TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una afección poco conocida en la que se implanta tejido similar al endometrio fuera del útero. La enfermedad afecta al 10 % de las mujeres en edad reproductiva y al 90 % de las pacientes con dolor pélvico crónico e infertilidad. 

El mecanismo de implantación y el desarrollo del dolor asociado aún no se describen por completo. El estadio y el dolor no se correlacionan bien porque el dolor pélvico puede ser inflamatorio. y de naturaleza neuropática, con un componente de sensibilización central del sistema nervioso. 

Diagnóstico. Aunque la opinión de los expertos sugiere que el diagnóstico temprano de la endometriosis es clave, los desafíos diagnósticos en combinación con el requisito de un procedimiento quirúrgico para el diagnóstico contribuyen a un retraso significativo en el tratamiento. En 2008, los costos de atención de la salud en los EE. UU. por endometriosis se estimaron en $ 4000 anuales por paciente afectada. Se cree que los retrasos en el diagnóstico quirúrgico contribuyen a este alto costo porque los pacientes sin respuestas buscan atención adicional y pruebas costosas.

La endometriosis puede tener efectos graves en la calidad de vida y la fertilidad de los pacientes, lo que lleva a la pérdida de salarios y la falta de productividad. El retraso promedio en el diagnóstico es de aproximadamente 7 años, lo que impide un tratamiento temprano que puede reducir el dolor crónico y el estrés en la salud mental y emocional.

Se debe recordar que el dolor pélvico crónico puede ser multifactorial, por lo que se debe realizar una evaluación integral de todas las causas de la enfermedad, no solo las causas ginecológicas, sino también otros sistemas de órganos, incluidos los musculoesqueléticos, gastrointestinales, genitourinarios y psicológicos. También se deben considerar las enfermedades infecciosas, así como las enfermedades inmunológicas, en las que la contribución al dolor es menos conocida. Muchos de estos se pueden identificar utilizando una historia clínica y un examen físico cuidadosos para identificar un órgano "fuente" y mediante imágenes.

Debido a la variedad de etiologías del dolor pélvico, siempre se debe realizar un estudio más amplio para descartar otras causas. Sin embargo, cuando se sospecha endometriosis, se deben tomar medidas adicionales. Aunque los avances en imágenes (p. ej., MRI y ultrasonido dinámico con contraste de gel) y el desarrollo de algoritmos predictivos podrían ayudar con un diagnóstico clínico de endometriosis, ninguna tecnología actual puede predecir todas las etapas de la enfermedad. La laparoscopia para la endometriosis comenzó en la década de 1970 y sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis.

Cirugía para la endometriosis. Dado que las terapias médicas generalmente se toleran bien, la mayoría de las organizaciones nacionales recomiendan una prueba de terapia médica para que los pacientes tengan menos tiempo para aliviar el dolor. Los estudios han demostrado que los anticonceptivos hormonales combinados, las progestinas y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina son muy efectivos para reducir el dolor relacionado con la endometriosis.

Sin embargo, los autores del estudio recomiendan tener un umbral bajo para la evaluación quirúrgica. Para el dolor persistente a pesar de un ciclo corto de tratamiento médico (3 a 6 meses), está indicado el tratamiento quirúrgico y la reevaluación de otras causas de dolor pélvico.

La evaluación cuidadosa del paciente, los hallazgos del examen físico y las imágenes pueden ayudar a guiar el manejo quirúrgico. Las anomalías estructurales, como la adenomiosis, los endometriomas ováricos y los nódulos de endometriosis profundamente infiltrantes, indican una enfermedad avanzada y deben acelerar las referencias quirúrgicas.

Se debe tener con el paciente una discusión exhaustiva sobre las limitaciones de la cirugía y la terapia médica continua y los tratamientos multidisciplinarios para el dolor después de la cirugía como parte del asesoramiento preoperatorio. Además, se debe discutir que el hallazgo de endometriosis en la laparoscopia y la biopsia puede ayudar al médico y al paciente a enfocarse en identificar y tratar otros generadores de dolor. Las amplias opciones para la supresión médica de la endometriosis y el tratamiento del dolor pélvico crónico están fuera del alcance de este manuscrito, pero son extremadamente importantes en el manejo integral de la paciente.

Escisión vs ablación. Tanto la escisión como la ablación de la endometriosis como medio de tratamiento quirúrgico siguen siendo objeto de debate. Una revisión sistemática Cochrane mostró un beneficio poco claro con la escisión frente a la ablación, aunque los estudios fueron extremadamente heterogéneos. Otra revisión sistemática mostró una mejoría significativamente mayor en la dismenorrea, la disquecia y el dolor pélvico crónico con la escisión en comparación con los procedimientos de ablación.

Un estudio reciente que analizó la escisión peritoneal completa resultó en un alto nivel de alivio del dolor para pacientes con y sin endometriosis. Aunque este estudio es nuevo y no comparable con pacientes que no se sometieron a cirugía, los hallazgos pueden arrojar luz sobre las razones fisiológicas por las que la escisión del peritoneo puede resultar en una disminución del dolor. Los autores recomiendan realizar una cirugía de escisión, con el objetivo de realizar un diagnóstico histológico y una escisión completa de la endometriosis profundamente infiltrante. Debido a que las lesiones parecen heterogéneas o pueden ser de naturaleza microscópica, no se puede hacer un diagnóstico verdadero sin una biopsia. En la endometriosis profundamente infiltrante, las lesiones se extienden más allá de la superficie del peritoneo y requieren una escisión completa para extirparlas.

Escisión de diferentes sitios. La ubicación y la profundidad de las lesiones afectan la técnica de escisión y los procedimientos realizados. Las lesiones endometriósicas se encuentran comúnmente en los ligamentos uterosacros, el fondo de saco posterior y el tabique rectovaginal. La apariencia típica de una lesión de endometriosis es un implante superficial "quemado por pólvora" que puede ser negro, marrón oscuro o manchas hemorrágicas rojas. La endometriosis profundamente infiltrante (DIE) invade más de 5 mm en el órgano circundante o la superficie peritoneal.

Debido a que los implantes pueden estar asociados con fibrosis subyacente, adherencias y distorsión de la anatomía adyacente, la resección debe realizarse con una comprensión clara de las estructuras anatómicas y los planos anatómicos relevantes, incluidos los espacios pararrectal, paravesical, rectovaginal, retrorrectal y retropúbico (Tabla).

El cirujano debe sentirse cómodo con la disección retroperitoneal y la disección tanto roma como cortante, con y sin fuentes de energía para lesiones que se encuentran en estructuras vitales. Nota: debido a la naturaleza contráctil de la endometriosis, incluso la enfermedad en etapa temprana puede acercarse a las estructuras retroperitoneales, incluido el uréter.

La resección completa da como resultado una disminución del dolor y la recurrencia en comparación con la resección incompleta de las lesiones. Sin embargo, la resección completa se asocia con mayores tasas de complicaciones, por lo que los casos que involucran enfermedad avanzada requieren una técnica meticulosa por parte de cirujanos con experiencia sustancial en endometriosis compleja.

Lesiones en fondo de saco. Las lesiones en fondo de saco son comunes en pacientes diagnosticadas con endometriosis, especialmente DIE. El fondo de saco o la bolsa de Douglas es la cavidad peritoneal entre el recto y el útero posterior. La obliteración parcial del fondo de saco puede ocurrir cuando la endometriosis fibrótica ha fusionado el recto con la parte posterior de la vagina, o la obliteración completa puede ocurrir cuando la endometriosis fibrótica oscurece el plano entre la unión cervicovaginal y el recto, generalmente involucrando los ligamentos uterosacros.

Se necesita una disección cuidadosa para evitar dañar el recto y los uréteres. La apertura de los espacios pararrectales en ambos lados puede ayudar en la disección y restauración de la anatomía normal. Para abrir el espacio pararrectal, se puede hacer una incisión medial o lateral al ligamento infundibulopélvico. El uréter se puede encontrar más superficialmente en la bifurcación de la arteria ilíaca interna común, y puede ser beneficioso comenzar la disección en el borde pélvico, donde la anatomía está menos distorsionada. La identificación temprana de las estructuras anatómicas y la vasculatura pélvica permite al cirujano limitar el sangrado y las complicaciones.

Para resecar lesiones profundas en el fondo de saco posterior, se puede ingresar al espacio rectovaginal en los ligamentos uterosacros y desarrollar generosamente debajo de las adherencias fibróticas antes de intentar dividirlas. El plano entre la vagina y el recto es avascular y puede separarse con una combinación de disección roma y cortante, hasta el elevador del ano si es necesario. La creación de este plano le permite al cirujano identificar el lugar más seguro para dividir las adherencias entre el recto y el cuello uterino. La solución diluida de vasopresina inyectada en el cuello uterino y el útero antes de la disección puede limitar el sangrado. Una vez que se ha separado cuidadosamente el recto, el cirujano puede concentrarse en extraer los implantes endometriósicos de la vagina y el cuello uterino con dispositivos electroquirúrgicos.

Endometriomas de ovario. Los endometriomas ováricos ocurren en 17% a 44% de los pacientes con endometriosis. Cuando se tratan los endometriomas, los objetivos son reducir el dolor, descartar malignidad, mejorar la fertilidad y preservar la función ovárica.

Los endometriomas ocurren cuando los desechos menstruales se acumulan y quedan encapsulados dentro del tejido ovárico. El quiste no tiene un revestimiento epitelial y se considera un seudoquiste, lo que puede dificultar la extracción. Las opciones de tratamiento incluyen drenaje, ablación, cistectomía y ooforectomía. La aspiración y la fenestración con ablación son opciones quirúrgicas; sin embargo, debido a las altas tasas de recurrencia con la aspiración y la menor eficacia para reducir el dolor y mejorar la fertilidad con la fenestración, se prefiere la escisión.

Para las mujeres que desean la conservación de los ovarios, se prefiere la cistectomía de ovarios. El uso de vasopresina, agentes hemostáticos y suturas para lograr la hemostasia da como resultado una disminución del daño colateral al ovario circundante en comparación con los métodos electroquirúrgicos. La ooforectomía se realiza principalmente si las pacientes tienen quistes recurrentes, son posmenopáusicas o existe preocupación por la malignidad. Es importante considerar que la ovariectomía bilateral sin reemplazo hormonal en menores de 50 años juega un papel en el aumento de los riesgos de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

Endometriosis vesical. La endometriosis puede afectar el sistema urinario, y la vejiga es el sitio más afectado. En el 36% de los casos, la endometriosis se localiza solo en la vejiga. Las lesiones generalmente evolucionan desde la superficie serosa hacia la mucosa, siendo el trígono y la cúpula las áreas más afectadas.

Antes del manejo quirúrgico, es importante descartar malignidad vesical e identificar la ubicación específica de la lesión, incluida la distancia desde el uréter. La resección completa de estas lesiones se ha asociado con una menor recurrencia y una reducción significativa del dolor. 

El tratamiento para el ginecólogo generalmente implica una cistectomía parcial con una incisión de espesor total. Para lesiones cerca del trígono, se deben emplear endoprótesis ureterales. La movilización del espacio retropúbico puede ayudar en la visualización de los bordes de la lesión. El cierre de la cistotomía depende del tamaño de la lesión; sin embargo, al igual que con la reparación de una lesión inadvertida de la vejiga, generalmente se puede utilizar el cierre de dos capas con una sutura de absorción retardada 3-0. 

Endometriosis rectal. Cuando la endometriosis involucra el colon rectosigmoide, se debe evaluar la profundidad de la invasión. La gravedad de la enfermedad puede variar mucho, desde adherencias superficiales hasta enfermedad de espesor completo que penetra la mucosa. Cuando se sospecha compromiso gastrointestinal, la resonancia magnética, la ultrasonografía con contraste de gel y la colonoscopia con ultrasonido endoscópico pueden ayudar a evaluar el compromiso del colon. Para la enfermedad grave, incluidos los casos con implantes intestinales múltiples, afectación sigmoidea, lesiones mayores de 3 cm y lesiones que afectan más del 50% de la circunferencia intestinal, o en casos con estenosis intestinal, la resección con reanastomosis es beneficiosa.

Para casos más superficiales se puede realizar una técnica de rasurado o resección discoide. Se puede implementar una técnica de afeitado con una disección aguda del implante hasta el nivel de la capa muscular. A continuación, se puede coser el intestino de forma perpendicular a la incisión para evitar la constricción de la luz intestinal. Se ha demostrado que la sutura barbada es segura al suturar el intestino; sin embargo, también se pueden utilizar las suturas de absorción retardada tradicionales. En pacientes con nódulos más pequeños que involucran la mucosa, se puede considerar la resección discoide, con cierre de la misma manera.

En un estudio que comparó la técnica de afeitado, la resección discoide y la resección segmentaria, el grupo de afeitado tuvo una mayor tasa de recurrencia de dismenorrea y dispareunia, con tasas similares de complicaciones posoperatorias.

Las lesiones mayores de 3 cm se asociaron con un mayor riesgo de requerir resección intestinal. Debe confirmarse la integridad del intestino después de una disección rectovaginal o una resección intestinal. En una “prueba de la burbuja”, se inyecta aire retrógrado en el recto, se ocluye el sigmoide en el promontorio sacro y se llena la pelvis con irrigante estéril. La observación de burbujas indica una abertura que debe abordarse para evitar la fuga intestinal posoperatoria hacia la cavidad peritoneal.

Endometriosis de la pared abdominal. La endometriosis de la pared abdominal es rara, pero se espera que aumente con el aumento de las tasas de cesáreas. En la mayoría de los estudios, la cesárea fue la cirugía incitante; sin embargo, también se han descrito casos después de laparotomía y endometriosis en el sitio del puerto, así como casos en pacientes sin antecedentes de cirugía abdominal previa. Algunos estudios muestran endometriosis pélvica concurrente, mientras que otros describen casos sin lesiones pélvicas asociadas.

Se recomienda la escisión del implante con márgenes completos para disminuir el riesgo de recurrencia. La cirugía se puede reservar con un cirujano general para el cierre si se anticipa un gran defecto fascial. Se ha descrito la inyección preoperatoria de radioisótopos para identificar claramente lesiones pequeñas, pero no está bien estudiada.

Endometriosis extrapélvica. La endometriosis extrapélvica es una condición rara, que representa el 8,9% de los casos de endometriosis. Los sitios más comunes incluyen el tracto gastrointestinal, el tracto urinario y órganos distantes como el pulmón, la pared abdominal, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas. El síndrome de endometriosis torácica, aunque raro, es el tipo de endometriosis extrapélvica más frecuente. El neumotórax catamenial (neumotórax recurrente asociado con la menstruación) es una posible manifestación. La cirugía toracoscópica asistida por video para extirpar todas las lesiones endometriósicas y la pleurectomía o pleurodesis son estrategias de tratamiento recomendadas.

Manejo futuro. Aunque el manejo quirúrgico de la endometriosis se considera el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, no debe considerarse curativo de todos los dolores pélvicos crónicos. El dolor pélvico puede ser tanto de naturaleza neuropática como inflamatoria, con sensibilización central del sistema nervioso y remodelación de la corteza prefrontal que conduce al dolor continuo incluso después de la extirpación de toda la endometriosis.

Lamentablemente, el 30 % de los pacientes tiene dolor crónico que no responde a la cirugía y el 50 % desarrolla síntomas recurrentes dentro de los 5 años de tratamiento. Un estudio encontró altas tasas de recurrencia del dolor después de la laparoscopia quirúrgica en pacientes de 19 a 29 años, a pesar de no tener lesiones identificables en la cirugía repetida.

Los pacientes con dolor continuo después de la cirugía necesitan un manejo multidisciplinario integral para sus síntomas, incluida la supresión médica continua de la menstruación, consultas con fisioterapeutas del piso pélvico e intervencionistas del dolor, y derivaciones a otros subespecialistas para los otros sistemas de órganos involucrados.

Direcciones futuras. Para mejorar el diagnóstico de la endometriosis y la planificación preoperatoria, las imágenes con un ecografista experimentado pueden identificar áreas de enfermedad endometriósica a través de la sensibilidad específica del sitio, ovarios fijos, un "signo de deslizamiento" negativo y evidencia de nódulos DIE en los compartimentos anterior y posterior. Además, los avances en los protocolos de adquisición de MRI han mejorado el diagnóstico de DIE y las lesiones realzadas. Las imágenes mejoradas pueden ser diagnósticas y también brindar orientación al cirujano para extirpar toda la enfermedad.

Conclusión. La endometriosis es una enfermedad heterogénea que impone una carga significativa en la calidad de vida y el costo de los pacientes. La laparoscopia sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento. Aunque no es curativa para todos los dolores pélvicos crónicos, la laparoscopia debe ser un inicio en el abordaje de pacientes con síntomas sospechosos. Recomendamos un estudio integral para todas las causas de dolor pélvico y, cuando se sospeche endometriosis, planificación preoperatoria con imágenes, cuando corresponda, y escisión de toda la enfermedad. Cuando se sospecha DIE, el tratamiento debe incluir la derivación a un subespecialista con experiencia en endometriosis compleja.