INTRODUCCIÓN: La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la pérdida involuntaria de orina por esfuerzo o esfuerzo o al estornudar o toser, afecta entre el 4 y el 35 por ciento de las mujeres. En 2006, 1 de cada 1.000 mujeres en los Estados Unidos recibió tratamiento quirúrgico de la incontinencia. La mayoría de las mujeres reciben tratamiento adecuado con un solo procedimiento, pero hasta el 15 por ciento de las mujeres requieren tratamiento adicional para la IUE persistente/recurrente.
Aquí se revisa la evaluación y el manejo de la IUE recurrente o persistente después de un tratamiento quirúrgico primario. La elección de un procedimiento de tratamiento primario y la evaluación preoperatoria de las mujeres antes de un procedimiento primario se analizan en detalle por separado.
TERMINOLOGÍA
- La incontinencia urinaria de esfuerzo persistente (IUE) se refiere a los síntomas de IUE que persisten después de un procedimiento quirúrgico destinado a resolver estos síntomas de IUE.
- La IUE recurrente se refiere a la recurrencia de los síntomas de la IUE después de un período sin síntomas de IUE después de la cirugía.
INCIDENCIA: La tasa de IUE persistente/recurrente es difícil de determinar. Los estudios sobre este tema han reportado datos sobre las tasas de reoperación. Estas tasas no incluyen a las mujeres con síntomas persistentes/recurrentes que no reciben tratamiento con una cirugía posterior.
La tasa de reoperación por IUE se ilustró en un estudio de más de 155.000 mujeres que se sometieron a cirugía de IUE (el 82% de los procedimientos fueron cabestrillos) y encontró que la tasa de reoperación acumulada en nueve años fue del 14,5%. En otro estudio de más de 40.000 mujeres estadounidenses que se sometieron a un tratamiento quirúrgico de la IUE, el 8,6% se sometió a un segundo tratamiento quirúrgico para la incontinencia de esfuerzo en un plazo de ocho años. De manera similar, un estudio que siguió a mujeres durante cinco años después del tratamiento quirúrgico para la IUE informó una tasa de retratamiento del 6%. De las mujeres que fueron retratadas, el 14% se había sometido a una colposuspensión de Burch previa, el 8% tenía un cabestrillo fascial, el 7% tenía un cabestrillo mediouretral transobturador y el 5% tenía un cabestrillo mediouretral retropúbico.
FACTORES DE RIESGO: Las características de los pacientes asociadas con la IUE persistente o recurrente después del tratamiento quirúrgico primario se ilustraron en varios ensayos controlados prospectivos y aleatorios, que incluyen:
- Edad avanzada. Las mujeres de 50 años o más tienen un mayor riesgo de sufrir IUE con síntomas recurrentes después del tratamiento quirúrgico. El riesgo aumenta gradualmente a medida que avanza la edad, aumentando lentamente entre las mujeres en las décadas quinta, sexta y séptima. Dentro de estos grupos de edad, el riesgo general sigue siendo inferior al 20%. Para las mujeres de la octava y novena décadas, las tasas de IUE recurrente son del 25 y el 50%, respectivamente.
- Incontinencia urinaria de urgencia: muchas mujeres padecen incontinencia mixta, una combinación de IUE e incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia de urgencia preoperatoria grave y el uso de medicamentos anticolinérgicos, utilizados para tratar la incontinencia de urgencia, se asocian con IUE persistente/recurrente.
- Etapa creciente del prolapso de órganos pélvicos (POP) y cirugía concurrente para el prolapso: algunos estudios han encontrado que estos factores están asociados con IUE persistente/recurrente; sin embargo, en el ensayo aleatorizado Trial of Mid-Urethral Slings (TOMUS) que comparó cabestrillos retropúbicos y transobturadores, la cirugía concomitante se asoció con tasas más altas de éxito objetivo del tratamiento.
- Incompetencia uretral, definida por una presión baja del punto de fuga de Valsalva (VLPP) y una presión máxima de cierre uretral (MUCP). Los valores de VLPP y MUCP que se asocian con un riesgo elevado de IUE persistente/recurrente son variables y algunos estudios prospectivos no lo han hecho. Se encontró que estas medidas predicen el resultado quirúrgico. Las definiciones tradicionales de valores bajos son un VLPP de <60 cm H2O y un MUCP de <20 cm H2O; sin embargo, no hay datos que respalden estos valores como umbral para un mayor riesgo de IUE recurrente.
- Síntomas de obstrucción miccional.
- Obesidad: el índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m2 se asocia con IUE persistente/recurrente. Las elevaciones más leves del IMC (<30 kg/m2) no parecen afectar las tasas de éxito del tratamiento de la IUE.
Las tasas de éxito de cualquier procedimiento varían notablemente y dependen de la definición de éxito y de la población estudiada. Por ejemplo, la tasa de éxito de un cabestrillo mediouretral retropúbico como cirugía primaria en mujeres con una presentación típica de IUE (con hipermovilidad uretral y sin deficiencia intrínseca del esfínter) puede llegar al 95,3 por ciento. Sin embargo, las mujeres adultas mayores y aquellas con deficiencia intrínseca del esfínter tienen tasas de éxito tan bajas como del 55 al 74%.
Las mujeres con IUE persistente/recurrente después de una primera operación pueden tener características anatómicas o fisiológicas que difieren de aquellas que obtienen buenos resultados. Los estudios han encontrado que estas mujeres tienen hallazgos de electromiografía uretral compatibles con una función neuromuscular más deficiente que otras mujeres.
La tasa de IUE persistente/recurrente también dependen en gran medida del procedimiento quirúrgico inicial realizado. La colocación de un cabestrillo mediouretral es el procedimiento más común para la IUE, pero los cabestrillos (fasciales) del cuello de la vejiga y la colposuspensión de Burch tienen tasas de éxito comparables. Algunos procedimientos ya no se realizan debido a su escasa eficacia. Después de la terapia de volumen intrauretral con un agente biodegradable, como el colágeno, la IUE recurrente es común y esperable.
EVALUACIÓN: Las características clínicas, la evaluación y el diagnóstico de las mujeres con IUE persistente/recurrente después de un procedimiento de continencia primaria son los mismos que para otras mujeres con IUE y se analizan en detalle por separado. En esta sección se revisan brevemente aspectos seleccionados de la evaluación.
Los objetivos clave de la evaluación son: (1) excluir las etiologías de incontinencia urinaria en ausencia de estrés, ya que se tratan de manera diferente; (2) evaluar la gravedad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida para ver si se justifica el tratamiento; y (3) revisar el historial médico y quirúrgico para determinar qué tipos de tratamiento son apropiados.
- Evaluación de los síntomas: el médico debe preguntar acerca de las características de la incontinencia urinaria, incluido el momento de aparición en relación con la cirugía de continencia primaria, la frecuencia, la duración, el volumen de orina filtrado y los factores precipitantes (p. ej., tos o sensación repentina de necesidad de orinar). vacío). Un diario miccional suele ser útil para determinar el patrón y el volumen de la incontinencia. Se debe preguntar a la paciente qué tan molestos son los síntomas y cómo afectan su calidad de vida. Esta información ayuda a guiar la gestión.
Los síntomas de IUE pueden presentarse en cualquier momento después de la cirugía. Los síntomas persistentes se observan en la visita de seguimiento posoperatorio de rutina, mientras que los síntomas recurrentes ocurren después de un período de tiempo sin síntomas.
Las características de los síntomas de la incontinencia ayudan a excluir etiologías no estresantes. La IUE y la incontinencia de urgencia son tipos comunes de incontinencia. La IUE se caracteriza por incontinencia con aumento de la presión intraabdominal (p. ej., tos, estornudo, levantamiento de un objeto pesado) y la incontinencia de urgencia suele ir precedida por una sensación repentina de necesidad de orinar. Para las mujeres que tienen incontinencia mixta (de esfuerzo y de urgencia), es importante determinar si los síntomas persistentes/recurrentes son predominantemente de esfuerzo o de urgencia.
Las mujeres pueden desarrollar incontinencia sin esfuerzo después de la cirugía. Los síntomas de urgencia pueden ocurrir en mujeres después de una cirugía de cabestrillo. La obstrucción del flujo de salida que produce incontinencia por rebosamiento puede a su vez ser el resultado de una obstrucción uretral por un cabestrillo o tejido cicatricial.
Al igual que con la IUE primaria, cuando están presentes tanto la incontinencia de urgencia como la de esfuerzo, su gravedad relativa afectará el tratamiento. Como ejemplo, un paciente puede describir una incontinencia urinaria de urgencia frecuente y molesta, pero una incontinencia de esfuerzo relativamente rara e inocua. En este caso, el tratamiento debe dirigirse a los síntomas asociados a la urgencia (p. ej., modificación del comportamiento, uso de anticolinérgicos). Sin embargo, después de una cirugía inicial de IUE, es posible que la paciente aún tenga incontinencia y sienta que la cirugía fracasó. Sin embargo, el motivo de la incontinencia ya no es la IUE; puede ser una incontinencia de urgencia.
Después de la cirugía de IUE, es importante evaluar el vaciado de la vejiga, que puede presentarse como frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia. En general, la micción incompleta podría tratarse mejor con un cateterismo intermitente limpio que con medicamentos anticolinérgicos. Para las mujeres con obstrucción uretral, se requiere eliminar la obstrucción con un cabestrillo o tratar las adherencias.
El médico también debe preguntar al paciente acerca de los síntomas asociados con causas poco comunes de incontinencia. Un divertículo uretral no reconocido previamente puede provocar goteo posmiccional. Una fístula urogenital es una complicación poco común de la cirugía de continencia. En una fístula ureterovaginal pueden producirse fugas intermitentes, en particular cuando son posicionales. La pérdida continua de orina es más característica de una fístula vesicovaginal.
- Historial médico y quirúrgico: se debe revisar el historial de evaluación y tratamiento previos de la incontinencia urinaria. Dado que el prolapso de órganos pélvicos (POP) a menudo coexiste con la IUE, también se deben incluir los antecedentes del tratamiento del prolapso:
- Diagnóstico antes de la cirugía: IUE sola o incontinencia mixta; resultados de las pruebas urodinámicas preoperatorias, si están disponibles.
- Historial quirúrgico con detalles de procedimientos previos de continencia y reparación de POP, incluida la siguiente información:
- Indicación del procedimiento.
- Fecha de la cirugía, para determinar el intervalo de tiempo desde la cirugía hasta el desarrollo de los síntomas y el tiempo entre cirugías y si el paciente ha tenido múltiples procedimientos.
- Si el paciente ha tenido múltiples procedimientos, ya sea que se hayan realizado por separado o de forma concomitante.
- Uso de mallas quirúrgicas o bioinjertos.
- Cirugía de revisión: la sección transversal versus la extracción del cabestrillo puede afectar el riesgo de recurrencia de la incontinencia urinaria.
- Otros tratamientos para la incontinencia y sus resultados (p. ej., medicamentos, pesario vaginal, agentes de volumen).
La historia quirúrgica proporciona información sobre los factores de riesgo de incontinencia y tratamientos fallidos. También ayuda a guiar el manejo con información sobre cambios anatómicos y la presencia de materiales reconstructivos o tejido cicatricial. Además, la historia debe incluir los antecedentes obstétricos y cualquier otra cirugía o afección pélvica.
Se deben evaluar el historial médico general y el estado de la paciente desde su cirugía primaria de continencia. Se deben identificar los medicamentos (p. ej., diuréticos) o las afecciones (p. ej., diabetes, problemas de espalda) que puedan contribuir al desarrollo o exacerbación de la incontinencia urinaria.
La movilidad uretral suele disminuir después de la cirugía de continencia y debe evaluarse evaluando la posición del punto Aa del Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q). La hipermovilidad uretral está presente cuando hay prolapso en etapa 2 o superior en el punto Aa. La prueba con hisopo de algodón se introdujo inicialmente para evaluar la movilidad uretral después de una cirugía de incontinencia. Si bien proporciona una evaluación cuantitativa de la movilidad uretral, ya no se recomienda para uso clínico debido a su escaso valor predictivo. En un estudio, la excursión uretral media entre reposo y esfuerzo antes de una cirugía primaria fue de 43 grados y antes de un segundo procedimiento fue de sólo 17 grados. Esto puede afectar la eficacia de tratamientos adicionales. En un estudio de IUE recurrente después de múltiples tipos diferentes de cirugía primaria, las mujeres con movilidad uretral >30 grados según la prueba con hisopo de algodón tuvieron una tasa de curación del 90% con un cabestrillo mediouretral retropúbico posterior, mientras que aquellas con movilidad uretral <30 grados tuvieron una tasa de curación acumulada mejorada del 50%.
Se debe realizar un examen y palpación cuidadosos de la pared vaginal anterior. Esto permite al examinador evaluar la posición relativa de la uretra y un cabestrillo suburetral previo. Si un cabestrillo está demasiado distal (más cerca del meato uretral), es posible que el cabestrillo no haya controlado la movilidad uretral y esta puede ser una de las razones del fracaso del tratamiento. Si la uretra está hipersuspendida y hay incontinencia fácilmente demostrable, puede sugerir una función uretral intrínseca deficiente. La hipersuspensión de la uretra también puede explicar los síntomas obstructivos.
Las mujeres con pérdida continua o insensible de fluido pueden tener un divertículo uretral, una fístula urogenital o una infección o absceso periuretral. Un divertículo uretral se asocia con una masa suburetral palpable, a menudo dolorosa. En mujeres con una fístula uretrovaginal o vesicovaginal, la pared vaginal anterior puede tener una pequeña área roja de tejido de granulación. Además, la colocación de materiales reconstructivos o suturas permanentes durante una cirugía previa también puede causar flujo vaginal crónico, que a menudo se presenta como una incontinencia insensible. No se dispone de estudios epidemiológicos que proporcionen una incidencia precisa de estos eventos en el contexto de IUE recurrente/persistente, pero parece seguro considerarlos relativamente raros. Si la historia sugiere una de estas entidades, un examen físico cuidadoso puede detectar muchas masas suburetrales. Si existe una sospecha suficientemente significativa de dicha afección y el examen no es revelador o no es concluyente, la resonancia magnética (MRI) puede ser útil.
- Pruebas adicionales: las pruebas de diagnóstico para mujeres con IUE persistente/recurrente generalmente son las mismas que para mujeres con una presentación inicial de incontinencia urinaria. Sin embargo, la persistencia de los síntomas de incontinencia urinaria debe llevar a considerar la cistoscopia y la urodinámica para evaluar la integridad y función del tracto urinario inferior.
- Análisis de orina: se realiza un análisis de orina para evaluar si hay infección y hematuria. La presencia crónica de glóbulos rojos y leucocitos en la orina puede exacerbar la incontinencia y provocar síntomas irritativos. En nuestra práctica, evaluamos a estos pacientes con cistoscopia para detectar obstrucción del tracto urinario, erosión del implante en la uretra o la vejiga o cálculos en la vejiga.
- Orina residual posmiccional (PVR): si la PVR es >200 ml, los síntomas de incontinencia pueden estar relacionados con un vaciado incompleto de la vejiga y una incontinencia por desbordamiento o rebosamiento. Estas afecciones deben tratarse adecuadamente, generalmente con cateterismo intermitente limpio.
- Prueba de esfuerzo para la tos o Valsalva: esta prueba documenta la presencia de IUE.
- Movilidad uretral: se puede evaluar con un examen pélvico para evaluar el punto Aa del POPQ. La ausencia de movilidad uretral tiene un valor pronóstico significativo con respecto a la probabilidad de éxito con otro procedimiento anticontinencia.
- Prueba de tinte colorante con azul de metileno o índigo carmín: esta prueba se realiza según lo indicado (si existe sospecha de una fístula urogenital, esto ocurre principalmente en mujeres que han tenido una histerectomía).
- Urodinámica: en nuestra práctica, realizamos pruebas urodinámicas para mujeres que están considerando una cirugía adicional para IUE persistente/recurrente y que tienen síntomas que no se explican mediante pruebas en el consultorio o un tracto urinario inferior inexplicable.
- Ultrasonografía: la ecografía translabial, endovaginal y transrectal se utiliza cada vez más como herramientas de investigación en la evaluación de la IUE recurrente. La posición del cabestrillo mediouretral desde el cuello de la vejiga y la profundidad de su colocación se asocian con los resultados del paciente. La posición del cabestrillo a lo largo de la uretra se analiza en percentiles con el cuello de la vejiga en la posición 0 y el meato uretral en 100. La profundidad de la colocación del cabestrillo se cuantifica por la distancia entre el cabestrillo y la luz uretral o se evalúa cualitativamente mediante forma de cabestrillo o "invasión" en reposo y durante esfuerzos fuertes (p. ej., Valsalva o tos). Dos estudios de cohorte separados por casi diez años informaron que la probabilidad de curación sin complicaciones o incontinencia de esfuerzo recurrente es mayor cuando el cabestrillo está entre el percentil 50 y 70 y está a 3 a 5 mm de la luz uretral. Otros estudios que evaluaron la ubicación del cabestrillo y la distancia desde la luz uretral han reportado hallazgos similares y consistentes.
- Cistoscopia: la cistoscopia no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación de la IUE persistente o recurrente. Las indicaciones para su uso después de una cirugía de incontinencia previa son síntomas que sugieren un cuerpo extraño intravesical o patología de la vejiga, que incluyen: síntomas de dolor inexplicable o micción irritativa; infecciones recurrentes del tracto urinario; y/o hematuria.
- Enfoque clínico: el tratamiento de la IUE persistente/recurrente está indicado cuando los síntomas son molestos. Las mujeres que no encuentran molestos sus síntomas pueden recibir un tratamiento expectante. La evaluación del paciente es importante para determinar si la IUE es el componente dominante de los síntomas del paciente y no la incontinencia de urgencia o por rebosamiento.
- Severidad y tipo de síntomas: evaluamos la gravedad y el tipo de síntomas del paciente (p. ej., dolor, incontinencia de esfuerzo o síntomas obstructivos) para determinar si está indicado repetir el procedimiento quirúrgico y si es probable que sea útil. Por ejemplo, una mujer que se sometió a un procedimiento de cabestrillo suburetral y presenta síntomas de incontinencia de esfuerzo recurrentes o persistentes muy molestos, desea una terapia definitiva y demuestra fácilmente IUE en la evaluación es una candidata razonable para repetir el cabestrillo suburetral porque el procedimiento es mínimamente invasivo y probable que mejore sus síntomas.
- Complicación quirúrgica previa: las mujeres a las que se les realizó una revisión o escisión del cabestrillo debido a la exposición de la malla, obstrucción o dolor que afecta la vagina o la uretra tienen riesgo de sufrir IUE recurrente. Evaluamos la cicatrización en el área afectada de la vagina, consideramos la cantidad de malla retirada durante la revisión y la descripción operativa del tratamiento para la revisión de la malla (la malla expuesta en la vagina no es tan preocupante como la exposición de la malla en la uretra o la vejiga). Vale la pena tener en cuenta que cualquier otra complicación (erosión, obstrucción o dolor), asociada o no al material utilizado, es un evento extremadamente decepcionante para el paciente.
- Soporte de órganos pélvicos: las mujeres con prolapso recurrente y una reparación previa de incontinencia corren el riesgo de tener un vaciado deficiente de la vejiga. La repetición de la cirugía de prolapso vaginal anterior y apical puede acentuar los efectos obstructivos de la operación antiincontinencia previa. Alternativamente, la reparación quirúrgica del prolapso puede aliviar la obstrucción y provocar incontinencia urinaria, como ocurre con la cirugía de prolapso primario. Para las mujeres en las que la uretra no cuenta con el soporte adecuado (p. ej., malla obviamente en la uretra distal o por encima del cuello de la vejiga), hay una marcada movilidad uretral y la IUE se observa fácilmente, es más probable que realicemos otro procedimiento de incontinencia además de eliminación de material extraño si está clínicamente indicado. Sin embargo, si la uretra en sí está bien sujeta (la malla se coloca adecuadamente en la mitad de la uretra) y la incontinencia no se provoca fácilmente con una prueba de esfuerzo con vejiga llena, somos partidarios de reparar el prolapso y reevaluar los síntomas de incontinencia en el posoperatorio. Aunque un residuo posmiccional elevado (>100 ml) no es una contraindicación absoluta para otra operación de incontinencia cuando hay prolapso recurrente, es importante considerar toda la información clínica disponible. Nos volvemos cada vez más reacios a proceder con otra operación cuando hay un residuo posmiccional elevado y hay antecedentes de infecciones vesicales recurrentes o micción dolorosa.
- Resultados de las pruebas de consultorio o estudios urodinámicos: las pruebas de consultorio o los estudios urodinámicos pueden ayudar a determinar la necesidad de un procedimiento adicional en mujeres con síntomas atípicos. Si bien a las mujeres que presentan síntomas clásicos de obstrucción de la salida de la vejiga (p. ej., dificultad para orinar, frecuencia, infecciones recurrentes del tracto urinario) se les puede diagnosticar clínicamente obstrucción y tratarse con una revisión del cabestrillo, el tratamiento de las mujeres que tienen un residuo posmiccional normal o una historia poco clara de infecciones recurrentes del tracto urinario es más desafiante. Los estudios de presión-flujo que demuestran una presión elevada del detrusor con micción (es decir, obstrucción) pueden indicar la necesidad de una revisión del cabestrillo.
- Limitaciones de los procedimientos anteriores: las mujeres que experimentaron un fracaso conocido en una cirugía de incontinencia anterior son candidatas razonables para una cirugía repetida con un procedimiento más eficaz. Por ejemplo, las mujeres con síntomas de incontinencia persistentes o recurrentes después de un procedimiento de xenoinjerto o aloinjerto de cabestrillo suburetral probablemente obtendrán buenos resultados con un cabestrillo suburetral de malla sintética.
- Comorbilidades médicas: los factores que nos hacen reacios a realizar cirugías invasivas repetidas incluyen edad avanzada, falta de movilidad uretral, obesidad significativa, capacidad funcional deficiente o pérdida de la anatomía vulvar y vaginal normal. Según nuestra experiencia, los pacientes mayores de 80 años, especialmente aquellos con una uretra inmóvil, son los que tienen menos probabilidades de beneficiarse de una nueva cirugía. Como se señaló anteriormente, la edad es un factor de riesgo de fracaso del tratamiento. La movilidad uretral suele estar disminuida en mujeres que se han sometido a una cirugía de continencia previa. Esta pérdida de movilidad tiene implicaciones importantes porque las tasas de fracaso con los cabestrillos mediouretrales son mayores cuando hay menos movilidad uretral.
- Mujeres que rechazan la cirugía o no son buenas candidatas para la cirugía: los ejercicios de los músculos del piso pélvico o un pesario vaginal son enfoques que se pueden ofrecer a todas las mujeres con IU persistente/recurrente. El beneficio de las opciones no quirúrgicas es que conllevan poco riesgo de morbilidad y no excluyen el uso de opciones más invasivas en el futuro. No existen estudios sobre la eficacia del tratamiento conservador de la IUE en mujeres con síntomas persistentes/recurrentes después del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en general, las medidas conservadoras no son tan efectivas para el tratamiento de la IUE como la cirugía.
La terapia de inyección periuretral es una opción para las mujeres que no pueden tolerar o no desean someterse a un procedimiento más invasivo, pero desean un tratamiento que sea más eficaz que las opciones no quirúrgicas.
- Ejercicios de los músculos del suelo pélvico: los ejercicios de los músculos del suelo pélvico (Kegel) son eficaces en algunas mujeres con IUE. Este enfoque es más eficaz con instrucción y seguimiento específicos por parte de profesionales de la salud y un desempeño diligente por parte de pacientes motivados.
Para las mujeres con IUE persistente en particular en la primera visita postoperatoria, recomendamos ejercicios del suelo pélvico. Generalmente intentamos evitar repetir el procedimiento de incontinencia hasta que hayan pasado al menos unos meses.
- Pesario vaginal: los pesarios benefician a muchas mujeres con IUE recurrente. Por lo general, se utiliza un plato para incontinencia o un pesario de anillo.
- Terapia de inyección periuretral: la terapia con agentes de carga uretral (UBA, por sus siglas en inglés) rara vez se usa como tratamiento primario para la IUE, pero sigue siendo una opción para las mujeres con IUE persistente o recurrente. La UBA generalmente se reserva para mujeres que desean evitar o no pueden tolerar un procedimiento invasivo porque es menos efectivo que la cirugía con cabestrillo suburetral. En una revisión sistemática de dos ensayos, el tratamiento quirúrgico de la IUE tuvo entre dos y cinco veces más probabilidades de resultar en una curación en comparación con la terapia de aumento de volumen. En una revisión retrospectiva de 165 mujeres que sufrieron IUE recurrente después de someterse a un procedimiento de cabestrillo mediouretral sintético, las mujeres que se sometieron a un procedimiento de aumento de volumen uretral tenían más de tres veces más probabilidades de tener incontinencia continua en comparación con aquellas que se sometieron a un cabestrillo mediouretral repetido. A menudo es necesario repetir las inyecciones para mantener la continencia.
Las inyecciones de volumen uretral se realizan en el consultorio o en el quirófano, una decisión que a menudo depende de la logística, como la ubicación del equipo y el personal adecuados. La técnica para la terapia de inyección periuretral varía; La inyección transuretral cistoscópica en el cuello vesical y la inyección periuretral transvaginal son abordajes comúnmente utilizados. No se han determinado la vía ni el lugar óptimos de inyección uretral La inyección periuretral en comparación con la transuretral se asoció con una mayor tasa de retención urinaria (6 de 20 pacientes frente a 1 de 20) en un ensayo aleatorizado.
Las complicaciones más comunes asociadas con la UBA son dolor en el lugar de la inyección, retención urinaria e infección del tracto urinario, y se tratan fácilmente. Las consecuencias adversas más raras y preocupantes de la inyección de UBA son la formación de abscesos estériles, necrosis tisular, erosión o migración del material inyectado, formación de abscesos periuretrales y prolapso uretral.
Tipos de inyección: hay agentes particulados y no particulados disponibles para la terapia de inyección periuretral. Ambos tipos de agentes inician un proceso que conduce a la formación de cojines periuretrales que estrechan la luz uretral.
- Partículas: los agentes particulados inducen una reacción de cuerpo extraño que conduce a fibrosis y formación de cápsulas, lo que a su vez produce coaptación uretral. Los productos actualmente disponibles compuestos por partículas son:
- Perlas de óxido de circonio recubiertas de carbono suspendidas en un gel a base de agua (Durasphere EXP)
- Polidimetilsiloxano reticulado (Macroplastique) o polidimetilsiloxano (Urolastic)
- Hidroxiapatita de calcio suspendida en un gel de agua y glicerina (Coaptite)
- Sin partículas: el único agente sin partículas disponible es el hidrogel de poliacrilamida (Bulkamid), que consta de 97,5 % de hidrogel y 2,5 % de poliacrilamida. Las células huésped migran al hidrogel para formar una red de fibras que anclan el gel, que a su vez proporciona cojines para la luz uretral.
Eficacia: se ha descubierto que Durasphere EXP, Macroplastique, Coaptite y Bulkamid tienen una eficacia comparable a la de Contigen en ensayos aleatorios. Estos productos no se han comparado directamente entre sí. Son hipoalergénicos, a diferencia de Contigen. Cada uno de estos productos se ha asociado con complicaciones comunes y raras, pero Macroplastique y Durasphere EXP parecen tener un perfil de efectos adversos más favorable que Coaptite. La fisiología del gel no particulado Bulkamid (entrada de las células huésped en el hidrogel e intercambio de agua, nutrientes y desechos) ha llevado a tener la esperanza de que habrá menos efectos adversos. También se ha notificado un caso único de absceso periuretral después de la inyección de poliacrilamida para IUE recurrente después de un cabestrillo mediouretral.
Los hallazgos de los ensayos aleatorios y el metanálisis que se enumeran a continuación dan una idea de la eficacia de cada producto. Las tasas de éxito no se pueden comparar directamente, ya que los estudios utilizaron diferentes definiciones de éxito del tratamiento y duración del seguimiento:
- Durasphere EXP: 80% a los 12 meses de seguimiento. En un estudio de casos y controles de 56 mujeres tratadas con Durasphere EXP, a los 12, 24 y 36 meses de seguimiento, siguió siendo eficaz en el 35, 33 y 21% de las pacientes. La histerectomía previa se identificó como un factor de riesgo de fracaso con Durasphere EXP, pero la cirugía de incontinencia previa no.
- Macroplastique: curación del 37% y mejora del 65% en un seguimiento de 6 a 18 meses.
- Coaptite: 63% a los 12 meses de seguimiento. Se han informado algunas complicaciones preocupantes.
- Gel de poliacrilamida (nombre comercial Bulkamid): los estudios que evalúan el uso de gel de poliacrilamida para pacientes con mejoría insuficiente o IUE recurrente después de un cabestrillo mediouretral incluyen:
- Incontinencia después de la inserción de un cabestrillo suburetral: el análisis de 57 pacientes que se sometieron a una inyección de gel de poliacrilamida después de una cirugía de incontinencia con cinta vaginal sin tensión informó una curación tanto subjetiva como objetiva (cura subjetiva en el 22,8% (13 de 57) y curación objetiva en el 73% (35 de 48). Entre el subconjunto de pacientes con síntomas mixtos previos al procedimiento, los síntomas de incontinencia urinaria de urgencia (IU) se curaron en el 39,5%, mejoraron en el 36,8% y empeoraron en el 14%.
- IUE recurrente: un estudio que evaluó la inyección transuretral de hidrogel de poliacrilamida en 60 pacientes con IUE recurrente informó tasas de curación del 57, 43 y 25% a uno, seis y 12 meses, respectivamente. La curación se definió como una prueba de tos negativa (en decúbito supino y de pie), <2 g de orina en una prueba de toalla sanitaria de una hora y una mejora en la puntuación de la escala visual analógica (EVA) ≥90%. La disminución de las tasas de curación a lo largo del tiempo estuvo acompañada de un aumento en las tasas de pacientes que informaron mejora (38,3, 46,7 y 58,2%) o fracaso (5, 10 y 16,4%). La mejora se definió como una pérdida de sólo unas pocas gotas de orina durante la prueba de tos y de 2 a 10 g de orina en la prueba de toalla sanitaria de una hora o una reducción >50% en comparación con la pérdida de orina preoperatoria y una puntuación VAS mejorada en un 75%.
Eventos adversos: en un metanálisis de ocho estudios que incluyeron a 767 pacientes, los eventos adversos informados con mayor frecuencia fueron dolor en el lugar de la inyección (4 a 14%), infecciones del tracto urinario (3 a 7%) y necesidad de reinyección en 24,3% de todos los pacientes.
Productos que ya no se utilizan: el colágeno bovino reticulado con glutaraldehído (Contigen) fue el material más utilizado hasta 2011, cuando se suspendió la producción. Esta formulación de colágeno fue bien tolerada y eficaz (hasta un 93% de tasa de éxito a corto plazo) y fue el estándar con el que se compararon otros inyectables desde su introducción en 1993. La deficiencia más importante de este material fue la necesidad de repetir las inyecciones debido a su biodegradabilidad. Dado que Contigen ya no está disponible, no está claro cuál es la siguiente mejor alternativa con respecto a la tolerabilidad y durabilidad. Una revisión sistemática no encontró evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
Las consecuencias adversas para la salud han llevado a la interrupción de la UBA con grasa autóloga (embolia pulmonar), politetrafluoroetileno (teflón; divertículo uretral, granulomas periuretrales) y alcohol etilenvinílico (Tegress; tasas excesivas de erosión). El gel dextranómero de ácido hialurónico estabilizado no animal (NASHA/Dx) es un producto biodegradable utilizado en Europa, pero no aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Hay series de casos que informan sobre la formación de granuloma/absceso en hasta el 14 al 28% de los pacientes tratados con NASHA/Dx.
- Cateterismo intermitente: con poca frecuencia se presentan IUE, incontinencia de urgencia e incontinencia por desbordamiento. Manejamos a estos pacientes con autocateterismo vesical limpio e intermitente varias veces al día. Por lo general, esto aborda adecuadamente ambos tipos de síntomas. Si los síntomas graves de IUE persisten a pesar de los cateterismos frecuentes, el tratamiento quirúrgico es una opción si el paciente es candidato a cirugía.
- Mujeres que desean tratamiento quirúrgico: un segundo procedimiento contra la incontinencia es eficaz en muchas mujeres con IUE persistente/recurrente. Las candidatas para la cirugía son mujeres que pueden tolerar un procedimiento invasivo y están dispuestas a aceptar el riesgo de fracaso del procedimiento y de morbilidad quirúrgica. Falta evidencia que demuestre un enfoque claro del tratamiento.
Tradicionalmente, un cabestrillo pubovaginal con fascia autóloga ha sido la opción preferida por muchos especialistas para la IUE persistente/recurrente. Sin embargo, existe cada vez más evidencia de que un segundo cabestrillo mediouretral es una opción razonable para la incontinencia de esfuerzo persistente.
En un estudio de cohorte danés sobre cirugía posterior después del fracaso de un cabestrillo mediouretral sintético, el 6% (352 de 5820) de las mujeres se sometieron a una reoperación por cabestrillos mediouretrales que se habían colocado entre 1998 y 2007. En esta cohorte, la reoperación de primera elección fue otro cabestrillo mediouretral sintético (46%) seguido de terapia de inyección uretral (37%). Si bien la probabilidad de un resultado exitoso es algo menor que la observada con una cirugía primaria, un procedimiento repetido con cabestrillo mediouretral tiene un perfil de morbilidad mucho menor que un cabestrillo pubovaginal. En general, el uso de la uretropexia retropúbica ha disminuido y no la consideramos para la incontinencia de esfuerzo recurrente. En el estudio de cohorte anterior, sólo el 3 por ciento de las mujeres utilizaron cabestrillos pubovaginales.
Hay pocos datos sobre la elección del procedimiento quirúrgico para la IUE persistente/recurrente.
- Datos de ensayos: faltan datos derivados de ensayos prospectivos. Un intento de revisión de 2019 que evaluó el tratamiento de pacientes con incontinencia persistente después de la colocación de un cabestrillo mediouretral no encontró ningún ensayo que cumpliera con los criterios de inclusión.
- Datos de observación: un estudio comparativo de tratamientos quirúrgicos informó que los cabestrillos suburetrales parecían ser más efectivos que la uretropexia retropúbica (colposuspensión de Burch) para mujeres que se habían sometido a dos o más procedimientos de continencia previos. Este estudio observacional retrospectivo incluyó a 118 mujeres que fueron tratadas quirúrgicamente por IUE recurrente con un procedimiento de cabestrillo de polipropileno suburetral o uretropexia retropúbica (colposuspensión de Burch) por un solo cirujano entre 1985 y 1995.
En nuestra práctica, tomamos una decisión entre un cabestrillo para el cuello de la vejiga y un cabestrillo mediouretral considerando los riesgos perioperatorios asociados con la duración de la cirugía (el cabestrillo pubovaginal lleva más tiempo), la duración de la recuperación posoperatoria (la recolección de la fascia provoca un gran dolor posoperatorio y una recuperación más prolongada), el riesgo de erosión (el polipropileno es sintético y conlleva un riesgo mayor que la fascia autóloga) y el riesgo de retención urinaria y disfunción miccional (que puede ocurrir con cualquiera de los procedimientos).
Los hallazgos urodinámicos son una parte crítica de la planificación quirúrgica. Si hay poca movilidad uretral en el examen y los hallazgos urodinámicos son consistentes con una deficiencia intrínseca del esfínter (presión máxima de cierre uretral baja y presión del punto de fuga de la tos y presión del punto de fuga de Valsalva <60 cmH20), es más probable que consideremos un cabestrillo para el cuello de la vejiga. a diferencia de un cabestrillo mediouretral. Si hay cierta movilidad uretral en el examen y los hallazgos urodinámicos respaldan la IUE con función uretral adecuada (presión máxima de cierre uretral [MUCP] relativamente conservada y presión del punto de fuga de la tos [CLPP] y presión del punto de fuga de Valsalva [VLPP] más altas), se puede utilizar un cabestrillo mediouretral. Es probablemente una opción muy razonable con menor morbilidad que un cabestrillo para el cuello de la vejiga. Al tomar la decisión, se debe considerar la posibilidad de disfunción miccional y la posible necesidad de un autocateterismo intermitente prolongado con un cabestrillo pubovaginal.
- Cabestrillo para el cuello de la vejiga: los cabestrillos para el cuello de la vejiga son cabestrillos suburetrales que se colocan al nivel de la uretra proximal o del cuello de la vejiga. También se conocen como cabestrillos fasciales o cabestrillos pubovaginales cuando los brazos del material del cabestrillo están fijados a la fascia del recto anterior en lugar del hueso púbico o al ligamento de Cooper. El uso de cabestrillos para el cuello de la vejiga ha sido reemplazado en gran medida por cabestrillos mediouretrales como procedimiento primario. El uso actual es principalmente para mujeres con IUE recurrente después del tratamiento quirúrgico.
Los cabestrillos para el cuello de la vejiga se fabricaban tradicionalmente con fascia autóloga, aunque se han utilizado injertos de polipropileno. Los autoinjertos parecen funcionar mejor que el tejido cadavérico (aloinjertos). Se ha cuestionado la durabilidad del tejido cadavérico, lo que ha llevado a una marcada disminución en su uso. Los datos sobre el uso de xenoinjertos para cabestrillos del cuello de la vejiga son limitados, pero sugieren que este material es menos óptimo que los autoinjertos.
Se han publicado datos sobre los resultados de los cabestrillos pubovaginales para la incontinencia de esfuerzo recurrente utilizando fascia autóloga e injertos de polipropileno. Una revisión sistemática identificó cuatro estudios que evaluaron 140 casos e informó una tasa de éxito combinada del 79%. La tasa de resultados exitosos fue similar entre las mujeres que recibieron un injerto de fascia autólogo o de polipropileno, pero hubo tasas más altas de abscesos pélvicos y estancias hospitalarias más prolongadas entre las mujeres que recibieron un injerto de fascia autólogo. Tres de los cuatro estudios de esta revisión se publicaron antes de que los cabestrillos mediouretrales de polipropileno se convirtieran en el estándar para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo. Hoy en día, las mujeres que presentan incontinencia de esfuerzo recurrente utilizan con mayor frecuencia un cabestrillo de polipropileno mediouretral. Un estudio retrospectivo de 66 mujeres en esta situación encontró que el 69,7% de las mujeres se curaron de la incontinencia de esfuerzo y que el 37,9% se curaron tanto de la incontinencia de esfuerzo como de la de urgencia. Las mujeres que requirieron remoción de la malla no tenían menos probabilidades de curarse de sus síntomas en comparación con aquellas que no lo hicieron (56 versus 64%).
Las tasas de resultados beneficiosos para los pacientes sometidos a cirugía por incontinencia recurrente son en general más bajas que los estudios que establecen el uso de cabestrillos suburetrales como estándar para la incontinencia de esfuerzo. En un metanálisis que incluyó a 381 mujeres que se sometieron a un procedimiento de cabestrillo fascial para el cuello de la vejiga, la tasa mediana de curación de la IUE para cabestrillos para el cuello de la vejiga con al menos 48 meses de seguimiento fue del 82 al 96%. En un estudio clásico de pacientes que se sometieron a un procedimiento de cabestrillo pubovaginal (el 80% de las pacientes se había sometido a una cirugía previa por incontinencia), la tasa de curación fue del 81%.
Por el contrario, la tasa de éxito informada durante un ensayo clínico controlado aleatorio fue del 47%. La diferencia en las tasas de éxito probablemente esté relacionada con la metodología y el uso de una combinación estricta de criterios subjetivos y objetivos, como ausencia de síntomas autoinformados, aumento mínimo en el peso de la toalla sanitaria de 24 horas, prueba de esfuerzo de vejiga llena negativa y no retratamiento de ningún tratamiento. amable. Sólo el 15% de las mujeres del estudio posterior se habían sometido a una cirugía de incontinencia previa y no se informó que su tasa de éxito fuera diferente.
- Cabestrillo mediouretral: la cirugía con cabestrillo mediouretral parece ser un enfoque eficaz para tratar la IUE recurrente, con una eficacia ligeramente menor si la cirugía primaria también fue un cabestrillo mediouretral. Un metanálisis de 12 estudios prospectivos (incluido un ensayo aleatorizado) con un total de 430 mujeres encontró que la tasa de curación para un cabestrillo mediouretral después de cualquier cirugía previa fue del 79% y después de un cabestrillo mediouretral previo fue del 73%. Existe evidencia observacional de que el tipo de cabestrillo mediouretral es importante. Un metanálisis de mujeres con diversas afecciones que las colocaban en alto riesgo de incontinencia recurrente informó tasas de curación subjetiva y objetiva más altas entre las pacientes sometidas a cabestrillos retropúbicos versus cabestrillos mediouretrales transobturadores después de una cirugía de incontinencia previa.
El manejo del cabestrillo anterior no parece afectar la tasa de curación del cabestrillo repetido, aunque los datos disponibles son limitados. En estudios de cohortes retrospectivos, no hubo diferencias en las puntuaciones del índice de gravedad de la incontinencia entre los pacientes cuyo cabestrillo anterior fue seccionado o extirpado versus el que se dejó in situ.
Existen varios enfoques novedosos para el tratamiento de la IUE recurrente en mujeres que se han sometido previamente a una cirugía de cabestrillo mediouretral. Se ha informado de la resolución exitosa de la IUE después del ajuste de un cabestrillo mediouretral existente. Los cabestrillos mediouretrales ajustables (p. ej., Remeex, Ajust) son cabestrillos que permiten el ajuste posoperatorio de la tensión del cabestrillo. A modo de ejemplo, en un estudio, la IUE se curó en 21 de 25 mujeres con IUE recurrente después de una cirugía de continencia previa a las que se les colocó el cabestrillo ajustable AMI.
Otro enfoque novedoso es el uso de eslingas en espiral; Estos son cabestrillos transvaginales que rodean la uretra y se mantienen en su lugar mediante suturas que pasan a través del espacio retropúbico. La población objetivo de los cabestrillos en espiral son mujeres con enfermedades neurológicas o una uretra fija, abierta y que no funciona (conocida como uretra de "tubo de plomo" o "vástago de tubo"). En un estudio prospectivo, 20 de 28 mujeres tuvieron un tratamiento exitoso de la IUE persistente después de la colocación de un cabestrillo en espiral. Se necesitan más estudios sobre estas técnicas. Es probable que estos procedimientos dependan en gran medida de una combinación de experiencia técnica quirúrgica y específica del dispositivo.
No se ha estudiado el uso de mini cabestrillos mediouretrales en el contexto de incontinencia de esfuerzo recurrente, pero parece poco aconsejable con las técnicas disponibles actualmente. Varios estudios han informado tasas de curación significativamente más bajas cuando se utilizan minicabestrillos como cirugía primaria para la IUE.
- Uretropexia retropúbica (colposuspensión de Burch o Marshall Marchetti Krantz): los datos con respecto a la uretropexia retropúbica para la incontinencia de esfuerzo recurrente son limitados. Una serie de casos informa que la eficacia de una colposuspensión de Burch disminuyó del 81% al 25% al 0% para mujeres con antecedentes de una, dos y tres cirugías previas por incontinencia. En un estudio sobre la anatomía del espacio de Retzius en el momento de la disección repetida de Marshall Marchetti Krantz (MMK), Lee y Symmonds acuñaron el término "presunto MMK" porque la falta de adherencias entre el pubis y la vejiga indicaba que se había realizado una disección y reparación apropiadas. Además, abogaron por abrir la vejiga para facilitar el abordaje quirúrgico en el que el cirujano intenta "ver y sentir" el efecto de la operación sobre el cuello de la vejiga atónico y en forma de embudo y la uretra.
- Mujeres con IUE refractaria: a las mujeres que tienen IUE muy molesta a pesar de más de una o más cirugías de continencia y que pueden tolerar un procedimiento invasivo se les puede ofrecer la colocación de un esfínter urinario artificial o una derivación urinaria. Estos son procedimientos de último recurso. Son altamente invasivos y, en el caso de un esfínter urinario artificial, existe un alto riesgo de complicaciones y necesidad de repetir los procedimientos.
- Esfínter urinario artificial: el esfínter urinario artificial (American Medical Systems 800) rara vez se utiliza en mujeres porque las complicaciones del dispositivo son comunes. Sin embargo, las mujeres con incontinencia grave que son refractarias a otros tratamientos pueden beneficiarse de los dispositivos de esfínter artificial, que pueden colocarse por vía abdominal o transvaginal. Se han informado los siguientes tipos y frecuencias de complicaciones: falla mecánica (3 a 33%), infección/erosión temprana (4,5 a 67%), erosión tardía (15%) e incontinencia recurrente tardía (7%). La colocación de un esfínter artificial no excluye la actividad sexual ni el embarazo.
Debido a esta tasa de complicaciones extremadamente alta y la necesidad de una intervención posterior, creemos que el uso del dispositivo debe restringirse a pacientes que tienen incontinencia grave y recurrente y comprender las complicaciones asociadas con ella y la probabilidad de que necesiten otra operación.
- Derivación urinaria: la derivación urinaria es la intervención más invasiva para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo recurrente y rara vez se realiza para esta indicación. Las derivaciones urinarias pueden ser incontinentes o continentes.
- Las opciones para una derivación incontinente o una derivación por conducto incluyen drenaje con catéter suprapúbico, una ileovesicostomía en la que el íleon se anastomosa a la vejiga y drena a través de un estoma, y drenaje por conducto colónico, que requiere reimplantación ureteral.
- Las desviaciones continentes se hicieron posibles con el desarrollo de técnicas de cateterismo intermitente limpio y el desarrollo de procedimientos quirúrgicos en los que se utiliza un segmento de intestino detubularizado como estoma cateterizable. Muchas series han informado tasas de continencia superiores al 90% con un estricto cumplimiento de un protocolo de cateterismo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario