La hemorragia posparto sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en los Estados Unidos y en todo el mundo. Su manejo, que debe ser multidisciplinario (obstetricia, obstetricia, anestesiología, radiología intervencionista y enfermería), depende de la rapidez tanto del diagnóstico como de la implementación del tratamiento médico y quirúrgico para controlar la hemorragia.
El objetivo de este trabajo es describir las diversas técnicas de ligadura de vasos y de compresión uterina para controlar y tratar la hemorragia grave, y presentar las ventajas y desventajas de cada una. No es difícil realizar la ligadura de vasos de las arterias uterinas: la ligadura bilateral de la arteria uterina de O'Leary, la ligadura triple de Tsirulnikov y la devascularización uterina escalonada de AbdRabbo (es decir, ligadura triple escalonada). Estos procedimientos se asocian con una alta tasa de éxito (aproximadamente 90%) y una baja tasa de complicaciones.
La ligadura bilateral de las arterias ilíacas internas (hipogástricas) es más difícil de realizar y potencialmente menos efectiva (aproximadamente 70% de efectividad) que los procedimientos mencionados anteriormente. Su tasa de complicaciones es baja, pero las complicaciones suelen ser graves. No hay evidencia de que la fertilidad futura o los resultados obstétricos posteriores se vean afectados por la ligadura de las arterias uterina o ilíaca interna.
Existen muchas técnicas utilizadas para las suturas de compresión uterina y ninguna ha demostrado una superioridad clara sobre otra. La sutura de compresión uterina tiene una tasa de efectividad de aproximadamente el 75% después del fracaso del tratamiento médico y aproximadamente el 80% como procedimiento de segunda línea después de una ligadura de vasos fallida. El riesgo de sinequias después de la sutura de compresión uterina aún no se ha evaluado adecuadamente, pero probablemente ronda entre el 5% y el 10%.
La calidad metodológica de los estudios que evalúan los procedimientos quirúrgicos con conservación del útero sigue siendo limitada y no existen estudios comparativos. En consecuencia, no hay evidencia que sugiera que alguno de estos métodos sea mejor que otro. En consecuencia, la elección de la técnica quirúrgica para controlar la hemorragia debe guiarse en primer lugar por la experiencia del operador.
Si la hemorragia continúa después de un procedimiento quirúrgico de primera línea para preservar el útero y la paciente permanece hemodinámicamente estable, se puede elegir un procedimiento de segunda línea. Sin embargo, la aplicación de estos procedimientos no debe retrasar la realización de una histerectomía periparto en casos de inestabilidad hemodinámica.
Introducción. La hemorragia posparto hoy representa el 27% de las muertes maternas en todo el mundo y, por tanto, es una de sus principales causas. Al menos el 90% de las muertes maternas por hemorragia posparto son evitables porque a menudo se producen por un retraso en el diagnóstico, un retraso en el tratamiento o un tratamiento insuficiente. Una encuesta ha demostrado que, dependiendo de la técnica, entre el 30% y el 60% de los obstetras-ginecólogos que atienden informan que no dominan las técnicas quirúrgicas para el manejo de hemorragias graves (ligadura de vasos y/o suturas de compresión uterina). Esta misma encuesta sugiere que hasta un 18% de los obstetras no dominan ninguno de estos métodos. Por lo tanto, es esencial difundir estos tratamientos para controlar la hemorragia grave a través de tantas vías como sea posible.
Este estudio tuvo como objetivo presentar los procedimientos quirúrgicos conservadores del útero disponibles actualmente para tratar la hemorragia posparto refractaria al tratamiento médico, y sus ventajas y desventajas.
- Ligadura de vasos
- Ligadura de la arteria uterina
- Ligadura bilateral de la arteria uterina
Esta técnica fue descrita inicialmente por Waters en 1952. Informó que esta ligadura permitía una reducción del 90% del flujo sanguíneo al útero (frente a sólo el 48% con la ligadura de las arterias ilíacas internas). Realizada por vía transabdominal, consiste en ligar las ramas ascendentes de las arterias uterinas junto con el plexo venoso profundo que las acompaña. Esta ligadura se puede realizar por etapas para cada pedículo.
La técnica comienza con la exteriorización del útero, tirando de él suavemente hacia arriba y contralateralmente para distanciarlo del uréter ipsilateral. Luego se coloca un retractor de autorretención. La ligadura se prepara realizando una incisión en el peritoneo vesicouterino y diseccionando la vejiga del útero de 3 a 4 cm por debajo de la histerotomía, si el parto fue por cesárea. La vejiga está protegida mediante la colocación de una lámina vesical. Luego, el ligamento redondo se puede ligar y seccionar para separar las hojas anterior y posterior del ligamento ancho y facilitar el acceso seguro al pedículo uterino. Se utiliza un dedo para identificar la arteria uterina y se utiliza electrocauterio para abrir la zona avascular de la hoja anterior y luego posterior del ligamento ancho de 3 a 4 cm (los cirujanos más experimentados pueden realizar este procedimiento sin seccionar el ligamento redondo, pero con una sección más estrecha). La ligadura se realiza con sutura absorbible, a través del miometrio, de 2 a 3 cm por debajo de la incisión (Figura 1). Pasar la sutura de posterior a anterior puede disminuir el riesgo de lesión intestinal.
Figure 1Bilateral ligation of the uterine arteries
Se puede realizar una segunda ligadura llamada ligadura baja o escalonada de 2 a 3 cm por debajo de la ligadura anterior para ocluir las ramas que alimentan el cuello uterino (Figura 1). Debido a que una sola ligadura presenta el riesgo de una oclusión incompleta de la arteria uterina (que se proporciona a continuación), recomendamos realizar la segunda de forma sistemática.
Posteriormente en el procedimiento, luego de la ligadura, se debe verificar la ausencia de pulso en el pedículo uterino. Es importante insistir en la necesidad de una tracción sostenida del útero y la importancia de la fenestración del ligamento ancho para mantener el uréter fuera del camino. La profundidad del miometrio debe ser importante para evitar dañar los vasos uterinos, lo que podría provocar una fístula arteriovenosa, pero se debe evitar penetrar la cavidad uterina.
O'Leary relató su experiencia ligando arterias uterinas en un estudio retrospectivo de 265 casos durante un período de 30 años, con una tasa de éxito del 97%. Al interpretar esta tasa excepcional, debe tenerse en cuenta que esta serie no incluye ninguna ligadura del espectro de placenta accreta.
En la revisión de la literatura realizada por Doumouchtsis et al, la tasa media de éxito de las ligaduras de la arteria uterina fue del 93%. Por tanto, la ligadura bilateral de venas y arterias uterinas es una técnica sencilla, rápida y fácilmente reproducible. Siempre se puede realizar antes de una histerectomía y funciona como paso inicial para limitar la pérdida de sangre antes de la histerectomía periparto. Por tanto, la ligadura bilateral de la arteria uterina no retrasa la realización de una histerectomía periparto. La única complicación reportada después de la ligadura bilateral de las arterias uterinas es un hematoma retroperitoneal, reportado en 2 casos (1%) en la serie de O'Leary.
Sólo se han informado 15 embarazos después de la ligadura únicamente de las arterias uterinas. Todos transcurrieron sin complicaciones y dieron lugar a nacimientos a término de niños sanos.
La triple ligadura de Tsirulnikov. Esta técnica es una variante de la ligadura bilateral de las arterias uterinas, conocida como ligadura de los vasos uterinos, descrita por primera vez en 1974. Combina sistemáticamente la ligadura bilateral de los ligamentos redondo y útero-ovárico con la ligadura bilateral de la arteria uterina (Figura 2).
Figure 2Tsirulnikov’s triple ligation
Durante el embarazo, la perfusión úteroplacentaria proviene principalmente de las arterias uterinas. Sin embargo, en el 4% de los casos, son las arterias ováricas las que suministran la mayor parte de la perfusión de la placenta. La perfusión por la arteria del ligamento redondo es anecdótica. La ligadura y transección del ligamento redondo mejora el acceso al pedículo uterino sin repercusiones funcionales posteriores. Además, la ligadura de las arterias del ligamento redondo y de los ligamentos útero-ováricos puede impedir la reanudación de la perfusión uterina mediante diversas redes colaterales (anastomosis transversales derecha/izquierda entre ramas de las arterias uterinas; arcadas infratubáricas y subováricas formadas por las anastomosis de las ramas terminales de las arterias tubáricas y ováricas; una rama del ligamento redondo nacida de la arteria uterina anastomosada a la arteria del ligamento redondo).
En el artículo que describe esta técnica, Tsirulnikov reportaron 24 casos, todos por atonía uterina, tratados mediante triple ligadura con una tasa de éxito del 100%. Un estudio francés tuvo como objetivo evaluar retrospectivamente la eficacia de la triple ligadura de Tsirulnikov. Entre las 56 mujeres que se sometieron a la triple ligadura de Tsirulnikov como tratamiento de primera línea, el 77% (43/56) requirió posteriormente un segundo procedimiento quirúrgico para preservar el útero.
Para explicar la diferencia en la tasa de éxito con la informada por Tsirulnikov, O'Leary y otros sugirieron que algunos procedimientos secundarios pueden haberse realizado innecesariamente. Subrayaron que era menos probable que se realizara un segundo procedimiento quirúrgico para preservar el útero con el tiempo, y consideraron que esto puede reflejar un período de aprendizaje necesario para que los cirujanos se sintieran seguros con la triple ligadura de Tsirulnikov.
Desvascularización uterina escalonada. AbdRabbo et al describieron esta técnica en 1994. El principio de este método de ligadura gradual es la desvascularización progresiva de los vasos que irrigan el útero. Cada paso se realiza sólo si el paso anterior no detuvo la hemorragia en 10 minutos. Por lo tanto, esta técnica comprende los siguientes 5 pasos sucesivos: (1) ligadura unilateral de la rama ascendente de una arteria uterina, como se describió anteriormente, (2) ligadura de la arteria uterina contralateral, (3) ligadura inferior de ambas arterias uterinas y de sus ramas cervicovaginales 2 cm por debajo de las ligaduras superiores anteriores, después de la disección de la vejiga del útero, (4) ligadura unilateral de un pedículo ovárico y (5) ligadura del pedículo ovárico contralateral (Figura 3). En las publicaciones iniciales, el autor utilizó el término "ligadura de vasos ováricos" para describir los pasos 4 y 5.
El término es confuso porque podría designar la ligadura del ligamento útero-ovárico (la ligadura escalonada sería, por tanto, una triple ligadura escalonada con una doble ligadura de cada arteria uterina) o de los ligamentos suspensorios del ovario. Dado que AbdRabbo utilizó varias veces el término “vasos ováricos”, es probable que se estuviera refiriendo a estos últimos.
Figure 3Stepwise uterine devascularization
La ventaja de esta técnica es su recomendación explícita de una doble ligadura de cada arteria uterina: la primera 1 cm por debajo de la histerotomía (después de un parto por cesárea) y la segunda 3 cm por debajo de la primera ligadura. Esto reduce el riesgo de una ligadura ineficaz que no bloquea o bloquea solo parcialmente la arteria uterina y que el cirujano no puede diagnosticar incluso después de verificar la ausencia de pulso en el pedículo uterino más adelante durante el procedimiento.
La permeabilidad persistente de la arteria uterina (evaluada mediante arteriografía en casos de hemorragia persistente después de la ligadura de la arteria uterina puede hacer que el procedimiento no detenga la hemorragia. Además, a diferencia de la ligadura de las arterias uterinas en un solo punto, la ligadura escalonada desvasculariza tanto el segmento uterino inferior como el cuello uterino superior. Por tanto, es apropiado para tratar trastornos del segmento uterino inferior.
AbdRabbo informó sobre una serie de 103 mujeres y una tasa de éxito del 100%. La doble ligadura bilateral de las arterias uterinas (pasos 1 a 3) controló la hemorragia en 96 de estas 103 (93%) mujeres: 65 de 66 (98%) de aquellas con atonía uterina, 15 de 17 (88% ) con desprendimiento de placenta, las cinco (100%) con placenta previa y ambas mujeres (100%) con trastornos del espectro de placenta accreta. Los pasos 4 y 5 fueron necesarios solo en las 4 (100%) mujeres con afibrinogenemia (n=4) y en 6 de 9 (67%) mujeres con útero de Couvelaire.
Evaluamos la devascularización uterina escalonada de AbdRabbo con una tasa de éxito del 72% (16/58), menos que lo reportado por AbdRabbo y por autores que realizaron doble ligadura bilateral de las arterias uterinas y de ningún otro vaso. AbdRabbo también informó el resultado materno a mediano y largo plazo para 45 de las 103 mujeres con desvascularización uterina gradual por hemorragia posparto, destacando que no observaron ninguna modificación del ritmo, volumen o duración de sus ciclos menstruales. Entre las 15 mujeres que suspendieron la anticoncepción, 11 quedaron embarazadas después de un tiempo medio hasta la concepción de <1 año, y todas dieron a luz a niños sanos a término.
Estos embarazos se obtuvieron tanto en mujeres que habían sido sometidas a ligadura del pedículo ovárico (n=5) como en aquellas que no (n=6). Sin embargo, AbdRabbo no proporcionó información sobre las 4 mujeres que suspendieron la anticoncepción y no quedaron embarazadas. Informamos el seguimiento de 32 mujeres que se sometieron a una desvascularización gradual que les permitió evitar una histerectomía: 9 mujeres tuvieron sólo una doble ligadura bilateral de las arterias uterinas, 11 mujeres una doble ligadura bilateral de las arterias uterinas seguida de una ligadura bilateral de las arterias uterinas, ligamentos útero-ováricos, y a 12 mujeres una doble ligadura bilateral de las arterias uterinas seguida de una ligadura bilateral de los ligamentos suspensorios del ovario. Sólo 4 reportaron modificación de sus ciclos menstruales: 3 tuvieron amenorrea posparto, 2 por insuficiencia ovárica y la tercera por sinequias, mientras que la cuarta tuvo útero necrótico e infectado requiriendo histerectomía a los 7 meses posparto. A las 4 se les había realizado una ligadura bilateral de los ligamentos suspensorios del ovario. Entre las 16 mujeres con fertilidad preservada que suspendieron su anticoncepción, no se observó infertilidad secundaria.
Doce mujeres tuvieron 16 embarazos: 1 embarazo ectópico, 2 abortos electivos y 13 partos a término de 13 niños sanos. Estos embarazos ocurrieron tanto entre mujeres que se habían sometido a ligadura de los ligamentos suspensorios de los ovarios (n=5) como entre aquellas que no (n=7). La tasa de recurrencia de hemorragia posparto en esta serie fue del 31%, similar a la observada después de la ligadura bilateral de las arterias ilíacas internas.
En conclusión, la ligadura bilateral simple o doble de las arterias uterinas, seguida o no de la ligadura bilateral de los ligamentos útero-ováricos, no parece afectar la fertilidad de las mujeres ni su posterior resultado obstétrico. Esta técnica es sencilla, rápida y fácilmente reproducible. Siempre se puede realizar antes de una histerectomía, sobre todo porque constituye los primeros pasos quirúrgicos de este procedimiento más drástico. Por el contrario, la doble ligadura bilateral de las arterias uterinas asociada a la ligadura bilateral de los ligamentos suspensorios de los ovarios parece perjudicar la fertilidad (en el 30% de nuestros casos: 4/12) y provocar insuficiencia ovárica (2/12). Por lo tanto, no se debe realizar la ligadura de estos ligamentos.
Ligadura bilateral de las arterias ilíacas internas (hipogástricas). La ligadura bilateral de las arterias ilíacas internas en el tratamiento de la hemorragia posparto se describió por primera vez en 1898 y fue considerada la técnica de referencia durante muchos años. Realizada por vía transabdominal, esta técnica se puede resumir en los siguientes pasos. Se exterioriza el útero y se tira suavemente hacia adelante y contralateralmente, y luego se coloca un retractor, autorretenido o de mano. Se realiza una incisión en el peritoneo posterior al nivel de la arteria ilíaca común y se extiende de 5 a 6 cm hacia abajo. A nivel del promontorio sacro se puede palpar la bifurcación ilíaca.
En el lado izquierdo, la exposición de los vasos ilíacos se ve facilitada por la movilización del colon sigmoide y el desprendimiento del colon, el peritoneo y la fascia de Toldt. La disección del peritoneo continúa hasta la bifurcación de las arterias ilíacas interna y externa. Debido a que el uréter pasa directamente debajo de esta bifurcación, se debe identificar y apartar de manera segura. Esto evita una lesión ureteral y expone el campo quirúrgico. Luego se diseca la arteria ilíaca interna a cierta distancia de las estructuras circundantes. La ligadura de la arteria ilíaca interna implica su disección circunferencial para permitir el paso de unas pinzas en ángulo recto para la ligadura con sutura. Se introduce una pinza en ángulo recto justo debajo de la arteria, perpendicular al vaso, con un paso desde el exterior hacia el interior para evitar dañar la vena subyacente.
La ligadura se realiza 2 cm por debajo de la bifurcación ilíaca para evitar ligar las ramas posteriores que alimentan al glúteo. Luego se inserta una sutura no absorbible en las pinzas abiertas de ángulo recto y se pasa alrededor de la arteria. La ausencia de pulso en el pedículo uterino se puede comprobar tras la ligadura para confirmar, en caso de duda, que no fue la arteria ilíaca externa la que fue ligada. Esta ligadura debe realizarse sistemáticamente de forma bilateral. Es decir, una ligadura unilateral puede ser una fuente de fracaso debido a la existencia de numerosas redes colaterales entre la arteria ilíaca interna y otros vasos que irrigan el útero.
La eficacia de la ligadura de la arteria ilíaca interna parece peor de lo que inicialmente se suponía. Doumouchtsis et al han revisado la literatura sobre su efectividad, que varía entre autores del 39 al 100%, con una tasa media de éxito del 69% (136/197). No obstante, un estudio de 84 mujeres informó una tasa de éxito <60%, aunque todas las ligaduras fueron realizadas por cirujanos experimentados especializados en oncología ginecológica.
La ligadura de las arterias ilíacas internas parece ser interesante principalmente para el tratamiento de lesiones obstétricas como las lesiones cervicovaginales y los trombos vaginales o pélvicos y para el sangrado persistente después de una histerectomía periparto. Sin embargo, es un procedimiento difícil, que se realiza sólo en raras ocasiones, generalmente en emergencias importantes, y que involucra un campo quirúrgico rara vez disecado por obstetras-ginecólogos que no practican la cirugía oncológica. Puede causar morbilidad severa: lesión de la vena ilíaca, ligadura del uréter o de la arteria ilíaca, claudicación glútea y lesiones de las venas periféricas. Si se realiza bien, puede resultar difícil realizar una embolización secundaria en caso de que falle la ligadura.
Sanders y otros describieron recientemente un abordaje simplificado para la oclusión de la arteria ilíaca interna, limitando la disección retroperitoneal creando un espacio solo a cada lado de la arteria, utilizando unas pinzas colocadas lateralmente y paralelas a la arteria. Un aplicador de clips se puede mover fácilmente a través del estrecho espacio creado a ambos lados de la arteria y puede ocluir la arteria con 2 clips vasculares de titanio. Este enfoque es más sencillo y rápido que la técnica descrita inicialmente. Los autores no informaron ninguna complicación en su serie de 32 histerectomías por cesárea con clips colocados mediante esta técnica para ocluir las arterias ilíacas internas.
La placentación invasiva fue la indicación para las histerectomías por cesárea en esta serie.
En cualquier caso, la ligadura de las arterias ilíacas internas requiere un conocimiento profundo de la anatomía vascular pélvica y una exposición adecuada.
¿Qué técnica de ligadura de vasos debería elegir? Actualmente no existen estudios, ni prospectivos ni retrospectivos, que hayan comparado la eficacia y morbilidad entre la ligadura de las arterias uterinas y la ligadura de las arterias ilíacas internas. La naturaleza urgente de la hemorragia posparto dificulta la viabilidad de ensayos controlados, aleatorios o no. A falta de cualquier tipo de estudio controlado, ninguna sociedad profesional ha recomendado realizar uno de estos tratamientos de primera línea frente a otro. La cuestión aún es ampliamente debatida en la literatura, y el lugar de estas diferentes técnicas sigue dependiendo de la cultura del país e incluso de cada centro.
Por tanto, la elección debe guiarse, en primer lugar, por la experiencia del operador. No obstante, la ligadura de las arterias uterinas en comparación con la de las arterias ilíacas internas parece más fácil de aprender y realizar y se asocia con menos eventos adversos.
Una encuesta nacional que utilizó cuestionarios completados de forma anónima por 286 obstetras-ginecólogos en Francia mostró que el 33% de estos especialistas consideraban que no dominaban la ligadura bilateral de las arterias uterinas, mientras que el 40% no dominaban la triple ligadura de Tsirulnikov y el 62% no dominaban la ligadura bilateral de las arterias uterinas. no se siente lo suficientemente hábil en la ligadura de las arterias ilíacas internas. Las cifras fueron mucho mayores cuando se formularon las mismas preguntas a los residentes de obstetricia-ginecología autorizados legalmente para cubrir únicamente las tareas de guardia.
En concreto, entre los residentes, el 74% (115/156) consideraba que no dominaba adecuadamente o incluso en absoluto la técnica de ligadura bilateral de las arterias uterinas, mientras que el 85% (132/156) opinaba lo mismo respecto de la triple ligadura de Tsirulnikov, y el 95% (148/156) sobre ligadura de la arteria ilíaca interna. Por tanto, es fundamental difundir estas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hemorragia posparto grave de tantas formas como sea posible.
Suturas de compresión uterinas. Estas técnicas de compresión uterina tienen en común la realización de una plicatura del útero juntando sus paredes anterior y posterior para ejercer presión sobre él y evitar que se llene de sangre.
- Sutura de compresión uterina: la sutura B-Lynch. En 1997, B-Lynch fue el primer autor en describir una técnica de sutura de compresión uterina, que utilizó para controlar la hemorragia posparto en 5 mujeres. Esta técnica implica crear una sutura mediolateral como un aparato ortopédico alrededor del cuerpo uterino con el objetivo de unir las paredes uterinas anterior y posterior para comprimir el útero (Figura 4 y Video 4). Para la versión inicial de esta técnica fue necesaria una incisión uterina abierta.
Figure 4B-Lynch’s technique of uterine compression by plication
Sin embargo, debido a que la hemorragia resistente al tratamiento médico (uterotónicos) casi siempre se diagnostica después de suturar la histerotomía, esta sutura con corsé mediolateral se puede realizar después de cerrar la incisión. Por tanto, no es necesario reabrir la incisión o, si el parto fue vaginal, realizar una nueva incisión. B-Lynch utilizó inicialmente sutura de catgut crómico N° 2, pero más recientemente recomienda usar un monofilamento de poliglecaprona N° 1, montado en una aguja manual semicircular de 70 mm, que tiene un perfil de absorción que disminuye con el tiempo: del 60% al 7 días al 20% a los 14 días, con reabsorción completa entre los 90 y 120 días,
Este procedimiento se puede realizar con una aguja redonda grande si no se dispone de una aguja manual.
Aunque nunca se ha demostrado formalmente, B-Lynch considera que esta sutura es probable que reduzca el riesgo de necrosis uterina posparto, piómetra o sinequias en comparación con la sutura de poliglactina. Sin embargo, según B-Lynch, antes de cualquier procedimiento quirúrgico, la compresión bimanual del útero actuando sobre la hemorragia puede predecir la eficacia posterior de esta técnica, aunque esto tampoco ha sido demostrado. Desde entonces se han descrito numerosas variantes de suturas de compresión uterinas.
- Suturas de compresión uterina: el procedimiento de Cho. El objetivo de este procedimiento es inducir la hemostasia por compresión mediante la aplicación de múltiples suturas simples de transfixión, o suturas cuadradas de puntos múltiples entre las paredes uterinas anterior y posterior (Figura 5). En 2000, Cho et al. fueron los primeros en describir una técnica de sutura multipunto en cuadrados a la que denominaron “sutura hemostática múltiple cuadrada”. Esta técnica consiste en identificar una zona de sangrado abundante y suturar la serosa de la pared anterior a la serosa de la pared posterior mediante puntos formando un cuadrado (Figura 5). Esta sutura cuadrada requiere la colocación de 4 puntos de sutura mediante una aguja recta montada con poliglactina No. 0 (Figura 5). El procedimiento se repite tantas veces como sea necesario.
Figure 5Technique of hemostatic multiple square suturing by Cho et al
La principal indicación de las técnicas de sutura compresiva uterina es la atonía uterina. Parece especialmente útil para el sangrado difuso que se produce en el segmento uterino inferior. Desde su descripción inicial como una serie de 23 casos, esta técnica, al igual que el método B-Lynch, se ha extendido ampliamente por todo el mundo. Es muy probablemente la técnica de sutura de compresión uterina más utilizada en la actualidad.
Variantes de sutura de compresión uterina. Hayman et al modificaron la técnica inicial de B-Lynch sustituyendo la sutura única por 2 aparatos ortopédicos verticales mediolaterales independientes que pueden colocarse sin necesidad de una incisión de histerotomía (Figura 1 complementaria). Tanto B-Lynch et al, y Hayman et al. utilizan puntos de transfixión, es decir, atraviesan toda la cavidad uterina.
Pereira et al. propusieron otra técnica de compresión uterina utilizando 3 suturas transversales (horizontales) y luego 2 suturas longitudinales aplicadas con una sutura de poliglactina No. 0 o 1 (Figura 2 complementaria). La primera sutura transversal pasa a través de los ligamentos anchos superiores de forma bilateral, en la sección avascular (justo debajo de los cuernos uterinos); la siguiente sutura transversal es inferior y la tercera en el segmento inferior; separan así el útero en secciones transversales. A continuación, las 2 suturas longitudinales corresponden a los 2 aparatos ortopédicos mediolaterales verticales de Hayman (Figura 2 complementaria).
Estas suturas longitudinales comprimen el útero longitudinalmente. A la altura del segmento uterino inferior, se unen a la sutura transversal más baja mediante un nudo simple que se refuerza por detrás y por delante (frontal y posterior). Por lo tanto, la técnica de Pereira no utiliza puntos de transfixión a través del útero.
Otra variante de la sutura de compresión de Hayman et al no duplica los 2 brackets independientes (Figura 3 suplementaria) y así reduce el número de pasajes de transfixión de 4 a 2, lo que podría ser una ventaja.
Finalmente, la compresión uterina según Bhal et al. presenta la ventaja de una compresión uterina basada en los principios de B-Lynch (correa) y se puede realizar con la incisión cerrada (Figura 4 complementaria).
Se han descrito otras variantes. Huissoud et al informaron una técnica de compresión uterina (denominada “ligadura uterina total”) que no implica la transfixión del útero sino que se basa únicamente en 4 aparatos transversales, sin ningún aparato longitudinal. Se puede considerar una variante de Pereira porque el aparato ortopédico comprime tanto el útero como su segmento uterino inferior pero también los vasos que alimentan el útero (arterias uterinas, arterias ováricas y ligamentos redondos). La sutura de compresión según Ouahba et al utiliza 4 puntos simples que traspasan completamente las paredes anterior y posterior del útero (Figura 5 complementaria).
Independientemente de la técnica utilizada (original o modificada B-Lynch et al, Hayman y otros, o Pereira et al. para obtener la mejor compresión uterina posible (y por lo tanto posiblemente el mejor resultado), es importante que el asistente quirúrgico realice una compresión bimanual del útero para reducir su volumen antes de apretar las suturas (o aparatos ortopédicos).
Eficacia y complicaciones de las técnicas de compresión uterina. En la revisión de la literatura realizada por Doumouchtsis et al, la tasa de efectividad global de estas diferentes técnicas fue del 92% (99/108). Sin embargo, son necesarias importantes reservas porque esta revisión de la literatura recopiló diferentes técnicas que difieren sustancialmente entre sí (B-Lynch, Cho y Pereira), con estudios que incluyen números pequeños de individuos, series heterogéneas (diversamente asociadas con la ligadura de vasos) y, especialmente, muy pocos detalles sobre las causas y la gravedad de las hemorragias que requieren el procedimiento. En particular, aunque algunos autores han informado que el procedimiento B-Lynch es eficaz para las roturas uterinas o trastornos del espectro de la placenta acreta, parece que estas técnicas se utilizan en la gran mayoría de los casos únicamente en atonías uterinas resistentes al tratamiento médico.
En realidad, la eficacia de la compresión uterina se conoce solo desde 2011 a través de una gran serie prospectiva de 211 compresiones uterinas realizadas en el Reino Unido (registro del Sistema de Vigilancia Obstétrica del Reino Unido [UKOSS]) porque los estudios anteriores eran pequeños. En este estudio, la tasa de efectividad fue del 75 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 69–81) y la tasa de histerectomía no difirió según el tipo de compresión uterina utilizada (B-Lynch, variante B-Lynch, suturas de compresión, o múltiples suturas).
Una encuesta francesa utilizó un cuestionario anónimo completado por 286 obstetras-ginecólogos que habían completado sus residencias y mostró que el 37% de estos especialistas no sentían que dominaban el uso de las suturas de compresión uterinas; El 47% se sentía así respecto a las histerectomías periparto. Las cifras fueron mucho mayores cuando se hizo la misma pregunta a los residentes de obstetricia-ginecología autorizados para cubrir únicamente las tareas de guardia. Entre ellas, el 79% no consideraba que dominaba las suturas de compresión uterina y el 78% se sentía así respecto de la histerectomía periparto.
En 2014, Doumouchtsis et al. publicaron una revisión sistemática de la literatura que incluyó a 125 mujeres que habían sido tratadas por hemorragia posparto mediante una técnica de compresión uterina. Estimaron que el 91% de las mujeres habían reanudado sus ciclos menstruales normales seis meses después del procedimiento de compresión uterina y que el 75% de las que querían otro embarazo habían tenido un nacido vivo (21/28 mujeres). El riesgo de sinequias después de la compresión uterina aún no se ha evaluado adecuadamente, pero probablemente ronda el 5%.
Si se desea otro embarazo y si la oligoamenorrea continúa en el período posparto, se recomienda la histeroscopia para evaluar las sinequias.
¿Es apropiado realizar un procedimiento quirúrgico conservador del útero de segunda línea si el primero falla? Pocos estudios han evaluado la eficacia de un procedimiento quirúrgico de segunda línea para preservar el útero. Un estudio evaluó la eficacia de las suturas B-Lynch en 15 mujeres con hemorragia persistente a pesar de la ligadura de los vasos. Demostró que las suturas de B-Lynch controlaron la hemorragia, por lo que se evitó la histerectomía inmediata en el 80% (12/15) de los casos.
Un estudio francés tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la sutura de compresión uterina tras el fracaso de una triple ligadura de Tsirulnikov. El tratamiento de segunda línea mediante compresión uterina tuvo una tasa de éxito del 88% (5/43). Otro estudio evaluó la efectividad de la ligadura de las arterias ilíacas internas, ya sea sola o en combinación con otros procedimientos para preservar el útero. De las 26 mujeres con hemorragia debido a atonía uterina, al 31% (8/26) se les realizó una ligadura de las arterias ilíacas internas después de que falló una compresión uterina B-Lynch de primera línea, y su tasa de éxito fue del 87% (7/8). ).
Estos estudios sugieren que, de hecho, es apropiado ofrecer tratamiento quirúrgico de segunda línea después de que la ligadura vascular o las suturas de compresión uterina no logran detener la hemorragia antes de realizar una histerectomía periparto cuando la mujer se encuentra hemodinámicamente estable.
En el estudio prospectivo del Reino Unido de 211 mujeres a las que se les aplicaron suturas de compresión uterina para tratar la hemorragia posparto, el 13% (28/211) recibió un tratamiento de segunda línea mediante ligadura de vasos o embolización de la arteria uterina. Aunque este estudio no evalúa la efectividad de 2 procedimientos sucesivos de conservación del útero, muestra que este enfoque, aunque poco frecuente, no es raro.
¿Qué procedimiento se debe utilizar como tratamiento de primera línea: sutura de compresión uterina o ligadura de vasos?
Ningún estudio prospectivo o retrospectivo ha comparado la efectividad y la morbilidad entre la compresión uterina y la ligadura de vasos. En una serie prospectiva, también del Reino Unido (registro UKOSS), que incluyó 199 procedimientos de compresión uterina y 20 ligaduras de vasos, la tasa de histerectomía fue mayor en el grupo de ligadura (64%; IC 95%, 35-87 frente a 25%; 95 % IC, 19-33). Llama la atención la muy baja tasa de éxito de la ligadura de vasos encontrada en este estudio. Probablemente se deba a la existencia de sesgo en este estudio prospectivo no controlado: el pequeño número de ligaduras de vasos (n=20) en comparación con el número de compresiones uterinas (n=199) sugiere fuertemente un sesgo de indicación. Esto fue confirmado al leer los registros. La ligadura de vasos tendía a realizarse en las situaciones clínicas más graves y complejas.
En pacientes hemodinámicamente inestables se debe considerar seriamente la histerectomía periparto. Sin embargo, esta intervención se asocia con una morbilidad materna considerable. Por esta razón, es apropiado realizar una ligadura bilateral de las arterias uterinas (el primer paso de una histerectomía periparto) o compresión uterina (procedimientos que suelen ser fáciles y rápidos) para evitar la morbilidad asociada con la histerectomía periparto y/o reducir el volumen de pérdida de sangre.
Es apropiado ofrecer a una paciente hemodinámicamente estable, joven, primípara y/o que desee embarazos posteriores un primer procedimiento quirúrgico preservador del útero, e incluso un segundo y posiblemente un tercero antes de una histerectomía periparto. El lugar de estas diferentes técnicas sigue dependiendo de la cultura de cada país e incluso de cada centro. En consecuencia, la elección de la técnica quirúrgica para controlar la hemorragia debe guiarse en primer lugar por la experiencia del operador. Sin embargo, dado que la ligadura de las arterias ilíacas internas es probablemente la técnica más difícil de dominar, especialmente para los obstetras-ginecólogos que no practican la cirugía con regularidad, y dado que también se asocia con complicaciones raras pero posiblemente graves, reservamos este procedimiento, si es necesario, solo para su uso después del fracaso de una ligadura uterina y/o compresión uterina. (Figura 6).
Figure 6A proposed algorithm of surgical technique to control postpartum hemorrhage refractory to medical treatment
Las técnicas de ligadura de la arteria uterina y las de compresión uterina tienen 3 ventajas importantes: son fáciles de realizar, fáciles de aprender, y asociado con tasas muy bajas de morbilidad inmediata. Se ha demostrado que, como tratamiento de primera línea, los obstetras prefieren la ligadura de vasos que involucra las arterias uterinas (51%) o suturas de compresión uterinas (36%) a la ligadura de la arteria ilíaca interna (12%). Las curvas de aprendizaje de los dos primeros son significativamente más rápidas que las del segundo.
En consecuencia, la ligadura de la arteria uterina y/o la compresión uterina pueden usarse como tratamientos de primera o segunda línea cuando el sangrado persiste, dependiendo del procedimiento elegido primero. Por ejemplo, ligadura de la arteria uterina y luego sutura de compresión uterina si la primera falla, o sutura de compresión uterina y luego ligadura de la arteria uterina si la compresión falla. Sin embargo, entre las técnicas de ligadura de la arteria uterina sola y las de compresión uterina, nosotros (a diferencia de otros autores) preferimos la ligadura uterina como tratamiento de primera línea (Figura 6).
Esta elección no se basa en la creencia de que la efectividad de la ligadura de los vasos que involucran las arterias uterinas (aproximadamente 90%) sea significativamente mayor que la de la compresión uterina (aproximadamente 75%) porque los posibles sesgos mencionados anteriormente hacen que esta comparación sea claramente inválida. Más bien, la elección se guía esencialmente por la existencia, ciertamente en forma de informes de casos, de sinequias, piómetra, y necrosis uterina, que pueden afectar la fertilidad después de la compresión uterina, mientras que este tipo de complicaciones no se han informado después de la ligadura de la arteria uterina.
Conclusión. La hemorragia posparto sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en los Estados Unidos y en todo el mundo. Su manejo debe ser multidisciplinario (anestesiólogos, obstetras-ginecólogos, radiólogos intervencionistas, parteras y enfermeras). Las claves de su manejo residen en la rapidez tanto en el diagnóstico como en la implementación del tratamiento médico y quirúrgico para controlar la hemorragia, incluyendo procedimientos quirúrgicos preservadores del útero cuando el tratamiento médico falla. Las técnicas de ligadura de la arteria uterina y las de compresión uterina presentan ambas las mismas ventajas: son fáciles de realizar, fáciles de aprender y se asocian con tasas muy bajas de morbilidad inmediata, mientras que la ligadura de las arterias ilíacas internas es más difícil de aprender, más difícil de realizar y asociada con una baja tasa de complicaciones que, sin embargo, pueden ser graves.
La ligadura de vasos que involucra una o ambas arterias uterina e ilíaca interna no parece tener ningún efecto posterior sobre la fertilidad de las mujeres o sus resultados obstétricos, mientras que se han descrito complicaciones que afectan la fertilidad (como necrosis uterina, piómetra y sinequias) después de la cirugía uterina. compresión. El uso de >1 procedimiento quirúrgico con conservación del útero es posible cuando la hemodinámica permanece estable. La elección debe guiarse principalmente por la experiencia del operador, pero todas las técnicas deben enseñarse periódicamente, dado que algunas encuestas preocupantes sugieren que hasta el 18% de los obstetras no dominan ninguna de las técnicas.
Además, entre el 37% y el 62% de los obstetras que atienden no sienten que los dominan lo suficiente. No obstante, es importante recordar que el objetivo principal del tratamiento de la hemorragia grave es salvar la vida del paciente. Si es posible, esto debe hacerse mediante el procedimiento menos invasivo y menos morboso, pero este objetivo debe permanecer siempre en primer plano.
En consecuencia, la realización de un procedimiento quirúrgico conservador del útero en ningún caso debe retrasar la realización de una histerectomía periparto en mujeres con inestabilidad hemodinámica.
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