de las medidas del daño renal. La lista de las condiciones de las que se recomienda una evaluación de la proteinuria, ya sea mediante recolección de orina de 24 horas o por UPCR antes del embarazo o en la primera evaluación prenatal, se presenta en la Tabla 5. Debido a que nuestro diagnóstico actual de preeclampsia en mujeres con ERC puede basarse en un cambio en la excreción de proteínas, una evaluación de referencia es fundamental.

La presencia de proteinuria antes de las 20 semanas de gestación es consistente con la presencia de enfermedad renal conocida o no detectada. En muchas de estas mujeres, la disfunción renal puede ser mínima, y no se puede sospechar la presencia de enfermedades renales subyacentes hasta que se detecte proteinuria durante el embarazo. Con la gestación avanzada, una exacerbación de la hipertensión materna o un aumento en la excreción urinaria de proteínas podría estar relacionado con el desarrollo de la preeclampsia o puede ser causado por la exacerbación de la enfermedad renal subyacente.

La preeclampsia ocurre en hasta el 40 % de los embarazos de mujeres con ERC. Cuando las mujeres embarazadas con ERC tienen un aumento de la proteinuria o presión arterial durante el embarazo, el principal desafío es decidir si tienen un empeoramiento renal debido a la preeclampsia o si se trata de un empeoramiento de su disfunción renal básica.

Los criterios de diagnóstico regulares para la preeclampsia no son útiles en mujeres con ERC porque la mayoría de los pacientes tendrán presión arterial basal, proteinuria y creatinina por encima del umbral de diagnóstico de la preeclampsia. Además, por ejemplo, estudios anteriores que examinaron los cambios en la proteína de orina de 24 horas en mujeres embarazadas con nefropatía diabética revelaron un aumento de 2,1 a 5,3 veces durante el tercer trimestre en comparación con los valores previos a la concepción o del primer trimestre; la preeclampsia se está diagnosticando en el 42 % al 73 % de estos embarazos, con un mayor riesgo de preeclampsia en pacientes con diabetes mellitus con proteinuria al principio del embarazo.

Hipertensión crónica. El límite para una excreción de proteína basal normal o creatinina para las mujeres con hipertensión crónica tampoco está bien definido. En un análisis de subgrupos de mujeres con hipertensión crónica que se inscribieron en un ensayo aleatorizado multicéntrico que comparaba aspirinas de dosis bajas con placebo para la prevención de la preeclampsia, las mujeres con proteinuria de referencia tenían un mayor riesgo de partos prematuros, pequeño para bebés en edad gestacional, ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales y resultados neonatales adversos en comparación con las mujeres sin proteinuria al principio del embarazo. Esos resultados neonatales adversos ocurrieron a pesar de los hechos de que las tasas de preeclampsia superpuesta fueron similares en los 2 grupos y ninguna de las mujeres con proteinuria al inicio tuvo una abrupción de la placenta.

Se observaron hallazgos similares en un estudio retrospectivo que evaluó a 447 mujeres con hipertensión crónica que recibieron terapia antihipertensiva en la primera mitad del embarazo y completaron la cuantificación de proteínas en la orina antes de las 20 semanas de gestación. Las mujeres con proteinuria de referencia tenían mayores riesgos de preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento. En las mujeres embarazadas con hipertensión crónica tratada, la proteinuria basal se asoció con un aumento de las tasas de preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento en comparación con las mujeres que no tenían proteinuria.

Un estudio retrospectivo de 755 mujeres con hipertensión crónica y una evaluación basal de la función renal (UPCR y creatinina sérica) antes de las 20 semanas de gestación encontró que la creatinina sérica basal de ≥0,75 mg/dL y la UPCR de ≥0,12 se asociaron con un mayor riesgo de preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gestación y preeclampsia a cualquier edad gestacional. Estos umbrales son mucho más bajos de lo que normalmente se consideran anormales. Además, el 33,3 % de las mujeres con hipertensión crónica y pruebas de función renal de referencia por encima de los límites determinados objetivamente desarrollaron preeclampsia severa a las <34 semanas de gestación, y el 66,7 % desarrolló cualquier tipo de preeclampsia durante el embarazo.

La preeclampsia se considera superpuesta cuando complica la hipertensión crónica preexistente. Hasta el 25 % de las mujeres con hipertensión crónica serán diagnosticadas con preeclampsia superpuesta. La preeclampsia superpuesta no siempre es fácil de diagnosticar y a menudo es un diagnóstico de exclusión. Según las directrices actuales disponibles, un aumento repentino de la hipertensión basal o un aumento repentino de la proteinuria (por encima del umbral de normalidad o un cambio claro con respecto a la línea de base) provocaría una evaluación para un posible diagnóstico de preeclampsia superpuesta.

La definición de preeclampsia superpuesta posee un dilema de diagnóstico, y no está claro si los cambios en la proteinuria basal reflejan otra enfermedad sistémica como la preeclampsia o si las mujeres con hipertensión crónica experimentarán un patrón "normal" diferente de excreción de proteínas durante el embarazo. Las consecuencias de diagnosticar a una paciente con preeclampsia superpuesta pueden no ser significativas si ocurre cerca del término, pero si la presión arterial se eleva a un rango severo a principios del embarazo, puede conducir a más pruebas materno-fetales, hospitalización e intervenciones que conduzcan al parto prematuro en lugar de solo ajustar los medicamentos para la presión arterial.

Se dispone de datos limitados con respecto al perfil angiogénico en mujeres con hipertensión crónica o ERC como un marcador potencial para distinguir el empeoramiento de la enfermedad basal y la preeclampsia superpuesta. La mayoría de los estudios predictivos sobre el uso de factores angiogénicos para la predicción de la preeclampsia en poblaciones de alto riesgo también han incluido a mujeres con hipertensión crónica, pero la interpretación de esos estudios solo para mujeres con hipertensión crónica es limitada.

Un análisis secundario de la aspirina en dosis bajas para prevenir la preeclampsia en mujeres con preeclampsia previa evaluó las diferencias en las concentraciones circulantes de sFlt1, sEng y PlGF proangiogénica en el embarazo de alto riesgo. Esta cohorte incluía 313 mujeres con hipertensión crónica y 194 mujeres con diabetes preexistente. Se encontraron diferencias significativas en los factores angiogénicos durante el tercer trimestre en las mujeres que desarrollan preeclampsia en comparación con los controles apropiados en todos los grupos de alto riesgo. Sin embargo, las concentraciones de sFlt1 no se elevaron antes del inicio de la preeclampsia en el grupo de hipertensión crónica o diabetes en comparación con el grupo de control.

Otro estudio prospectivo que evaluó a 78 mujeres con hipertensión crónica encontró que las mujeres con presión arterial no controlada tenían niveles más altos de sFlt1 y una relación más alta de sFlt1 a PlGF antes del parto, mientras que un estudio observacional que incluyó a 60 mujeres con hipertensión crónica encontró solo una relación más alta de sFlt1 a PlGF en mujeres que desarrollaron preeclampsia superpuesta con niveles similares de sFlt1 o PlGF en comparación con las mujeres que no desarrollaron preeclampsia.

Una cohorte prospectiva longitudinal de mujeres con ERC (n=121) e hipertensión crónica (n=44) cuantificó PlGF en el diagnóstico de preeclampsia superpuesta que requiere el parto dentro de los 14 días posteriores al diagnóstico. Las concentraciones más bajas de PlGF maternas tuvieron una alta precisión de diagnóstico para la preeclampsia superpuesta que requería el parto en un plazo de 14 días (característica del operador del receptor, 0,85). La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de las concentraciones de PlGF por debajo del quinto percentil (100 pg/ml) para predecir el parto en 2 semanas para mujeres con hipertensión crónica o ERC fueron del 75 %, 77,5 %, 26 % y 96 %, respectivamente, aunque estos datos incluyeron solo a 40 mujeres con preeclampsia superpuesta. La utilidad diagnóstica de las bajas concentraciones de PlGF también se confirmó en mujeres con ERC o hipertensión crónica (n=123) para la preeclampsia superpuesta que requiere el parto en un plazo de 14 días con un operador receptor característico de 0,82 en una cohorte de validación.

Se necesita más investigación sobre la secreción de proteínas normal y anormal para las mujeres con hipertensión crónica u otros trastornos renales preexistentes durante el embarazo para definir un corte patológico en esta población y para definir mejor la existencia de preeclampsia en esta población.

Resumen y direcciones futuras. La preeclampsia es un trastorno común y la evaluación de la excreción de proteínas se ha convertido en una de las pruebas de detección más comunes realizadas durante el embarazo. Esta revisión y opinión clínica se centró en la proteinuria en el embarazo y su correlación con los resultados clínicos. No hay datos convincentes que apoyen 300 mg/día como corte para la excreción anormal de proteínas. La falta de una validación adecuada de la excreción normal de proteínas durante el embarazo en poblaciones de bajo y alto riesgo desafía la capacidad de los médicos para confiar en el corte actual como guía para el manejo. Además, durante los últimos 10 años, ha habido un cambio significativo en la demografía de la población obstétrica en los Estados Unidos y en la mayoría de los países occidentales.

Las mujeres embarazadas mayores, obesas, sometidas a fertilización in vitro o portadoras de gestación multifetal pueden tener una excreción de proteínas que excede los umbrales establecidos en ausencia de una enfermedad clínicamente aparente. Aunque la proteinuria es esencial para el diagnóstico y el seguimiento en mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus y otros trastornos renales crónicos, tiene un valor limitado en pacientes que desarrollan hipertensión durante el embarazo. 

Basándonos en los datos actuales y en nuestra experiencia, sugerimos que el manejo actual de las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia debe basarse en signos y síntomas más confiables, como el control de la presión arterial o el daño de los órganos finales. Hay necesidad de 

(1) determinar la necesidad de una evaluación de proteínas durante el embarazo para las mujeres sin trastornos renales crónicos o condiciones predisponentes; 

(2) evaluar la excreción normal y anormal de proteínas en el embarazo para las mujeres con factores de riesgo de preeclampsia, como la edad materna avanzada, la obesidad y el tratamiento de la fertilidad; 

(3) volver a abordar la subclasificación del trastorno hipertensivo en el embarazo y evaluar si hay un valor para definir la preeclampsia de manera diferente a la hipertensión gestacional; 

(4) comprender mejor la excreción normal de proteínas durante el embarazo en mujeres con hipertensión crónica y explorar si el empeoramiento de la proteinuria afecta los resultados y justifica el diagnóstico de preeclampsia superpuesta;

(5) Diseñar y evaluar estudios que abordan otros biomarcadores que podrían utilizarse para el diagnóstico de preeclampsia en mujeres con trastornos renales crónicos.