El soporte de los órganos pélvicos depende de las interacciones entre el músculo elevador del ano y los tejidos conectivos pélvicos. La insuficiencia muscular expone la pared vaginal a un diferencial de presión que produce una tensión anormal en las uniones de los órganos pélvicos a la pared lateral de la pelvis.
La lesión inducida por el parto en la porción pubococcígea del músculo elevador del ano se observa en 55% de las mujeres con prolapso y 16% de las mujeres con soporte normal. La falla de las uniones del tejido conectivo entre el útero y la vagina a la pared pélvica (cardinal, uterosacra, paravaginal) está fuertemente relacionada con el prolapso (tamaños del efecto ~2,5) y también están altamente correlacionados entre sí (r ~0,85). Existen pequeñas diferencias con el prolapso en factores que involucran la longitud y el ancho de la pared vaginal (tamaños del efecto ~1). La principal diferencia en las propiedades de los ligamentos entre mujeres con y sin prolapso se encuentra en la longitud del ligamento. Sólo se observan diferencias menores en la rigidez de los ligamentos.
Introducción.
“En realidad hay dos cosas, ciencia y opinión. El primero engendra conocimiento, el segundo, ignorancia”.
Hipócrates, Derecho, Libro IV, alrededor del 395 a.C.
Nuestra comprensión de la fisiopatología de los trastornos del suelo pélvico está en transición. Estamos pasando de discutir hipótesis derivadas empíricamente basadas en anatomía macroscópica y examen físico a probar hipótesis mecanicistas comparando la estructura y función entre mujeres vivas con y sin prolapso mediante resonancia magnética, ultrasonido y pruebas funcionales del suelo pélvico. Esto marca la transición de la opinión a la ciencia. El marco para cualquier discusión científica de este tipo reside en tener un modelo general de enfermedad cuyos elementos individuales puedan someterse a experimentos científicos para determinar si son ciertos o no.
¿Cómo funcionan juntas las estructuras del suelo pélvico para prevenir el prolapso?
El debate más antiguo sobre la etiología del prolapso de órganos pélvicos se refiere a si el músculo o el tejido conectivo es el elemento más crítico en el soporte de los órganos pélvicos. El análisis biomecánico moderno ha demostrado que hacer esta pregunta es como intentar decidir qué hoja de unas tijeras es la más importante. Los músculos y tejidos conectivos involucrados en el mantenimiento de los órganos pélvicos en sus ubicaciones normales actúan juntos para brindar apoyo de la misma manera que los ventrículos y las válvulas son necesarios para que el corazón impulse la sangre hacia adelante.
El soporte normal de los órganos pélvicos lo proporciona la interacción entre los músculos elevadores del ano y los tejidos conectivos que unen el útero y la vagina a las paredes laterales de la pelvis. Los músculos elevadores del ano mantienen cerrado el suelo pélvico y proporcionan fuerzas de elevación y cierre para evitar el descenso del suelo pélvico [Figura 1]. En esta situación, las presiones en los compartimentos anterior y posterior son iguales y equilibradas, anulándose entre sí.
Cuando los músculos están dañados o debilitados, el hiato del elevador se puede abrir y los órganos pélvicos descienden de modo que una o ambas paredes vaginales sobresalgan hacia abajo a través del hiato del elevador. Cuando las paredes vaginales (o el útero) descienden por debajo del himen (el nivel donde pueden actuar los elevadores), éste pasa a situarse entre la presión atmosférica y la abdominal. El diferencial de presión que se crea al actuar sobre las paredes vaginales crea una fuerza descendente que genera tensiones anormales en los tejidos que unen el útero y la vagina a las paredes pélvicas. Por el contrario, si los tejidos conectivos son demasiado laxos para mantener los órganos alineados de modo que desciendan por debajo de los músculos elevadores del ano normales, puede ocurrir el mismo desequilibrio en la presión.
Figure 1. Representación esquemática de las interacciones entre el músculo elevador del ano, el prolapso de la pared vaginal anterior y la suspensión del ligamento cardinal/uterosacro. Con una función elevadora normal (a), las paredes vaginales están en aposición y las presiones anterior y posterior están equilibradas. El daño del elevador (b) provoca la apertura del hiato y la vagina queda expuesta a una diferencia de presión entre la presión abdominal y la atmosférica. Este diferencial de presión (c) crea una fuerza de tracción sobre el ligamento cardinal (CL) y el ligamento uterosacro (USL). Modificado de DeLancey 2012. © DeLancey
Este diferencial de presión tiene implicaciones importantes para las tensiones ejercidas sobre el sistema de soporte. La fuerza que resulta de la presión que se aplica a la pared vaginal es directamente proporcional a la cantidad de pared vaginal que está expuesta a la presión atmosférica. Existe una fuerte relación entre la longitud de la pared vaginal expuesta y la distancia que desciende la vejiga (R2=0,91).
El descenso inicial mientras la pared vaginal todavía está en contacto con la pared vaginal posterior no aumenta la cantidad expuesta a un diferencial de presión, pero cuando la vejiga desciende 4 cm por debajo de su posición normal, la longitud de la pared vaginal expuesta sujeta a la diferencia de presión aumenta significativamente, con un aumento de 2 cm en la longitud de la AVW expuesta por cada 1 cm adicional de ubicación de la vejiga caída. La longitud de la pared vaginal expuesta también está altamente correlacionada con el diámetro del hiato (R2 = 0,85), lo que sugiere por qué el estado del elevador responsable de cerrar el hiato es tan importante en el prolapso.
Simulación biomecánica. La simulación biomecánica 3D ha agregado conocimientos importantes al permitir que los componentes individuales del sistema de soporte se alteren de una manera que no es posible en sujetos humanos. Este tipo de análisis ha demostrado interacciones definidas entre el tejido conectivo y los factores elevadores [Figura 2]. Cuando se combinaron el daño muscular y la falla de los ligamentos, se formó un cistocele más grande en comparación con lo que sucedió con el deterioro de cualquiera de los elementos por separado. El deterioro del músculo elevador del ano causó un mayor tamaño del hiato urogenital, una mayor longitud de la vagina distal expuesta a un diferencial de presión, un mayor descenso apical y dio como resultado un mayor tamaño de cistocele. También se han demostrado interacciones entre los compartimentos anterior y posterior que ayudan a explicar el desarrollo postoperatorio de un nuevo prolapso en el compartimento opuesto, a pesar de que su soporte parecía normal antes de la operación.
Figure 2 2D biomechanical model created from MRI scan. Left panels show model development; (a) mid-sagittal MR image and modeled element traced or projected on mid-sagittal MR image and (b) the lumped parameter biomechanical model. Pubovisceral muscle (PVM) is modeled as a spring in parallel with an active force generator. PS, pubic symphysis; SAC, sacrum; PM, perineal membrane; LA plate, levator plate; R, rectum; V, vagina; CL, cardinal ligament spring; US, uterosacral ligament spring; B, bladder; UT, uterus. Right Panels show simulated deformation of the model anterior vaginal wall, and its support system, under maximal Valsalva with various degrees of pubovisceral muscle (PVM) and cardinal and uterosacral ligament impairment (indicated in percent). The value for D, which presents the size of prolapse measured as the decent of the most dependent point of vaginal wall from end of perineal membrane is provided. Modified from Chen 2006. © Biomechanics Research Lab, University of Michigan, 2006
Hallazgos de la resonancia magnética de estrés en 3D; Evaluación de sitios de falla del tejido conectivo. La resonancia magnética de estrés 3D ha proporcionado una técnica capaz de producir datos para documentar la ubicación de los órganos pélvicos durante el Valsalva máximo en mujeres vivas con y sin prolapso. Esto permite probar hipótesis sobre la contribución relativa del descenso apical, el tamaño del defecto paravaginal y cambios en el ancho y largo de la vagina que se asociarían con la fascia del tejido conectivo de la pelvis.
Se crean modelos 3D de la pared vaginal y los huesos de la pelvis en Valsalva máximo para poder cuantificar las dimensiones y la ubicación de la vagina en relación con la pelvis ósea. y comparado entre mujeres con y sin prolapso [Figura 3]. Las diferencias en la ubicación del útero y los márgenes vaginales laterales reflejan cambios en las uniones del tejido conectivo (cardinal, uterosacro, paravaginal). Las diferencias en el ancho y largo de la vagina reflejan cambios en la pared vaginal y su fascia asociada.
Figure 3 Panel a shows 3D reconstruction of the pelvic organs and bones (semitransparent) from MRI at rest with the line of the arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) indicated. Anterior vaginal wall, AVW; bladder, B; external anal sphincter, EAS; levator plate, LP; rectum, R; urethra, U; uterus, Ut). Panel b shows the organs at rest with the measuring lines shown. Vaginal wall parameters are shown with white lines; vaginal width is measured at 5 locations and length in the midline. Green lines indicate apical support as the distance from the uterus to the top of the greater sciatic foramen where the cardinal ligament is fixed to the pelvic wall. Paravaginal distance indicated by yellow line (shown for one of five sampling locations). Panel c shows the same distances at maximal Valsalva. © DeLancey
Con esta técnica, la distancia paravaginal entre el borde de la vagina y la ubicación normal del arco tendinoso de la fascia pélvica se mide en cinco lugares igualmente espaciados a lo largo de la vagina, así como el ancho vaginal en estos lugares. También se cuantifica la ubicación del cuello uterino y la longitud de la vagina. Existen diferencias sustanciales entre cada una de las 5 distancias paravaginales entre casos y controles con tamaños del efecto entre 2,2 y 2,8 y también en el soporte apical (tamaño del efecto 1,7) [Figura 4].
También existe una fuerte correlación entre el descenso apical y el tamaño del espacio paravaginal (r = 0,77–0,93), que es mayor en los segmentos más cercanos al ápice, lo que indica que el descenso apical y el espacio paravaginal son esencialmente dos componentes del mismo fenómeno. Esto es consistente con las observaciones clínicas que muestran una fuerte relación entre el descenso apical y el tamaño del cistocele. Con respecto a las evaluaciones de la pared vaginal, la longitud vaginal fue un 24% más larga en mujeres con prolapso como se había demostrado previamente. El ancho vaginal fue sólo ligeramente diferente en solo una de las 5 ubicaciones. Por lo tanto, las principales diferencias entre mujeres con y sin prolapso se observan en las conexiones uterovaginales con las paredes laterales pélvicas mediante inserciones cardinales, uterosacras y paravaginales y están altamente correlacionadas entre sí.
Figure 4 Data from the comparison of women with anterior vaginal prolapse and controls with normal support. Top panel compares apical and paravaginal distances from normal and bottom panel, vaginal width. Note that “1” represents the apex at the cervico-vaginal junction (CVJ) and position “5,” the urethrovaginal junction (UVJ) at the distal end. Asterisks mark statistically significant differences (p < 0.05). Note that right and left paravaginal distance means have been combined to one overall mean. Standard deviation shown. Larson 2012. © DeLancey
Lesión del músculo elevador del ano asociada con prolapso. La hipótesis de que la lesión del músculo elevador del ano es una causa importante de prolapso de órganos pélvicos planteada por Halban y Tandler en 1907 ahora está probada. La lesión importante del elevador (lesión que afecta a más de la mitad de la masa muscular) se encuentra en el 16% de las mujeres con soporte normal de órganos pélvicos, pero entre el 34 y el 55% de las mujeres con prolapso, lo que demuestra la asociación entre la lesión del músculo elevador del ano y la lesión del órgano pélvico. Esta lesión involucra específicamente la porción pubovisceral del músculo pero no involucra la porción puborrectal, un punto que se vuelve algo confuso porque algunos autores han usado el término puborrectal para la porción lesionada del músculo antes de que se aclarara esta distinción.
Esta lesión del elevador ocurre en 13 a 36% de las mujeres que dan a luz por vía vaginal. Implica el origen del músculo pubovisceral a partir del hueso púbico. La inserción del músculo pubovisceral al hueso púbico es una aponeurosis delgada y transparente que surge tangencialmente al periostio púbico. La naturaleza delgada de la inserción de la aponeurosis la hace sujeta a lesiones cuando las fuerzas en la dirección de la fibra exceden la fuerza del origen del músculo.
Como cabría esperar de una lesión muscular, la gravedad de la lesión es importante. El análisis de 503 sujetos de estudios de casos y controles de prolapso revela que sólo los casos en los que falta el 50% o más del músculo se asocian con el prolapso. Este límite se ha confirmado de forma independiente mediante ultrasonidos. La lesión del elevador que implica una pérdida mayor se asocia con una reducción del 40 % en la fuerza que los músculos elevadores del ano pueden generar durante una contracción del músculo pélvico.
Líneas de acción de Levator Ani. La acción de los músculos del suelo pélvico está determinada por la dirección de su fibra muscular, la forma del músculo y los puntos de inserción. El ángulo de cada subdivisión se ha establecido en mujeres vivas [Figura 5] y constituye la base para comprender el efecto mecánico de la contracción y el tono muscular. Las fibras del músculo pubovisceral discurren 41° por encima de la horizontal en la postura de pie. Por el contrario, los músculos puborrectales en realidad actúan por debajo de la horizontal (-19°). El esfínter anal también está por debajo de la horizontal en su línea de acción.
Figure 5 Levator Ani Lines of Action. Panel A: The thick arrow displays the mean direction to the horizontal line in a two-dimensional graphic. The dashed line is the horizontal line from which the angles are measured. Angles above the horizontal line have a “+” sign and those below the horizontal line a “−” sign. On MRI, the PVM was found medial to the PRM; for graphical reasons their lines of actions are depicted in the same plane.
Panel B: Horizontal and vertical components of the PVM and PRM in the standing position. The thick arrows show the average direction of the lines of action of the PVM and PRM muscles relative to the horizontal with a theoretical 1 N force. Thin lines indicate the portion of each force related to a closing and lifting function. (Note: vectors are shown larger than the background anatomy to avoid an overlap in the display). From Betschart 2014. © DeLancey
La gran diferencia (60°) en el ángulo medio de las fibras entre el músculo pubovisceral y el puborrectal muestra que tienen dos acciones mecánicas diferentes [Figura 5B]. Los vectores diagonales de los músculos se pueden descomponer en dos vectores fisiológicos. El primero, un vector de “elevación” orientado verticalmente, actúa contra la gravedad elevando las estructuras perineales y puede atribuirse al músculo pubovisceral. Clínicamente, el descenso de las estructuras perineales se encuentra en mujeres con prolapso y se asocia con lesión de la porción pubovisceral del elevador, ya sea con o sin prolapso. Tanto el músculo puborrectal como el pubovisceral tienen un componente horizontal. Este vector ayuda a desarrollar una fuerza de "cierre", que actúa en dirección horizontal para cerrar el hiato del elevador. Esta acción horizontal crea una zona vaginal de alta presión. El pequeño componente puborrectal vertical en realidad actúa en dirección descendente (caudal) de modo que no tiene ninguna acción de “elevación”.
Soporte del tejido conectivo. Los tejidos conectivos de la pelvis conectan la vagina y el útero lateralmente con las paredes pélvicas como se describe en la Figura 1. Se pueden dividir en tres niveles (I, II, III), lo que refleja la naturaleza cambiante del soporte [Figura 6]. En el nivel I, el cuello uterino y el tercio superior de la vagina están unidos a las paredes pélvicas mediante estructuras mesentéricas que suspenden estos órganos (ligamentos cardinales y uterosacros). En el nivel II, el tercio medio de la vagina está unido lateralmente a estructuras fasciales (arco tendinoso de la fascia pelvis, ATFP, o arco fascial y una estructura posterior similar). Distalmente, en el nivel III, la vagina se fusiona con las estructuras circundantes, a saber los músculos elevadores del ano y el cuerpo perineal.
Figure 6 The left panel shows a view of the pelvic organs from above looking over the pubic symphysis, showing structures of the pelvic sidewall in relationship to the vagina (outlined by dotted line) after removal of the bladder and uterine corpus. Right panel shows different levels of support in post-hysterectomy cadaver.
Anatomía. Los ligamentos cardinales, a menudo llamados “ligamentos cervicales transversos”, no son ni transversos ni ligamentos. No existe una banda de tejido conectivo denso y regular que conecte el útero lateralmente con las paredes pélvicas. Estas estructuras son mesenterios bilaterales que van a los órganos pélvicos. y consisten en tejido vascular, neural, linfático y areolar que consiste en grasa y una delicada red de tejido conectivo entre diferentes elementos. En lugar de ser transversales, tienen una orientación relativamente vertical en la postura de pie. El ligamento cardinal tiende a ser más vascular en la porción craneal con más componentes neurales caudalmente. La sección vascular representa las ramas del vaso ilíaco interno que van al útero y la vagina con los tejidos conectivos circundantes, mientras que la sección neural contiene partes del plexo hipogástrico inferior.
Orientación tridimensional y líneas de acción. En la postura de pie, los ligamentos cardinales están en una orientación relativamente vertical en la postura erguida, una dirección lógica para que resistan las fuerzas descendentes [Figura 7]. Los ligamentos uterosacros están dirigidos más dorsalmente hacia el sacro en una orientación que puede evitar que el útero y la parte superior de la vagina se deslicen por el plano inclinado de la placa elevadora hacia la abertura de los músculos elevadores a través de la cual se produce el prolapso.
Figure 7 Left side panels show 3D models in the standing posture with (upper panel) and without (lower panel) the display of the pelvis showing. Pubic bone, PB; Sacrum, Sac; Uterus, Ut; Vaginal, Vag; Cardinal ligaments, CL; and deep uterosacral ligament, US. The middle panels show normal and prolapse ligament comparison under resting and maximal Valsalva. Shown are 3D models of one healthy individual at rest (a) and at maximal Valsalva (b); with their relationship to the normalized arcus tendineus fascia pelvis, ATFP) extending from the public symphysis, P) to the ischial spines, yellow squares). Below are shown a subject with prolapse at rest (c) and at maximal Valsalva (d). “Uterus, Ut; vagina, V; cardinal ligament, CL; deep uterosacral ligament, USLd. Ut uterus, V vagina, CL cardinal ligament, USLd deep uterosacral ligament. Right panel: Average straight length and angle of cardinal ligament (CL) and deep uterosacral ligament (USLd) are shown based on one average, mid-sagittal image from a healthy woman, with outline for uterus, vagina, pubic symphysis, and sacrum. From Luo 2013. © DeLancey
Las líneas de acción de los ligamentos cardinales y uterosacros en mujeres normales están a 18° del eje del cuerpo cráneo-caudal con una longitud promedio de 5,7 cm. Los ligamentos uterosacros profundos están dirigidos dorsalmente y a 92,5 ° del eje del cuerpo y miden un promedio de 2,7 cm. Utilizando las líneas de acción de los ligamentos cardinal y uterosacro y la inclinación de la placa elevadora (la porción del músculo elevador del ano en la línea media detrás del recto), es posible hacer un cálculo teórico de las tensiones en los dos ligamentos para una unidad de carga dada de 1N. El análisis muestra una carga en el ligamento cardinal que es un 52 % mayor que la carga en el ligamento uterosacro.
La alineación de los ligamentos cambia con el prolapso. Los ligamentos cardinal y uterosacro cambian su longitud y ángulo en respuesta a las fuerzas aplicadas a los órganos pélvicos durante los aumentos de la presión abdominal [Figura 7]. El ligamento cardinal es un 20 % más largo en reposo en mujeres con prolapso en comparación con mujeres con soporte normal (71 mm frente a 59 mm). Por el contrario, el ligamento uterosacro profundo en reposo tiene una longitud similar en mujeres con prolapso y soporte normal (38 mm vs. 36 mm, p = 0,8 respectivamente).
Durante una maniobra de Valsalva máxima, el ligamento cardinal se alarga 30 mm en el prolapso, en comparación con el cambio de 15 mm en mujeres con soporte normal. Durante Valsalva, el alargamiento profundo del ligamento uterosacro fue de 15 mm frente a 7 ± 4 mm (p = 0,09). Por el contrario, los ligamentos cardinales permanecen aproximadamente en el mismo ángulo con respecto al eje del cuerpo desde el reposo hasta la tensión, mientras que el ángulo profundo del ligamento uterosacro fue significativamente diferente del cambio del ángulo del ligamento cardinal.
Propiedades de los ligamentos (rigidez, longitud y viscoelasticidad). Las técnicas de prueba utilizadas para estudiar las propiedades mecánicas de los ligamentos apicales se ven profundamente afectadas por la forma en que se prueban. Los experimentos clásicos in vitro con pequeñas piezas de ligamento extirpado sugieren que se necesitarían 26 N (o 5,8 libras) para estirar el ligamento uterosacro en 1 mm. Los estudios in vivo de los ligamentos en mujeres vivas, por el contrario, revelan que una libra de fuerza mueve el útero 12 mm. Utilizando estos datos, se puede estimar que la rigidez en vivo es 650 veces menor que la observada en las pruebas tradicionales.
El preacondicionamiento se realiza durante las pruebas tradicionales de propiedades del material en las que el tejido se tensa unas cuantas veces antes de medir la prueba. Dado que los ligamentos cardinales tienen una disposición similar a una red, parece probable que este precondicionamiento enderece las fibras para que estén todas alineadas, lo que hace que las propiedades del material sean mucho más rígidas de lo que se vería cuando se carga in vivo, donde la red está abierta a medida que avanza la vida. Además, después de la muerte, el tono del músculo liso se pierde y, por tanto, se reduce la resiliencia del tejido.
Los estudios de las propiedades de los ligamentos que evalúan las propiedades de los ligamentos in vivo en mujeres con y sin prolapso revelan que la rigidez solo explica el 19 % del descenso del cuello uterino evaluado clínicamente como punto C POP-Q durante Valsalva máximo. La longitud del ligamento según la ubicación del cuello uterino en reposo y durante la tracción máxima fueron predictores mucho más fuertes de POP-Q, con una predicción del 38% y 46% respectivamente. Esto sugiere que el factor principal es un ligamento largo, en lugar de un ligamento laxo. Por ello la op. de Manchester con el punto de Fothergill acorta los ligamentos cardinales y corrige el prolapso.
La relación entre estas pruebas mecánicas y la ubicación fisiológica normal del cuello uterino se puede estudiar comparando lo que sucede durante la maniobra de Valsalva en una resonancia magnética de presión de Valsalva conocida con mediciones realizadas en el quirófano bajo tracción conocida. En el quirófano solo se requirió una pequeña fuerza de tracción (~3 onzas [90 g]), el peso de un huevo de gallina grande, para reproducir el movimiento fisiológico uterino observado durante la resonancia magnética. Esto es consistente con los datos clínicos que muestran que la ubicación del cuello uterino es, en promedio, 3,5 cm más baja en el quirófano bajo tracción que en el examen POP-Q en la clínica durante el Valsalva máximo. Las grandes fuerzas utilizadas por los ginecólogos, que promedian 8 libras, son una fuerza de tracción 40 veces mayor que la fuerza requerida en el quirófano para lograr el máximo descenso fisiológico del útero que se observa durante el Valsalva máximo en la resonancia magnética.
Viscoelasticidad. Estos tejidos también exhiben la propiedad de histéresis debido a la viscoelasticidad. Esta propiedad en la que la carga repetitiva puede dar como resultado cambios en las propiedades del material, en la que un alargamiento bajo una carga constante se resiste menos con el tiempo, indica que los tipos de carga repetitiva con el tiempo pueden resultar en un descenso creciente. Una comprensión más completa de la mecánica de los ligamentos depende de reconocer que los ligamentos no son estructuras elásticas. Estas propiedades han sido demostradas tanto en el ligamento cardinal como en el uterosacro en animales in vitro y en humanos in vivo.
Conclusión. El prolapso de órganos pélvicos es causado por una falla combinada del músculo del piso pélvico y del tejido conectivo. La lesión de la porción pubococcígea del músculo elevador del ano se observa con un 40% más de frecuencia en mujeres con prolapso. La falla del tejido conectivo ocurre en las uniones de la pared vaginal a la pared lateral pélvica. La pared vaginal real y su fascia sólo tienen diferencias menores en mujeres con prolapso. Actualmente se está aclarando la naturaleza exacta de cada componente anatómico del mecanismo de soporte para que las líneas de acción específicas, las propiedades de los tejidos y las interacciones puedan documentarse y compararse entre mujeres con y sin prolapso.
Puntos clave.
- Las mujeres con prolapso de órganos pélvicos tienen 3 veces más probabilidades de haber sufrido daño en el músculo elevador del ano que las mujeres con soportes normales.
- Las conexiones entre el útero y la vagina y las paredes laterales pélvicas (cardinal, uterosacra y paravaginal) son los sitios principales de falla del tejido conectivo.
- Las fallas apicales y paravaginales están altamente correlacionadas entre sí, lo que sugiere que reflejan dos aspectos de un solo fenómeno.
- No existen grandes diferencias en la pared vaginal y su fascia asociada entre mujeres con y sin prolapso.
- Las interacciones entre el músculo elevador del ano y las inserciones del tejido conectivo son fundamentales para el soporte normal de los órganos pélvicos.
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