En los últimos años, ha habido un aumento en el enfoque, si no en la prioridad, de la seguridad del paciente. Los hospitales ahora promueven el mantra de una cultura de seguridad, emplean funcionarios de seguridad y han organizado comités de seguridad del paciente. De hecho, en 2007 se creó una revista de acceso abierto titulada Patient Safety in Surgery, que alcanzó un factor de impacto de 3,7 en 2022, lo que enfatiza aún más la misión actual de la comunidad clínica de promover la seguridad del paciente. Este cambio ahora también está liderando la desarrollo de innovación quirúrgica para el prolapso de órganos pélvicos (POP).
Los enfoques quirúrgicos están mejorando al volverse menos invasivos y menos mórbidos, con un retorno más rápido a las actividades normales. Esta transición ya se ha producido en el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Los residentes y becarios que se gradúan hoy en día rara vez ven un procedimiento de Burch porque rara vez se realiza. Sin embargo, antes de 1998 y la llegada de los cabestrillos mediouretrales, era la opción de tratamiento quirúrgico de primera línea para la incontinencia urinaria de esfuerzo. En 2002, Karen Ward y Paul Hilton establecieron que un cabestrillo pubovaginal mediouretral era superior al procedimiento de Burch, no por una mayor eficacia sino más bien por una menor morbilidad, un retorno más rápido a la actividad normal y un menor costo.
Actualmente se está produciendo una evolución similar. en innovación quirúrgica para POP. Desafortunadamente, desde la malla transvaginal, no ha habido terapias verdaderamente novedosas en el tratamiento quirúrgico del POP. Sin embargo, ha habido varios productos nuevos diseñados para mejorar la seguridad del paciente al reducir los eventos adversos e incluso mejorar la eficiencia en el quirófano.
El objetivo final de la seguridad del paciente en cirugía es eliminar los eventos adversos prevenibles y mejorar los resultados de los pacientes a mayor escala. Las innovaciones recientes en dispositivos quirúrgicos para el prolapso de órganos pélvicos se han centrado en mejorar la seguridad del paciente.
Se ha demostrado que la histeropexia sacroespinosa en comparación con la histerectomía vaginal combinada con suspensión al ligamento uterosacro tiene menos recurrencias anatómicas del compartimento apical y, por lo tanto, debe considerarse como una opción de tratamiento quirúrgico viable.
Los dispositivos novedosos recientes permiten un abordaje percutáneo transvaginal para la histeropexia, que puede ofrecer una reducción significativa de los eventos adversos intraoperatorios típicamente asociados con las técnicas de disección tradicionales.
El POP es una enfermedad angustiosa que afecta a millones de mujeres. Se define como el descenso de la vejiga femenina, el útero, el recto o la bóveda vaginal después de una histerectomía, lo que produce una protrusión o un abultamiento dentro de la vagina. Los síntomas molestos son sensaciones de malestar o abultamiento, similares a la presión, más comúnmente al permanecer de pie o realizar actividad durante mucho tiempo. También puede haber síntomas asociados del tracto urinario inferior, como frecuencia urinaria y disfunción miccional, que a menudo conducen a una sensación de vaciado incompleto de la vejiga. Con menos frecuencia, puede haber síntomas rectales asociados, como disfunción de la defecación e incontinencia fecal.
Con el envejecimiento de la población femenina estadounidense, la carga individual del POP está aumentando constantemente. Aproximadamente entre el 11% y el 20% de las mujeres experimentarán POP sintomático. Un estudio reciente predijo que el número total de mujeres que se someterán a cirugía por trastornos del POP aumentará en un 48,1% para 2050 debido al envejecimiento de la población. El POP es una afección que afecta la calidad de vida y no necesariamente afecta la mortalidad, pero contribuyen a la morbilidad en términos de malestar significativo y síntomas del tracto urinario inferior, incluida la cistitis bacteriana. El impacto del POP en cada paciente es muy individualizado. Dependiendo de su gravedad, el POP puede tener un efecto profundo en el bienestar físico, emocional y social de una mujer.
Las opciones de tratamiento conservador para el prolapso incluyen el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico y el uso de estrógenos tópicos para los síntomas leves. Los casos más moderados y graves suelen tratarse con el uso de un pesario o cirugía pélvica reconstructiva. Actualmente, se realizan alrededor de 300.000 cirugías cada año en los Estados Unidos para el tratamiento del POP.4 Hay dos enfoques principales para la cirugía del prolapso: abdominal y vaginal. En comparación con un abordaje vaginal, los abordajes abdominales como la colpopexia abdominal sacra (ASC), incluso cuando realizadas robóticamente, tienden a ser cirugías más largas, que requieren anestesia general con mayor morbilidad e incluso, en raras ocasiones, mortalidad.
Sin embargo, la histerectomía vaginal sigue siendo el procedimiento más común realizado a nivel mundial para el tratamiento del POP. Históricamente, la histerectomía se ha incluido dentro del estándar de atención para el tratamiento quirúrgico del POP. Si bien la histerectomía trata eficazmente el prolapso uterino, también puede provocar complicaciones posoperatorias, como el prolapso de la cúpula vaginal, que pueden requerir cirugías adicionales. Sin embargo, los avances recientes en las técnicas quirúrgicas han despertado un interés creciente en enfoques alternativos como la histeropexia.
La preservación del útero durante la cirugía pélvica reconstructiva brinda la oportunidad de reducir la morbilidad comúnmente asociada con la extirpación del útero. Esto incluye, entre otros, sangrado, lesiones e infecciones. Además, no se puede subestimar el impacto psicosocial de la histerectomía, que puede generar preocupaciones sobre la imagen corporal y la autoestima.
En los últimos años, ha habido un cambio de paradigma en el tratamiento del POP hacia opciones más conservadoras y que preservan el útero, surgiendo la histeropexia como una alternativa prometedora. La histeropexia implica el reposicionamiento y suspensión del útero mediante diversas técnicas y materiales quirúrgicos dejándolo intacto. La histeropexia generalmente se considera menos invasiva, lo que reduce los riesgos quirúrgicos y los tiempos de recuperación más cortos. Evaluar la seguridad de estos procedimientos también requiere un examen de sus resultados a largo plazo. La histeropexia, al preservar el útero y sostener las estructuras pélvicas, puede ofrecer resultados más estables a largo plazo y reducir el riesgo de recurrencia del POP.
Las cirugías reconstructivas vaginales que no implican una histerectomía a menudo se realizan con anestesia regional o sedación intravenosa (IV), y muchas permanecen extraperitoneales, lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad. El uso de sedación intravenosa en lugar de anestesia general también mejora el perfil de seguridad del procedimiento y resulta muy atractivo para los pacientes de edad avanzada. Al comparar la histeropexia con la histerectomía, la primera es considerablemente más segura. Las histeropexias son extraperitoneales, implican una disección mínima y no requieren ligadura de ninguna vasculatura. Las histerectomías vaginales tienen tasas de sangrado mucho más altas, dada la necesidad de ligar de forma segura las arterias uterinas y tiempos operatorios más prolongados. La suspensión de la bóveda uterosacra se realiza con mayor frecuencia junto con una histerectomía vaginal, lo que requiere la entrada a la cavidad peritoneal. Además, existe un riesgo aproximado del 11 % de torsión, atrapamiento y/o sección ureteral durante una histerectomía vaginal total y fijación del ligamento uterosacro.
Tradicionalmente, la histeropexia se ha realizado con una técnica de disección tradicional. Sin embargo, una innovación reciente ha llevado a una mayor reducción de los eventos adversos típicamente asociados con este enfoque al permitir una histeropexia percutánea transvaginal.
Dispositivos novedosos. La histeropexia percutánea transvaginal se puede realizar bajo sedación intravenosa y anestesia local como procedimiento ambulatorio. El sistema EnPlace (anteriormente NeuGuide) es un dispositivo de un solo uso diseñado para permitir la histeropexia percutánea transvaginal con suspensión bilateral con sutura permanente basada en anclajes del cuello uterino a los ligamentos sacroespinosos (Figura 1). La cirugía se realiza utilizando guía de palpación a través del ápice de la pared vaginal cerca de la unión cervicovaginal lateral, evitando así la morbilidad y los riesgos asociados con la disección vaginal tradicional para exponer los ligamentos sacroespinosos.
En 2016, Tsivian et al describieron por primera vez el uso de este dispositivo que utiliza un sistema de administración percutáneo transvaginal combinado de sutura de anclaje dedicado para realizar una histeropexia bilateral de los ligamentos sacroespinosos. Este estudio de 2016 indicó que el sistema era factible, ya que todos los pasos del procedimiento se habían realizado con éxito con el despliegue de anclajes percutáneos y la fijación de suturas a los ligamentos sacroespinosos en 3 cadáveres femeninos, para un total de 14 anclajes.
En 2017, Weintraub et al evaluaron la seguridad y el resultado a corto plazo de este mismo procedimiento en un estudio piloto de 10 mujeres con diagnóstico de POP-Q estadio III. Los resultados preliminares revelaron que ningún paciente había experimentado prolapso recurrente en el seguimiento a los 6 meses y, lo más importante, no hubo complicaciones intraoperatorias. En general, los pacientes informaron una alta satisfacción global con mejores puntuaciones de calidad de vida.
En 2022, Ben Zvi et al publicaron un estudio prospectivo longitudinal de un solo centro de 15 mujeres con POP avanzado que se sometieron a reparación apical con EnPlace durante al menos 4 años. de seguimiento. Este estudio demostró una vez más que el procedimiento EnPlace es seguro y eficaz para la histeropexia del ligamento sacroespinoso percutáneo transvaginal. Todos estos estudios previos demostraron que el procedimiento tiene una tasa significativamente baja de eventos adversos graves, sin que se hayan reportado hemorragias que requieran transfusión, lesiones vesicales o rectales, ni infecciones del sitio quirúrgico. Además, se puede realizar fácilmente una reparación de un defecto transversal junto con el procedimiento EnPlace para abordar el alargamiento de la pared vaginal anterior asociado con la formación de cistocele.
FIGURE 1. FEMSelect EnPlace Delivery System
El dispositivo Escala también ofrece un abordaje vaginal mínimamente invasivo para el prolapso que también utiliza una metodología percutánea transvaginal para fijar el manguito vaginal al ligamento sacroespinoso (Figura 2). El procedimiento se realiza utilizando una pieza de mano liviana y con forma de dispositivo de energía bipolar. La pieza de mano coloca un ancla de cuatro puntas de nitinol en el ligamento sacroespinoso que se une a suturas absorbibles a elección del cirujano. Hay un elemento de sujeción opcional en forma de botón de acero inoxidable que se desliza sobre las suturas hasta la mucosa vaginal para asegurar el ápice vaginal en su lugar. Además, hay un recuperador opcional para facilitar la extracción del anclaje si se sospecha una ubicación subóptima. Este procedimiento se realiza actualmente de forma ambulatoria y con anestesia local.
FIGURE 2. Escala Incision-Free POP Treatment Device
Los enfoques mínimamente invasivos para la cirugía pélvica reconstructiva transabdominal han llevado a una disminución de la morbilidad operatoria con una mejora en la seguridad general del paciente. Estos procedimientos ahora se realizan con mayor frecuencia de forma robótica o laparoscópica, lo que disminuye la morbilidad general asociada con la ASC abierta tradicional. La transición a la ASC laparoscópica ha traído el desafío único del manejo de suturas y agujas dentro de un campo operatorio relativamente limitado, especialmente en casos robóticos. Los cirujanos robóticos generalmente dependen de sus asistentes quirúrgicos, quienes son limpiados junto a la cama del paciente para pasar las suturas al campo quirúrgico y recuperar las agujas usadas. Estas transferencias de agujas y suturas pueden ser ineficaces e incluso peligrosas.
No es raro que un asistente de cabecera deje caer o pierda una aguja dentro del campo quirúrgico cuando intenta extraerla a través de un trocar. La incidencia de instrumentos perdidos o retenidos después de una cirugía laparoscópica está entre 0,06% y 0,11%. Sin embargo, este rango sin duda representa una gran subestimación, ya que no refleja los casos en los que las agujas se pierden temporalmente pero luego se recuperan de manera segura. El proceso de encontrar una aguja perdida es muy estresante, requiere mucho tiempo y es costoso. En algunos casos, una aguja perdida puede dar lugar a una laparotomía para recuperarla que de otro modo sería innecesaria.
StitchKit (Origami Surgical) es un sistema autónomo de gestión de suturas y agujas que se utiliza durante la cirugía robótica (Figura 3). StitchKit está diseñado para mejorar la seguridad, la autonomía y la eficiencia al permitir al cirujano gestionar completamente el uso de las suturas y la eliminación de las agujas dentro del campo quirúrgico mientras está sentado frente a la consola robótica. El dispositivo, que se abre como una almeja dentro del campo quirúrgico, viene cargado con todas las suturas necesarias para completar la cirugía robótica en un lado y un contenedor para objetos punzantes para desechar las agujas usadas en el otro lado. Más allá de simplemente eliminar el problema de las agujas perdidas, el uso de StitchKit proporciona eficiencias que pueden resultar en tiempos operatorios significativamente más cortos.
FIGURE 3. Origami Surgical StitchKit Single-Use Needle Canister
Conclusión. La era de la malla transvaginal sin duda creó un reinicio en torno a la seguridad del paciente y la prioridad de reducir los eventos adversos asociados con los enfoques mínimamente invasivos para la cirugía pélvica reconstructiva para el POP sintomático. Los novedosos dispositivos revisados en este artículo crean la oportunidad de reducir aún más los riesgos comúnmente asociados con la cirugía tradicional para el POP, es decir, sangrado, lesiones e infecciones del sitio quirúrgico. También ofrecen mayor eficiencia en el quirófano, menores costos y un retorno más rápido a la actividad normal.
Aunque será necesario completar estudios a largo plazo para evaluar su durabilidad y el riesgo de fracaso futuro, se deben considerar durante el asesoramiento de los pacientes que están considerando una intervención quirúrgica para el POP y que buscan conocer todas las opciones de tratamiento disponibles para que puedan tomar una decisión verdaderamente informada. decisión.
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