DIAGNOSTICO DEL FETO CIR

DEFINICIONES Se considera un feto pequeño para edad gestacional (PEG) el que tiene un peso fetal estimado (PFE) inferior al percentil 10 y mayor al percentil 3 para edad gestacional (EG) con estudio Doppler dentro de la normalidad. 

Se define el CIR como: 

• La presencia de un PFE inferior al percentil 3
• La presencia de PFE inferior al percentil 10 con alteración del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas. 

DIAGNÓSTICO. 

1. Los marcadores crónicos que muestran la insuficiencia placentaria y nos permiten diagnosticar CIR precoz son: 
1. - Arteria uterina y factores angiogénicos, que muestran la malperfusión placentaria desde la cara materna 
2. - Arteria umbilical, lo hace desde la cara fetal 
3. - Arteria cerebral media y ratio cerebroplacentario que reflejan la hipoxia asociada a esa insuficiencia placentaria. 
2. También hay marcadores agudos, que reflejan una claudicación fetal, una acidosis, que incluyen perfil biofísico, el registro cardiotocográfico y el ductus venoso

• Diagnóstico clínico: Se realizará la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas. La metodología será: decúbito supino, de fundus a pubis, observación enmascarada de la exploración previa. Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG: 26S-23cm; 28s-25cm; 30s-27cm; 32s-28cm; 34S-30s, 36s-31cm; 38s-33cm; 40s-34cm) y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas se requiere una estimación ecográfica de peso fetal. 
• Diagnóstico ecográfico La estimación ecográfica del peso fetal requiere 3 pasos: 
• la correcta asignación de un feto a su edad gestacional. 
• la estimación del peso a partir de las biometrías fetales.
• el cálculo del percentil de peso para la edad gestacional: 
• Se datará la gestación según la primera exploración ecográfica: 
• Si la LCC <84mm datación por CRL
• Si LCC>=84mm y DBP<60mm datación por DBP 
• Si DBP>= 60mm y FUR cierta, datar por FUR. 
• Si DBP>=60mm y FUR incierta: 
• Si DBP <85mm, datación por DBP
• Si DBP> 85mm datación por PC y LF
• Se calculará el PFE según algoritmo que incluye DBP, PC, PA y LF. Si los perímetros cefálicos no son valorables se usará algoritmo alternativo con LF y PA. 
• En caso de fémur ≤-3DE en el tercer trimestre, deberemos calcular el PFE teniendo en cuenta el PA y el PC (referencia calculadora). 
• Se estimará el percentil de tamaño fetal ajustado por EG (paso 1), el PFE (paso 2), el sexo del feto. 
• En caso de gestación gemelar deberemos tener también en cuenta la corionicidad.
• En aquellos casos en que la talla materna sea ≤ 150 cm o el peso materno a la primera visita gestacional <50 kg, customizaremos el peso fetal en función de las características maternas. 
• En segundo trimestre se valorará el crecimiento fetal de acuerdo con el crecimiento longitudinal entre el primer y segundo trimestre. 
• Se deberá confirmar en la semana 24 de gestación en aquellos casos cuyo diagnóstico en semana 20 sea sólo por afectación biométrica. 

Diagnóstico del tipo de alteración.

• Protocolo de estudio: 
• Estudio Doppler de la arteria umbilical (AU), cerebral media (ACM) y arterias uterinas (AUt). Cálculo del índice cerebroplacentario (ICP): IPACM / IPAU.
• Exploración anatómica detallada al diagnóstico. 
• Toma de TA 
• Analítica completa (con perfil hepático y renal) y estudio del ratio proteínas/creatinina (P/C) en orina fresca (normal <0,300 mg / mg). En caso de que éste resulte positivo, solicitaremos la proteinuria 24 horas. 
• Se aconseja estudio genético en líquido amniótico si se cumple alguna de los siguientes criterios: 
• QF-PCR y microarray cromosómico: 
• 1. CIR de diagnóstico previo a las 24 semanas y severo (< percentil 3) 
• 2. CIR de diagnóstico previo a las 28 semanas y severo (p90 o asimetría de los huesos largos >15%: 
• MLPA de metilación 11p15: en un 40% de los casos el Síndrome Silver-Rusell está causado por una hipometilación del centro de imprinting IC1 paterno. 
• UPD7 materna en líquido amniótico (10% casos) en caso de estudio de metilación normal. 
• Estudio infecciones: 
• Estudio de IgG rubéola: Si en primer trimestre IgG-Rubéola negativa o desconocida. 
• Estudio sífilis: Si CIR (excluye PEG) (test treponémico y reagínico en sangre materna) y población de riesgo. 
• Estudio de malaria: Si CIR (excluye PEG) y población de riesgo. 
• Estudio de CMV: 
• Si técnica invasiva indicada: realizar PCR CMV en líquido amniótico. 
• Si no está indicada técnica invasiva, se solicitarán serologías maternas IgG e IgM sólo en CIR (excluye PEG).  4/13 ▪ IgG e IgM negativas→ se descarta infección 
•  IgM positiva→ realizar amniocentesis para PCR CMV en líquido amniótico. 
• IgG positva e IgM negativa: realizar amniocentesis sólo si presenta algún marcador ecográfico compatible con infección por CMV (SNC o extra-SNC) excepto oligoamnios aislado (ver protocolo específico infecciones TORCH) 
• Neurosonografía y Ecocardiografía funcional en todos los CIR Diagnosticados < 32 semanas por biometrías ( percentil 3 y <10 con Doppler normal. 

ESTADIOS CIR: 

1. Estadío I: Alguno de los siguientes criterios o PFE 12h] o IPACM 12h] o IP umbilical >p95 o IP medio AUt> p95 
2. Estadío II: PFE 50% de ciclos en asa libre en las 2 arterias y en dos ocasiones separadas >12h) 
3. Estadío III: PFE 50% ciclos, en las 2 arterias y en dos ocasiones separadas >6-12h) o Venoso: IP ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente DV o pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones separadas >6- 12h) 
4. Estadío IV: PFE 6-12h) 

Variabilidad Registro cardiotocográfico (RCTG) patológica: 

    *Variabilidad a corto plazo en RCTG computerizado de 1h: <2.6 ms entre las 26 y las 28+6 semanas <3ms a partir de las 29 semanas 

    *En ausencia de RCTG computerizado, se define variabilidad patológica como inferior a 5 lpm en 1h de registro. o Registro cardiotocográfico (CTG) con patrón desacelerativo: > o = 2 desaceleraciones espontáneas cada 10 min durante 30 minutos. 

Seguimiento del bienestar fetal ante un feto diagnosticado con una restricción del crecimiento. Parámetros evaluados en las visitas sucesivas de control 

• Peso fetal estimado: Las revalorizaciones del PFE se realizarán en intervalos iguales o superiores a los 15 días y se seguirá la misma sistemática que al diagnóstico. De forma general, se calculará el PFE según algoritmo que incluye DBP, PC, PA y LF. Si los perímetros cefálicos no son valorables se usará algoritmo alternativo con LF y PA (Hadlock FL Radiology 1984). Si el fémur es ≤ -3DE, se calculará en base a PA y PC. 
• Estudio Doppler: Se realizará: o ICP: En todas las visitas o Uterinas: Al diagnóstico y posteriormente repetir cada 4 semanas si normales o antes si cambio clínico. o DV: Sólo si se objetiva algún Doppler fetal (AU, ACM, ICP) alterado. 
• CTG: en aquellos casos con CIR I con alteración de algún Doppler fetal o CIR superior. En ausencia de otra patología concomitante, estos CTG sólo se realizarán a partir de las 26 semanas de gestación. En caso de disponer de un CTG computerizado, podremos evaluar además de la presencia de desaceleraciones, la variabilidad a corto plazo siendo normal: - > 26.0- 28.6 semanas: ≥2.6 ms - ≥29 semanas: ≥3 ms 
• Control Materno de TA 2-3 veces/semana.

Algoritmo de seguimiento. Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se adaptarán al grado de afectación fetal y podrán individualizarse en función de la EG. 

• PEG: cada 2-3 semanas 

• CIR estadío I: cada 1-2 semanas 

• CIR estadío II: cada 2-4 días 

• CIR estadío III: cada 24-48 horas 

• CIR estadío IV: cada 12 a 48 horas 

* Cuando el CIR se acompaña de una preeclampsia grave→ se debe aumentar un estadío el CIR en términos de seguimiento. 

En caso de ingreso por CIR o por otra causa 

• Estudio Doppler

• CTG: se realizará un CTG a partir de la semana 26 excepto si existe patología concurrente aguda. En este último caso, se procederá a una monitorización fetal según el siguiente algoritmo: o CIR I o CIR II: una vez al día o CIR III o IV: dos veces al día. 

Otras recomendaciones generales a tener en cuenta durante el seguimiento prenatal 

• Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminación de posibles factores externos (tabaquismo u otros tóxicos). 
• Se aconsejará baja laboral. 

CONDUCTA OBSTÉTRICA: Finalización de la gestación 

• PEG: Finalización a partir de las 40 semanas. No contraindicado parto vaginal. 
• CIR I: o En caso de CIR estadío I a expensas de RCP p95, finalizar a las 37 semanas excepto si disponemos de ratio sFlt-1/PlGF (deberá solicitarse el ratio unos días antes de las 37 semanas). En estos casos: 
• Si ratio sFlt-1/PlGF < 38,se finalizará a las 38 semanas.
• Si ratio sFlt-1/PlGF ≥ 38, se finalizará a las 37 semanas en todos los casos. 
• En los casos de CIR I a expensas de IP AU >p95 y disponibilidad de ratio sFlt-1/PlGF, finalización a partir de las 34 semanas en caso de que ratio sFlt-1/PlGF >655. Se solicitará unos días antes de las 34 semanas para disponer del resultado. 
• En aquellos casos que no cumplan criterios de finalización a las 34 semanas, se repetirán de forma semanal hasta las 37 semanas y en caso de ser ≥655, se procederá a la finalización. En caso de no disponibilidad de ratio sFlt-1/PlGF, finalización a las 37 semanas. 
• En ninguno de los casos está contraindicado el parto vaginal (Si IP ACM p95 y FA a partir de las 33 semanas. 
• CIR II confirmado: a partir de las 31 semanas. 
• CIR III confirmado: a partir de las 26 semanas. 
• CIR IV: a partir de las 25.5 semanas si está confirmado. A partir de las 26 semanas sin esperar a la confirmación.

En caso de que se cumplan criterios de finalización y no se haya realizado aún la maduración pulmonar, se realizará y una vez finalizada la administración de dos dosis de maduración pulmonar, se procederá a la finalización en un margen de 6-12 horas. 

• En los casos de CIR IV por un CTG patológico, no se esperará a la maduración pulmonar. 
• En caso de preeclampsia grave, sospecha de DPPNI, APP o RPM se realizará maduración pulmonar según recomendaciones generales. 
• Sólo se administrará dosis de recuerdo o nueva tanda de maduración pulmonar si surge una nueva indicación de finalización después de 7 o 14 días, siguiendo las recomendaciones generales. 

Neuroprofilaxis: Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio serán: <34 semanas y siempre que sea posible >4 horas previas al nacimiento. En caso de presentar un CTG patológico a expensas de desaceleraciones persistentes, se procederá a la finalización inmediata. 

La Ecocardiografía Funcional fetal permite seleccionar aquellos casos de CIR con mayor riesgo cardiovascular (principalmente riesgo de hipertensión) en la infancia. Por lo que, en aquellos casos con signos de disfunción cardiaca moderada o severa (cuando existen 2 o más parámetros de ecocardiografía funcional alterados), se les darán recomendaciones generales de hábitos de vida (promover lactancia materna, dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados, evitar obesidad) que han demostrado reducir dicho riesgo cardiovascular