Las descripciones anatómicas y los alcances de la histerectomía radical a menudo varían según la literatura y los informes quirúrgicos en todo el mundo. A menudo se utiliza la misma nomenclatura para describir distintos procedimientos, y a menudo se utiliza una nomenclatura diferente para describir el mismo procedimiento a pesar de la disponibilidad de directrices y sistemas de clasificación. Esto dificulta la interpretación de informes quirúrgicos retrospectivos, el análisis de bases de datos quirúrgicas, la comprensión de las descripciones de técnicas y la interpretación de los hallazgos de los estudios quirúrgicos.
En colaboración con expertos internacionales en oncología ginecológica, el propósito de este estudio fue establecer un consenso en la definición e interpretación de la clasificación Querleu-Morrow de histerectomías radicales actualizada en 2017. Las plantillas anatómicas de la histerectomía radical tipo A, B y C se documentaron a través de un conjunto de 13 imágenes tomadas en el momento de la disección del cadáver. Se distribuyó entre expertos internacionales en histerectomía radical una encuesta en línea relacionada con la nomenclatura de la histerectomía radical y las definiciones o descripciones de los procedimientos asociados.
Se utilizó un método Delphi modificado de 3 pasos para establecer consenso. Las leyendas de las imágenes se modificaron según las respuestas de los expertos y luego se redistribuyeron como parte de una segunda ronda de la encuesta. El consenso se definió mediante una respuesta afirmativa a una pregunta relativa a una imagen específica. Cualquiera que haya respondido no a una pregunta puede comentar y dar una justificación. Se compiló un conjunto final de imágenes y leyendas para ilustrar anatómicamente y definir o describir una escisión lateral, ventral y dorsal de los tejidos que rodean el cuello uterino.
En total, hubo 13 preguntas para revisar y 29 expertos completaron todo el proceso. El consenso final superó el 90% para todas las preguntas excepto una (86%). Las preguntas con tasas de consenso relativamente más bajas se referían a las definiciones de histerectomía radical tipos A y B2, que fueron las principales innovaciones de la versión actualizada de 2017 de la clasificación Querleu-Morrow de 2008. Las preguntas con mayores tasas de consenso se referían a las definiciones de los tipos B1 y C, que son las histerectomías radicales realizadas con mayor frecuencia.
La versión 2017 de la clasificación Querleu-Morrow demostró ser una herramienta sólida para definir y describir el alcance de las histerectomías radicales con un alto nivel de consenso entre los expertos internacionales en oncología ginecológica. El conocimiento y la implementación de las definiciones exactas de radicalidad de la histerectomía son imperativos en la práctica clínica y la investigación clínica.
Introducción. El cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar tanto en incidencia como en mortalidad relacionada con el cáncer entre las mujeres en todo el mundo, con 604.127 nuevos casos diagnosticados en 2020. La cirugía abierta es un pilar del tratamiento de la enfermedad en etapa temprana. La Sociedad Europea de Oncología Ginecológica (ESGO) ha indicado que se debe incluir en el informe quirúrgico una descripción del tipo de resección parametrial realizada como indicador de calidad para la mejora general de la práctica clínica.
Entre los varios sistemas de clasificación disponibles que describen el alcance de las histerectomías radicales, la ESGO y la Red Nacional Integral del Cáncer han adoptado la clasificación de Querleu-Morrow (Q-M). El artículo original que describe la clasificación Q-M estuvo entre los artículos más citados sobre cirugía de cáncer de cuello uterino entre 2006 y 2022, lo que refleja el interés del cirujano en utilizar terminología y definiciones estandarizadas para describir el alcance de la histerectomía radical. Los hallazgos de un reciente estudio educativo aleatorizado realizado en Italia demostraron el beneficio del material educativo para ayudar a los consultores y residentes a comprender mejor el alcance de la resección parametrial.
El objetivo del presente estudio fue establecer un consenso entre un grupo de oncólogos ginecólogos expertos en nombrar, definir e interpretar la clasificación Querleu-Morrow de histerectomías radicales actualizada en 2017 utilizando imágenes anatómicas tomadas durante disecciones cadavéricas.
¿Por qué se realizó este estudio? Las descripciones anatómicas de las histerectomías radicales no están estandarizadas, lo que dificulta la comunicación y puede sesgar la investigación. Se alcanzó un alto nivel de consenso (>90% de acuerdo) entre los expertos para la mayoría de las definiciones sobre el alcance de las histerectomías radicales.
¿Qué aporta esto a lo que se sabe? Este estudio proporciona terminología uniforme y documentación fotográfica original de los pasos quirúrgicos acordados.
Se ha implementado un programa de cirugía de cadáveres en el laboratorio de anatomía del Policlínico Agostino Gemelli IRCCS, Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma, Italia, con fines de enseñanza quirúrgica y estandarización de técnicas quirúrgicas. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Policlínico Agostino Gemelli IRCCS el 25 de junio de 2021 (número IST DIPUSVSP-25-06-2172). Se tomaron fotografías anatómicas en el momento de 3 histerectomías radicales de cadáveres frescos congelados imitando la técnica utilizada en la práctica clínica con el objetivo de demostrar los tipos Q-M A, B y C de histerectomía radical. Las imágenes fueron inicialmente seleccionadas y aprobadas por el personal superior de oncología ginecológica de Gemelli y luego enviadas a los autores de este artículo. Finalmente, algunas imágenes fueron reemplazadas por otras más claras después de la primera ronda del proceso de consenso.
Las preguntas 1 y 2 abordaron la línea de escisión del ligamento vesicouterino; las preguntas 3 a 5 abordaron la extensión lateral; y las preguntas 6 y 7 abordaron la línea de escisión del ligamento rectovaginal. Se recopiló un segundo conjunto de imágenes para describir sintéticamente los diferentes tipos de histerectomía radical, a saber, el tipo A (pregunta 8), la histerectomía simple en comparación con el tipo A (pregunta 9), y los tipos B (pregunta 10), C (pregunta 11), B2 (pregunta 12) y C2 (pregunta 13). Las definiciones correspondieron a la extensión tridimensional de la clasificación Q-M actualizada de 2017. El tipo D, que se realiza esencialmente en el contexto de una enfermedad recurrente, no se incluyó en la encuesta. La nomenclatura anatómica se basó en terminología publicada recientemente.
La encuesta se realizó utilizando una herramienta de encuestas en línea disponible comercialmente (SurveyMonkey, https://www.surveymonkey.com/) después de una invitación por correo electrónico. Todas las preguntas fueron cerradas y las únicas respuestas posibles fueron sí o no y sin opción de abstenerse en respuesta a la pregunta "¿está de acuerdo?". A los participantes expertos se les permitió 150 palabras por pregunta para ofrecer sugerencias o justificar una no respuesta. Se definió experto en el campo a un oncólogo ginecológico con experiencia en histerectomía radical basada en informes científicos, artículos y/o presentaciones en foros revisados por pares. Se han favorecido los contactos personales para cubrir geográficamente una variedad de países. El consenso se definió como la tasa de votos afirmativos para cada pregunta. Se proporciona la tasa de consenso exacta para cada pregunta.
Resultados. De 48 expertos contactados para participar en el estudio, 30 (62,5%) aceptaron participar y, de ellos, 29 de 30 (93,3%) completaron el estudio. El grupo final de 30 expertos era originario de Australia, Brasil, Canadá, China, Colombia, Francia, Alemania, Grecia, Japón, Italia, México, España, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos.
1. Disección ventral: ligamento vesicouterino. La línea de escisión ventral que define una escisión parcial o escisión en la vejiga del ligamento vesicouterino (Figura 1) fue aprobada por 26 (90%) y 28 (97%) expertos, respectivamente. La justificación de las respuestas “no” a la pregunta 1 incluyó “no estoy seguro de lo que significa la pregunta” porque el experto sugirió nombrar la estructura “ligamento vesicouterino medial” y “este es el tipo A”. Este comentario se puede interpretar en el contexto de la diferencia poco clara entre la escisión mínima para una histerectomía radical tipo A y la escisión parcial para una histerectomía radical tipo B, como se describe en la actualización Q-M de 2017. La justificación para una respuesta “no” a la pregunta 2 fue “como el tipo B”, lo que significa que el experto pensó que el ligamento vesicouterino debería extirparse por completo en una histerectomía radical tipo B.
2. Disección lateral: paracérvix o parametrio lateral. La línea de escisión lateral a mitad de camino entre el cuello uterino y el uréter para una histerectomía radical tipo A (Figura 2), en el uréter para una histerectomía radical tipo B y en los vasos ilíacos para una histerectomía radical tipo C fue aprobada por 27 (93%), 29 (100 %) y 27 participantes (93%), respectivamente. Las justificaciones para las respuestas “no” incluyeron “el tipo A es una histerectomía simple” (2 respuestas), “demasiada disección para un tipo A” (2 respuestas), “esto ya está en el límite con el tipo C” (con respecto al tipo B escisión), “no está claro” o “falta el límite caudal” (con respecto al tipo C) y un comentario sobre la terminología (“parauterino, no paracérvix”).
Figure 2Excision lines of the paracervix (lateral parametrium), left side
3. Disección dorsal: ligamento rectovaginal. La línea de escisión dorsal que define la escisión en el recto o la escisión parcial (Figura 3) del ligamento rectovaginal fue aprobada por 27 (93%) y 25 participantes (86%), respectivamente. La imagen de la escisión parcial fue considerada poco clara por 4 expertos. El resto de comentarios estuvieron relacionados con nomenclatura (“no existe parametrio dorsal”, “en el ligamento uterosacro distal”) o técnica (“el uréter no se refleja lo suficiente”). Un experto indicó correctamente que la línea de escisión únicamente del ligamento rectovaginal, sin incluir los nervios autónomos, corresponde exactamente a una histerectomía radical tipo C1 y no a una histerectomía radical tipo C en general.
Figure 3Excision lines of the rectovaginal ligament, right side
4. Alcance de la histerectomía radical. La descripción sintética de una histerectomía radical tipo A (Figura 4, A) fue aprobada por 26 expertos (90%). La diferencia con una histerectomía simple, a veces denominada histerectomía extrafascial, es que una histerectomía simple no incluye ningún tejido paracervical o parauterino, y esto fue aprobado por 28 expertos (97%). Los comentarios negativos cuestionaron el concepto de histerectomía radical tipo A (2 respuestas, 6%) y la imagen (Figura 4, A) utilizada (“demasiada disección, no es necesario destapar el uréter”), destacando que la imagen fue tomada intencionalmente después destechado del uréter para presentar los puntos anatómicos, por lo que no ilustra la técnica quirúrgica práctica. En consecuencia, se tomó una fotografía que reproduce la cirugía real (Figura 4, B). Un participante y algunos de los autores expresaron reservas sobre la necesidad de extirpar el tejido linfovascular parauterino.
Figure 4Radical hysterectomy type A
La síntesis de una histerectomía radical tipo B (Figura 5) fue aprobada por 28 participantes (97%). Sólo 1 experto consideró que la colocación de la pinza era demasiado medial. La definición lateral de histerectomía radical tipo C (Figura 2) fue aprobada por 29 participantes (100%). El concepto de linfadenectomía paracervical subyacente a la histerectomía radical tipo B2 (Figura 6) fue aprobado por 26 participantes (90%). Dos expertos consideraron que el concepto era confuso, mientras que un experto estuvo parcialmente de acuerdo pero calificó la imagen negativamente.
Figure 5Radical hysterectomy type B
Figure 6Site of paracervical lymphadenectomy, left side.
La Imagen de una histerectomía radical tipo C2 (Figura 7) fue aprobada por 28 participantes (97%). La única respuesta negativa (3%) incluyó un comentario de que la única característica importante de la radicalidad es la extensión lateral y que la extensión dorsal no tenía importancia.
Figure 7Radical hysterectomy type C2, left side
5. Hallazgos principales. El principal hallazgo de este estudio es el alto nivel de consenso sobre la clasificación Q-M de la histerectomía radical y las definiciones del alcance de la resección en todas las direcciones entre expertos de renombre. El consenso final superó el 90% en todas las preguntas excepto en 1 (86%). El resultado ideal de este tipo de estudio es uniformar el lenguaje quirúrgico, por lo que cuanto mayor sea el consenso, más confiable y utilizable será la definición.
Las preguntas con tasas de consenso relativamente más bajas se referían a las definiciones de histerectomías radicales tipo A y B2. Es de destacar que casi todos los comentarios negativos de pasos específicos (preguntas 1 a 7) reflejaron pensamientos sobre la clasificación sintética. Esto puede explicarse por el texto de las leyendas, por ejemplo: “¿Está de acuerdo en que la línea de corte trazada por las pinzas en el ligamento vesicouterino izquierdo a la altura del uréter terminal corresponde a la escisión del ligamento vesicouterino en la vejiga' como en el tipo C?”. Las imágenes que ilustran los tipos A, B y C alcanzaron un alto nivel de consenso. En particular, los tipos B1 y C generaron comentarios mínimos y sus definiciones pueden considerarse sólidas.
6. Resultados en el contexto de lo que se sabe. A diferencia de la histerectomía simple, también llamada histerectomía extrafascial, la de tipo A incluye la extirpación de una parte del paracérvix cercana al cuello uterino, lo que justifica el término mínima radical. La histerectomía radical tipo A es una derivación más específica de la histerectomía tipo I según la clasificación de Piver, Rutledge y Smith (“La histerectomía clase I no es verdaderamente una histerectomía radical, pero se extiende más allá de los límites de la escisión de una histerectomía conservadora o estándar”), que no especifica el alcance de la eliminación. El tipo A tampoco corresponde a una histerectomía extrafascial. Por cierto, extrafascial es un término que se utiliza desde hace años para definir una técnica que asegura la extirpación completa del cuello uterino. En este sentido, una histerectomía extrafascial no es más que una histerectomía total.
En realidad, no hay fascia lateral porque hay continuidad entre el estroma cervical y las partes mediales del paracérvix adyacente. En una histerectomía radical abdominal tipo A, no es necesario desviar el uréter y separarlo de su lecho (Figura 4, B). En una cirugía radical vaginal tipo A limitada, el trayecto del uréter se identifica mediante palpación y solo se extirpa una mínima parte del paracérvix, máximo a medio camino entre el cuello uterino y el uréter. El adjetivo máximo refleja el hecho de que en la vida real, aunque la clasificación original definía arbitrariamente el tipo A como a mitad de camino, muchos usuarios de la terminología de tipo A creen que la eliminación de sólo una pequeña cantidad de tejido paracervical es suficiente para definir el tipo A. La línea es que el objetivo principal es extirpar todo el cuello uterino junto con al menos una cantidad mínima de tejido paracervical.
6. La extirpación adicional del tejido linfovascular parauterino recientemente identificado. Esto implica la división de la arteria uterina en su origen, junto con la vena uterina superficial y la vía linfática paracervical anterior superior, que incluye el canal linfático más frecuente que llega a los ganglios centinelas y puede contener ganglios metastásicos. Sin embargo, los autores y los expertos participantes no adoptan universalmente la necesidad de extirpar específicamente el tejido linfovascular parauterino.
Una histerectomía radical tipo B2 es un derivado de la histerectomía radical tipo B con la adición de una linfadenectomía paracervical: extirpación del tejido que contiene ganglios linfáticos de la parte lateral del paracérvix.
Los ganglios correspondientes no se extirpan en el momento de una linfadenectomía pélvica tradicional durante la cual los nervios obturadores son puntos de referencia caudal. El problema es que el uso del nervio obturador como límite entre el tejido paracervical y el tejido que contiene los ganglios de la pared lateral pélvica es arbitrario. Una linfadenectomía paracervical bilateral implica la extirpación de los ganglios ventrales y dorsales de los vasos ilíacos internos, junto con los ganglios ubicados entre los troncos lumbosacros y los nervios obturadores. En este sentido, este procedimiento no es más que una linfadenectomía pélvica integral que involucra los ganglios paracervicales laterales. Esto se puede lograr mediante disección roma, preservando los nervios (autonómicos) y los vasos (red de Meigs) que componen la parte lateral del paracérvix. Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que la radicalidad de una histerectomía radical tipo B2 sea equivalente a la de una C1.
Un experto cuestionó la introducción de un aspecto tridimensional en la clasificación Q-M actualizada y prefirió seguir con la definición lateral de radicalidad. Sin embargo, si el cáncer de cuello uterino temprano de bajo riesgo no se extiende ventral y dorsalmente, este puede ser el caso de los tumores de más de 4 centímetros. De hecho, el aspecto tridimensional introducido por Cibula et al. se ha incorporado en la clasificación actualizada de 2017, complementando la extensión de la resección lateral con información sobre la extensión en las direcciones dorsal y ventral y en la dirección caudal para el paracérvix. Por el contrario, la extensión de la resección vaginal no se ha incluido en la clasificación. Esto se basa en datos que muestran que no es necesario un margen vaginal amplio en la mayoría de los cánceres de cuello uterino tempranos tratados quirúrgicamente y que no hay razón para vincular automáticamente la duración de la resección vaginal con la extensión lateral de la radicalidad como se hace en Piver et al. sistema de clasificación.
Además, los fondos de saco vaginales y el cuello uterino comparten las mismas inserciones laterales, lo que hace que la distinción entre paracolpos y paracérvix sea irrelevante en la parte superior de la vagina. Sin embargo, está claro que los cánceres de cuello uterino en estadio IIA requieren una colpectomía radical que implica la extirpación del paracolpos o paracolpio real, que no se menciona en el sistema de clasificación Q-M original. Esta parte faltante ha sido abordada recientemente por Muallem.
Curiosamente, un experto cuestionó el uso del uréter como punto de referencia basándose en que el uréter puede estar ausente congénitamente o desplazado después de una cirugía previa, condiciones coincidentes, tamaño del tumor o esqueletización. Esta última es la cuestión más importante y la posición del uréter como punto de referencia debe determinarse antes de la desviación. Otros expertos notaron la ausencia de detalles sobre la técnica de conservación de nervios, particularmente las formas de separar los nervios de la vejiga del paracérvix o paracolpos. Sin embargo, un sistema de clasificación está diseñado para fijar objetivos y no para guiar las formas de alcanzarlos. Los detalles técnicos de la separación del plexo hipogástrico inferior y de los nervios de la vejiga se pueden encontrar en la literatura.
Los nervios de la vejiga son parte de una estructura tradicionalmente denominada en Japón hoja posterior del ligamento vesicouterino, también llamado por otros ligamento vesicovaginal. Esta estructura que contiene los nervios vesicales y las venas vesicales en realidad tiene poca relación anatómica con el cuerpo uterino y permanece lateral a la vagina a la que sólo está unida por los nervios vaginales autónomos y de la que puede separarse desarrollando el espacio paravaginal.
También hay que destacar que la preparación de los espacios laterales difiere sustancialmente entre los distintos tipos, aunque todos los tipos tienen en común la necesidad de abrir el espacio paravesical lateral con el fin de evaluar los ganglios linfáticos e identificar el origen de la arteria uterina. y la vena uterina (o vaginal) profunda gracias al desarrollo del espacio paravesical medial y la parte cefálica del espacio pararrectal lateral. Una histerectomía radical tipo A no requiere desarrollo adicional de los espacios laterales. La histerectomía radical tipo B requiere una apertura del espacio pararrectal medial hasta el nivel del cuello uterino y la parte superior de la vagina, pero no más en dirección caudal. El tipo C1 requiere el desarrollo completo de los 4 espacios laterales en ambos lados y la apertura de los espacios paravaginales. Por el contrario, una histerectomía radical tipo C2 no requiere el desarrollo de los espacios pararrectales mediales y de los espacios paravaginales, ya que preservar la parte dorsal y ventral, respectivamente, de los nervios autónomos pélvicos no es un objetivo.
Implicaciones clínicas. Las indicaciones para cada tipo de histerectomía radical no se analizan en este artículo. El objetivo de un sistema de clasificación no es interferir a priori con la política de gestión. La implicación clínica inmediata de este informe de consenso es la descripción estandarizada del alcance de la cirugía del cáncer de cuello uterino con el fin de lograr una comunicación imparcial entre los médicos. Esta estandarización es necesaria para comparar los resultados en la práctica clínica y en estudios retrospectivos, diseñar estudios prospectivos y, en última instancia, mejorar la atención al paciente. También es una herramienta importante que se puede utilizar para especificar el contenido requerido por el indicador de calidad 6 de la lista de garantía de calidad ESGO.
Además, todos los demás especialistas involucrados en el manejo multidisciplinario del cáncer de cuello uterino, especialmente los oncólogos y patólogos, deben tener una idea clara del alcance preciso de la cirugía planificada y realizada. Finalmente, se cumplió el objetivo de este estudio, que era evitar confusiones semánticas a la hora de futuros consensos sobre estrategia quirúrgica y/o multidisciplinaria o del diseño de cualquier ensayo clínico controlado. Cualquier comunicación entre médicos debe basarse en una definición compartida de la cirugía realizada.
En general, reconocemos que la cirugía de cadáveres no refleja perfectamente la cirugía de la vida real, pero realizar este estudio durante cirugías reales no sería ético considerando el tiempo operatorio adicional, el mayor riesgo de complicaciones y la modificación de los pasos quirúrgicos en tiempo real.
Conclusión. El consenso sobre la clasificación de las histerectomías radicales entre un grupo de expertos internacionales fue alto. La verdadera estandarización de la práctica quirúrgica es un objetivo inalcanzable; sin embargo, este estudio demuestra que se puede lograr la estandarización de las definiciones y descripciones quirúrgicas, un tema de suma importancia clínica. La clasificación de las histerectomías radicales debe basarse en estructuras anatómica y quirúrgicamente relevantes y debe describir, con la mayor precisión posible, las líneas de escisión en todas las direcciones.
Incluso las definiciones del sistema de clasificación Q-M original requirieron más discusión y ajuste.
Este trabajo proporciona una estandarización documentada para definir y describir el alcance de los diferentes tipos Q-M de histerectomías radicales mediante el uso de fotografías anatómicas quirúrgicas con el objetivo general de mejorar la atención y los resultados del paciente.
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