La mala presentación, la mala posición y el asinclitismo fetal se encuentran entre los determinantes más comunes de una fase activa prolongada del trabajo de parto, detención de la dilatación durante la primera etapa y detención del descenso en la segunda etapa. El diagnóstico de estas patologías se basa tradicionalmente en el examen vaginal, que es subjetivo y poco reproducible.
Se ha demostrado que la ecografía intraparto produce mayor precisión que el examen vaginal para caracterizar la malposición fetal, y algunas guías respaldan su uso para verificar la posición occipital antes de realizar un parto instrumental. También es útil para el diagnóstico objetivo de la mala presentación o asinclitismo de la cabeza fetal. Según nuestra experiencia, la evaluación ecográfica de la posición de la cabeza en el parto es sencilla de realizar también para médicos con conocimientos básicos de ecografía, mientras que la evaluación de las malas presentaciones y el asinclitismo justifica un mayor nivel de experiencia.
Cuando es clínicamente apropiado, la posición occipital fetal se puede determinar fácilmente mediante ecografía transabdominal que combina los planos axial y sagital. Con el transductor colocado en la región suprapúbica materna, se puede visualizar la cabeza fetal y se pueden demostrar puntos de referencia que incluyen las órbitas fetales, la línea media y el occipucio con el cerebelo y la columna cervical (dependiendo del tipo de posición fetal). El sinciput, la frente y la cara representan las tres variantes “clásicas” de mala presentación cefálica y se caracterizan por un grado progresivamente creciente de deflexión desde la presentación del vértice.
Recientemente se ha sugerido la ecografía transabdominal para la evaluación objetiva de la actitud de la cabeza fetal cuando se sospecha clínicamente una mala presentación cefálica. La actitud fetal se puede evaluar en el plano sagital con un enfoque subjetivo u objetivo. Recientemente se han descrito dos parámetros ecográficos diferentes, como el ángulo occipucio-columna y el ángulo mentón-tórax, para cuantificar el grado de flexión en fetos en posición no occipucio-posterior u occipucio-posterior, respectivamente.
Finalmente, aunque el examen clínico todavía representa la base del diagnóstico de asinclitismo, se ha demostrado que el uso de la ecografía intraparto confirma los hallazgos digitales. El diagnóstico ecográfico del asinclitismo se puede lograr en manos expertas mediante una combinación de ecografía transabdominal y transperineal. En la ecografía suprapúbica solo en el plano axial, se puede visualizar una órbita (signo de estrabismo) mientras que la sutura sagital aparece desplazada anteriormente (asinclitismo posterior) o posteriormente (asinclitismo anterior). Finalmente el abordaje transperineal no permite la visualización de la línea media cerebral en el plano axial si la sonda está perpendicular a la horquilla. En esta revisión de expertos resumimos las indicaciones, la técnica y el papel clínico de la evaluación ecográfica intraparto de la posición y actitud de la cabeza fetal.
Introducción. La distocia puede estar asociada con uno o más de tres mecanismos desordenados: anomalías del motor (contracciones y esfuerzos de empuje), del objeto del parto (presentación, posición o tamaño fetal en relación con la capacidad materna) y del paso (pelvis ósea y tejidos blandos maternos).
Entre estas, las contracciones uterinas ineficaces, la mala presentación fetal, la mala posición y el asinclitismo representan las condiciones más comunes asociadas con una fase activa prolongada del trabajo de parto, detención de la dilatación durante la primera etapa y detención del descenso en la segunda etapa.
Los diagnósticos de mala posición, mala presentación y asinclitismo de la cabeza fetal se han basado tradicionalmente en el examen vaginal, que tiene una alta variabilidad intra e interoperador. Se ha demostrado que la ecografía intraparto produce mayor precisión que el examen vaginal a la hora de caracterizar la malposición fetal, y las directrices disponibles sobre la ecografía en el trabajo de parto respaldan su uso para la progresión anormal de la primera o segunda etapa del parto y para la verificación de la posición occipital y estación antes de considerar o realizar un parto instrumental. También es útil para el diagnóstico objetivo de la mala presentación o asinclitismo de la cabeza fetal.
Según nuestra experiencia, la evaluación ecográfica de la posición y la estación de la cabeza es sencilla de realizar también para médicos con conocimientos básicos de ecografía, mientras que la evaluación de las malas presentaciones y el asinclitismo justifica un mayor nivel de experiencia. En esta revisión de expertos resumimos las indicaciones, la técnica y el papel clínico de la evaluación ecográfica intraparto de la posición y actitud de la cabeza fetal.
Evaluación intraparto de la malposición. Entre los fetos con presentación cefálica, la posición fetal se refiere a la relación espacial entre el occipucio fetal y la pelvis materna. Se describen ocho variedades de posición cefálica fetal y en la mayoría de los casos el vértice fetal ingresa a la pelvis en la posición occipito transversal (OT) izquierda o en la posición occipito anterior (OA) izquierda.
Cualquier posición fetal que no sea OA se denomina mala posición. La posición occipucio-posterior (OP) se considera la mala posición más común. Se estima que hasta el 50% de los fetos a término se encuentran en OP. Sin embargo, se espera que entre el 80% y el 90% de estos roten espontáneamente a la posición OA en cualquier punto entre la fase activa tardía y la segunda etapa, dejando una incidencia general de posición OP persistente en el momento del parto del 4% al 4,5%. La posición OP persistente es más común en nulíparas que en multíparas y más si llevan epidural temprana.
Entre los fetos en posición OP persistente, se estima que la OP derecha ocurre en aproximadamente el 60%, mientras que la frecuencia de OP izquierda y OP directa es del 30% y 10%, respectivamente. En ausencia de una anomalía de la arquitectura pélvica o asinclitismo, la posición OT es en su mayor parte transitoria durante el trabajo de parto, por lo que sólo del 3% al 8% de los fetos están en posición OT al nacer.
Los fetos con una malposición persistente de la cabeza durante el trabajo de parto tienen un mayor riesgo de progresión fallida del trabajo de parto y complicaciones, incluida la cesárea y el parto vaginal instrumental. Además, en estos casos existe un aumento general de las complicaciones periparto. Probablemente esto se deba a los diferentes mecanismos del parto asociados con la malposición persistente. En una posición OP persistente, la cabeza fetal mantiene una dirección posterior hacia la concavidad sacra mientras negocia la pelvis media. Por el contrario, el descenso de un feto en posición OA sigue la curvatura del canal del parto hasta que el occipucio pasa por debajo del pubis.
Además, en los fetos OP, la parte posterior de la cabeza fetal con su mayor diámetro está comprimida persistentemente contra la parte posterior del canal del parto y el esfínter anal, poniendo en riesgo la integridad del perineo. En tales situaciones, la rotación manual del occipucio fetal se ha evaluado como una maniobra potencialmente capaz de convertir fetos con una posición OP persistente al comienzo de la segunda etapa a una posición OA más fisiológica, reduciendo así el riesgo de complicaciones asociadas con la OP persistente. Sin embargo, los resultados de ensayos clínicos publicados recientemente han sido controvertidos en cuanto a la eficacia de esta maniobra.
La evidencia disponible de estudios clínicos y estudios que comparan el examen clínico con la ecografía intraparto como estándar de referencia han demostrado que el diagnóstico clínico de la posición del occipucio fetal antes del parto es altamente subjetivo e inexacto en la primera y segunda etapa del parto, con una tasa de posición occipital mal diagnosticada antes del parto instrumental de aproximadamente el 20%. Es de destacar que dicho porcentaje se ha estimado cercano al 50% cuando se consideran solo los fetos en posición OP y OT.
Los puntos de referencia ecográficos de la posición OP están representados por las órbitas fetales visualizadas anteriormente. Las posiciones OT y OA están representadas por la alineación horizontal de las estructuras cerebrales fetales de la línea media y la ubicación anterior del cerebelo y de la columna cervical, respectivamente.
En caso de una estación baja de la parte de presentación, puede ser necesario el abordaje transperineal para visualizar los puntos de referencia ecográficos que permitan determinar la posición del occipucio. La apariencia ecográfica del plexo coroideo consiste en una separación progresiva del plexo coroideo izquierdo y derecho hacia el occipucio fetal. Esto puede ayudar en la identificación correcta de la posición fetal en la ecografía transperineal axial.
La dirección horizontal de la línea media del cerebro fetal representa el principal indicador de la posición OT y puede visualizarse en el plano axial también en el abordaje ecográfico transperineal. Se ha demostrado que la ecografía transabdominal produce una mayor precisión en comparación con el examen clínico a la hora de caracterizar la posición occipital, independientemente de la experiencia del médico examinador y se reconoce que representa el método estándar de oro para la evaluación de la posición del occipucio durante el trabajo de parto.
Por el contrario, no existe ningún ensayo observacional ni aleatorizado que demuestre que la ecografía intraparto funciona mejor que el examen clínico en el contexto de una mala presentación fetal. Debe reconocerse que una malposición fetal persistente, es decir, una posición occipital OP u OT, no excluye en sí misma una progresión normal del trabajo de parto y el parto vaginal espontáneo. Por lo tanto, las pautas de práctica de la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) recomiendan la determinación ecográfica de la posición de la cabeza fetal sólo en caso de una progresión anormal del trabajo de parto o cuando esté indicada una intervención obstétrica. En tal contexto, un ensayo controlado aleatorio realizado por Popowski et al demostró que la determinación rutinaria de la posición occipital mediante ecografía realizada en un trabajo de parto sin complicaciones no proporciona ningún beneficio en términos de resultado materno y fetal y se asocia con una mayor incidencia de cesárea. y partos operativos.
El conocimiento de la posición real del occipucio es un requisito previo para una práctica obstétrica segura según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) según las pautas sobre parto vaginal asistido cuando se considera que un parto instrumental logra el parto con dilatación cervical completa.
Además de ser uno de los principales predictores de parto instrumental fallido, la malposición fetal se ha asociado con una mayor probabilidad de colocación subóptima de la ventosa y los fórceps. En los fetos en posición OP, el punto de flexión se encuentra más arriba y más atrás en el canal del parto y dado el diferente mecanismo de descenso de la cabeza fetal, la dirección de la fuerza de tracción es diferente a la de los fetos en posición no OP. Esto puede resultar en un procedimiento más desafiante para la extracción de la cabeza fetal y un mayor riesgo de parto instrumental fallido, particularmente cuando se diagnostica erróneamente la posición del occipucio fetal.
Específicamente, en el juicio de Ramphul et al, la frecuencia de diagnóstico incorrecto de la posición de la cabeza fetal fue del 20,2% en el grupo de atención estándar y del 1,6% en el grupo de mujeres a las que se les realizó ecografía intraparto antes del parto instrumental, mientras que en el grupo R.I.S.POS.T.A. la frecuencia de diagnóstico incorrecto fue aproximadamente 3 veces mayor (12,9% frente a 4,5%) en el primer grupo. Además, Wong et al demostraron una asociación entre la ecografía intraparto antes de realizar un parto instrumental y una colocación más precisa de la ventosa sobre la cabeza fetal.
Es de destacar que 3 ensayos aleatorios y 2 metanálisis no encontraron beneficios en términos de disminución de la morbilidad o parto vaginal fallido al utilizar una herramienta de diagnóstico más precisa para la posición occipital, como la ecografía. Esta evidencia contraria sustancial debe interpretarse a la luz del hecho de que los beneficios clínicos potenciales, y hasta ahora no demostrados, de la ecografía antes de realizar un parto instrumental no se han evaluado en el contexto de ensayos con el poder estadístico adecuado.
En tal contexto, las Directrices de práctica del ISUOG sobre ecografía intraparto están a favor del uso de la ecografía para determinar la posición del occipucio y la estación de la parte de presentación antes de realizar un parto instrumental y más recientemente, las directrices del RCOG también sugieren realizar una evaluación ecográfica de la posición fetal antes del parto instrumental cuando exista incertidumbre después del examen clínico.
Evaluación intraparto de mala presentación y asinclitismo. La presentación cefálica se puede definir como una condición en la que el feto está en posición longitudinal y la cabeza entra primero en la pelvis. El vértice fetal es la porción de la cabeza que se encuentra en la línea media entre las 2 fontanelas, y la presentación del vértice es la presentación más favorable para un parto vaginal porque presenta una flexión brusca de la cabeza fetal hacia el pecho.
En el feto en presentación cefálica, la flexión de la cabeza fetal se encuentra entre los movimientos cardinales del parto y coincide con el descenso de la parte de presentación y con el progreso de la dilatación cervical. La mala presentación cefálica incluye todas las entidades clínicas en las que la cabeza fetal no está flexionada y puede provocar una fase activa prolongada del trabajo de parto, detención de la dilatación durante la primera etapa y detención del descenso en la segunda etapa debido a que la parte de presentación no puede lograr con éxito. negociar la entrada pélvica y descender por el canal del parto.
Se estima que las malas presentaciones cefálicas representan aproximadamente un tercio de los partos por cesárea realizados debido a la parada del parto. El sincipucio, la frente y la cara representan las 3 variantes “clásicas” de mala presentación cefálica y se caracterizan por un grado progresivamente creciente de deflexión desde la presentación del vértice.
El asinclitismo, ya sea anterior o posterior, es la mala alineación de la cabeza fetal en relación con las diferentes secciones del canal del parto, en la que uno de los huesos parietales del cráneo fetal precede a la sutura sagital. Más recientemente, se ha definido otro subtipo de asinclitismo, el asinclitismo lateral.
Al igual que la mala posición y la mala presentación, el asinclitismo puede ocurrir en el contexto de un parto que progresa normalmente y termina en un parto vaginal espontáneo. Un asinclitismo anterior leve puede ser fisiológico cuando la estación de la cabeza fetal es alta y tiende a resolverse espontáneamente con el descenso de la cabeza fetal. Cuando no es transitorio, el asinclitismo anterior puede llevar a una posición OT persistente, por lo tanto, su identificación es más significativa en el contexto de malposiciones de la cabeza fetal y anomalías del parto.
Las pautas de práctica de ISUOG. Reconocen el papel de la ecografía en el trabajo de parto para la evaluación objetiva de la actitud de la cabeza fetal cuando clínicamente se sospecha una mala presentación cefálica. La actitud fetal se puede evaluar cualitativa (Figura 3) y cuantitativa. Recientemente se han descrito dos parámetros ecográficos diferentes para cuantificar el grado de flexión en los fetos en posición OP y en posición no OP.
Figure 3Transabdominal ultrasound findings of the 3 subtypes of cephalic malpresentation
Para los fetos no en OP, el movimiento de flexión de la cabeza fetal sobre el pecho se asocia con el ensanchamiento concomitante del ángulo entre el occipucio y la columna del feto. El ángulo occipucio-columna (AOS) se puede medir en fetos en posición OA u OT y se ha propuesto para la evaluación cuantitativa del grado de flexión de la parte de presentación (Figura 4). Evaluado por primera vez en una población no seleccionada con bajo riesgo de distocia laboral, se demostró que la AOS se correlaciona con el modo de parto y con la estación clínica. Se demostró una AOS estrecha que indica flexión de la cabeza en mujeres que recibieron intervención obstétrica debido a distocia intraparto; además, se demostró que el ancho de la OSA aumenta al bajar la estación principal.
Más recientemente, un estudio prospectivo evaluó el papel de la AOS en el contexto de la fase activa prolongada del trabajo de parto, confirmando una correlación entre la AOS y los indicadores ecográficos transperineales de la estación de la cabeza, es decir, la distancia cabeza-perineo (HPD) (Figura 5) y el ángulo de progresión (AoP) (Figura 6). Además, se confirmó una relación entre la anchura de la AOS y el modo de parto, registrándose una AOS más amplia en los fetos nacidos por vía vaginal que en los que nacieron por cesárea. Datos previos de nuestro grupo apoyan la reproducibilidad intra e interoperador de la medición de la AOS en manos expertas.
Figure 4Transabdominal sonographic assessment of the degree of flexion of the fetal head in fetuses in non–occiput-posterior position using the OSA
Figure 5Sonographic measurement of HPD on axial plane at transperineal sonography
Figure 6Sonographic measurement of AoP on midsagittal plane at transperineal sonography
Una cabeza fetal en deflexión es común en fetos en posición OP y puede contribuir al mayor riesgo de parada del parto y a la dificultad de dar a luz fetos con tal malposición cuando se requiere una intervención obstétrica. De hecho, la coexistencia de una mala posición y una parte de presentación deflexionada hace que sea más difícil para la cabeza fetal negociar el canal del parto porque la flexión de la cabeza debajo del pubis es el principal movimiento cardinal para permitir el descenso de la parte de presentación en una posición OP persistente. Las características ecográficas de las malas presentaciones cefálicas en fetos en posición OP han sido descritas en 2 manuscritos de Bellussi et al. que discutieron las características cualitativas ecográficas de la actitud fetal en fetos OP.
Esencialmente, la visualización del mentón apoyado sobre el tórax en la ecografía transabdominal indicó el grado máximo de flexión, mientras que una actitud deflexión está representada por la separación del mentón del tórax, que comúnmente se asocia con la curvatura de la columna cervical. Estas características pueden demostrarse mediante ecografía transabdominal. El abordaje transperineal puede aportar más información que permita caracterizar el grado de deflexión dado que la visualización de las órbitas fetales a nivel de la sínfisis púbica ha sido descrita en fetos con presentación de cejas mientras que la visualización de detalles de la cara fetal al mismo nivel se ha informado como un indicador de la presentación de la cara.
Con respecto a las características cuantitativas de la presentación flexionada y deflexionada en fetos en posición OP, nuestro grupo de investigación ha descrito recientemente un nuevo marcador ecográfico que permite la evaluación cuantitativa de la actitud fetal durante el trabajo de parto. El ángulo mentón-tórax (CCA) se puede medir en la ecografía transabdominal como el ángulo formado entre una línea que pasa por el eje más largo del esternón y una segunda línea que pasa por otra estructura recta representada por la piel que recubre la mandíbula (Figura 7). Un estudio de nuestro grupo realizado en una población seleccionada de mujeres con fase activa prolongada del trabajo de parto informó CCA más estrechas que indicaban una actitud fetal favorable en mujeres que tuvieron parto vaginal que en aquellas que tuvieron parto por cesárea.
Tales resultados sugieren que la ACC podría convertirse en una herramienta útil para evaluar la probabilidad de parto vaginal en mujeres con fase activa prolongada del trabajo de parto. Además, datos no publicados de nuestro grupo sugieren la alta reproducibilidad intra e interoperador de la medición del CCA en manos expertas (r de Pearson, 0,996; p < 0,001 y coeficiente de correlación intraclase [ICC], 0,996; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,993). –0,998; p < 0,001; r de Pearson, 0,909; p < 0,001 e ICC, 0,908; IC 95 %, 0,819-0,955; p < 0,001, respectivamente).
Figure 7Transabdominal sonographic assessment of the degree of flexion of the fetal head in fetuses in occiput-posterior position using the CCA
El diagnóstico de asinclitismo se basa principalmente en la palpación vaginal de la sutura sagital. Por lo tanto, el examen clínico sigue representando la base para el diagnóstico de asinclitismo. Sin embargo, se ha descrito el diagnóstico ecográfico intraparto de asinclitismo y se puede lograr en manos expertas mediante una combinación de ecografía transabdominal y transperineal. Con respecto al abordaje transabdominal, el asinclitismo anterior se caracteriza por la visualización de la órbita anterior únicamente (signo del estrabismo anterior) y el desplazamiento posterior de la sutura sagital. Según nuestra experiencia, la línea media del cerebro fetal que se encuentra entre las 3 y las 9 en punto en la ecografía transabdominal representa el indicador ecográfico más común y simple de asinclitismo anterior.
El asinclitismo posterior o de Lintzman, se caracteriza porque sólo la órbita posterior es potencialmente visible (signo del estrabismo posterior) y por el desplazamiento anterior de la sutura sagital media. De hecho, la línea media del cerebro fetal que se encuentra entre las 9 y las 3 en punto representa un marcador ecográfico adicional que se puede observar con el abordaje transabdominal. Sin embargo, debe reconocerse que la evaluación cualitativa de tales hallazgos ecográficos es subjetiva y, por lo tanto, puede depender de la experiencia del operador.
En caso de asinclitismo con una estación de la cabeza fetal en o debajo de las espinas isquiáticas, el abordaje transperineal no permite la visualización de la línea media cerebral en el plano axial si la sonda está perpendicular a la horquilla. En el asinclitismo anterior, la línea media de la cabeza fetal se vuelve visible cerca del sacro si la sonda se inclina hacia abajo y hacia el esfínter anal (Figura 8). Con asinclitismo posterior, la línea media de la cabeza fetal aparece cerca de la sínfisis púbica si la sonda colocada en el cuerpo del perineo está inclinada hacia arriba y hacia el pubis (Figura 9). En el asinclitismo lateral, la sutura sagital se encuentra lateralmente y en la ecografía transabdominal se puede demostrar la torsión de la cabeza fetal visualizando el perfil fetal y una sección transversal del tórax fetal en el mismo plano.
Figure 8Transperineal sonographic assessment of anterior asynclitism
Figure 9Posterior asynclitism
Malposición, mala presentación y asinclitismo: ¿hacia una clasificación ecográfica de la distocia del trabajo de parto? La mala posición, la mala presentación y el asinclitismo de la cabeza fetal representan factores de riesgo conocidos de obstrucción del parto que conducen a una fase activa prolongada del parto y a su parada. Además de para la “determinación de la posición y posición de la cabeza fetal antes de considerar o realizar un parto vaginal instrumental” y para la “evaluación objetiva de la mala presentación fetal”, las directrices del ISUOG también respaldan el uso de la ecografía intraparto en caso de distocia del parto.
Se reconoce que la precisión de la ecografía intraparto en la identificación y caracterización de la posición y actitud de la cabeza fetal supera la del examen clínico. Además, la ecografía intraparto parece mejorar la predicción del resultado del parto en condiciones de fase activa prolongada del parto. En tal contexto, creemos que el uso de la ecografía tiene el potencial de ayudar al médico a identificar la causa de una fase activa prolongada del parto o de un paro del parto en la segunda etapa y puede permitir un manejo de la distocia del parto basado en la etiología. Más específicamente, creemos que la evaluación transversal de los hallazgos ecográficos en el momento del diagnóstico de la fase activa prolongada del parto puede ayudar a los médicos a comprender la etiología de la distocia del parto. Al diagnóstico de fase activa prolongada del trabajo de parto, tras la exclusión clínica y ecográfica del asinclitismo, el primer paso es la identificación de la posición occipital. Cuando la posición del occipucio es anterior o transversal y no se detectan características ecográficas de asinclitismo, la actitud fetal puede evaluarse cuantitativamente mediante ecografía transabdominal utilizando la OSA.
Una AOS estrecha (es decir, una AOS por debajo de un valor de corte previamente informado de 109°) indica una cabeza fetal deflexionada (Figura 10) y se ha asociado con una fase activa prolongada del trabajo de parto. Por el contrario, creemos que un grado favorable de flexión de la cabeza (es decir, AOS >109°) debería justificar la evaluación ecográfica transperineal de la estación de la cabeza fetal midiendo la AoP y la HPD.
Datos recientes de nuestro grupo de investigación han demostrado que, cuando el feto se encuentra en posición no OP en el momento del diagnóstico de fase activa prolongada del trabajo de parto, la relación cuantitativa entre el ángulo de flexión de la cabeza fetal (OSA) y los 2 indicadores ecográficos de la cabeza fetal, la estación (AoP y HPD) puede ser útil en la identificación de mujeres que se someten a un parto por cesárea debido a una sospecha de desproporción cefalopélvica. En tal contexto, en la ecografía transperineal se podrían observar signos adicionales de parto obstruido, como caput succedaneum y moldeamiento de los huesos del cráneo (Figura 11).
Figure 10Transabdominal sonographic assessment of fetal attitude in non–occiput-posterior position
Figure 11Transperineal sonographic assessment in patient with protracted active phase of labor
Las contracciones uterinas subóptimas o el exceso o prontitud de analgesia epidural pueden representar el determinante de la fase activa prolongada del trabajo de parto en caso de un grado favorable de flexión de la cabeza asociada con la estación baja. Cuando se encuentran tales hallazgos ecográficos en ausencia de sospecha de desproporción cefalopélvica en el momento del diagnóstico de fase activa prolongada del trabajo de parto y de preocupaciones con respecto al bienestar fetal, creemos que cualquier esfuerzo para optimizar la actividad uterina usando oxitocina debe realizarse antes del diagnóstico de distocia.
Vale la pena evaluar en estudios prospectivos nuestra hipótesis de que el tratamiento clínico de la detención del trabajo de parto en fetos no OP debe adaptarse también en función de los hallazgos ecográficos intraparto (cabeza fetal flexionada versus flexionada o flexionada con posición alta versus flexionada con posición baja). Cuando la posición occipital es posterior en el momento del diagnóstico de fase activa prolongada del trabajo de parto, la actitud fetal puede determinarse mediante ecografía transabdominal ya sea de forma cualitativa o, como se sugirió más recientemente, utilizando la ACC. De hecho, un estudio ecográfico realizado por nuestro grupo de investigación ha demostrado la relación entre una cabeza fetal flexionada (Figura 12), como lo indica una CCA >33°, y el parto por cesárea en mujeres con fase activa prolongada del trabajo de parto.
Sobre esta base, es probable que la combinación de una mala posición y una mala presentación se asocie con el trastorno de la fase activa prolongada del parto y puede justificar un parto por cesárea. Por el contrario, creemos que se justifican estudios prospectivos para aclarar el resultado de la distocia del parto caracterizada por una combinación de una posición OP y una flexión favorable de la cabeza mostrada por una CCA estrecha en el momento del diagnóstico de una fase activa prolongada del parto. Los resultados de dichas investigaciones pueden servir de base para una gestión clínica segura. También se puede plantear la hipótesis de que es más probable que una cabeza fetal flexionada en el contexto de la posición OP gire a la posición OA y descienda a través del canal del parto, lo cual es un fenómeno que se reconoce que ocurre en cualquier momento durante el parto. Sin embargo, esto aún no se ha investigado.
Figure 12Transabdominal sonographic assessment of fetal attitude in occiput-posterior position
Conclusiones. La evidencia de las últimas décadas ha demostrado que el diagnóstico de malposición cefálica y mala presentación durante el trabajo de parto, que históricamente se ha basado en el examen clínico, se logra de manera óptima mediante la ecografía. Los hallazgos ecográficos en mujeres con fase activa prolongada del parto pueden resultar valiosos para pronosticar el resultado del parto. También podrán aclarar la causa de este trastorno distócico con más estudios.
No hay comentarios:
Publicar un comentario