MANEJO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

Introducción. Debido a que la distocia de hombros se considera una emergencia una vez que ocurre, y su tratamiento frecuentemente involucra manipulaciones internas que los estudiantes no pueden observar directamente, el manejo intraparto de la distocia de hombros es una de las primeras opciones y los escenarios obstétricos más comunes utilizados en el entrenamiento con simulación. En el entorno seguro de la simulación, los preceptores observan uno a uno mientras los alumnos demuestran su ejecución de maniobras de distocia de hombros en un entrenador de tareas o maniquí; sin embargo, la oportunidad de revisar y evaluar errores cruciales que producen lesiones puede materializarse o no para cada participante de la simulación, a menos que se incluya deliberadamente en el contenido de la instrucción.

Una revisión sistemática de investigaciones originales que compararon contenidos curriculares de simulación de distocia de hombros reveló varias lagunas cruciales: la instrucción prescriptiva (es decir, positiva, qué hacer) que prioriza maniobras que han demostrado disminuir la tensión en el plexo braquial (BP) se usó de manera inconsistente, y la instrucción proscriptiva ( es decir, negativa, qué no hacer) las instrucciones para evitar la tracción dirigida lateralmente o torsional en la cabeza rara vez eran explícitas.

Fisiopatología de la distocia de hombros. Aunque los tejidos blandos maternos pueden impedir el parto hasta cierto punto, la distocia de hombros es fundamentalmente un problema de impactación ósea (hombro anterior contra el hueso púbico, hombro posterior contra el promontorio sacro o ambos) y representa una desproporción fetopélvica relativa. Por tanto, su resolución depende del alivio de la obstrucción mediante una serie de maniobras diseñadas para restablecer la orientación fisiológica de la dimensión biacromial fetal dentro del diámetro oblicuo óptimo de la salida pélvica materna (Figura 1).

Figure 1The gynecoid pelvic outlet viewed in the transverse plane

Como resultado de la evolución humana hacia el bipedismo (Figura 2, A), los planos de la entrada y salida de la pelvis están sesgados entre sí (lo que le da al canal del parto la forma de un cilindro doblado en lugar de recto) (Figura 2, B). Por lo tanto, durante el parto cefálico, la cabeza fetal y el cuerpo siguiente siguen un movimiento sinuoso, con puntos de referencia óseos fetales (p. ej., el occipucio y el acromion) entrando en contacto con puntos de referencia óseos de la pelvis (p. ej., el promontorio sacro, el pubis). sínfisis y cóccix) de forma secuencial en lugar de simultánea, como si progresara a través de las roscas de un tornillo. Durante el movimiento cardinal de rotación interna, durante el descenso fetal a través de la pelvis, la cabeza fetal sufre una realineación de 90° desde la posición occipucio transversal en la que ingresa a la entrada pélvica hasta la posición occipucio anterior (o menos comúnmente posterior) adoptada a medida que atraviesa la salida pélvica.

Figure 2Sagittal CT of the pelvis and cavity of the true pelvis

Lógicamente, el ancho de los hombros del feto debe seguir rotaciones similares a las de la cabeza fetal mientras negocia su paso a través del canal del parto. Al principio del descenso fetal, cuando la cabeza entra en la entrada de la pelvis en posición occipucio transversal, los hombros se orientan en la dimensión anteroposterior. A partir de entonces, la cabeza gira internamente y luego se extiende para salir de la vagina; en este momento, es como si el feto hubiera girado la cabeza para mirar su hombro posterior. En el momento de la rotación externa de la cabeza fetal, después de su emergencia a través del introito (conocido como restitución), la cabeza rota desde la posición occipito anterior directa (o menos comúnmente occipito posterior directa) para adoptar una posición más oblicua-transversa, ya sea hacia la izquierda o hacia la izquierda. o posición occipito anterior (o posterior) derecha. Se debe permitir la rotación externa espontánea sin traicionar de la cabeza.

En circunstancias fisiológicas habituales, la rotación posterior de la cabeza fuera de la vagina se produce cuando los hombros fetales posteriores pueden descender más allá de la entrada pélvica (donde estaban orientados anteroposteriormente) y rotar dentro del canal del parto para alinearse dentro del diámetro oblicuo de la salida pélvica (perpendicular). al diámetro oblicuo que ocupa ahora la posición de la cabeza), de modo que la cabeza ha retomado su posición neutra con respecto a los hombros.

En los casos en los que el cuerpo fetal es relativamente grande en comparación con la cabeza (lo que se conoce como macrosomía) o el cuerpo fetal ha sido empujado hacia abajo hasta entrar en contacto directo con la sínfisis púbica durante el proceso de parto operatorio o descenso rápido, los hombros fetales rotan más lentamente o tienen menos tiempo para rotar a la posición oblicua durante la restitución de la cabeza y, por lo tanto, podrían permanecer en la orientación anteroposterior en la entrada pélvica después de la restitución de la cabeza, lo que genera el riesgo potencial de que se produzca distocia de hombros.

Reconocimiento de la impactación del hombro y autorregulación de la tracción aplicada. Los factores de riesgo más importantes para la aparición de distocia de hombros son antecedentes previos de distocia de hombros, diabetes, especialmente cuando se asocia con un crecimiento somático fetal acelerado en comparación con la cabeza fetal, peso fetal estimado >5000 g (o 4500 g para mujeres con diabetes mellitus) y operatoria, especialmente por manipulaciones en la zona mediopélvica.

Una segunda etapa del parto prolongada o precipitada es un antecedente frecuente de distocia de hombros. La obesidad materna inicial antes del embarazo y el aumento excesivo de peso gestacional conducen a un alto peso al nacer y, por lo tanto, probablemente a una distocia de hombros. Sin embargo, las mujeres con factores de riesgo, incluso si son múltiples, tienen más probabilidades de tener un parto sin complicaciones que experimentar una distocia de hombros, mientras que la mitad de los partos complicados por distocia de hombros ocurren en ausencia de cualquier factor de riesgo.

Así, la aparición real de distocia de hombros, que complica entre el 2% y el 4% de los partos vaginales cefálicos a término, sigue siendo en gran medida impredecible y, por lo tanto, inevitable. En consecuencia, todo obstetra, independientemente de su disciplina o especialidad, debe estar atento a cada parto y ser capaz de manejar esta complicación con disposición y habilidad.

El tratamiento de la distocia de hombros comienza con el reconocimiento prospectivo de la probable impactación del hombro. La expulsión lenta de la cabeza fetal, la necesidad de hacer que la frente y el mentón del feto pasen el introito con los dedos y/o la retracción de la cabeza fetal contra el perineo inmediatamente después de la expulsión completa de la cabeza son variaciones del "signo de la tortuga". Sin embargo, este presagio de distocia de hombros no es patognomónico ni omnipresente. 

Por lo tanto, se debe anticipar inmediatamente una posible impactación del hombro si el obstetra considera que se necesitará más tracción de la habitual para completar el nacimiento del tronco del feto después de que su cabeza haya emergido a través del introito vaginal y rotado espontáneamente. Un diagnóstico confirmatorio de distocia de hombros se basa en la apreciación subjetiva del médico de que la parte anterior del hombro no logra salir después de la aplicación de la tracción habitual únicamente.

Allen et al han demostrado que los médicos que realizan partos son capaces de realizar una autoevaluación subjetiva de su propia fuerza de parto aplicada en partos simulados y por Mollberg et al. en su serie de partos vaginales vivos seguidos prospectivamente. Sin embargo, los médicos tienen más de 2,5 veces más probabilidades de distinguir un parto “clínicamente complicado por algún grado de impactación del hombro” que de utilizar este criterio como base única para diagnosticar la distocia de hombros.

Es instructivo que entre los partos asociados con lesión de la PA en la serie de Mollberg, sólo al 36,7% se les diagnosticó distocia de hombros; sin embargo, sí se identificó que el 97,2% presentaba dificultad para sacar el hombro.

La conciencia consciente de los obstetras sobre la fuerza aplicada en el parto, el esfuerzo deliberado para limitar la tracción y la disposición a emplear técnicas simples para confirmar y, si es necesario, restablecer la orientación fisiológica de los hombros en cada parto, son de mayor importancia que la que se tiene en la prevención de lesiones de la PA.  Un metanálisis reciente de una intervención de entrenamiento basada en simulación para reducir las lesiones de la PA encontró que el entrenamiento con simulación se asocia con un aumento en el diagnóstico de distocia de hombros con el tiempo y que el entrenamiento con medición de fuerza tuvo un mayor impacto en esta asociación.

Por lo tanto, la aparición de distocia de hombros no debe considerarse como evidencia de un manejo obstétrico deficiente o incluso de mala práctica. Tampoco se debe considerar una tasa más alta de diagnósticos de distocia de hombros en un hospital determinado como un indicador clave de desempeño deficiente. Es aconsejable que los médicos mantengan un alto grado de sospecha y vigilancia en cada parto y se equivoquen en lugar de evitar el diagnóstico de distocia de hombros.

Más que la tracción habitual, especialmente la tracción lateral (en relación con el eje vertebral del feto) en el contexto de la distocia de hombros (Tabla 1), se asocia con una lesión permanente de la PA. Sin embargo, la aplicación de tracción es necesaria para el diagnóstico y tratamiento de la distocia de hombros y, por tanto, su limitación activa y consciente es un elemento proscriptivo importante de la instrucción. El Grupo de Trabajo sobre Simulación del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda el uso de tracción "apropiada" para diagnosticar la distocia de hombros. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists afirma que “se puede emplear tracción de rutina en dirección axial para diagnosticar la distocia de hombros, pero se debe evitar cualquier otro tipo de tracción”.

La tercera edición de Embarazos normales y problemáticos advierte que “una presión suave y simétrica sobre la cabeza fetal moverá el hombro posterior hacia el hueco del sacro y estimulará el parto del hombro anterior. Se debe tener cuidado de no “sacar” el hombro anterior de forma asimétrica, ya que esto podría provocar un traumatismo en la parte anterior”.

El riesgo de lesión permanente de la PA aumenta con maniobras infructuosas repetidas en serie. Intentar una maniobra diferente al menos cada 30 segundos se asocia con una menor incidencia de lesión permanente de la PA. Se debe equilibrar simétricamente las manos por encima y por debajo de la cabeza y nunca utilizar todo el peso de su cuerpo en una aplicación de tracción dirigida hacia abajo sobre la cabeza y el cuello del feto.

En el entrenamiento de simulación, la magnitud de la fuerza de tracción aplicada por diferentes tipos de médicos durante la distocia de hombros no varió según la experiencia del proveedor, el peso corporal o el género; sin embargo, el 40% de todos los médicos aplicaron más de 100 N (considerado como el umbral para la lesión de BP). Es de destacar que los observadores, como los asistentes supervisores o los preceptores de simulación, no pudieron estimar visualmente la fuerza de tracción con suficiente precisión.

Por lo tanto, corresponde al médico regular su propia tracción aplicada en cada parto.

Una apreciación de la combinación antes mencionada de aspectos estáticos (fetopélvicos) y dinámicos (basados en el tiempo) de la fisiopatología de la distocia de hombros es crucial para comprender los enfoques biomecánicos y basados en el tiempo para su manejo intraparto. Beall et al. utilizaron una medida objetiva del intervalo cabeza-cuerpo de ≥60 segundos para definir la distocia de hombros, determinando prospectivamente una incidencia del 4% entre los partos vaginales cefálicos a término según este criterio. Esto sugiere que permitir una pausa de sólo 1 minuto, durante la cual el 96% de los fetos se restituirán espontáneamente a una posición sin obstáculos que es óptima para el parto, puede evitar que se produzca distocia de hombros en primer lugar, ya que la mayoría de los fetos expulsarán completamente sin obstáculos antes de los 60 segundos siguientes. 

Locatelli et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo sobre el tiempo de espera de la siguiente contracción después del parto de la cabeza fetal y su rotación externa, antes de la aplicación de tracción y observaron una marcada reducción de la distocia de hombros (sólo 3 casos en 800 partos), sin efectos perjudiciales sobre el resultado neonatal (p. ej., puntuaciones bajas de Apgar, acidosis fetal o necesidad de reanimación adicional). En su lugar, este tiempo se puede utilizar para verificar la presencia de un cordón nucal y reducirlo si es posible, limpiar la orofaringe y la nasofaringe con una pera de succión y evaluar digitalmente la posición de los hombros dentro de la pelvis (Figura 3).

Inglis y otros encontraron que un período deliberado de "no intervención", seguido de verificar la posición de los hombros fetales y luego reposicionar la dimensión biacromial a la posición oblicua dentro de la entrada pélvica (ver explicación de la maniobra de Rubin a continuación) en respuesta a la distocia de hombros, se asoció con una reducción del 66% de las lesiones de PA, un aumento en el intervalo cabeza-cuerpo de solo 30 segundos y ninguna diferencia en la depresión neonatal.

Figure 3Assessment of shoulder orientation by direct digital palpation

Varios errores pueden cometerse: 

• No conceder tiempo para la restitución espontánea. 
• No confirmación de la verdadera posición de la cabeza en relación con los hombros (es decir, determinar qué hombro era el hombro anterior y, por lo tanto, en qué dirección debería haber estado orientada la cabeza) antes de girar manualmente la cabeza (es obligado dejar espontáneamente que la cabeza realice la rotación externa). Es muy importante evaluar la posición del hombro antes de aplicar tracción durante la realización del parto normal. 

Por sí sola, la episiotomía será insuficiente para superar la impactación ósea que es la distocia de hombros y, por lo tanto, no se debe confiar en el uso de la episiotomía para aliviar la distocia de hombros cuando las maniobras iniciales han fallado. Preferiblemente, debe usarse sólo cuando sea necesario para acceder a la vagina para realizar manipulación fetal directa. En los casos de distocia de hombros grave en los que se realizó manipulación fetal directa sin el uso de episiotomía, el 50% de los casos emergieron con el perineo intacto.

Primeras respuestas críticas. Después de permitir la restitución espontánea, sólo se debe realizar un intento de parto aplicando presión simétrica y dirigida axialmente y tracción limitada sobre la cabeza, teniendo cuidado de mantener la alineación axial del cuello con la columna. Si la parte anterior del hombro no sale, se confirma la distocia de hombros. Todas las acciones deben detenerse inmediatamente y tanto el equipo como la parturienta deben ser informados del diagnóstico de distocia de hombros. La enfermera de parto debe marcar el tiempo y luego anunciar cada intervalo de 30 segundos transcurridos a partir de entonces.

Nuevos intentos de tracción sin emplear primero maniobras auxiliares o técnicas diseñadas para aliviar la obstrucción aumentarán el riesgo de lesión de la PA. Sin embargo, existe un riesgo competitivo a considerar. Como se desconoce cuánto cordón umbilical, si es que hay alguno, puede comprimirse entre el cuerpo fetal y las paredes pélvicas, la “regla de los 4 minutos” (el intervalo cabeza-cuerpo en el que se debe lograr el parto para mitigar el dolor fetal, asfixia o muerte), debe aplicarse. Sin embargo, la prisa y la contundencia aumentada mediada por la adrenalina resultarán contraproducentes. Es importante mantener una actitud tranquila, establecer el propio papel de liderazgo y evitar acciones apresuradas y de pánico. Trate de mantener contacto visual con la madre y asegúrese de que no esté intentando pujar. Solicite asistencia adicional del personal de obstetricia, pediatría, enfermería y anestesiología disponible. Será necesario un enfoque coordinado para resolver la distocia.

Presión suprapúbica con maniobra de Rubin anterior. Una vez evaluado que el diámetro biacromial del feto está en posición anteroposterior directa, el objetivo principal debe ser restablecer su posición fisiológica en el diámetro oblicuo, como enfoque inicial.

La rotación de los hombros hacia el diámetro oblicuo de la pelvis se puede lograr externamente mediante la aplicación de presión suprapúbica, o internamente aplicando presión detrás de la escápula anterior o posterior del hombro (también conocida como maniobra de Rubin). Sin embargo, es mejor coordinar la rotación de los hombros fetales a la posición oblicua con la ayuda de la enfermera de parto. Primero, aplique presión detrás del hombro anterior (girando 30° en el sentido de las agujas del reloj si el hombro izquierdo del feto está anterior y en el sentido contrario a las agujas del reloj si el hombro derecho está anterior). Solicitar la aplicación concomitante de presión suprapúbica indicando de qué lado (desde el lado derecho de la madre empujando hacia su lado izquierdo si el hombro izquierdo del feto es anterior o desde el lado izquierdo de la madre empujando hacia su lado derecho si el hombro derecho del feto es anterior) . 

Es crucial verificar qué hombro es el anterior mediante palpación directa de la escápula en lugar de confiar en la dirección que parece estar mirando el feto (es decir, hacia dónde está el occipucio). De lo contrario, se puede aplicar sin querer una torsión inadecuada, lo que aumenta el riesgo de lesión y hace que la aplicación de presión suprapúbica sea ineficaz.

Idealmente, la aplicación concomitante de presión directa detrás de la escápula anterior debe mantenerse mientras un segundo obstetra intenta sacar el feto repitiendo la tracción sobre la cabeza usando presión simétrica dirigida axialmente. Esta técnica coordinada puede incluir la maniobra de “rampa”, en la que los dedos de la mano que aplican presión sobre la escápula anterior se guían entre el acromion y el hueso púbico, creando una rampa para ayudar a la extracción del hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis. Aunque se puede lograr un efecto similar insertando una hoja curva (como un retractor de Deaver o una hoja de un par de fórceps obstétricos no fenestrados), se necesita cuidado para evitar causar traumatismos en la uretra o la vejiga si se utiliza un instrumento.

McRoberts con maniobra de Rubin posterior. En caso de que la coordinación de la presión sobre la parte anterior del hombro (maniobra de Rubin) combinada con la presión suprapúbica no logre superar la obstrucción, o si se tiene la intención de proceder directamente a la liberación del brazo posterior o a una maniobra de sacacorchos, se debe indicar explícitamente a la enfermera que suspenda la aplicación de presión suprapúbica, ya que será contraproducente. Alternativamente, las enfermeras, o incluso las personas de apoyo no profesionales presentes en la sala de partos, pueden ayudar realizando la maniobra de McRoberts (flexionando totalmente los muslos maternos contra el abdomen, mientras se intenta la rotación hacia el diámetro oblicuo opuesto aplicando presión directa. en la escápula del hombro posterior (esta vez girando en sentido antihorario si el hombro derecho es posterior y en el sentido de las agujas del reloj si el hombro izquierdo es posterior).

La eficacia de la presión suprapúbica y de la maniobra de McRoberts (cada una de las cuales es una manipulación indirecta de la posición fetal en relación con la pelvis de la madre) disminuye con el aumento de la obesidad materna, especialmente con la adiposidad central. Por lo tanto, es especialmente importante confirmar que el feto ha rotado y/o que el hombro anterior se ha deslizado debajo de la sínfisis púbica antes de aplicar tracción a la cabeza fetal.

Maniobras de asistencia para la distocia del hombro. Versiones anteriores del Boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos titulado “Distocia de hombros” (publicado originalmente en 2002, reafirmado en 2010) afirmaban que ninguna maniobra es superior a otra y, por lo tanto, se animaba a los obstetras que se enfrentaban a distocia de hombros a utilizar la técnica más intuitiva y sencilla de la maniobra de McRobert como abordaje de primera línea.

Sin embargo, en comparación con la maniobra de McRoberts, el ajuste directo del ancho de los hombros mediante una rotación de 30° a cualquiera de los diámetros oblicuos de la salida pélvica (es decir, la maniobra de Rubin) restaura la orientación fisiológica normal que es óptima. para el parto (Figura 4) y tiene una eficacia similar a la maniobra de McRoberts para superar la impactación inicial, pero implica menos fuerza de tracción y menos estiramiento de la PA.

Figure 4Schematic of the posterior Rubin maneuver

Biomecánicamente, la maniobra de Rubin es más ventajosa porque logra casi 2 cm de espacio adicional dentro de la pelvis ginecoide para que lo ocupen los hombros. La dimensión anteroposterior de la entrada pélvica en la mayoría de las mujeres que dan a luz por vía vaginal es sólo de 10,7 ± 0,9 cm, mientras que el diámetro oblicuo en la salida pélvica, que es casi redonda, es de 12,1 ± 0,6 cm.

Por sí sola, la maniobra de McRoberts no cambia la orientación del ancho de los hombros dentro de la pelvis; en cambio, levantará la sínfisis púbica 1 cm en dirección cefálica (hacia arriba y por encima) del hombro anterior. Dado que el diámetro biacromial medio de los recién nacidos a término es de 12,2 ± 1,0 cm, esto explica por qué la maniobra de McRoberts como medida única sólo es efectiva en el 40% de los partos complicados por distocia de hombros.

En los casos en los que no se puede acomodar el ancho de los hombros levantando la sínfisis púbica, la maniobra de McRoberts puede desplazar la parte anterior del hombro más cefálica, aumentando el riesgo de estirar la PA si se combina con tracción hacia abajo sin haber ajustado primero también la orientación del diámetro biacromial. Este límite superior de eficacia fue confirmado en el estudio biomecánico original de la maniobra de McRoberts.

La posición de McRoberts aplanará el sacro, permitiendo que el hombro posterior que puede estar incidido en el promontorio sacro descienda más hacia el espacio hueco del sacro, facilitando la realización de la maniobra de Rubin posterior (como se describió anteriormente) o de maniobras más complejas. maniobras de rotación, como la salida del brazo posterior o la maniobra de sacacorchos (que se explica con más detalle a continuación).

Un procedimiento de 2 pasos para ajustar los hombros al diámetro oblicuo, en el que primero se toma el hombro posterior y se “encoge” hacia el espacio hueco del sacro, antes de intentar la rotación, se puede combinar con la maniobra de McRoberts. Una variación instrumental de la técnica del encogimiento de hombros implica el uso de un cabestrillo, fabricado con un tubo de succión o un catéter urinario resistente, que se introduce en la axila de la parte posterior del brazo. Una vez más, se recomienda precaución al utilizar instrumentos en caso de impactaciones apretadas dentro del canal del parto, ya que se han informado lesiones, como laceraciones circunferenciales del hombro.

Como se mencionó anteriormente, la episiotomía debe considerarse como una maniobra de asistencia y no como una maniobra en sí misma. La episiotomía debe utilizarse sólo para facilitar el acceso al espacio hueco del sacro y, por tanto, a la parte posterior del hombro; Si el médico puede pasar toda la mano, incluido el pulgar, hasta la muñeca sin necesidad de cortar el tejido blando, la madre puede evitar posibles lesiones obstétricas del esfínter anal asociadas con la episiotomía.

La maniobra de Gaskin. Otra técnica de asistencia conocida como maniobra de Gaskin implica que la madre adopte una posición de “cuatro patas” (Figura 5). Un reposicionamiento menos complicado a la posición de Sims (Figura 6) puede lograrse más fácilmente en situaciones donde la movilidad materna puede verse obstaculizada por la analgesia regional. Ambas técnicas pueden servir para desalojar y/o reorientar la anchura del hombro desde el diámetro anteroposterior al oblicuo de la pelvis. Sin embargo, el obstetra aún debe confirmar la orientación oblicua de los hombros o utilizar la maniobra de Rubin o del sacacorchos para lograrla (Figura 5, A). A continuación, la matrona realiza una tracción hacia abajo en la cabeza (Figura 5, B); sólo que ahora se expulsa primero el hombro superior, que es el hombro posterior.

Figure 5All-fours position

Figure 6Sims position

Otro paso en falso en el tratamiento de la distocia de hombros es invertir la dirección y tirar hacia arriba de la cabeza en un intento de sacar el hombro posterior antes que el hombro anterior. Allen y otros demostraron este fenómeno en un entorno simulado, observando que niveles de tracción de magnitud similar a menudo se ejercen en direcciones opuestas (Figura 7) cuando a los médicos se les presentan hombros que no se mueven en la dimensión anteroposterior. Este mecanismo explica la aparición de lesiones de la PA incluso en la parte posterior de los hombros, o durante el parto por cesárea, que implica tracción hacia arriba sobre la cabeza del feto después de su salida a través de la histerotomía. 

Cabe señalar que la incidencia de lesión permanente de la PA después de un parto por cesárea es un orden de magnitud menos común que la incidencia de lesión permanente de la PA después de una distocia de hombros. Cuando se enfrenta a un parto difícil del tronco a través de la incisión uterina durante el parto por cesárea, el cirujano debe recurrir al parto del brazo posterior (utilizando la misma técnica que se describe a continuación) en lugar de aplicar una tracción contundente hacia arriba y dirigida lateralmente sobre la cabeza fetal. que ejerce el mismo mecanismo de lesión de la PA que la tracción dirigida hacia abajo desde la parte anterior del hombro en el contexto de distocia de hombros.

Figure 7Reversal of applied force to the head with successive attempts during simulated shoulder dystocia

Maniobras rotacionales complejas. En comparación con las técnicas de parto iniciales descritas anteriormente que aún implican tracción aplicada por el médico sobre la cabeza fetal, la manipulación directa inmediata del tronco fetal dentro del canal del parto en respuesta a la distocia de hombros disminuye la magnitud de la tracción aplicada por el médico y el estiramiento resultante de la PA.

Por lo tanto, todo obstetra debe adquirir habilidades en estas técnicas, lo que se puede lograr con ensayos regulares (repetidos semestralmente o anualmente, dependiendo de la competencia inicial) en un entorno simulado. Idealmente, la simulación debería incluir medición de la fuerza para proporcionar retroalimentación objetiva sobre la adquisición de habilidades, la propensión individual a aplicar un nivel perjudicial de tracción y para evaluar la competencia. El comienzo de la capacitación obstétrica es el mejor momento para revisar y enseñar los preceptos del manejo intraparto de la distocia de hombros, incluso antes de que los participantes comiencen a atender los partos en la unidad de partos y partos.

Parto del brazo posterior. La técnica adecuada para el parto del brazo posterior implica necesariamente alcanzar la vagina, más allá de la cabeza del feto nacido, llevar el hombro posterior hacia abajo y hacia adelante hasta el espacio hueco del sacro y el diámetro oblicuo (como al comienzo de una maniobra de Rubin posterior). mientras simultáneamente palpa la fosa antecubital y flexiona el codo de la parte posterior del brazo. A continuación, agarrando la muñeca, el brazo se desplaza hacia delante a través del tórax del feto y más allá de la cabeza del feto. Al sustituir un diámetro acromioaxilar por un diámetro biacromial se ganan otros 2 cm de espacio además de los 2 cm que se obtienen cuando se reorienta el ancho de los hombros para ocupar el diámetro oblicuo de la salida pélvica.

La recolocación de la parte posterior del brazo tiene éxito en más del 96% de los casos de distocia de hombros y recientemente se ha recomendado como la maniobra a priorizar tempranamente en la respuesta algorítmica a la distocia de hombros.

Como se explicó anteriormente, las maniobras de asistencia deben combinarse con la maniobra de Rubin realizada por el médico tratante principal. La tracción repetida sobre la cabeza durante la maniobra de McRoberts y/o la presión suprapúbica para completar el parto deben intentarse sólo cuando hay un segundo asistente obstétrico presente y el asistente principal está rotando simultáneamente el hombro anterior.

Crofts y otros revisaron varios errores comunes al obtener acceso a la vagina para el parto del brazo posterior en su serie de 450 simulaciones y alentaron al liberador a insertar toda la mano, incluido el pulgar, al menos hasta el nivel de la muñeca. Esta autora añade su observación de que los médicos tienden a confiar en su mano dominante para realizar el parto del brazo posterior, independientemente de la posición relativa de la cabeza y los hombros del feto. 

En el caso de que la posición de la cabeza fetal esté en la posición occipital izquierda, con la espalda del bebé hacia la izquierda materna, es mejor que un obstetra diestro use la mano izquierda (Figura 8) para iniciar la rotación en el sentido de las agujas del reloj del hombro posterior. en posición oblicua y luego continuar con la salida del brazo posterior. Aunque inicialmente es algo incómodo, esto facilita el uso del arco completo de 180° disponible al optimizar el rango de movimiento del brazo del obstetra cuando cruza la línea media, posición de las 6 en punto de la rotación en el sentido de las agujas del reloj, sin tener que interrumpir y cambiar de mano para completo. 

Si se utilizara la mano dominante (la mano derecha en este caso), una vez que el hombro posterior haya cruzado la línea media, el rango de movimiento del obstetra no podrá continuar con el movimiento de arco en el sentido de las agujas del reloj. Otra observación es que algunos médicos intentarán sacar el brazo posterior directamente debajo del tronco fetal (similar a tirar de un extremo de una horquilla) en lugar de pasar el brazo a lo largo del pecho. Esta forma inadecuada no aprovecha el mayor espacio en el diámetro oblicuo y es probable que produzca una fractura del húmero al forzar su diáfisis contra una resistencia posterior.

Figure 8Using the dominant vs. non-dominant hand in performance of internal rotational maneuvers

Maniobra del sacacorchos (tornillo de Woods modificado). En el caso menos común en el que el brazo posterior está completamente extendido y posiblemente inmovilizado entre el cuerpo y el promontorio sacro, a menudo esta circunstancia responde mejor al uso de la maniobra del sacacorchos que al uso de la flexión del codo y el lanzamiento del brazo posterior. brazo. Descrita por primera vez por Woods en 1943, la maniobra del sacacorchos se ha modificado para eliminar cualquier uso de presión fúndica concomitante (que se ha demostrado que está asociada con una mayor incidencia de lesión de la PA) y proceder con la aducción en lugar de la abducción del hombro. 

La maniobra del sacacorchos implica ejercer presión simultánea en cada hombro y rotar los hombros 180° completos en un movimiento giratorio sinuoso en lugar de plano. Dada la posición sesgada de la salida pélvica en relación con la entrada pélvica, el hombro posterior que inicialmente estaba más cefálico (detrás) en relación con el hombro anterior se enrolla a través de las "roscas del tornillo" (desde arriba o justo delante del cóccix). ) y luego termina delante del hueso púbico en su nueva posición anterior. Al no estar impedido anteriormente por el hueso púbico, el tronco sale inmediatamente.

Maniobras heroicas de último recurso. Es importante mencionar las maniobras de último recurso que se utilizarán una vez que todas las demás técnicas se hayan intentado sin éxito. Se pueden repetir maniobras anteriores (aunque no repitiendo la misma maniobra inmediatamente después de haber fallado), especialmente aquellas que todavía incluyen tracción en la cabeza, hasta que el intervalo cabeza-cuerpo se haya extendido más allá de 8 minutos.

Estas maniobras de último recurso incluyen el reemplazo cefálico (maniobra de Zavanelli) seguido de parto por cesárea, cleidotomía intencional (fracturar o cortar la clavícula con tijeras), sinfisiotomía, y rescate abdominal, en el que se realiza una laparotomía y una incisión uterina transversal baja y el operador empuja el hombro anterior impactado lateralmente y debajo del hueso púbico desde arriba mientras una segunda asistencia completa el parto desde abajo.

Figure 9Symphysiotomy used for catastrophic obstructed labors

Cada medida heroica conlleva el riesgo potencial de complicaciones maternas o fetales graves: el reemplazo cefálico puede provocar rotura uterina y debe ir acompañado de una relajación uterina inducida farmacológicamente (p. ej., nitroglicerina o un anestésico inhalado halogenado). La cleidotomía puede causar laceraciones de la vasculatura subclavia y/o perforar un pulmón por debajo. Por lo tanto, la fractura intencional de la clavícula, ya sea realizada digitalmente (generalmente con el pulgar) o bruscamente (con tijeras), debe dirigirse desde detrás del eje medio de la clavícula en dirección ascendente y hacia afuera. La sinfisiotomía es un procedimiento altamente mórbido cuya reparación ortopédica y posterior rehabilitación son largas y arduas. Es mejor reservarlo para entornos de escasos recursos donde no se dispone de un abordaje quirúrgico abdominal. La descripción original del rescate abdominal por O'Leary y Cuva fue un caso en el que el reemplazo cefálico había fracasado y requirió anestesia general y el bebé recibió puntajes de Apgar bajos y sufrió convulsiones neonatales. 

Afortunadamente, la necesidad de estas técnicas es extremadamente rara. La mayoría de los médicos, incluso aquellos que dan a luz a miles de bebés durante muchos años y experimentan distocia de hombros con cierta regularidad, nunca necesitarán usarlos.

Secuelas de la distocia de hombros. Después de un parto complicado por distocia de hombros, es importante que los proveedores pediátricos presentes evalúen al bebé de inmediato. Después de completar cualquier reanimación necesaria, se debe examinar al bebé en la sala de partos para detectar la presencia de crepitación sobre las clavículas, reflejo de Moro asimétrico, simetría del reflejo de prensión y otras posibles fracturas esqueléticas (especialmente del húmero en el lado contralateral al brazo anterior) y evidencia de un signo de Horner. Se debe observar la pared torácica para detectar una respiración simétrica. 

Si se encuentra alguna de estas anomalías, evite hacer pronósticos inmediatamente después del parto. Preferiblemente, asegúrese de que el bebé se someta a evaluaciones seriadas durante los próximos días hasta el alta del hospital, después de lo cual se puede discutir el pronóstico de recuperación. Es mejor si se involucra un equipo dedicado de especialistas interdisciplinarios en lesiones de la PA antes del alta del hospital y si hay una resolución incompleta de los hallazgos, se organiza un seguimiento estrecho después del alta. Se recomienda al obstetra que mantenga contacto con la familia y realice consultas periódicas sobre el progreso del bebé.

Mientras se realiza la evaluación del recién nacido, la comunicación con los padres sobre los acontecimientos del parto es primordial, incluso si no hay lesiones evidentes. La madre debe comprender que la aparición de distocia de hombros es una parte importante de su historial obstétrico y que los cuidadores de sus futuros embarazos dependerán de su informe sobre la complicación, ya que esta puede ser la única indicación para que el médico revise los registros de los embarazos anteriores. 

Los eventos deben estar ampliamente documentados en el expediente médico, incluido el diagnóstico específico de distocia de hombros y los detalles del intervalo cabeza-cuerpo, la secuencia de técnicas intentadas y qué proveedor (si >1) realizó qué maniobra, qué hombro fue anterior; qué hombro finalmente salió primero y mediante qué maniobra final, y que la aparición de distocia de hombros se discutió específicamente con la madre. 

Se recomienda al obstetra que limite la documentación de los hallazgos pediátricos y, si se discuten, debe indicar su fuente (p. ej., “disminución del movimiento del brazo derecho notada por el equipo pediátrico presente”). De manera similar, ni las enfermeras ni el equipo pediátrico deben documentar el manejo observado de la distocia de hombros; preferiblemente, deben documentar sólo aquellas acciones que ellas mismas llevaron a cabo y, en caso contrario, tener en cuenta que se debe consultar el registro de parto para obtener detalles de procedimientos obstétricos adicionales.

Finalmente, después de un parto simulado o de un parto real complicado por distocia de hombros, se debe realizar una sesión informativa sin prejuicios y de apoyo sobre los acontecimientos lo más cerca posible del evento en tiempo real. Las sesiones informativas mejoran la cultura de seguridad en la unidad de trabajo de parto y parto; brindar la oportunidad al equipo de revisar qué salió bien, qué podría haber salido mejor y qué podría hacerse de manera diferente en eventos futuros; y apoyar mutuamente el aprendizaje y la resiliencia después de responder a esta emergencia obstétrica.

• La distocia de hombros es una emergencia inevitable que ocurre de manera impredecible. El momento para que los obstetras practiquen su manejo seguro es antes de que se encuentre clínicamente. La combinación de aprendizaje visual y háptico en un entorno simulado aumenta la habilidad y reduce las lesiones.
• Todo obstetra debe estar atento a cada parto y estar dispuesto a reconocer cuándo puede haber hombros impactados. La palpación directa de la escápula fetal anterior es una técnica simple pero crucial para confirmar la orientación del diámetro biacromial antes de aplicar la tracción inicial.
• Desacelerar. Después de que la cabeza haya salido completamente del introito vaginal y efectuado la rotación externa espontánea, marque el tiempo y espere la siguiente contracción. Una pausa de 60 segundos permite la restitución espontánea de los hombros posteriores, o que el médico ajuste manualmente los hombros antes de aplicar tracción a la cabeza. En la mayoría de los casos, este método de 2 pasos mitigará la aparición de distocia de hombros.
• Los médicos deben limitar conscientemente su tracción inicial al confirmar el diagnóstico de distocia de hombros, ya que es posible que los observadores y médicos supervisores no aprecien la magnitud de la fuerza aplicada. Se debe agarrar la cabeza con ambas manos, una a cada lado, y aplicar presión simétrica para mantener la alineación axial del cuello fetal con su columna vertebral durante un tirón.
• Se recomienda a los obstetras que utilicen las maniobras en las que sean más competentes. Sin embargo, las maniobras iniciales deben incorporar una rotación mínima de 30° con respecto al eje anteroposterior mediante la manipulación directa del hombro. Los médicos experimentados pueden proceder directamente a maniobras rotacionales complejas, como el sacacorchos (maniobra de Woods modificada) o la extracción de la parte posterior del brazo.
• Si las maniobras iniciales van seguidas de la aplicación de tracción en la cabeza, deben coordinarse verbalmente con maniobras de asistencia adicionales de los médicos, como la presión suprapúbica, la posición de McRoberts o la posición de Gaskin. El objetivo de un enfoque en equipo es lograr la reorientación simultánea de los hombros a la posición oblicua a medida que se aplica la tracción posterior.
• La liberación del brazo posterior es una maniobra de rotación que comienza encogiendo el hombro posterior en diagonal hacia el hueco del sacro antes de intentar flexionar el codo. Evite el desplazamiento lateral de la parte superior del brazo, que puede provocar una fractura de húmero; alternativamente, pase la parte posterior del brazo por el pecho y extienda el antebrazo agarrando la muñeca y pasándola más allá de la cabeza fetal.
• La maniobra del sacacorchos aprovecha mecánicamente la orientación oblicua entre los planos de entrada y salida de la pelvis. El movimiento de rotación de 180° es de naturaleza sinuosa (es decir, combinado con progresión hacia adelante en lugar de plano), en el que el hombro posterior se lleva desde detrás del cóccix más cefálico a una posición anterior delante del hueso púbico. Cuando la parte posterior del brazo está extendida y hay dificultad para flexionar el codo, la maniobra del sacacorchos suele tener éxito.
• La repetición persistente de maniobras fallidas basadas en la tracción aumenta el riesgo de lesión permanente de la PA. Se debe intentar una técnica diferente al menos cada 30 segundos, limitando el número de tirones ejercidos sobre la cabeza. Sin embargo, las maniobras anteriores deberían repetirse después de que las complejas maniobras posteriores resulten infructuosas, antes de recurrir a medidas heroicas.
• Cada aparición de distocia de hombros debe informarse a todos los proveedores y, lo que es más importante, a la madre, independientemente de la aparición de la lesión. La atención temprana e interdisciplinaria de un bebé que sufre una lesión es crucial para una recuperación óptima.
• Las habilidades para el manejo de la distocia de hombros deben revisarse y ensayarse al menos una vez al año.