La lesión perineal después del parto vaginal es común y afecta hasta al 90% de las mujeres. El trauma perineal se asocia con morbilidad a corto y largo plazo, incluido dolor persistente, dispareunia, trastornos del suelo pélvico y depresión, y puede afectar negativamente la capacidad de una nueva madre para cuidar a su recién nacido. La morbilidad experimentada después de una lesión perineal depende del tipo de laceración sufrida, la técnica y los materiales utilizados para la reparación y la habilidad y conocimiento del partero.
Después de todos los partos vaginales, se recomienda una evaluación sistemática que incluya inspección visual y exámenes vaginales, perineales y rectales para diagnosticar con precisión las laceraciones perineales. El tratamiento óptimo del traumatismo perineal después del parto vaginal incluye un diagnóstico preciso, una técnica y materiales adecuados utilizados para la reparación, proveedores con experiencia en la reparación de laceraciones perineales y un seguimiento estrecho.
En este artículo, revisamos la prevalencia, clasificación, diagnóstico y evidencia que respaldan diferentes métodos de cierre para episiotomías y laceraciones perineales de primer a cuarto grado. Se proporcionan técnicas quirúrgicas y materiales recomendados para diferentes reparaciones de laceraciones perineales. Finalmente, se revisan las mejores prácticas para la atención perioperatoria y posoperatoria después de un traumatismo perineal avanzado.
Introducción. La lesión perineal es común después del parto vaginal y afecta hasta entre el 50% y el 90% de las mujeres, y entre el 4% y el 11% sufre una lesión obstétrica del esfínter anal (OASIS). El traumatismo perineal, particularmente OASIS, se asocia con lesiones a corto y largo plazo. morbilidad a largo plazo que incluye dolor perineal persistente, dispareunia, retraso en la reanudación de las relaciones sexuales y depresión y, en última instancia, puede interferir con la capacidad de una nueva madre para cuidar a su recién nacido. Además, OASIS se asocia con un mayor riesgo de incontinencia anal: entre el 29 % y el 53 % de las mujeres reportan incontinencia de gases y entre el 5 % y el 10 % reportan incontinencia fecal en los primeros 6 meses posparto. La incontinencia de gases y fecal puede causar vergüenza a la nueva madre, llevar al aislamiento social y tener consecuencias significativamente negativas. afectan su calidad de vida.
La gravedad y la morbilidad experimentadas después de una lesión perineal dependen de la extensión del daño perineal, la técnica y los materiales utilizados para la reparación y la habilidad y conocimiento del partero. La incidencia general de complicaciones de la herida después de un traumatismo perineal incluye tasas de infección del 0,1% al 23,6% y tasas de dehiscencia del 0,21% al 24,6%.
El riesgo de complicaciones de la herida es particularmente alto después de una lesión del esfínter anal; un estudio prospectivo encontró infección de la herida y tasas de dehiscencia del 19,8 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 15,2–25,1) y del 24,6 % (IC del 95 %, 19,6–30,2), respectivamente. Las complicaciones de la herida conducen a un empeoramiento de la satisfacción física, emocional y sexual que puede persistir durante hasta 9 meses después del parto.
El riesgo general inicial de una complicación de la herida después de la reparación de OASIS es alto y probablemente aumenta por razones que incluyen diagnóstico erróneo, técnica de reparación inadecuada y falta de experiencia del cirujano primario. Por lo tanto, es importante que en el parto el asistente debe estar bien versado en cómo identificar y reparar adecuadamente diferentes tipos de traumatismo perineal para optimizar los resultados a corto y largo plazo. Si el cirujano primario no tiene experiencia o no está familiarizado con las técnicas de reparación, o hay incertidumbre en el momento del parto, la mejor práctica es que otro obstetra capacitado vuelva a examinar el desgarro. Es seguro y apropiado taponar la herida y retrasar la reparación de 8 a 10 horas hasta que un obstetra experimentado esté disponible.
Mejorar el conocimiento del obstetra sobre los tipos de laceración perineal, la anatomía y las técnicas de reparación puede conducir a mejoras significativas en los resultados posteriores a la reparación. En un estudio de mejora de la calidad realizado en un solo centro que investigó las complicaciones posteriores a la reparación, se identificaron tres causas principales: cirujanos sin experiencia, elección inadecuada de las suturas y tipo de reparación.
Se implementó una campaña educativa específica que condujo a una disminución en la incidencia de fallas de reparación del 29% al 12%. Esto resalta la importancia de una capacitación adecuada y el mantenimiento de habilidades para los médicos que realizan reparaciones perineales después del parto. En este artículo, revisaremos la prevalencia, clasificación y métodos de cierre para diferentes tipos de laceraciones perineales y episiotomías, y las mejores prácticas para la atención perioperatoria y posoperatoria después de un trauma perineal avanzado.
Predominio. La lesión perineal ocurre hasta en el 90% de las mujeres nulíparas y en el 70% de las multíparas y la mayoría de las mujeres experimenta una laceración de primer o segundo grado. Utilizando la base de datos Nationwide Inpatient Sample, que incluía >7 millones de nacimientos ocurridos en los Estados Unidos entre 1998 y 2010, Friedman et al encontraron que aproximadamente el 3,3% de las mujeres tenían una laceración de tercer grado y el 1,1% de las mujeres tenían una laceración de cuarto grado.
Un estudio prospectivo realizado en el Reino Unido que analizó los nacimientos ocurridos en un hospital, en unidades independientes dirigidas por parteras o en el hogar encontró las siguientes tasas de prevalencia de laceraciones perineales: de primer grado, del 5,5% al 16,4%; segundo grado, 29,0% a 35,1%; tercer grado, 1,8% a 7,1%; y de cuarto grado, del 0% al 0,3%.5 Se realizaron episiotomías en entre el 1,7% y el 31,6% de los nacimientos. Además, aunque la tasa de OASIS clínicamente detectada se ha informado hasta en el 11% de los nacimientos, la verdadera incidencia es difícil determinarlo porque los estudios han informado una incidencia de daño "no detectado" al esfínter anal de hasta un 35% cuando se utiliza la ecografía posnatal para el diagnóstico. Además, no se han publicado datos recientes para actualizar las tasas actuales de OASIS, particularmente en el contexto de tasas más bajas de partos vaginales operatorios. Se necesitan estudios futuros para describir mejor las tasas actuales de OASIS.
Definición y diagnóstico. El trauma perineal después del parto vaginal puede ocurrir de manera espontánea o cuando la partera facilita el parto haciendo una incisión (episiotomía) para aumentar el diámetro de la salida vulvar (Figura 1). El perineo se extiende desde el arco púbico hasta el cóccix y se divide en triángulo urogenital anterior y anal posterior. El traumatismo perineal anterior se define como una lesión que afecta a los labios, la parte anterior de la vagina, la uretra o el clítoris. El traumatismo perineal posterior se define como una lesión que afecta la pared vaginal posterior, los músculos perineales, el esfínter anal (externo, interno o ambos) y la mucosa anorrectal.
Figure 1. Perineal anatomy A, The superficial compartment contains the superficial transverse perineal muscle, the bulbospongiosus, and the ischiocavernosus. These 3 muscles form a triangle on either side of the perineum, with a floor formed by the perineal membrane. B, The left bulbospongiosus muscle has been removed to demonstrate the vestibular bulb and Bartholin’s gland. Schmidt. Perineal laceration repairs. Am J Obstet Gynecol 2022.Reproduced, with permission, from Sultan et al.
En 2012, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) convocó la Conferencia reVITALize Obstetrics Data Definiciones para desarrollar y estandarizar definiciones nacionales de datos clínicos obstétricos. El trauma perineal espontáneo se define sobre la base de estas pautas (Tabla 1).
Cuadro 1. Tipos de laceración obstétrica. Tipo de laceración Estructuras anatómicas involucradas:
- Primer grado Sólo piel perineal y/o epitelio vaginal
- Lesión de segundo grado en el perineo que afecta a los músculos perineales.
- Lesión de tercer grado del perineo que afecta al complejo del esfínter anal
- 3a <50% del espesor del EAS roto
- 3b >50% del espesor del EAS roto
- 3c Tanto EAS como IAS rotos
- Lesión de cuarto grado del perineo que afecta el complejo del esfínter anal (EAS e IAS) y la mucosa anorrectal.
- Desgarro del ojal rectal
- Desgarro de la mucosa anorrectal pero complejo del esfínter anal intacto
EAS, esfínter anal externo; IAS, esfínter anal interno.
Se realizan dos tipos principales de episiotomías. Una episiotomía de la línea media (también conocida como mediana) comienza dentro de los 3 mm de la línea media en la horquilla posterior y se extiende de 0° a 25° hacia abajo en el plano sagital. Una episiotomía mediolateral comienza dentro de los 3 mm de la línea media en la horquilla posterior y se dirige lateralmente en un ángulo de al menos 60° desde la línea media hacia la tuberosidad isquiática
Diagnóstico. Después de todos los partos vaginales se debe realizar una evaluación sistemática del trauma perineal. Antes del examen, se debe informar a la nueva madre de la necesidad y el motivo del examen. Una evaluación sistemática incluye inspección visual, un examen perineal completo y un tacto rectal. Un examen rectal mejora la tasa de detección de OASIS y, por lo tanto, es importante realizarlo después de todos los partos vaginales. El examen clínico realizado por una partera experta frente a una ecografía endoanal no produce una tasa de detección de OASIS significativamente diferente; por lo tanto, no se necesitan imágenes adicionales de forma rutinaria inmediatamente después del parto. Sin embargo, si hay incertidumbre con respecto al diagnóstico de OASIS, recomendamos que un segundo examinador experimentado ayude a determinar el grado de lesión perineal.
Reparación de laceración perineal.
- Preparación previa a la reparación. Antes de reparar cualquier tipo de laceración, la partera debe garantizar una iluminación adecuada y analgesia al paciente. Si la analgesia es inadecuada, el asistente debe realizar una infiltración de anestésico local o colaborar con colegas anestesistas para lograr la anestesia regional o general según esté indicado. Para la reparación de OASIS, se debe considerar la anestesia regional o general. Recomendamos que luego se prepare el sitio de la laceración con betadina o clorhexidina.
- Reparación de episiotomía y laceración perineal de primer y segundo grado. Para las reparaciones de laceraciones de primer o segundo grado que involucran la piel perineal, el epitelio vaginal y los músculos perineales (si son de segundo grado), existen tres opciones: manejo no quirúrgico sin sutura, uso de adhesivo cutáneo o manejo quirúrgico con sutura.
Otro ECA prospectivo que comparó el adhesivo cutáneo con la sutura para el tratamiento de las laceraciones de primer grado también encontraron que el tiempo para dejar de sentir dolor fue significativamente más corto en el grupo de adhesivo cutáneo (3,18 frente a 8,65 días; p < 0,001).
Un ECA simple ciego sobre tratamiento no quirúrgico, adhesivo cutáneo y sutura para el cierre de la piel perineal en el tratamiento de laceraciones perineales de segundo grado observó que a los 3 meses después del parto, las mujeres en el grupo de sutura tenían puntuaciones medianas de dolor más altas en el cuestionario de dolor de McGill de formato abreviado en comparación con las mujeres en el grupo de adhesivo cutáneo (1,0 frente a 0; p=0,04). Además, no encontraron diferencias en la cicatrización de heridas entre sin sutura, con adhesivo cutáneo y con sutura. Los beneficios de usar adhesivo cutáneo o sin sutura para el cierre de laceraciones perineales de primer o segundo grado incluyen la reducción del dolor, el uso de analgesia y dispareunia y mejores tasas de lactancia materna a los 3 meses posparto. Además, el manejo no quirúrgico reduce la carga de trabajo clínico y los recursos humanos y materiales. Sin embargo, el manejo quirúrgico con sutura puede ser necesario para la hemostasia o para restaurar la anatomía normal dependiendo sobre la profundidad y complejidad de la laceración perineal.
Cuando es necesaria una sutura para reparar una laceración perineal espontánea, es importante considerar qué tipo de sutura y técnica utilizar. Idealmente, el material de sutura debería causar una reacción mínima en el tejido mientras se mantiene apuesto durante el tiempo adecuado. Los posibles tipos de sutura incluyen catgut (ya retirado en países occidentales); suturas sintéticas estándar (p. ej., multifilamento: ácido poliglicólico [Dexon, Medtronic plc, Dublin, Irlanda] y poliglactina [VICRYL, Ethicon, Inc, Raritan, NJ]; monofilamento: poliglecaprona [MONOCRYL, Ethicon] y poligliconato [Maxon, Medtronic]; y sutura sintética de rápida disolución (p. ej., poliglactina 910 [VICRYL RAPIDE, Ethicon]).
Una revisión Cochrane realizada por Kettle et al incluyó 18 ensayos que compararon catgut, sutura sintética estándar (multifilamento y monofilamento) y sintética de rápida disolución para la reparación perineal posparto. El uso de catgut en comparación con las suturas multifilamento sintéticas estándar se asoció con más dolor y el mayor riesgo de requerir una nueva sutura. Sin embargo, el uso de sutura sintética estándar se asoció con una mayor necesidad de retirar el material de sutura no absorbido. No hubo diferencias significativas en el dolor a corto o largo plazo ni en la cicatrización de heridas entre el uso de suturas multifilamento estándar, multifilamento estándar de rápida absorción y monofilamento.
Debido a que las suturas monofilamento causan menos siembra bacteriana y pueden ser menos propensas a causar infección, pueden ser preferidos. De acuerdo con estos hallazgos, de acuerdo con las recomendaciones del ACOG, se puede usar poliglactina o poliglecaprona 2-0 o 3-0 para laceraciones de primer grado, y poliglactina 2-0 o 3-0 para laceraciones de segundo grado. Se puede considerar el uso de suturas de rápida absorción, a pesar del mayor costo en comparación con las suturas sintéticas estándar, debido a la menor necesidad de retirar la sutura posparto.
- La reparación de una laceración perineal de segundo grado, que implica una lesión de la piel perineal, del epitelio vaginal o ambos, y una lesión del perineo que involucra los músculos perineales, debe implicar el cierre de cada capa comenzando con el epitelio vaginal y la muscular, seguido por la capa perineal. musculatura del cuerpo y finalmente la fascia rectovaginal y la piel perineal.
ECA posteriores encontraron resultados similares resultados, y las técnicas de sutura continua se asocian con menos dolor a corto plazo (tanto en el día 1 del posparto como en las 6 semanas posparto) y una mejor función sexual posparto a los 3 meses posparto.
- La reparación por episiotomía es similar a la reparación de una laceración perineal de segundo grado. Se debe asegurar el cierre de cada capa que involucra el epitelio vaginal, la muscular, la musculatura del cuerpo perineal, la fascia rectovaginal y la piel perineal. Como es el caso de las reparaciones de laceraciones de segundo grado, los estudios han demostrado que después de la episiotomía, el uso de adhesivo cutáneo para cerrar la piel perineal (después del cierre de las capas vaginales, los músculos perineales y el cuerpo perineal) no produce diferencias en el dolor informado y el procedimiento es más corto en comparación con la sutura (19 frente a 23 minutos, P = 0,001).
- Ancle la sutura por encima del vértice de la laceración en el epitelio vaginal.
- Usando una sutura continua y sin bloqueo, cierre el epitelio vaginal, la muscular subyacente y la fascia rectovaginal hasta el nivel del anillo himenal.
- Usando la misma sutura, haga la transición al plano axial, paralelo a los músculos perineales.
- Reaproximar los músculos bulbocavernosos y perineales transversos de forma continua, sin bloqueos.
- Continúe con la misma sutura y vuelva a aproximar la piel perineal de manera continua, continua, sin bloqueo, subcuticular y dérmica profunda hacia el anillo himenal.
- Como alternativa, considere dejar la piel sin suturar o cerrarla con adhesivo cutáneo para reducir el dolor y la dispareunia.
- Vuelva a colocar la sutura en el plano coronal y ancle la sutura y el nudo detrás del himen.
- Realizar un tacto rectal para confirmar que no haya lesión ni transgresión de las suturas.
Figure 2. Repair of second-degree laceration. Continuous suturing technique for second-degree laceration. Once the vaginal epithelium has been closed to the hymenal ring, the needle is passed from the midline to the perineal body, and a crown stitch reapproximating the bulbocavernosus muscles is performed. A subcuticular stitch is carried from the inferior perineal margin to the hymen and tied. Schmidt. Perineal laceration repairs. Am J Obstet Gynecol 2022.Reproduced, with permission, from Sultan et al
Durante la reparación, se deben observar los siguientes principios quirúrgicos para reducir las complicaciones: (1) cerrar el espacio muerto y asegurar la hemostasia para prevenir la formación de hematomas; (2) evitar un ajuste excesivo de la sutura, que puede provocar edema o necrosis tisular y afectar la cicatrización de la herida; y (3) al mismo tiempo garantizar una buena alineación anatómica de la herida mientras se considera cuidadosamente la apariencia del cierre de la herida para obtener resultados cosméticos óptimos.
- Reparación de laceraciones de tercer y cuarto grado. Dada la complejidad de las reparaciones de OASIS y que el trauma perineal avanzado se asocia con morbilidad a corto y largo plazo, es importante optimizar la reparación quirúrgica y la recuperación posoperatoria. Recomendamos utilizar una lista de verificación para garantizar el cumplimiento de los procesos de cuidados críticos. Las listas de verificación quirúrgica pueden reducir los errores al garantizar que se lleven a cabo tareas críticas, fomentar un enfoque basado en equipo, mejorar la comunicación y anticipar posibles complicaciones. La Figura 3 es una lista de verificación recomendada para reparación de OASIS.
Figure 3. Checklist for OASIS repairs. OASIS, obstetrical anal sphincter injuries.
Consideraciones perioperatorias. Antes de iniciar la reparación de OASIS, el cirujano debe garantizar una anestesia adecuada. Se recomienda anestesia regional o general. Se puede utilizar anestesia local cuando sea apropiado. Se debe colocar una sonda de Foley antes de iniciar la reparación. OASIS debe repararse en quirófano; sin embargo, se puede reparar en la sala de partos si hay iluminación, visualización y exposición adecuadas. El médico debe solicitar todos los instrumentos y material de sutura necesarios (Figura 3). Los instrumentos quirúrgicos, esponjas y suturas deben contarse antes y después de la operación. Aunque ningún estudio ha investigado el uso de la preparación vaginal antes de la reparación de la laceración perineal posparto, se recomienda para prevenir la infección posoperatoria después de procedimientos ginecológicos.
Por lo tanto, es razonable realizar una preparación vaginal del sitio quirúrgico con povidona yodada o gluconato de clorhexidina si una paciente es alérgica al yodo. Se deben administrar antibióticos preoperatorios antes de la reparación de OASIS. En un estudio de un solo centro, prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, el uso de antibióticos se asoció con tasas más bajas de complicaciones de la herida posparto, incluida secreción purulenta (17,2% frente a 4,1%; p = 0,04) y cualquier complicación de la herida (24,1%). % frente a 8,2 %; P = 0,04). Un estudio de cohorte prospectivo realizado por Lewicky-Gaupp et al encontró que la administración de antibióticos en el momento de la reparación primaria de OASIS se asoció con un menor riesgo de infección de la herida (odds ratio ajustado, 0,50; 95 % IC, 0,27-0,94; p = 0,03).
Además, un estudio retrospectivo encontró una disminución del 55% en la infección o dehiscencia de la herida después de implementar una iniciativa de mejora de la calidad dirigida a administrar antibióticos en el momento de la reparación de OASIS. Según estos estudios, se debe administrar una cefalosporina de segunda o tercera generación, considerando la adición de metronidazol (o gentamicina y clindamicina en pacientes con alergia grave a la penicilina) porque proporciona una cobertura adecuada tanto para la flora vaginal como para la intestinal.
Método de cierre. La reparación de las laceraciones de tercer y cuarto grado deben realizarse de manera secuencial y sistemática desde las estructuras profundas a las superficiales: la mucosa anorrectal, el complejo del esfínter anal, la fascia rectovaginal, la musculatura del cuerpo perineal, la piel perineal y la muscular y el epitelio vaginal. La mucosa anorrectal debe cerrarse con suturas de absorción retardada 3-0 o 4-0, continuas o interrumpidas, no bloqueadas, como poliglactina o poliglecaprona. Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado diferentes técnicas de sutura o tipos de sutura para el cierre de la mucosa anorrectal después de laceración perineal de cuarto grado.
El esfínter anal interno (IAS) es responsable de la mayor parte del tono de reposo del esfínter anal y debe identificarse y reaproximarse. En un pequeño estudio prospectivo con controles históricos, la reparación del IAS mejoró las tasas de incontinencia anal a 1 año. El IAS es delgado y de color rosa pálido, puede parecer similar a una capa "fascial" y se encuentra muy cerca de la mucosa anorrectal. . Como el IAS puede ser difícil de identificar, puede resultar útil comprender su relación anatómica con el esfínter anal externo (EAS). El EAS y el EAS se superponen aproximadamente 1,7 cm, con el EAS extendiéndose en dirección cefálica aproximadamente 1,2 cm desde el margen proximal del EAS.
Por lo tanto, si los extremos desgarrados del EAS se sujetan con pinzas de Allis y se llevan hacia la línea media, se puede identificar el EAS. extendiéndose más proximalmente. No existen estudios sobre diferentes técnicas de sutura para reparar el EEI; sin embargo, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) recomiendan una técnica de extremo a extremo con suturas de colchonero o interrumpidas utilizando sutura de absorción retardada.
El EAS se puede reparar utilizando poliglactina 2-0, poliglactina 3-0 o polidioxanona, ya sea con una técnica de extremo a extremo o de superposición. Un ECA realizado en 2006 no encontró diferencias en la morbilidad relacionada con las suturas, síntomas intestinales o parámetros de fisiología anorrectal a los 3, 6 y 12 meses posparto entre el uso de poliglactina y polidioxanona para la reparación del esfínter anal. Un metanálisis Cochrane de 2013 de 6 ECA mostró no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor perineal (RR, 0,08; IC 95 %, 0,00–1,45), dispareunia (RR, 0,77; IC 95 %, 0,48–1,24) o incontinencia plana (RR, 1,14; IC 95 %, 0,58– 2.23) al comparar técnicas de extremo a extremo con técnicas de superposición.
La reparación superpuesta por aposición se asoció con una menor incidencia estadísticamente significativa de urgencia fecal (RR, 0,12; IC 95 %, 0,02–0,86) y una menor puntuación de incontinencia anal al año. Sin embargo, a los 36 meses, no hubo diferencias en las puntuaciones de incontinencia fecal o plana. Si un desgarro del EAS es completo, se puede utilizar la técnica de extremo a extremo o de superposición. Para un desgarro parcial del EAS, se debe utilizar la técnica de extremo a extremo, en lugar de seccionar completamente el complejo EAS, para permitir una reparación superpuesta.
Para la reparación de extremo a extremo, se identifica el EAS y se colocan 4 suturas discontinuas para reaproximar las porciones posterior, inferior, superior y anterior del músculo (Figura 4, B). El RCOG recomienda no utilizar suturas en forma de 8. Para la técnica de superposición (Figura 4, A), los extremos desgarrados del esfínter deben evaluarse y diseccionarse del tejido circundante. Este socavamiento permite superponer el complejo EAS sin provocar tensiones indebidas en el cierre. Los extremos desgarrados se superponen y se reaproximan utilizando de 2 a 4 suturas discontinuas o de colchonero.
Figure 4. Repair of obstetrical anal sphincter injury. A, Overlapping sphincteroplasty technique; B, (1) End-to-end sphincteroplasty technique and (2) schematic of PISA (posterior, inferior, superior, anterior) suture placement through torn end of anal sphincter complex. Schmidt. Perineal laceration repairs. Am J Obstet Gynecol 2022.Reproduced, with permission, from Baggish MS, Karram MM, eds. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. Fifth ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.
Sugerimos la siguiente técnica para la reparación de OASIS:
- Comience reparando la mucosa anorrectal utilizando suturas de absorción retardada 3-0 o 4-0, como poliglactina o poliglecaprona. Primero, fije la sutura con el nudo por encima del vértice de la laceración, con los nudos atados dentro de la luz anorrectal. Realice una sutura continua no bloqueada para reaproximar la mucosa aproximadamente 5 mm más allá del borde anal. Si es posible, utilizando suturas de absorción retardada 3-0 o 4-0, como la poliglactina, cierre una segunda capa sobre la mucosa anorrectal reparada reaproximando la fascia rectovaginal suprayacente.
- A continuación, identifique la IAS, que aparece como una capa delgada de color rosa pálido similar a la fascia. Coloque de 2 a 4 suturas interrumpidas usando poliglactina o polidioxanona 3-0 para reaproximar la IAS de un extremo a otro.
- Identifique el EAS, que aparece como un músculo grueso, estriado y de color rojo oscuro. Sujete cada extremo rasgado con una abrazadera Allis. Repare usando suturas de poliglactina 2-0 o poliglactina 3-0 o polidioxanona.
- Para un desgarro parcial de EAS, utilice una técnica de extremo a extremo (Figura 4, A). Idealmente, se colocan 4 suturas separadas en las porciones posterior, inferior, superior y anterior del músculo. Coloque las 4 suturas primero y luego átelas.
- Para un desgarro EAS completo, cuando se utilice una técnica de superposición (Figura 4, B), identifique los extremos completamente desgarrados. Diseccione los extremos rasgados del tejido circundante al menos 1,5 cm. Superponga los extremos al menos de 1 a 1,5 cm, luego coloque de 2 a 4 suturas interrumpidas o de colchonero de espesor total, pasando a través de todo el espesor de ambos extremos rasgados superpuestos del EAS. Coloque las 4 suturas primero y luego átelas.
- Una vez reparado el complejo del esfínter anal, realice una reparación de la laceración perineal de segundo grado como se describió anteriormente. Asegúrese de que los nudos quirúrgicos de la reparación del esfínter anal queden enterrados detrás de los músculos perineales superficiales para reducir el riesgo de que el nudo o la sutura migren a la piel, lo que puede causar dehiscencia de la herida, irritación perineal y malestar del paciente.
- Realizar otro tacto rectal para confirmar la reparación adecuada y que no haya lesiones ni transgresiones de suturas.
Cuidados postoperatorios. Después de la reparación, se debe controlar a la paciente hasta que se complete la recuperación de la anestesia. El tipo de laceración y el método de reparación deben documentarse claramente, incluidos detalles completos sobre la técnica y la sutura utilizada. Se debe informar al paciente de la lesión que se produjo y de la importancia de un seguimiento estrecho.
Se debe dejar colocada una sonda de Foley dado el mayor riesgo de retención urinaria. Se recomienda una prueba de micción el día 1 del posoperatorio para garantizar una función vesical adecuada. El dolor debe controlarse aplicando compresas frías locales en el perineo, aerosoles o ungüentos anestésicos tópicos y analgésicos como paracetamol y antiinflamatorios no esteroides. Los opiáceos generalmente no se consideran necesarios y deben evitarse si es posible debido a sus efectos secundarios de estreñimiento. Los ablandadores de heces y los laxantes orales deben administrarse en un horario para evitar el estreñimiento, mitigar el dolor y reducir el riesgo de dehiscencia de la herida. Recomendamos polietilenglicol 3350, 1 tapa dos veces al día o aceite mineral, 30 ml dos veces al día durante 6 semanas después del parto para lograr heces con consistencia de pasta de dientes. Se deben recomendar baños de asiento dos veces al día hasta la primera revisión de la herida del paciente.
Las pacientes deben tener un seguimiento estrecho y frecuente dado el mayor riesgo de complicaciones que incluyen infección de la herida (20%-30%), dehiscencia de la herida (35%), urgencia fecal (hasta el 28%) y fístula rectovaginal (1 %-2%). Hasta el 53% de las mujeres reportan incontinencia de gases y entre el 5% y el 10% reportan incontinencia fecal postoperatoria. Los factores de riesgo de complicaciones de la herida después de OASIS incluyen fumar, aumento del índice de masa corporal, laceración de cuarto grado, parto vaginal operatorio y uso de antibióticos posparto. El seguimiento en una clínica especializada en trastornos del suelo pélvico periparto, si está disponible, permite un seguimiento estrecho y frecuente y una atención individualizada para un subconjunto de mujeres con mayor riesgo de sufrir trastornos y complicaciones del suelo pélvico. relacionado con su trauma perineal. Recomendamos que los pacientes sean atendidos dentro de las 2 semanas posteriores a OASIS.
Si las mujeres presentan signos o síntomas de compromiso del esfínter anal durante el seguimiento posoperatorio, se recomienda una ecografía endoanal. La realización de imágenes por ecografía endoanal para definir el alcance del daño del esfínter anal también puede ayudar en la planificación posterior del parto. Se puede utilizar el sistema de puntuación de Starck para definir los hallazgos endosonográficos del defecto del esfínter anal. La reparación secundaria del esfínter anal puede estar indicada si la mujer presenta síntomas y hay una separación persistente del esfínter anal.
Conclusiones. Hasta el 90% de las mujeres sufrirán un traumatismo perineal después de un parto vaginal lo que se ha asociado con morbilidad a corto y largo plazo. El alcance y la gravedad de la morbilidad después de un traumatismo perineal se han relacionado con la cantidad de daño perineal, el método y los materiales utilizados para la reparación y el nivel de experiencia del cirujano. Por lo tanto, los obstetras y parteras deben poder identificar correctamente el grado de traumatismo perineal, realizar una reparación adecuada y brindar cuidados posoperatorios después de laceraciones perineales obstétricas.
Todas las unidades obstétricas deben contar con obstetras con experiencia en la reparación de laceraciones perineales. Se deben utilizar pautas y listas de verificación institucionales para optimizar la atención pre, peri y posoperatoria, particularmente después de OASIS. Mantener y mejorar el conocimiento y las habilidades de reparación del obstetra es vital para brindar una atención perineal óptima y prevenir complicaciones a corto y largo plazo por traumatismo perineal obstétrico.
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