Una mujer posmenopáusica de 63 años, para 3 (todos partos vaginales espontáneos), se quejó de sensación de abultamiento vaginal y fuga urinaria involuntaria durante 3 años. El diagnóstico fue de prolapso uterino en estadio IV con FVV. Se sometió a una reparación transvaginal de VVF combinada con histerectomía vaginal total y fijación del ligamento sacroespinoso. El postoperatorio fue de evolución normal. El paciente permaneció libre de complicaciones durante el año de seguimiento.
Este caso ilustra el hecho de que los pacientes con prolapso de órganos pélvicos (POP) deben ser tratados con prontitud y se debe realizar un seguimiento cuidadoso. Los médicos deben conocer los síntomas de la FVV para garantizar su diagnóstico y tratamiento tempranos.
Introducción. La fístula vesicovaginal (FVV) es una conexión anormal entre la vejiga y la vagina, que provoca una fuga de orina continua e involuntaria desde la vagina. En los países desarrollados, la etiología más común de la FVV es la cirugía ginecológica, especialmente la histerectomía. Un estudio realizado en el Reino Unido mostró que la tasa general de fístula urogenital fue del 0,012% después de todos los tipos de histerectomías, con la incidencia más alta después de la histerectomía radical por cáncer de cuello uterino (1,14%) y la más baja después de la histerectomía vaginal por prolapso (0,02%). En los países en desarrollo, la FVV generalmente es causada por un parto obstruido prolongado que conduce a necrosis por presión que ocurre en el 2% de las pacientes con parto obstruido. El nivel socioeconómico deficiente, el matrimonio precoz, la desnutrición, la baja tasa de alfabetización y el sistema de atención de salud deficiente contribuyen a la mayor prevalencia de FVV en estos países.
El prolapso de órganos pélvicos (POP) se refiere a una caída, deslizamiento o desplazamiento hacia abajo del útero y/o diferentes compartimentos vaginales y sus órganos vecinos como la vejiga, el recto o el intestino. Los síntomas generales del POP incluyen presión, pesadez, presencia de un bulto o sensación de “algo que se cae de la vagina”. Además, también pueden presentarse síntomas específicos relacionados con el sitio de la lesión. Las mujeres con prolapso vaginal anterior (cistocele) pueden necesitar reducir digitalmente su prolapso (ferulización urinaria) para ayudar con la micción, mientras que aquellas con prolapso vaginal posterior (rectocele) pueden tener síntomas de disfunción defecatoria.
El POP se clasifica con mayor frecuencia mediante el sistema de cuantificación de POP. El POP en estadio IV se define como la protrusión de la porción distal hasta al menos la longitud vaginal total (TVL) menos 2 cm más allá del himen. A medida que aumenta el estadio POP, aumenta la incidencia de abultamiento vaginal y entablillamiento urinario. El cistocele grave puede eventualmente provocar un retorcimiento de la uretra y provocar dificultad para orinar o continencia urinaria paradójica.
Presentación del caso. Mujer de 63 años, para 3 (todos partos vaginales espontáneos), con antecedentes de arritmia cardiaca por la que tomaba betabloqueantes, consultó en nuestra consulta. Se quejó de sensación de abultamiento vaginal y pérdida urinaria involuntaria durante 3 años. Las pérdidas de orina eran continuas, habían ido empeorando progresivamente e incluso necesitaba usar pañales por las noches.
Los principales puntos de prolapso fueron la pared vaginal anterior superior y posterior, el punto Ba (+7) y Bp (+8), respectivamente. Los puntos Ap y Aa estaban ambos 2 cm distales al himen (+2) y el cuello uterino (C) estaba totalmente evertido y estaba 9 cm por debajo del himen (+9). El fondo de saco posterior (D) estaba 6 cm por debajo del himen (+6). El cuello uterino se elongó ya que el punto C era significativamente más positivo que el punto D. Las medidas del cuerpo perineal, el hiato genital y el TVL fueron 2, 5 y 9 cm, respectivamente. Debido a que TVL equivale a protrusión máxima, este es un prolapso en etapa IV.
Además, también se observó úlcera de decúbito sobre cistocele con pérdida libre de orina desde la ulceración. Por lo que la paciente ingresó en nuestro hospital con el diagnóstico de POP complicado con FVV. Consultamos a un urólogo para la reparación de la VVF y planeamos realizar una reconstrucción del suelo pélvico después de la reparación de la VVF.
Durante la operación, el examen reveló que el VVF estaba ubicado sobre la pared posterolateral derecha. Se insertó una sonda de Foley adecuada al tamaño de la fístula a través de la fístula hasta la vejiga. Cuando el balón estuvo distendido, se utilizó el catéter para estabilizar la vejiga y exponer el campo quirúrgico. Se realizó una incisión circunferencial a través de la mucosa vaginal y la mucosa de esta área se eliminó mediante disección cortante. La fístula se cerró en 2 planos. Primero se cerró el trayecto de la fístula con Vicryl 3 a 0. Se aplicó una segunda capa de suturas discontinuas con Vicryl 2 a 0 para cerrar la fascia prevesical. Después de la reparación de VVF, se realizó una histerectomía vaginal total (HTV) con fijación del ligamento sacroespinoso (SSF). También se realizó una colporrafia anterior y posterior después de TVH y SSF. Fue dada de alta a su domicilio el día 4 del posoperatorio con una sonda de Foley permanente durante 2 semanas. Su curso postoperatorio fue sencillo y la cistoscopia realizada 14 días después reveló que el sitio de reparación del VVF estaba curando bien.
Al año de seguimiento, el examen pélvico mostró que la herida vaginal había sanado adecuadamente y que la vagina estaba bien sujeta. La paciente no se quejó de sensación de abultamiento vaginal ni de fuga de orina. La paciente ha dado su consentimiento informado para la publicación del caso.
Además de la cirugía ginecológica y el parto obstruido, otras causas de FVV incluyen cirugía retroperitoneal, vascular o pélvica, instrumentación urológica o ginecológica, enfermedades infecciosas e inflamatorias, trauma sexual, procedimientos vaginales con láser, traumatismo externo y cuerpos extraños vaginales. Las fístulas vaginales pueden ser causadas por el descuido de los pesarios vaginales para el POP. Sin embargo, nuestra paciente no estaba usando pesarios. Este informe presenta un caso de FVV debido a una causa rara que es el prolapso uterino total.
Un informe anterior presentó un caso de cistocele grado III y VVF en la pared vaginal anterior. El paciente se sometió a una reparación transabdominal de VVF con interposición omental y al procedimiento de Brunch para corregir el cistocele. Otro estudio reportó el caso de una paciente con prolapso vaginal desde hacía más de 10 años. La paciente no utilizó pesario; sin embargo, la cistoscopia reveló una gran entrada del VVF justo dentro del cuello de la vejiga. Se realizó reparación de fístula transvaginal con reparación vaginal anterior extensa. A la luz de los hallazgos antes mencionados, podemos plantear la hipótesis de que el POP produce una fuerza interna que provoca isquemia de la mucosa vaginal y necrosis por presión. Además, esta fuerza probablemente provoque la ruptura de la mucosa vaginal y el desarrollo de una fístula.
Existen muchos métodos diferentes para la reparación de VVF. Para las FVV pequeñas y no malignas que se detectan tempranamente, el tratamiento conservador incluye la colocación de una sonda de Foley transuretral con medicación anticolinérgica. Se puede utilizar sellador de fibrina o colágeno como tapón adicional para ayudar a cerrar el defecto. Si el tratamiento conservador fracasa, se debe considerar la intervención quirúrgica. El momento de la reparación depende del estado del tejido circundante. La reparación temprana puede realizarse en tejido sano, mientras que la cirugía debe retrasarse hasta 2 o 3 meses para permitir la recuperación de la inflamación, infección o necrosis. La VVF se repara con mayor frecuencia por vía transvaginal, lo que tiene las ventajas de una pérdida mínima de sangre, una estancia hospitalaria más corta y una morbilidad posoperatoria relativamente menor; y, al mismo tiempo, una tasa de éxito comparable a la del abordaje abdominal.
En cuanto a los cuidados postoperatorios, se sugiere drenaje vesical continuo a través de sonda de Foley durante 2 a 3 semanas para evitar presión sobre la línea de sutura. En nuestro caso, la reparación de VVF se realizó por vía vaginal y se combinó con reconstrucción de órganos pélvicos (TVH y SSF) para corregir el POP. La paciente fue dado de alta a su domicilio con una sonda de Foley permanente durante 2 semanas.
En conclusión, la FVV es una complicación rara del POP. Nuestro caso ilustra que los pacientes con POP deben ser objeto de un seguimiento cuidadoso y los médicos deben conocer los síntomas de la FVV y la posibilidad de que se desarrolle en el caso de POP grave. El tratamiento temprano del POP grave puede prevenir tales complicaciones
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