La analgesia epidural es un medio importante para el control del dolor durante el parto en todo el mundo. A lo largo de su desarrollo histórico, ha estado implicado en varios resultados indeseables, incluida la prolongación del trabajo de parto y una mayor necesidad de parto quirúrgico. Estos efectos han surgido en algunos estudios retrospectivos y observacionales, pero tales métodos de investigación son muy propensos al sesgo y son particularmente inadecuados para el estudio de la analgesia del parto.
En estudios de alta calidad, incluidas revisiones y metanálisis Cochrane, se ha sugerido que la analgesia epidural extiende la primera etapa del trabajo de parto en 30 minutos más y la segunda etapa en 15 minutos más, en comparación con otras formas alternativas de analgesia. Aunque este puede ser un efecto reproducible, se puede argumentar con todas las reservas porque depende de muchos factores, que es clínicamente insignificante.
Con respecto al modo de parto, estudios similares de alta calidad han demostrado consistentemente que no hay un mayor riesgo de parto por cesárea asociado con la analgesia epidural. Algunas formas de analgesia epidural se asociaron con un mayor riesgo de parto vaginal asistido, pero se ha demostrado que el uso de modalidades más nuevas anula este efecto. Los avances específicos se han centrado en reducir el consumo total de anestésicos, dado que se teoriza, aun que con muchos visos de realidad experimental, que el bloqueo motor inducido por anestésicos locales interfiere con los esfuerzos expulsivos maternos en la segunda etapa del trabajo de parto. Estas medidas incluyen el uso de soluciones anestésicas locales de baja concentración equivalentes a ≤0,1% de bupivacaína, que según los metanálisis no conllevan un mayor riesgo de parto vaginal asistido en comparación con la analgesia no epidural.
Los avances adicionales en el mantenimiento de la analgesia incluyen el bolo epidural intermitente programado y la analgesia epidural controlada por la paciente, cuya combinación ha demostrado reducir el riesgo de parto vaginal asistido, probablemente también mediado por la reducción de la dosis de anestésico local. Estas técnicas han ganado popularidad en las últimas dos décadas, de modo que los estudios publicados desde 2005 no muestran un mayor riesgo del parto vaginal asistido con epidural que con analgesia opioide (como se informó en una revisión Cochrane).
La analgesia epidural intraparto tiene implicaciones para la salud materna y fetal en el período perinatal. Se sabe que produce hipotensión materna transitoria (particularmente al inicio), que puede progresar hasta el punto de necesitar terapia con líquidos o vasopresores. Esto no está claramente asociado con ningún resultado adverso que no sean deceleraciones y bradicardias pasajeras del feto. También hay una incidencia consistentemente mayor de fiebre en parturientas que reciben anestesia neuroaxial, probablemente de origen no infeccioso, que tampoco se ha asociado con resultados neonatales adversos. Finalmente, se ha demostrado que los recién nacidos de parturientas que reciben analgesia epidural no tienen puntuaciones de Apgar peores y un estado ácido-base más favorable que sus contrapartes. Estas observaciones deberían servir para tranquilizar a los obstetras de que la analgesia moderna del parto, tal como se entiende actualmente, no se asocia consistentemente con ningún resultado adverso significativo para la parturienta o el feto.
En esta revisión, describimos variaciones de la analgesia epidural moderna en el trabajo de parto, realizamos una revisión en profundidad de la literatura actual sobre su uso y exploramos la evidencia más actualizada sobre sus implicaciones para la progresión y los resultados del trabajo de parto, incluida la información pertinente. efectos secundarios maternos y fetales.
Introducción. El parto puede ser uno de los acontecimientos más dolorosos experimentados en la vida de una madre y, en ausencia de contraindicaciones clínicas, se debe ofrecer a las parturientas alivio del dolor. La analgesia epidural del parto (LEA) representa el estándar de oro de la analgesia intraparto. Su uso es común: una encuesta realizada en 13 países de altos ingresos en 2020 encontró que LEA se utilizó en entre el 10% y el 83% de los cursos laborales, variando según la geografía y la paridad. En los Estados Unidos, 4 de cada 5 parturientas nulíparas reciben ahora LEA.
Comúnmente se describen tres enfoques para la colocación epidural. El abordaje “tradicional” implica la localización del espacio epidural con una aguja Tuohy (epidural), seguida de la colocación directa de un catéter allí (Figura 1, A). En una técnica combinada espinal-epidural (CSE), se avanza una aguja espinal a través del Tuohy para acceder al espacio subaracnoideo y administrar el anestésico antes de introducir el catéter en el espacio epidural (Figura 1, B). Otra variación, conocida como técnica epidural de punción dural, utiliza los mismos pasos que la técnica CSE para visualizar el retorno del líquido cefalorraquídeo a través de la aguja espinal, pero prescinde de la administración de anestésico intratecal.
Las tres técnicas requieren solo una punción en la piel: el malestar materno asociado con cada una es similar. La selección de la técnica depende de varios factores (incluidas la preferencia y la experiencia del proveedor, el grado de malestar materno en el momento de la solicitud y la preferencia institucional), pero las tres técnicas son seguras y efectivas para brindar consuelo a la madre.
Figure 1Labor epidural analgesia techniques
Una vez colocado el catéter, se utiliza para administrar una solución analgésica al espacio epidural, generalmente mediante una bomba programable. Las soluciones epidurales se pueden administrar en una infusión epidural continua (CEI), o la bomba se puede configurar para administrar bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) a intervalos programados. Las soluciones de mantenimiento típicas incluyen un anestésico local con un opioide, cuya combinación permite dosis más bajas de anestésico local.
Esto es deseable porque se ha demostrado que formulaciones de anestésicos locales más “diluidas” facilitan el parto vaginal espontáneo normal, un efecto que se explorará con mayor profundidad más adelante en esta revisión.
Desafíos en el estudio de los efectos epidurales. Para evaluar los efectos del uso epidural sobre los resultados del parto, es importante tener en cuenta varias limitaciones metodológicas. En primer lugar, cualquier estudio del efecto de la LEA sobre la duración del parto está sujeto al hecho de que el inicio del parto en sí puede ser oscuro. Existe una gran variabilidad en el tiempo que las parturientas toleran las contracciones uterinas antes de presentarse en la unidad de partos y, de manera similar, en el grado de dilatación cervical en el momento del primer examen cervical. Los factores que influyen pueden estar enredados con la probabilidad de que la parturienta solicite LEA y, por lo tanto, la designación “inicio del trabajo de parto” (tal como se utiliza para los fines del estudio) posiblemente podría verse influenciada por factores de confusión y variables ocultas.
En segundo lugar, el subconjunto de pacientes que se autodestinan a recibir LEA no es la misma población que aquellas que están inclinados (o dispuestos a) a renunciar a ella. Se ha demostrado que las parturientas que experimentan más dolor en el parto temprano pueden estar predispuestas a partos de mayor duración incluso en ausencia de LEA y entre aquellas que reciben solo analgesia sin LEA, la población con mayores necesidades analgésicas puede tener un mayor riesgo de sufrir un parto por cesárea (CD).
Esto sugiere al menos una teoría de causalidad en la que LEA está asociada con estos resultados pero no es el mediador. Naturalmente, surgirá una asociación en cualquier estudio retrospectivo u observacional, lo que subraya la importancia de confiar en ensayos controlados aleatorios (ECA) prospectivos, en la medida de lo posible.
Finalmente, se observan grandes diferencias en las tasas de CD entre hospitales y regiones geográficas. Para evitar la CD, un obstetra puede ofrecer un parto vaginal instrumental o asistido mediante ventosa o fórceps, siempre que sea seguro para la madre y el feto. El modo de parto vaginal asistido depende en gran medida de la comodidad y la capacitación del obstetra, los prejuicios institucionales, la estación fetal y otros factores del paciente. Sin embargo, se ofrecen muy pocos partos con fórceps a las parturientas sin epidural. De hecho, en algunas circunstancias la LEA puede iniciarse explícitamente para facilitar un parto vaginal asistido. Por estas razones, las generalizaciones sobre los efectos de la LEA en el progreso y los resultados laborales deben abordarse con escepticismo fuera del ámbito de los ECA prospectivos.
Analgesia epidural en el parto versus alternativas. La cuestión central de cómo LEA afecta el parto fisiológico normal ha sido objeto de mucho debate. La investigación presenta un desafío metodológico porque el ensayo estándar, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, normalmente es inviable en este contexto. Es decir, no es fácil cegar a las parturientas respecto de la inserción de un catéter epidural, ni se les puede asignar aleatoriamente éticamente para recibir analgesia placebo. La mayoría de los estudios de alta calidad han evaluado LEA frente a opioides parenterales, pero el cruce de asignación de grupos de investigación sigue siendo alto porque LEA ofrece un control superior del dolor. No obstante, varios estudios y metanálisis de alta calidad han abordado los efectos de LEA en las etapas y resultados del parto.
Modo de parto. Varios estudios observacionales y aleatorizados realizados en las décadas de 1980 y 1990 informaron una asociación entre LEA y el parto vaginal operatorio. En 1998, Halpern et al realizaron un metanálisis de ECA que comparaban LEA con analgesia parenteral con opioides. El estudio no logró respaldar una asociación entre LEA y EC, y revisiones Cochrane, metanálisis y estudios de impacto posteriores han socavado de manera convincente cualquier hipótesis de que LEA conduzca a mayores tasas de CD.
Sin embargo, Halpern et al postularon una mayor tasa de parto vaginal asistido entre pacientes que recibieron LEA, y existe un fundamento mecanicista plausible para esta hipótesis: los fármacos anestésicos locales utilizados en LEA ejercen sus efectos analgésicos a través de la inhibición de los canales de sodio, que: (1) da como resultado la inhibición deseada de la transducción de señales aferentes de dolor desde las distribuciones nerviosas involucradas en la detección del dolor del parto, pero (2) inhibe simultáneamente las señales motoras eferentes debido a la falta de selectividad y puede provocar debilidad.
Esta observación es la base de la teoría de que LEA puede interferir con los reflejos expulsivos fisiológicos normales en la segunda etapa, prolongando así el trabajo de parto y predisponiendo a las parturientas al parto operatorio. De hecho, la asociación entre LEA y el parto vaginal asistido surgió en una revisión Cochrane realizada por Anim-Somuah en 2005 pero cuando los autores revisaron la literatura en su revisión de 2018, el efecto desapareció en un análisis post hoc de los estudios publicados desde el original (Figura 2). En la comparación de LEA con opioides parenterales, el riesgo no fue estadísticamente mayor con LEA (riesgo relativo [RR], 1,19; IC 95 %, 0,97–1,46). Esto puede interpretarse como evidencia de que los avances más recientes en las técnicas LEA confieren menos predisposición al parto vaginal asistido, lo que de hecho está respaldado por estudios de los enfoques modernos que se explorarán a continuación.
Figure 2Studies comparing assisted vaginal delivery with epidural vs opioids
Variaciones del abordaje de analgesia epidural del parto
Opciones de drogas. Una vez establecida, la LEA generalmente se mantiene con un anestésico local de acción prolongada de tipo amida de la familia de la bupivacaína, que incluye su estereoisómero levobupivacaína y el compuesto relacionado ropivacaína. Históricamente, las soluciones de bupivacaína en el rango de 0,20% a 0,25% peso/vol se utilizaban para la analgesia del parto y se demostró que estos conducen a mayores tasas de parto vaginal instrumental (pero no de cesárea).
Desde entonces, la práctica de la anestesia moderna ha tendido a alejarse de concentraciones en este rango, favoreciendo ≤0,1% de bupivacaína (equivalente). Esto generalmente se ve facilitado por la inclusión de un opioide diluido, que permite una analgesia comparable al mismo tiempo que reduce la concentración del anestésico local. Un metanálisis de estudios de 2013 que compara estas soluciones “diluidas” con sus contrapartes más concentradas demostró que las primeras están asociadas con una menor incidencia de parto vaginal asistido, posiblemente mediado por la reducción del bloqueo motor (Figura 3).
Otro metanálisis publicado por Wang et al en 2017 evaluó ECA que comparaban soluciones de “baja concentración” con analgesia no epidural, y no encontró diferencias en la prolongación de la segunda etapa ni en la incidencia de parto vaginal operatorio (incluido CD). Sobre la base de estas observaciones, favorecemos el uso de soluciones de “baja concentración”, con las cuales los efectos sobre los resultados obstétricos deben considerarse insignificantes.
Figure 3Studies comparing assisted vaginal delivery by local anesthetic solution concentration
Técnica de mantenimiento. Entre las técnicas disponibles (CEI, PIEB, analgesia epidural controlada por el paciente [PCEA]), existe una gran cantidad de investigaciones sobre qué permutaciones confieren los resultados más favorables. Aunque el campo está en continuo desarrollo, han surgido algunas generalizaciones amplias. En primer lugar, para lograr una analgesia satisfactoria con la ICE sola, la cantidad de anestésico local necesaria puede provocar un bloqueo motor y una mayor necesidad de parto vaginal asistido.
Las técnicas bolo-basal (PIEB) y a demanda (PCEA) permiten un menor consumo total de anestésico local sin dejar de ofrecer una excelente satisfacción al paciente. Cuando se combinan, los regímenes “PIEB+PCEA” ofrecen ventajas significativas. Un metanálisis de 2019 realizado por Xu et al. incluyeron 11 ensayos que compararon PIEB+PCEA con CEI+PCEA, y encontraron una tasa más baja de parto vaginal asistido con el primero para los estudios que informaron este resultado (odds ratio [OR], 0,51; IC 95 %, 0,30–0,84) (Figura 4). Los autores también informaron una duración más corta del trabajo de parto en el grupo PIEB+PCEA (DM, −15 minutos; IC del 95 %, −22 a −8 minutos). Se abreviaron las duraciones de la primera y la segunda etapa. Probablemente por estas razones, la mayoría de las prácticas académicas de anestesiología obstétrica líderes ahora utilizan PIEB+PCEA como su método de mantenimiento preferido.
Figure 4Studies comparing mode of delivery with PIEB+PCEA vs CEI+PCEA
En el estado moderno de la anestesia obstétrica, la solicitud materna de una epidural de parto per se es suficiente como indicación para su colocación. Históricamente, se ha debatido si el momento de la LEA (con respecto a la dilatación cervical) puede afectar la duración del trabajo de parto. En un importante ECA prospectivo realizado por Wong et al, 750 pacientes con dilatación cervical <4 cm fueron asignados al azar a opioides sistémicos versus fentanilo intratecal para su solicitud analgésica inicial.
En su segunda solicitud de analgesia, el grupo de fentanilo intratecal recibió LEA, mientras que el grupo de opioides sistémicos recibió LEA solo cuando la dilatación cervical superó los 4 cm, o en su tercera solicitud. Los autores encontraron que la tasa de CD era la misma en ambos grupos. El grupo con analgesia intratecal tuvo un tiempo significativamente más corto para completar la dilatación cervical (295 versus 385 minutos; p < 0,001) y un tiempo más corto hasta el parto vaginal (398 versus 479 minutos; p < 0,001) que el grupo de opioides sistémicos. Como era de esperar, las puntuaciones de dolor y la incidencia de puntuaciones de Apgar <7 al minuto también fueron menores en el grupo de fentanilo intratecal, aunque la diferencia en la puntuación de Apgar no se reprodujo en el momento de los 5 minutos.
En otro ECA, Ohel et al. aleatorizaron a 449 parturientas nulíparas con una dilatación cervical <3 cm a un inicio temprano de la epidural a solicitud inicial versus un inicio tardío hasta una dilatación cervical de al menos 4 cm. Este estudio tampoco encontró diferencias en las tasas de parto vaginal asistido o CD, mientras que la duración media desde la aleatorización hasta la dilatación cervical completa fue más corta (5,9 frente a 6,6 horas; P = 0,04) en el grupo epidural temprano.
En 2009, Wang et al. publicaron un gran ECA de 12.793 parturientas nulíparas que solicitaron epidural, a quienes los investigadores asignaron al azar para recibir LEA con una dilatación cervical ≥1 cm o meperidina intramuscular hasta lograr una dilatación cervical ≥4 cm. Los investigadores demostraron que la colocación temprana de la epidural (1,6 frente a 5,1 cm; p < 0,0001) no tuvo ningún efecto sobre la duración del trabajo de parto ni sobre las tasas de EC.
Finalmente, en una revisión sistemática Cochrane, Sng et al. informaron evidencia de alta calidad de que el inicio epidural temprano y tardío (basado en la dilatación cervical) tuvo efectos similares en todos los resultados medidos, incluidas las tasas de CD o parto vaginal asistido, la duración de la segunda etapa del trabajo de parto y las bajas puntuaciones de Apgar.
En un estudio de cohorte prospectivo de 2021, Zha et al. informaron que iniciar LEA antes de la dilatación cervical de 6 cm se asoció con una mayor duración del trabajo de parto en comparación con LEA iniciada después de una dilatación cervical de 6 cm. Los investigadores evaluaron la primera etapa, la segunda etapa y la duración total del trabajo de parto de 400 parturientas, 200 de las cuales solicitaron LEA. La mediana (rango intercuartílico) de la duración total se prolongó en el grupo LEA (676 [511–923] frente a 514 [373–721] minutos; p < 0,001), impulsada por el subconjunto de pacientes que solicitaron LEA antes de la cirugía cervical de 6 cm. dilatación, en relación con el grupo que no recibió LEA (no hubo una prolongación estadísticamente significativa para aquellos que la solicitaron después de una dilatación cervical de 6 cm).
Este efecto fue consistente en todas las etapas del trabajo de parto. Aunque estos resultados están sujetos a la misma crítica sustancial de sesgo de asignación que es inherente a todos los estudios no aleatorios, otros estudios retrospectivos han demostrado que el momento de la colocación en la LEA no tiene ningún efecto sobre la duración del trabajo de parto. En general, al sopesar los mejores datos disponibles sobre este tema, el momento de la colocación de la epidural con respecto a la dilatación cervical no parece ejercer un efecto significativo sobre la duración del trabajo de parto, pero es controvertido.
Efectos secundarios materno-fetales.
- Hipotensión materna. Se sabe que LEA causa hipotensión a través de un mecanismo bien descrito de bloqueo del sistema nervioso simpático, que conduce a dilatación arterial y venodilatación y posterior hipovolemia "funcional". Aunque, en teoría, las epidurales de parto (que se colocan en la columna lumbar) deberían ser menos propensas a inducir simpatectomía que las epidurales torácicas, el riesgo de hipotensión materna aumenta para las parturientas que reciben analgesia de parto LEA versus analgesia de opioides únicamente.
Gambling et al realizaron un ECA e informaron que el 14% de las parturientas asignadas al azar para recibir CSE (10 μg de sufentanilo seguido de bupivacaína epidural y fentanilo para mantenimiento) experimentaron hipotensión que requirió terapia vasopresor intravenosa, mientras que ninguna paciente en el grupo de comparación de meperidina experimentó hipotensión.
Freeman et al observaron nuevamente este efecto en 2015. Realizaron un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de equivalencia, comparando 709 pacientes que recibieron analgesia controlada por el paciente (PCA) con remifentanilo intravenoso con 705 pacientes que recibieron LEA. En su estudio, el grupo de PCA con remifentanilo tuvo menos probabilidades de experimentar hipotensión que el grupo de LEA (RR, 0,75; IC 95 %, 0,57–1,00; P = 0,03).
En ambos estudios, la importancia clínica de la hipotensión materna no estaba clara. Ninguno de los pacientes que experimentaron hipotensión materna en el estudio de Gambling experimentó bradicardia fetal o resultados adversos. Freeman definió la hipotensión materna como una presión arterial sistólica <90 mm Hg, pero no informó síntomas maternos como náuseas o aturdimiento, ni ningún signo de perfusión uteroplacentaria comprometida. Además, los centros en ese estudio no tenían tipos neuroaxiales uniformes, protocolos LEA o medios de monitoreo de la presión arterial, lo que dificultaba cualquier generalización amplia.
- Fiebre materna relacionada con la epidural. LEA se asocia con fiebre materna a través de un mecanismo inflamatorio poco comprendido. El efecto ha surgido consistentemente de una amplia gama de estudios y se ha denominado “fiebre materna relacionada con la epidural” (ERMF).
Estos estudios enfrentan críticas por sesgo de selección, cruce y abandono, y sesgos en el manejo obstétrico que cuestionan su validez y generalización. No obstante, LEA puede predisponer a las parturientas a desarrollar fiebre en ausencia de infección, lo que explica por qué la administración de antibióticos de amplio espectro no reduce el riesgo de desarrollar ERMF. Los glucocorticoides, por el contrario, pueden reducir la incidencia, lo que sugiere una etiología inflamatoria no infecciosa para ERMF. La incidencia global es baja y la duración y el tipo de técnica epidural no influyen en el riesgo de desarrollar fiebre materna.
Aunque la fiebre materna se ha asociado con malos resultados neonatales, incluidos puntajes de Apgar bajos, sepsis neonatal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, Aún no está claro si el ERMF confiere algún efecto adverso a corto o largo plazo.
Efectos fetales de la analgesia epidural del parto. En ausencia de hipotensión materna, LEA no se asocia con resultados fetales o neonatales negativos. No existe un riesgo significativamente diferente de puntuaciones bajas de Apgar a los 5 minutos entre los recién nacidos de madres que reciben LEA y los de madres que reciben analgesia opioide intravenosa. En un estudio aleatorizado de 1140 pacientes nulíparas con embarazos únicos que recibieron LEA o remifentanilo PCA, no hubo un aumento significativo del riesgo de puntuación de Apgar neonatal <7 al minuto posnatal (P = 0,535) o a los 5 minutos posnatal (P = 0,01).
En comparación con la analgesia del parto con opioides, la LEA se asocia con un riesgo reducido de acidosis neonatal. En la medida en que el pH de la sangre del cordón umbilical puede ser un marcador sustituto del estrés fetal, los efectos saludables de la LEA sobre el estado ácido-base neonatal sugieren efectos fetales favorables, probablemente mediados por una mejor perfusión placentaria a través del aumento del flujo sanguíneo intervelloso.
Reynolds et al evaluaron el exceso de bases como índice de acidosis metabólica fetal. En su metanálisis de 4 estudios aleatorizados, el exceso de base fetal fue menos negativo (más cercano a un valor fisiológico) en el grupo epidural que en el grupo de analgesia sistémica con opioides (diferencia, 0,779 mEq/L; IC 95 %, 0,056–1,502) , lo que sugiere un menor grado de acidosis metabólica fetal en el útero y respalda aún más la hipótesis de que LEA promueve una mejor perfusión placentaria.
El inicio de la anestesia neuroaxial se ha asociado con anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, como bradicardia, variabilidad reducida y desaceleraciones. Se cree que la causa es una perfusión úteroplacentaria reducida (a través de hipotensión materna, como se discutió anteriormente) o una reducción aguda de las concentraciones de epinefrina circulante al inicio de la analgesia debido al alivio repentino del dolor. Esta reducción en el agonismo β puede conducir a taquisistolia uterina y, por lo tanto, a una disminución de la perfusión placentaria. En raras ocasiones, estas anomalías repentinas de la frecuencia cardíaca fetal podrían provocar malos resultados, incluida la necesidad de EC, acidosis fetal o puntuaciones bajas de Apgar. Sin embargo, estos efectos a menudo pueden mitigarse proporcionando un bolo de líquido intravenoso, cambiando la posición materna o administrando tocolíticos, todas medidas que pueden ayudar a restaurar la frecuencia cardíaca fetal normal.
Las técnicas específicas y los medicamentos analgésicos utilizados en el inicio de LEA se han implicado en anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. En un estudio, la aparición de bradicardia fetal fue significativamente mayor después de la EEC que después de la epidural (32 % frente a 6 %).
Las dosis altas de opioides intratecales pueden asociarse con un mayor riesgo de bradicardia fetal. En un análisis sistemático de 24 estudios, Mardirosoff et al concluyeron que agregar opioides intratecales en la EEC aumentaba el riesgo de bradicardia fetal (OR, 1,8; IC 95 %, 1,0–3,1) en relación con las técnicas de EEC con opioides no intratecales. Sin embargo, los estudios individuales no mostraron diferencias estadísticas en la bradicardia fetal y la dosis y el tipo de opioide utilizado porque la dosis intratecal varió según el estudio. De manera tranquilizadora, una revisión Cochrane de 2012 realizada por Simmons et al concluyó que la técnica neuroaxial (epidural versus CSE) no se asoció con ninguna diferencia en el riesgo de EC o resultados adversos fetales o neonatales.
Conclusión. Históricamente, se decía que LEA tenía efectos negativos sobre los resultados y la progresión del parto. Aunque estas asociaciones fueron respaldadas en algunos estudios iniciales, cualquier relación causal clínicamente significativa se ve socavada por estudios más nuevos y rigurosos. Nuestra estimación actual de las ramificaciones de LEA para el curso del parto está influenciada por estudios de mayor calidad durante un período de investigación más largo y por avances en el campo de la analgesia obstétrica.
A las parturientas se les debe seguir ofreciendo analgesia neuroaxial cuando lo soliciten, sin demora, después de una consideración juiciosa de los riesgos y beneficios. Los proveedores de anestesia obstétrica deben seguir buscando y proporcionando los métodos de analgesia más actualizados. Las áreas que merecen más estudios incluyen la fisiopatología y las implicaciones de ERMF y estrategias adicionales de LEA para promover el parto fisiológico y minimizar los efectos secundarios.
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