ANOMALIAS UTERINAS EN EL EMBARAZO

Las anomalías uterinas se asocian con tasas más altas de complicaciones del embarazo, incluido el aborto espontáneo, el embarazo ectópico, el trabajo de parto prematuro, la mala presentación y el desprendimiento. Los obstetras deben comprender la embriología, la incidencia, las clasificaciones y el manejo de las pacientes con anomalías uterinas durante el embarazo.

Embriología. El proceso de desarrollo uterino y vaginal comienza en el primer trimestre. Los conductos müllerianos (paramesonéfricos) bilaterales se desarrollan en el útero, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la parte proximal de la vagina. Estos conductos se fusionan y la canalización interna de cada conducto producirá 2 canales divididos por un tabique longitudinal. El tabique típicamente se reabsorberá durante el segundo trimestre. El seno urogenital también se separará en la vagina distal y la uretra. Las anomalías de reabsorción representan la persistencia del tabique longitudinal uterino o vaginal. Las anomalías transversas incluyen obstrucción del tabique vaginal o atresia cervical.

Clasificación y diagnóstico de anomalías uterovaginales. El sistema de clasificación de anomalías müllerianas (MAC) de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM), actualizado en 2021, categoriza el rango de anomalías por términos descriptivos e incluye agenesia mülleriana, agenesia cervical, útero unicorne, útero didelfo, útero bicorne, útero septado, tabique vaginal longitudinal, tabique vaginal transverso y anomalías complejas. 

Para diferenciar anomalías uterinas, se requieren imágenes o un examen visual directo del contorno del útero externo y la cavidad endometrial. Para diferenciar el útero bicorne del septado del arqueado, idealmente, se puede trazar una línea de cornua a cornua. Si el contorno externo sangra más de 10 mm, el útero es bicorne. Si hay una indentación del contorno externo de menos de 10 mm y una indentación cavitaria del fondo de menos de 10 mm con el ángulo de avance de la indentación mayor de 90°, el diagnóstico es útero arqueado. Si la hendidura se extiende más de 10 mm en la cavidad y el ángulo de avance es menor de 90°, el diagnóstico es útero tabicado.

Las pruebas óptimas incluyen ultrasonido transvaginal 3D, MRI, sonohisterografía con solución salina o laparoscopia o laparotomía combinada con histeroscopia o histerosalpingografía. Las pruebas de diagnóstico menos sensibles incluyen ultrasonido transvaginal 2D, evaluación clínica en la cesárea, así como como histeroscopia o HSG sin evaluación del contorno uterino externo. Un embarazo alterará el contorno del fondo uterino y es más probable que la repetición de imágenes después de la resolución del embarazo resulte en un diagnóstico preciso.

Incidencia y anomalías asociadas. Los estudios que utilizan imágenes óptimas han identificado anomalías uterinas en el 5,5 % al 9,8 % de la población general, en el 16,7 % de aquellas con aborto espontáneo recurrente y en el 24,5 % de aquellas con antecedentes de aborto espontáneo e infertilidad. Un estudio de evaluación uterina durante las cesáreas observó que el 5% presentaba una anomalía uterina: el 71,0% eran úteros septados, el 19,4% eran úteros bicornes, el 6,4% eran unicornes y el 3,2% eran didelfos.

Las anomalías anorrectales, cardíacas, de las extremidades, del oído, esqueléticas y especialmente renales se han asociado comúnmente con anomalías müllerianas. Los obstetras deben tener un umbral bajo para considerar las imágenes renales, ya que pueden estar presentes en el 30% de las personas con anomalías de fusión.

Complicaciones obstétricas. El útero arqueado es la anomalía más común identificada, pero no parece estar asociado con una tasa más alta de infertilidad o aborto espontáneo en estudios prospectivos. En general, el útero arqueado se considera una variante benigna; sin embargo, las anomalías uterinas restantes confieren un riesgo significativamente mayor de complicaciones obstétricas. La incidencia de parto prematuro antes de las 37 semanas es de aproximadamente 40% para pacientes con anomalías uterinas conocidas. El mayor riesgo de trabajo de parto prematuro se asocia con útero didelfo (56 %), útero unicorne (43 %), útero bicorne (39 %) y útero tabicado (31 %). 

Las anomalías uterinas congénitas también se asocian con un mayor riesgo de pérdida del primer y segundo trimestre, insuficiencia cervical, ruptura prematura de membranas, mala presentación fetal, restricción del crecimiento fetal, desprendimiento de placenta, placenta previa, retención de placenta y parto por cesárea. Por esta razón, se recomienda la consulta con un especialista en medicina materno-fetal durante el embarazo.

Manejo del riesgo obstétrico. Los datos limitados sugieren que la detección de la longitud del cuello uterino para el cuello uterino corto (< 25 mm) y la detección de fibronectina fetal pueden ser útiles para predecir el parto prematuro en mujeres con útero tabicado. Los datos no han mostrado un beneficio predictivo consistente para aquellas con úteros unicorne, didélfico o bicorne.

La mayoría de los estudios de caproato de 17-hidroxiprogesterona (17-OHPC) para la prevención del parto prematuro no incluyeron mujeres con antecedentes de anomalías uterinas congénitas. En un pequeño estudio de cohorte retrospectivo de 48 mujeres con anomalías uterinas congénitas, hubo una tasa igualmente alta de partos prematuros recurrentes en las que recibieron 17-OHPC y en las que no. No se ha demostrado que el 17-OHPC prolongue el embarazo en mujeres con malformaciones uterinas o exposición prenatal al dietilestilbestrol.

Los pacientes con antecedentes de atresia cervical pueden haber tenido una cirugía reconstructiva para crear un cuello uterino permeable. En aquellas que pueden quedar embarazadas, los informes de casos han sugerido que se justifica el cerclaje abdominal con parto por cesárea planificado. Hay datos limitados que sugieren que el cerclaje puede disminuir la tasa de parto prematuro en mujeres con útero bicorne e incompetencia cervical.

Históricamente, la resección histeroscópica del tabique uterino se ha recomendado para mujeres con antecedentes de aborto recurrente, trabajo de parto prematuro e infertilidad. En estudios de casos y controles, la metroplastia histeroscópica se ha asociado con una tasa más alta de nacidos vivos y una tasa más baja de aborto espontáneo, pero también se ha asociado con tasas más altas de parto prematuro, cesárea y malpresentación fetal en comparación con aquellas con tabique uterino que no tenían cirugía. 

Un ensayo multicéntrico multinacional asignó al azar a 80 mujeres con útero tabicado a resección del tabique o conducta expectante. Ocurrieron nacidos vivos en el 31 % de los que se sometieron a resección del tabique en comparación con el 35 % de los que no se sometieron a cirugía. 24 Parece que la resección del tabique uterino puede beneficiar a pacientes seleccionadas con pérdidas fetales recurrentes, pero su riesgo de complicaciones obstétricas sigue siendo significativamente elevado. Si el tabique se extiende hacia el cuello uterino, por lo general no se recomienda la resección del componente cervical debido a la preocupación por un mayor riesgo de incompetencia cervical.

Consideraciones del parto. La incidencia de parto por cesárea en mujeres con anomalías uterinas es significativamente más alta, probablemente debido a una combinación de tasas más altas de desprendimiento, trabajo de parto prematuro y presentaciones anómalas. Los riesgos de desprendimiento y fracaso de la versión cefálica externa (ECV) pueden ser mayores en pacientes con anomalías uterinas; sin embargo, ha habido informes de casos de VCE exitosa. 

Si se identifica un tabique vaginal longitudinal durante un embarazo, el tabique se puede resecar antes del trabajo de parto en el quirófano o durante la primera o segunda etapa del trabajo de parto antes de pujar. El pinzamiento y la resección del tejido septal intermedio debe realizarse con sumo cuidado para evitar el intestino, la uretra y los cuellos uterinos. También se ha descrito el uso del dispositivo LigaSure (Medtronic). Después del parto vaginal, se debe inspeccionar cuidadosamente la vagina, asegurar la hemostasia y reaproximar los espacios en la mucosa con sutura absorbible. 

Muchas pacientes con anomalías uterovaginales obstructivas se presentarán en la adolescencia o antes de la pubertad. Algunas pacientes pueden haber tenido una resección del tabique vaginal por un tabique vaginal transverso o pueden haber tenido un procedimiento de extracción vaginal por atresia vaginal distal. Es posible que se hayan utilizado injertos vaginales de interposición, incluida la mucosa bucal o los injertos intestinales, para cerrar el espacio entre la parte superior e inferior de la vagina.

En estas situaciones en las que hay injertos de interposición o tejido septal residual y hay preocupación por la obstrucción vaginal, se recomienda el parto por cesárea planificada. Además, para aquellas que han tenido malformaciones anorrectales con antecedentes de anoplastia o procedimientos urológicos reconstructivos donde la continencia puede verse afectada negativamente por el parto vaginal, se debe ofrecer un parto por cesárea planificada. Para cualquier paciente con una anomalía uterovaginal, la anatomía urológica aberrante, incluidos los riñones pélvicos y los uréteres ectópicos y duplicados, son comunes. Los obstetras deben estar atentos durante los partos operativos para evitar lesiones en el sistema urinario.

Los obstetras deben estar preparados para una mayor tasa de retención de placenta después del parto vaginal en pacientes con anomalías uterinas. Se recomienda el manejo guiado por ecografía de la instrumentación durante la extracción del tejido placentario retenido.

Manejo del aborto terapéutico y espontáneo. Para aquellas con 2 cuellos uterinos, antecedentes de resección del tabique vaginal o injertos vaginales de interposición larga, la evacuación uterina puede ser un desafío, con mayor dificultad para visualizar y dilatar uno o ambos cuellos uterinos. Para aquellos con un tabique uterino, útero bicorne o didelfo uterino, se debe tener cuidado para evitar la instrumentación inadvertida del cuello uterino y el cuerno uterino incorrectos. Para aquellos con anomalías congénitas del tracto reproductivo, los procedimientos deben realizarse con guía ecográfica. La histeroscopia quirúrgica puede facilitar la entrada guiada en la cavidad si la dilatación guiada por ultrasonido por sí sola no tiene éxito. Aunque es raro, hay informes de casos de embarazos ectópicos que ocurren en cuernos uterinos asimétricos o no comunicantes. La resonancia magnética puede ser útil si se visualiza un embarazo mediante ecografía, pero no se puede acceder a través de instrumentación uterina y no se puede visualizar mediante histeroscopia.

Conclusión. Las anomalías uterinas son comunes en la población general y se asocian con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas. Se recomiendan imágenes óptimas para diagnósticos precisos. Se recomienda la consulta con un especialista en medicina materno-fetal durante el embarazo.