La preeclampsia tiene dos fenotipos que requieren diferentes estrategias de tratamiento.
La opinión sobre los mecanismos subyacentes a la patogenia de la preeclampsia aún divide a científicos y médicos. Esta complicación común del embarazo ha sido considerada durante mucho tiempo como un trastorno relacionado principalmente con la disfunción placentaria, que es causada por una invasión anormal del trofoblasto; sin embargo, la evidencia de las dos décadas anteriores ha desencadenado y respaldado un cambio importante en la visión de la preeclampsia como una condición causada por disfunción cardiovascular materna inherente, quizás completamente independiente de la placenta.
De hecho, las anomalías en las funciones arterial y cardíaca son evidentes desde las primeras etapas subclínicas de la preeclampsia e incluso antes de la concepción. Alejándose de simplemente observar los cambios en la presión arterial periférica, Los estudios sobre la hemodinámica central revelan dos mecanismos diferentes de disfunción cardiovascular que se cree que reflejan los fenotipos de inicio temprano y tardío de la preeclampsia.
Evidencia más reciente identificó que la disfunción cardiovascular subyacente en estos fenotipos puede clasificarse según la presencia de restricción del crecimiento fetal coexistente en lugar de según el período gestacional al inicio, siendo el primero mucho más común en edades gestacionales tempranas. El propósito de esta revisión es resumir las observaciones de la investigación hemodinámica para los dos fenotipos de preeclampsia.
Introducción
La enseñanza obstétrica clásica caracteriza a la preeclampsia como una entidad fisiopatológica única con las características definitorias de la hipertensión en asociación con la proteinuria, sin embargo, las definiciones más recientes también incluyen la presentación con daño renal materno agudo, función hepática anormal, deterioro neurológico, edema pulmonar, hemólisis, trombocitopenia o restricción del crecimiento fetal (FGR).
El objetivo de la terapia es reducir la presión arterial con fármacos vasodilatadores y en la preeclampsia grave, en la que existe riesgo de edema pulmonar debido a disfunción endotelial, para prevenir la sobrecarga de líquido intravascular limitando la ingesta de líquidos. Este enfoque presupone que la preeclampsia se asocia tanto con vasoconstricción como con aumento del volumen intravascular. Desde un punto de vista mecanicista o fisiológico, es poco probable que estas dos anomalías coexistan en la misma persona: es más probable que exista un estado vasoconstricto con un volumen intravascular agotado, y que exista un aumento del líquido intravascular con un estado relativo de vasodilatación. De hecho, la evidencia emergente desde principios de la década de 2000 sugiere que la preeclampsia puede ser causada por dos mecanismos opuestos que están representados por estos dos extremos.
La preeclampsia de inicio temprano se asocia con un gasto cardíaco bajo y una alta resistencia vascular, y las mujeres con esta afección corren el riesgo de sufrir una disfunción cardiovascular categorizada como insuficiencia cardíaca muchos meses después del parto.
Estos hallazgos contrastan con los de Easterling et al. quienes encontraron que las mujeres con preeclampsia tenían un gasto cardíaco más alto que las mujeres sanas en un estudio longitudinal. Estos hallazgos aparentemente contradictorios se han explicado por la edad gestacional al inicio de la preeclampsia, y la condición de inicio temprano (antes de las 34 semanas de gestación) se atribuye a un gasto cardíaco bajo, una alta resistencia vascular y un estado de depleción del líquido intravascular y un estado tardío. La preeclampsia de inicio se asocia con un gasto cardíaco alto, una resistencia vascular normal o baja y una sobrecarga de líquido intravascular. Más recientemente, un trabajo realizado en mujeres que fueron estudiadas entre las 24 y 40 semanas de gestación, en el que todas las medidas cardiovasculares se ajustaron a la edad gestacional al inicio de la afección.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para nuestra comprensión de la afección y explican mejor la observación clínica de que las terapias que funcionan para una mujer no funcionan para otra. Por ejemplo, es poco probable que la restricción de líquidos y la administración del labetalol cronotrópico negativo (que puede deprimir el gasto cardíaco) mejore la condición clínica de una mujer con depleción del volumen intravascular y un gasto cardíaco bajo, ni mejorará la circulación uteroplacentaria y la condición fetal. Sin embargo, este tratamiento está integrado en la mayoría de los protocolos para el tratamiento de la preeclampsia en todo el mundo.
Lecciones de la hipertensión en adultos
El hecho de que existan dos fenotipos de preeclampsia con características cardiovasculares diametralmente opuestas puede no ser tan sorprendente cuando se compara con la evidencia obtenida de la hipertensión fuera del embarazo. La hipertensión del adulto se consideraba un trastorno fisiopatológico único causado por una resistencia vascular periférica elevada. Sin embargo, ahora se aprecia que la hemodinámica subyacente a la hipertensión esencial es más compleja y que se puede dividir ampliamente en 3 grupos básicos. Fenotípicamente, estos grupos difieren en la edad de aparición y el patrón de elevación de la presión arterial: sistólica, diastólica o sistólica y diastólica.
La prevalencia de la hipertensión está fuertemente relacionada con la edad, variando desde aproximadamente el 5% en pacientes menores de 30 años hasta el 90% en los mayores de 90 años. La elevación solo de la presión arterial sistólica (hipertensión sistólica aislada) es la presentación más común en personas jóvenes y mayores de 60 años, mientras que la presión sistólica y diastólica elevada (hipertensión mixta) predomina en los pacientes de 30 a 60 años. La presión arterial se considera más comúnmente el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica y se presenta de la siguiente manera:
Presión arterial media = gasto cardíaco × resistencia vascular periférica
Estudios hemodinámicos detallados en las décadas de 1960 y 1970 demostró claramente que la hipertensión mixta en individuos de mediana edad se asocia predominantemente con una elevada resistencia vascular periférica. Se cree que esto es causado por la remodelación de los vasos de resistencia,
y es efectivamente irreversible. Por el contrario, el gasto cardíaco es normal o ligeramente bajo.
Los individuos jóvenes con hipertensión sistólica aislada tienen principalmente un gasto cardíaco elevado, con una resistencia vascular periférica baja o normal.
Curiosamente, Julius planteó la hipótesis de que la hipertensión puede comenzar realmente como un estado cardíaco de alto gasto y que la necesidad de limitar la perfusión tisular puede conducir a cambios en los vasos de resistencia y, por lo tanto, a una transformación en un estado cardíaco de alta resistencia y bajo gasto. Datos de un estudio de Lund-Johansen muchos años antes, apoyan esta hipótesis de transición. También plantea la posibilidad de que la intervención durante las etapas de alto rendimiento de la hipertensión pueda prevenir la remodelación de los vasos de resistencia y, por lo tanto, el desarrollo de hipertensión fija, que requiere una terapia de por vida.
En contraste con las observaciones en los hipertensos más jóvenes, la principal anomalía hemodinámica en los individuos mayores con hipertensión sistólica aislada es el aumento de la rigidez aórtica, en lugar de una resistencia o gasto cardíaco elevados. La aorta humana contiene una gran proporción de elastina, lo que le permite amortiguar los cambios cíclicos de presión provocados por la eyección intermitente de sangre del ventrículo izquierdo hacia el árbol arterial. Este fenómeno hace que el sistema cardiovascular sea más eficiente, minimiza la presión máxima (sistólica) y mantiene la presión diastólica. La presión del pulso (la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) está relacionada con la rigidez aórtica y el volumen sistólico de la siguiente manera:
Presión de pulso≅ rigidez aórtica × volumen sistólico
La aorta se endurece progresivamente con la edad, debido a la degeneración mecánica de las fibras de elastina y otros procesos como la deposición de calcio. Por razones que no se comprenden completamente, esto parece ser exagerado o acelerado en algunos individuos y da lugar a un aumento de la presión del pulso y, por lo tanto, a una hipertensión sistólica.
Una posible fase latente en la preeclampsia
El embarazo es una condición de expansión fisiológica en el volumen de líquido corporal circulante y no circulante. Esta expansión de volumen es un factor de estrés potencial para el sistema cardiovascular materno, como lo ilustran aquellas mujeres que muestran signos cardíacos de sobrecarga de volumen durante un tercer trimestre sin complicaciones.
Esto se asocia con un aumento en el gasto cardíaco desde el segundo trimestre a una meseta a término y con una disminución en la resistencia vascular periférica a un nadir en el tercer trimestre temprano. Recientemente se ha demostrado que el cambio en el gasto cardíaco durante la gestación es un fuerte determinante del peso al nacer, con un mayor gasto cardíaco asociado con bebés más grandes, y lo contrario también es cierto. En la fase latente de la preeclampsia, las observaciones longitudinales desde el primer trimestre hasta el término han mostrado 3 patrones diferentes de evolución del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. La preeclampsia de inicio temprano con FGR se presenta con alta resistencia vascular periférica desde el primer trimestre en adelante, que se asocia con una falla para aumentar adecuadamente el gasto cardíaco desde el primer al segundo trimestre.
Es muy probable que esta última se deba a la extravasación de los líquidos intravasculares hacia el intersticio, como lo ilustra el alto volumen de agua extracelular que ya está presente en el primer trimestre de la preeclampsia de inicio temprano. Es importante mencionar que las mujeres que desarrollan este tipo de preeclampsia ya presentan bajo gasto cardíaco y alta resistencia vascular periférica antes de la concepción.
Algunas mujeres que desarrollaron un gasto cardíaco bajo con un fenotipo de preeclampsia de alta resistencia vascular a finales del tercer trimestre mostraron inicialmente un gasto cardíaco alto y una resistencia vascular periférica baja en el primer trimestre, que posteriormente se convirtió en un estado circulatorio de bajo gasto con alta resistencia vascular durante el embarazo. el curso del embarazo. Durante este cruce, se presenta un breve estado temporal de función cardiovascular "aparentemente normal". Una explicación de esta evolución es una disfunción endotelial desencadenada por una sobrecarga intravascular con posterior aumento del tono vascular (resistencia vascular periférica) y disminución del gasto cardíaco, como se observa en gestantes con obesidad durante un tercer trimestre sin complicaciones. La disfunción endotelial causada por la sobrecarga de volumen intravascular se ha documentado en personas no embarazadas durante la hemodiálisis e insuficiencia cardíaca aguda.
Para la preeclampsia de inicio tardío, que se observa con frecuencia en mujeres con obesidad, la circulación de alto gasto se observa en todas las etapas del embarazo, incluida la etapa clínica de preeclampsia de inicio tardío, durante el parto y el posparto. La doble etiología de la preeclampsia sugerida por estas dos evoluciones diferentes de la función cardiovascular en las fases latentes de la enfermedad está respaldada por la observación de un sesgo bimodal en la distribución del peso al nacer, con una mayor prevalencia de recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional en mujeres con preeclampsia.
Fisiología cardiovascular en el embarazo
Para comprender los diferentes patrones de modificaciones patológicas en la función cardiovascular materna en embarazos complicados, es útil resumir los cambios esperados en un embarazo saludable. Desde las primeras etapas de la gestación, el sistema cardiovascular materno experimenta cambios importantes en los diferentes parámetros, y estas modificaciones son la clave para un embarazo exitoso y sin complicaciones. Diferentes parámetros pueden mostrar un aumento o una disminución, que varía en magnitud según el parámetro en sí y la edad gestacional. Los cambios más importantes a considerar incluyen la expansión del volumen sanguíneo, la hemodinámica central, las modificaciones en la masa cardíaca y la función vascular arterial.
Como se ha mencionado, el embarazo, sobre todo, es una condición de sobrecarga prolongada del volumen sanguíneo materno, particularmente en el tercer trimestre. En comparación con antes del embarazo, el volumen sanguíneo aumenta en un 40% a término, principalmente debido a un aumento del 45% al 55% en el volumen plasmático y un aumento del 20% al 30% en la masa de eritrocitos.
La modificación de la hemodinámica central y de la estructura cardíaca está fuertemente relacionada con estos cambios. Podría decirse que el parámetro hemodinámico más informativo es el gasto cardíaco, que refleja la creciente demanda del sistema cardiovascular durante la gestación y, como tal, comienza a aumentar poco después del comienzo del embarazo. La magnitud y tendencia de este aumento han sido descritas recientemente en un metaanálisis de Meah et al. quienes mostraron que el gasto cardíaco aumenta en un 15% en el primer trimestre en comparación con el valor previo al embarazo, luego alcanza su punto máximo en el tercer trimestre temprano a un 31% más alto que el valor previo al embarazo (+1.5 L / min), y luego disminuye en un 6% a finales del tercer trimestre.
Estos resultados se obtuvieron del análisis de estudios tanto transversales como longitudinales, pero la mayoría de ellos carecían de mediciones previas al embarazo de los mismos sujetos y no todos se realizaron con la misma técnica. Los estudios en los que se reclutaron mujeres antes del embarazo y posteriormente se les dio seguimiento durante todo el embarazo generalmente incluyeron solo unos pocos sujetos (8-69), e informaron resultados contrastantes sobre la magnitud del cambio (17% -49% por encima del valor previo al embarazo) y la edad gestacional en el pico del gasto cardíaco (12 a 38 semanas de gestación).
Utilizando diferentes metodologías, se informó recientemente que un aumento en el gasto cardíaco máximo se produjo antes y de forma más modesta de lo que se pensaba (+1,05 L / min o 17,5% por encima del valor previo al embarazo a las 15,2 semanas de gestación, medido utilizando la reinspiración de gas inerte técnica; +0,47 L / min o 7,7% por encima del valor previo al embarazo a las 10,4 semanas de gestación, medido utilizando la velocidad de la onda del pulso).
Como producto del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, el aumento del gasto cardíaco es impulsado más por el aumento progresivo de la frecuencia cardíaca, que alcanza su punto máximo en el tercer trimestre (20% -24% más alto que el valor antes del embarazo), que el volumen sistólico (13 % de aumento del valor antes del embarazo en el segundo trimestre).
La disminución de la resistencia vascular periférica con la edad gestacional se asocia con una reducción en la arteria uterina y la impedancia del Doppler umbilical fetal. Esto es detectable desde las primeras etapas del embarazo y es impulsado por mediadores vasodilatadores. La resistencia vascular periférica refleja inversamente los cambios en el gasto cardíaco, disminuyendo progresivamente hasta el tercer trimestre cuando se alcanza el valor más bajo del 30% por debajo del nivel previo al embarazo y luego mostrando un leve aumento hasta el término.
A pesar del aumento del gasto cardíaco, compensado por el aumento de la distensibilidad vascular y la disminución de la resistencia vascular periférica, la presión arterial media muestra un nadir en el segundo trimestre (-9% desde antes del embarazo) y un retorno gradual a antes del embarazo. niveles a corto plazo
Como consecuencia de estos considerables cambios hemodinámicos durante el curso de la gestación, el corazón materno experimenta una profunda remodelación. Se ha informado ampliamente de un aumento progresivo de la masa del ventrículo izquierdo, más notablemente en el tercer trimestre (34% por encima de los valores previos al embarazo). La dimensión de la cavidad del ventrículo izquierdo aumenta proporcionalmente al grosor de la pared del ventrículo izquierdo, dando lugar a una hipertrofia miocárdica excéntrica, que refleja el aumento de la precarga (debido a la sobrecarga relativa del volumen sanguíneo materno).
Estos cambios son comparables con la hipertrofia fisiológica de un atleta que comparte varias características comunes, como aumento de la angiogénesis miocárdica, ausencia de fibrosis y reversibilidad. Los cambios en la función de las arterias grandes son predictores de riesgo cardiovascular en sujetos no embarazadas.
La pérdida de las propiedades elásticas de la aorta y el consiguiente aumento de la rigidez arterial provocan un aumento de la presión arterial, como se comentó anteriormente. En un embarazo normal, la velocidad de la onda de pulso, que es una medida de la velocidad del flujo sanguíneo en la aorta, y el índice de aumento, un parámetro que proporciona una medida del reflejo de la onda de presión a través del árbol arterial muscular, disminuyen desde las primeras semanas de embarazo. embarazo y alcanzar el valor más bajo en el segundo trimestre, seguido de un aumento durante el tercer trimestre.
Se produce un retorno gradual al perfil cardiovascular previo al embarazo en el posparto, con diferentes parámetros que se restauran a diferentes ritmos. El gasto cardíaco permanece significativamente más alto que el valor previo al embarazo hasta 1 año después del parto (+ 12% de los valores previos al embarazo) y se observa un comportamiento similar para la masa del ventrículo izquierdo, mientras que se informa que la resistencia vascular periférica es menor o similar al valor previo al embarazo según el estudio.
Esta observación podría explicar los cambios más marcados en el perfil hemodinámico observados en mujeres que han tenido hijos y que han experimentado previamente un embarazo de bajo riesgo. Estas mujeres, de hecho, muestran un aumento más rápido del gasto cardíaco, un aumento del volumen cardíaco y una caída de la resistencia vascular periférica durante la gestación, siendo todos estos cambios de mayor magnitud en comparación con las observaciones en mujeres nulíparas.
Mediciones hemodinámicas en el embarazo
La evaluación de la función cardiovascular en el embarazo se ha vuelto más relevante en las últimas décadas debido a que el cuerpo de trabajo reporta vínculos significativos entre la función cardiovascular materna y trastornos como la preeclampsia, la RCF y la diabetes gestacional. Los estudios sobre la función cardiovascular en asociación con la preeclampsia se han centrado en gran medida en la función arterial y la hemodinámica circulatoria. Estos se describen a continuación.
Función arterial
La función arterial difiere significativamente en los casos de preeclampsia en comparación con los controles normotensos de la misma edad gestacional.
La función arterial se cuantifica mediante el estudio de la rigidez de los grandes vasos; La rigidez de los vasos aumenta con la edad, la predisposición genética o procesos patológicos como la arteriosclerosis. Los índices de rigidez arterial incluyen la velocidad del flujo sanguíneo (velocidad de la onda del pulso), la amplitud de la forma de la onda sanguínea (índice de aumento) o estudios de función endotelial (dilatación mediada por flujo o flujo sanguíneo del antebrazo). En el caso de la velocidad de la onda de pulso, la velocidad de la onda de presión está inversamente relacionada con la elasticidad y la distensibilidad del vaso y es un predictor independiente de la mortalidad y morbilidad cardiovascular. No se han informado límites normales para la velocidad de la onda del pulso durante el embarazo, aunque un valor de <10 m / s está dentro del rango para mujeres sanas no embarazadas.
La velocidad de la onda del pulso aumenta con el peso y la edad de la madre, pero no está influenciada por la paridad. En mujeres con alto riesgo de preeclampsia, un aumento de la velocidad de la onda del pulso proporcionó una tasa de detección del 82% con una tasa de falsos positivos del 10% para predecir la preeclampsia de inicio temprano, pero solo una tasa de detección del 20% para predecir la preeclampsia de inicio tardío.
La velocidad de la onda de pulso aórtica se considera el estándar de oro al determinar la función arterial, pero la velocidad de la onda de pulso arterial carótido-femoral se usa comúnmente como un sustituto pragmático, porque cubre la región que exhibe la mayor rigidez relacionada con la edad. Se ha utilizado una variedad de dispositivos no invasivos que utilizan oscilometría computarizada, tonometría de aplanación o Doppler para estudiar la velocidad de la onda del pulso durante el embarazo, porque la mayoría de los dispositivos se han validado contra pruebas invasivas en cohortes no embarazadas.
El índice de aumento es una medida de la forma de onda de la presión arterial y se cuantifica como la relación de la diferencia de presión en relación con la presión del pulso y se expresa como un porcentaje. Se han observado niveles de índice de aumento significativamente más altos en la etapa subclínica de la preeclampsia y se propone que el índice de aumento sea un marcador predictivo útil para el modelado de riesgo cuando se combina con otras variables como la presión arterial sistólica central.
El índice de aumento se estima comúnmente a partir de la forma de onda de la arteria radial o braquial, utilizando enfoques como la tonometría o los dispositivos oscilométricos para evaluar la forma de onda de la extremidad superior. Esto luego se transforma utilizando un algoritmo para derivar el índice de aumento aórtico.
or
Ampliamente utilizado en estudios de investigación; los resultados pueden verse afectados por el hábito corporal Asequible y no invasivo; no validado contra dispositivos invasivos Puede utilizarse con máquinas de ultrasonido que ya están disponibles; requiere entrenamiento Ampliamente utilizado en los primeros estudios; Los errores pueden estar asociados con señales de estimación de distancia.
Función endotelial
La función endotelial se evalúa con mayor frecuencia mediante el estudio de la dilatación mediada por flujo de la parte superior del brazo o el flujo sanguíneo del antebrazo. Las arterias normales se dilatan entre un 10% y un 15% en respuesta al flujo sanguíneo. Por definición, las mediciones de vasodilatación <5% de la medición del tono en reposo indican una disfunción endotelial manifiesta.
Se ha encontrado una dilatación mediada por flujo reducida en la primera mitad del embarazo en mujeres de alto riesgo que posteriormente desarrollan preeclampsia en comparación con los controles y se ha observado un aumento de la dilatación mediada por flujo en el posparto de los casos de preeclampsia, sugiriendo una reversión de la disfunción endotelial una vez que se haya resuelto la preeclampsia. Los dispositivos y técnicas para medir la función arterial durante el embarazo se resumen en una declaración de consenso del Grupo de Trabajo Internacional de Hemodinámica Materna (Foo et al.)
Salida cardíaca
El embarazo temprano se asocia con aumentos significativos en el gasto cardíaco y una disminución correspondiente en la resistencia vascular periférica. La magnitud de estos cambios durante el embarazo varía enormemente entre los diferentes estudios y probablemente refleja las diferentes técnicas de medición, diseños de cohortes y puntos de referencia para los datos de referencia y de embarazo que se utilizaron. El gasto cardíaco se puede evaluar mediante técnicas invasivas (p. Ej., Cateterismo de la arteria pulmonar con Ficks directo o métodos complementarios de termodilución), pero estos se utilizan principalmente en un entorno de cuidados intensivos en mujeres críticamente enfermas. Con mayor frecuencia, y que se realizan universalmente en entornos de investigación obstétrica, se utilizan técnicas mínimamente invasivas (p. Ej., Doppler de contorno de pulso o transesofágico) o no invasivas (p. Ej., Resonancia magnética cardíaca, ecocardiografía transtorácica y no reinhalación con gas inerte).
Una vez que se miden el gasto cardíaco y la presión arterial, se puede calcular la resistencia vascular periférica dividiendo la presión arterial media por el gasto cardíaco.
Esto es cierto no solo para las mujeres diagnosticadas con hipertensión crónica, sino también para aquellas con la llamada prehipertensión, desafiada ya sea como valores sistólicos entre 130 y 140 mm Hg o valores diastólicos entre 80 y 90 mm Hg. En el último grupo, el gasto cardíaco bajo y la resistencia vascular alta reflejan una función hemodinámica deficiente temporal ya antes de la concepción.
Es importante destacar que la relación entre la prehipertensión y la hipertensión gestacional existe con o sin el uso de aspirina y representa todos los subtipos de trastornos de hipertensión gestacional. El ejercicio físico restaura el volumen plasmático y la distensibilidad venosa casi a lo normal en mujeres con preeclampsia anterior, mejora la función arterial y reduce la presión arterial elevada antes de la concepción. Estos efectos están asociados con mejoras en el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica y se observan en individuos sanos o enfermos de todas las edades. Estos efectos son más eficientes cuando el ejercicio físico está integrado en un programa de educación del paciente, manejo del estrés e intervenciones en el estilo de vida.
A pesar de la buena evidencia de los estudios mecanicistas, ninguno tuvo el poder estadístico suficiente para mostrar una reducción de la preeclampsia o la gravedad de la preeclampsia en un embarazo posterior. No está claro si las intervenciones farmacológicas que controlan estrictamente la presión arterial antes de la concepción o durante el embarazo mejoran el resultado gestacional.
Implicaciones terapéuticas de diferentes fenotipos de preeclampsia
El concepto de diferentes fenotipos de preeclampsia, detectables por tecnologías no invasivas en la etapa subclínica latente de la enfermedad, abre perspectivas sobre el tratamiento dirigido y la gestación prolongada en la preeclampsia. Esto, por supuesto, requiere conocimiento no solo de la presión arterial, sino también del gasto cardíaco y la resistencia vascular. Estos parámetros pueden obtenerse en tiempo real utilizando una variedad de herramientas Doppler relativamente económicas o dispositivos de impedancia de cuerpo entero como hemos descrito anteriormente. Estos dispositivos se utilizan comúnmente en quirófanos, unidades de cuidados intensivos y departamentos de emergencia.
En casos con un volumen sanguíneo bajo, gasto cardíaco bajo y circulación de alta resistencia típicamente asociada con FGR, el uso de donantes de óxido nítrico (NO), que está asociado con la expansión del volumen plasmático, ha mostrado mejoras en la velocidad del flujo sanguíneo telediastólico en la arteria umbilical en paralelo con una reducción de la resistencia arterial periférica materna y un efecto beneficioso sobre los resultados maternos y neonatales.
En los casos de alto volumen sanguíneo, alto gasto cardíaco y baja resistencia vascular que son característicos de la preeclampsia sin FGR, se ha informado reducción del gasto cardíaco y de las presiones arteriales sistólica y diastólica después de la administración del diurético de asa, furosemida.
Los diuréticos rara vez se utilizan en el tratamiento de la preeclampsia; su uso en una mujer con volumen intravascular reducido podría ser peligroso. Por el contrario, el uso de furosemida e hidroclorotiazida en embarazos complicados por insuficiencia cardíaca no ha mostrado efectos teratogénicos y solo efectos adversos menores como ictericia neonatal, trombocitopenia, desequilibrio de electrolitos o factores de coagulación.
Esto ha estimulado a sociedades internacionales como la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología y el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta sobre la Presión Arterial Alta en el Embarazo a cuestionar abiertamente la recomendación general de desalentar el uso de diuréticos durante el embarazo.
El gasto cardíaco reducido y el aumento de la resistencia vascular relacionados con los cambios de la frecuencia cardíaca que ahora se encuentran consistentemente en los estudios de series clínicas sobre preeclampsia temprana, permiten que la intervención farmacológica se dirija a restaurar el estado cardiovascular materno a un estado óptimo y perfundir los tejidos periféricos y la placenta. La posibilidad de identificar una terapia dirigida personalizada sobre la base del perfil hemodinámico de un paciente para mejorar la perfusión placentaria y el crecimiento fetal se ha investigado en estudios de etapa temprana. Reducir la resistencia vascular y aumentar el volumen plasmático para intentar restaurar el estado cardiovascular materno aumentando el gasto cardíaco es el principal objetivo del tratamiento. Es importante diferenciar esta intervención de la intervención necesaria para tratar la preeclampsia tardía o,
Tratamiento de la hipertensión
No existe consenso sobre la eficacia y seguridad relativas de los medicamentos utilizados para tratar la hipertensión grave durante el embarazo, y la revisión Cochrane más reciente no encontró datos suficientes para recomendar un medicamento específico. La elección actual de fármacos en la práctica obstétrica es empírica y simplista y, a menudo, está vinculada a la experiencia y familiaridad del médico con el fármaco, por lo que no se basa en el perfil cardiovascular de la paciente. Los agentes farmacológicos tienen diferentes mecanismos de acción, pero a menudo se usan indistintamente.
Las categorías principales son los bloqueadores alfa y beta (labetalol), que tienen un efecto negativo sobre el gasto cardíaco, los bloqueadores de los canales del calcio, que tienen un mecanismo de acción predominantemente vasodilatador y los agentes antihipertensivos de acción central como la alfa-metildopa. El objetivo estándar del tratamiento médico es lograr el control de la presión arterial, pero esto generalmente se administra “a ciegas” sin considerar el perfil hemodinámico materno.
Para optimizar la terapia antihipertensiva racional sin comprometer la circulación úteroplacentaria en los casos en los que se puedan realizar evaluaciones hemodinámicas, se podrían seguir los siguientes pasos: (1) evaluar los valores de presión arterial para clasificar a los pacientes según los siguientes parámetros hemodinámicos: frecuencia cardíaca materna, cardíaca salida y resistencia vascular periférica;
(2) elegir el tratamiento adecuado en función del perfil hemodinámico, considerando los efectos farmacológicos del antihipertensivo; y
(3) verificar la respuesta al tratamiento farmacológico después de un intervalo de tiempo de 4 a 7 días realizando una evaluación hemodinámica.
La preeclampsia tardía, o sin FGR, suele caracterizarse por un gasto cardíaco alto y resistencias vasculares bajas, mientras que la preeclampsia temprana, o preeclampsia asociada con FGR, con frecuencia muestra un gasto cardíaco bajo y resistencias vasculares periféricas elevadas.
Tratamiento de la restricción del crecimiento fetal
Los hallazgos de que la adaptación cardíaca materna en casos de RCF aislada está relacionada con una masa ventricular reducida, una reducción en el aumento de la frecuencia cardíaca materna, un gasto cardíaco reducido y un aumento de la resistencia vascular se han confirmado en varios estudios después de los primeros resultados. apareció hace casi 20 años y abre posibles enfoques terapéuticos que pueden utilizarse para reducir la resistencia vascular y aumentar el volumen intravascular.
Implicaciones para la investigación
Se ha demostrado que los tratamientos personalizados reducen el riesgo de hipertensión grave y permiten identificar el bajo gasto cardíaco y el fenotipo de alta resistencia vascular de la preeclampsia. Sin embargo, aún no se han realizado estudios terapéuticos clínicamente impactantes en los que se haya elegido la terapia y el manejo antihipertensivos en función del perfil hemodinámico materno en la preeclampsia. Esta es un área de investigación prioritaria, especialmente dada la abundancia de dispositivos ligeros y no invasivos, lo que hace factibles estudios de este tipo.
Un enfoque combinado para restaurar el rendimiento cardíaco materno óptimo se ha mostrado prometedor tanto en FGR sin flujo diastólico final en la arteria umbilical y en fetos con características menos graves de restricción del crecimiento. El enfoque para los estudios terapéuticos futuros es utilizar un donante de NO (p. Ej., En parches transdérmicos) para reducir la resistencia vascular y modificar la capacidad del sistema venoso aumentando la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio. Los parches transdérmicos de trintitrato de glicerilo que liberan NO son eficaces para aumentar la disponibilidad de NO a nivel de los tejidos, lo que conduce a la vasodilatación. El aumento del volumen plasmático con hidratación oral o intravenosa se suma al efecto farmacológico, restaurando potencialmente el gasto cardíaco. Aunque estos estudios de prueba de principio muestran resultados positivos, aún no se han informado en estudios aleatorizados de fase 2 más grandes.
Conclusión
Existe evidencia incontrovertible de que la preeclampsia existe como dos fenotipos, y que estos tienen presentaciones opuestas con respecto al gasto cardíaco, la resistencia vascular y el volumen intravascular. Aunque no son del todo inexactos, los términos preeclampsia temprana y tardía deben consignarse en el futuro como los discriminadores clave de los dos fenotipos, y debe enfatizarse que el discriminador clave es la ausencia o presencia de FGR. La FGR puede ocurrir a cualquier edad gestacional, aunque es mucho más frecuente en combinación con la preeclampsia que se desarrolla a una edad gestacional temprana.
El tratamiento "ciego" de la hipertensión en mujeres con preeclampsia puede lograr el control de la presión arterial, pero ignora los efectos sobre el sistema cardiovascular materno y, lo que es más importante, sobre la circulación uteroplacentaria con los efectos posteriores asociados sobre el feto. La evaluación hemodinámica integral de las mujeres con preeclampsia, además de la ecografía y las investigaciones Doppler del feto, puede orientar una elección racional de estrategias de manejo de líquidos y antihipertensivos en la preeclampsia.
La investigación y el tratamiento de la hipertensión en adultos fuera del embarazo se ha orientado hacia un tratamiento personalizado basado en evaluaciones hemodinámicas. Ya es hora de que los obstetras y médicos involucrados en la atención obstétrica reevalúen su enfoque para el manejo de la preeclampsia.
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