La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica definida como la presencia de tejido endometrial implantado ectópicamente fuera del útero. Responde a cambios hormonales que afectan el endometrio normal, que recubre la cavidad uterina. Se estima que la endometriosis afecta entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva, el 20% de las mujeres con infertilidad y hasta el 80% de las mujeres con dolor pélvico crónico. Además, se estima que el 40% de las mujeres con endometriosis tienen infertilidad o subfertilidad.
La endometriosis plantea importantes cargas financieras, psicológicas y sociales para los pacientes, lo que lleva al aislamiento y la frustración, una mayor utilización de los recursos de atención médica y costos directos e indirectos de atención médica. Las personas con endometriosis son menos capaces de trabajar en la profesión que desean y frecuentemente faltan días de escuela y trabajo. Hasta el 86% de las personas con endometriosis y dolor pélvico crónico sufren de depresión, en comparación con el 38% sin dolor pélvico crónico. Un estudio demostró que las pacientes con endometriosis gastaron alrededor de $26,000 más en gastos de atención médica que aquellas en un grupo de control en los 5 años antes y después del diagnóstico.
La ecografía pélvica de rutina ya no es adecuada cuando se sospecha endometriosis. La ecografía pélvica detallada y experta no sólo detecta de forma fiable la endometriosis sino que también facilita el asesoramiento preoperatorio y la planificación quirúrgica para evitar una cirugía incompleta.
Durante la evaluación ecográfica de pacientes con dolor pélvico crónico o infertilidad, se deben evaluar y documentar el deslizamiento en tiempo real de las estructuras pélvicas o la orientación inusual del útero, la ubicación y movilidad de los ovarios y otros signos directos e indirectos de endometriosis.
Los hallazgos ecográficos comunes que sugieren endometriosis profunda son la presencia de endometriomas, útero en retroflexión con deslizamiento negativo y adenomiosis. Estos hallazgos sugieren complejidad quirúrgica.
Se deben evaluar los compartimentos anterior y posterior en busca de nódulos endometriósicos (ED).
La competencia del operador para realizar exploraciones específicas de endometriosis mejora enormemente después del entrenamiento. Alentamos a los ginecólogos a solicitar que se incorporen estas técnicas al solicitar o realizar una TVUS si se sospecha endometriosis.
La endometriosis es una enfermedad que los ginecólogos encuentran frecuentemente debido a su alta prevalencia y sintomatología, siendo el más común el dolor pélvico crónico y a menudo severo, incluso debilitante. ¿Por qué, entonces, la detección y el tratamiento de la endometriosis han eludido a tantas de nuestras pacientes? Una razón principal es que hasta hace poco el diagnóstico requería cirugía.
A pesar de la alta prevalencia de la endometriosis, ha habido varios desafíos que dificultan su diagnóstico. El tiempo promedio desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico es de 7 a 12 años. El diagnóstico de endometriosis suele ser difícil dado que los síntomas se superponen con muchos otros síndromes de dolor, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome del intestino irritable, el síndrome de dolor de vejiga, el síndrome del suelo pélvico. trastornos, dismenorrea primaria y otros.
Además, el estadio de la enfermedad no necesariamente se correlaciona con los síntomas clínicos. Si bien algunas pacientes con endometriosis pueden permanecer asintomáticas, los síntomas comunes incluyen, entre otros, dolor pélvico crónico y a menudo intenso, dismenorrea, dispareunia y disquecia, así como subfertilidad. La laparoscopia y la patología tisular han sido el estándar de atención para el diagnóstico, aunque la ecografía es la modalidad de imagen de primera línea para la evaluación del dolor pélvico crónico o cíclico y la infertilidad. La ecografía pélvica estándar ha sido demasiado limitada para detectar la mayoría de los casos de endometriosis hasta hace poco.
La sospecha clínica y las modalidades de imagen son de suma importancia en la evaluación del dolor pélvico crónico. La ecografía, sin embargo, puede ser un arma de doble filo en casos de endometriosis. La ecografía transvaginal (TVUS) es una herramienta dinámica y poderosa tanto para el diagnóstico como para la planificación quirúrgica, pero depende del operador y una ecografía pélvica estándar no detecta la endometriosis extraovárica ni las adherencias pélvicas. Esto da como resultado la subestimación de la complejidad de muchos procedimientos quirúrgicos. casos y conduce a un tratamiento quirúrgico incompleto o subóptimo.
La mayoría de los ecografistas, ecografistas y radiólogos no están capacitados para identificar la endometriosis profunda o las adherencias pélvicas, porque estas técnicas son bastante nuevas. Los estudios muestran que la detección de endometriosis por TVUS es menor si se realiza sin capacitación específica para la endometriosis. Por otro lado, la ecografía pélvica experta tiene una alta precisión para detectar la endometriosis profunda con sensibilidad y especificidad, similar a la resonancia magnética. Para entender por qué, primero se deben comprender los diferentes tipos de endometriosis y cómo aparecen típicamente en la ecografía pélvica.
Actualmente, la endometriosis se puede subdividir en 3 tipos: endometriosis ovárica (OE), endometriosis profunda (DE) y endometriosis superficial (SE). La OE es la más fácil de diagnosticar mediante ecografía porque se manifiesta como quistes ováricos, específicamente endometriomas. Históricamente, la DE se definió como lesiones endometriósicas que invaden más de 5 mm de profundidad en el peritoneo, pero en 2021 se redefinió como cualquier endometriosis que se extendía profundamente hasta la superficie peritoneal. El dolor asociado con estos implantes suele ser intenso. El sitio más común de endometriosis profunda es el fondo de saco posterior, incluidos los ligamentos uterosacros y el recto. Esto ahora puede identificarse de manera confiable mediante TVUS, pero requiere aprender nuevas técnicas. La medicina avanza constantemente y lo mismo ocurre con la ecografía pélvica.
Esta revisión presenta técnicas de imágenes por ultrasonido para optimizar el diagnóstico y la evaluación preoperatoria de la endometriosis, en particular, la endometriosis profunda. Luego se puede clasificar a los pacientes para recibir los tratamientos más adecuados y, si está indicada la cirugía, se puede identificar el nivel de complejidad quirúrgica antes de la operación. Se pueden evitar diagnósticos retrasados durante años y tratamientos quirúrgicos incompletos debido a la falta de conocimiento de estas nuevas técnicas de imagen.
Cómo diagnosticar la endometriosis mediante ecografía. Hay cuatro pasos ecográficos básicos para examinar a pacientes con sospecha de endometriosis:
- Evaluación de rutina del útero y sus anexos, incluida la evaluación de signos ecográficos de adenomiosis y la presencia o ausencia de endometrioma(s).
- Evaluación de marcadores ecográficos para detectar adherencias generalmente secundarias a endometriosis, es decir, retroflexión uterina, ubicación ovárica y movilidad ovárica.
- Evaluación del fondo de saco anterior y posterior mediante el signo de deslizamiento basado en ultrasonido en tiempo real.
- Evaluación de nódulos endometriósicos profundos en los compartimentos anterior y posterior (callejón sin salida).
La adenomiosis se define como la invasión de las glándulas endometriales y del estroma al miometrio. La descripción detallada de los marcadores ecográficos directos e indirectos de adenomiosis descritos por el grupo de Evaluación Sonográfica Morfológica del Útero en 2022 está más allá del alcance de este artículo, pero los estudios sugieren que más del 89% de las pacientes sometidas a cirugía laparoscópica para endometriosis muestran signos ecográficos de adenomiosis en ecografía preoperatoria y las pacientes con un diagnóstico previo o actual de endometriosis tienen significativamente más probabilidades de tener adenomiosis y alrededor del 50 % al 90 % de las pacientes con endometriosis tienen adenomiosis coexistente.
A continuación, evalúe los anexos: esto incluye no sólo la apariencia sino también la ubicación de los ovarios. El endometrioma se define como una masa quística que surge del tejido endometrial ectópico dentro del ovario. Los endometriomas son la manifestación ecográfica más reconocida de la endometriosis. La sensibilidad y especificidad de la detección por TVUS para endometriomas y endometriosis profunda (ED) es del 93% al 96% y del 79% al 94%, respectivamente. La presencia de un endometrioma aumenta significativamente la probabilidad de tener enfermedad rectosigmoidea. Además, hasta el 50% de los pacientes con DE tienen un endometrioma. La apariencia clásica del endometrioma es un quiste unilocular con ecos difusos y homogéneos en vidrio esmerilado debido a los desechos hemorrágicos. Alrededor del 87% de los endometriomas aparecen como quistes homogéneos de bajo nivel con apariencia de vidrio esmerilado (Figura 2A), aunque alrededor del 26% pueden tener paredes de quiste irregulares (Figura 2B)
Mientras que el 66% de los endometriomas son uniloculares, el 18% de los endometriomas en pacientes premenopáusicas tendrán una apariencia multilocular (Figura 2C). Alrededor del 17% de los endometriomas contienen componentes de apariencia sólida consistentes con coágulos (Figura 2D). Estos coágulos pueden moverse con el movimiento de la sonda, lo que demuestra que no son papilas fijas. En los casos en los que el generador de imágenes no esté seguro, debe describirse como un componente sólido y evaluarse con Doppler.
Es fundamental utilizar Doppler color para las lesiones anexiales. Los endometriomas no muestran color interno excepto en la pared o los tabiques, y es fundamental realizar Doppler color en cualquier lesión anexial para descartar el flujo de color interno (Figura 2A).
La evaluación de la ubicación de los ovarios debe ser parte de la evaluación ecográfica cuando se sospecha endometriosis. Los ovarios ubicados medialmente unidos entre sí y a la parte posterior del útero (también conocidos como ovarios que se besan) están fuertemente asociados con endometriosis de moderada a grave y una mayor complejidad quirúrgica (Figura 3).
Paso 2: Evaluación de marcadores de endometriosis asociados a la ecografía transvaginal. A diferencia de otras modalidades de imágenes, la ecografía es dinámica. La movilidad ovárica se puede evaluar aplicando una presión suave para determinar si el ovario se desliza libremente desde las estructuras circundantes. La movilidad negativa está altamente asociada con las adherencias. Los estudios han demostrado que la sensibilidad y especificidad para la predicción de la fijación de al menos un ovario mediante la evaluación preoperatoria de la movilidad ovárica mediante TVUS es del 89% y el 90%, respectivamente.
Paso 3: Evaluación del compartimento posterior o callejón sin salida mediante signos de deslizamiento basados en ultrasonido en tiempo real. La prueba de deslizamiento se realiza en vista sagital. Para evaluar el signo de deslizamiento, se ejerce una presión suave contra el cuello uterino utilizando la sonda transvaginal para establecer si el recto anterior se desliza libremente a través de la cara posterior del cuello uterino y la pared vaginal posterior. Si lo hace la pared anterior del recto, el signo de deslizamiento se considera positivo o normal para esta localización. Un signo de deslizamiento negativo/anormal con el intestino adherido al útero predice un callejón sin salida obliterado.
La prueba de deslizamiento es una evaluación preoperatoria importante tanto para el asesoramiento como para la planificación quirúrgica de la cirugía intestinal. Un estudio demostró que la TVUS preoperatoria que muestra deslizamiento negativo puede predecir la obliteración del callejón sin salida con una precisión del 93%. Además, se estima que más de la mitad de las pacientes con resultados anormales en la prueba de deslizamiento tienen endometriosis intestinal.
Paso 4. Nódulos endometriósicos profundos. Un signo de deslizamiento negativo está altamente asociado con endometriosis profunda concurrente. Es importante señalar que el 90% de la endometriosis intestinal se localiza en el segmento rectosigmoideo del intestino, un área que se puede visualizar fácilmente mediante ecografía transvaginal (Figura 4). Las características ecográficas de la enfermedad endometriósica del intestino incluyen la presencia de una masa sólida hipoecoica, elíptica o en forma de C (Figura 4), que distorsiona y reemplaza la apariencia normal de la capa muscular y serosa de la pared rectal (Figura 5). El signo del cometa es una apariencia característica de la endometriosis de la pared intestinal (Figura 4 A, B, C). Es importante medir estas lesiones en 3 planos y describir en qué segmento del intestino ocurren. Se ha demostrado que la endometriosis rectal es frecuente. asociado con endometriosis úterosacra (Figura 5D). Los estudios informan que el 69% de los casos de endometriosis profunda tienen afectación de los ligamentos uterosacros.
La evaluación del compartimento anterior requiere la presencia de una pequeña cantidad de orina en la vejiga. La endometriosis del tracto urinario (UTE) se refiere a los implantes endometriósicos de la vejiga, los uréteres, los riñones y la uretra. Alrededor del 0,3% al 12% de todas las personas afectadas por endometriosis y del 20% al 52% de las personas con endometriosis profunda tienen UTE, que puede presentarse con síntomas que incluyen disuria, polaquiuria, infecciones recurrentes del tracto urinario y hematuria. La base y la cúpula de la vejiga (Figura 6) son las más comúnmente afectadas y se estima que representan el 85% de la endometriosis del tracto urinario.
Los nódulos vesicouterinos suelen aparecer como lesiones sólidas isoecoicas o hipoecoicas (Figura 6). Al igual que el examen de otras masas, la evaluación Doppler color es crucial para diferenciar las lesiones benignas de las malignas.
Conclusión. La endometriosis es una afección común y potencialmente debilitante que resulta en una disminución de la calidad de vida y la función; sin embargo, sigue habiendo un retraso sustancial en el diagnóstico. La sospecha clínica y las modalidades de imagen son de suma importancia.
La laparoscopia con confirmación histológica de tejido endometrial ectópico ha sido el estándar de oro para el diagnóstico, pero los avances recientes en imágenes por TVUS han demostrado ser una herramienta confiable y no invasiva para diagnosticar la endometriosis cuando la realizan personas capacitadas en imágenes.
La ecografía experta y detallada ayuda a visualizar áreas anatómicas que no son visibles quirúrgicamente (Figura 4) y predice la complejidad quirúrgica. Esto mejora el asesoramiento al paciente y permite planificar consultas interdisciplinarias, reduciendo así el riesgo de cirugías incompletas.
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