Introducción
En mujeres sanas en edad reproductiva, la microbiota vaginal típica incluye especies aeróbicas, anaeróbicas facultativas y anaeróbicas obligadas. La mayoría de las mujeres tienen microbiota vaginal en la que predominan los lactobacilos. La microbiota vaginal óptima tiende a existir simbióticamente y se cree que protege contra la colonización e infección bacteriana patógena a través de la producción de ácido láctico y subproductos antimicrobianos y por la activación del sistema inmunológico de bajo nivel.
Se ha demostrado que la interrupción del predominio de lactobacilos aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones del tracto genital superior a través del ascenso de patógenos bacterianos y otras bacterias anaerobias. La vaginosis bacteriana (VB) es una infección común del tracto genital inferior que afecta aproximadamente al 29% de las mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos, aunque existen variaciones en la prevalencia entre diferentes razas y etnias. La VB se asocia con la alteración de la microbiota vaginal óptima caracterizada por proporciones disminuidas de bacterias productoras de ácido láctico y proporciones aumentadas de una amplia gama de anaerobios estrictos y facultativos.
Las bacterias comúnmente asociadas con la VB incluyen Gardnerella vaginalis, Megasphaera spp., Atopobium vaginae, Dialister spp., Mobiluncus spp., Sneathia amnii, Sneathia sanguinegens, Porphyromonas spp . y Prevotella spp .
Aunque la VB suele ser asintomática, las mujeres con VB son más propensas que las que no la tienen a informar olor, prurito y secreción vaginal. Se han asociado resultados de salud adversos graves con la VB, incluido un mayor riesgo de infertilidad; resultados adversos del embarazo; ITS, que incluyen clamidia, gonorrea, virus del papiloma humano (VPH) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH); y enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), incluida la endometritis.
La EPI y la endometritis son infecciones del tracto genital superior con una variedad de presentaciones y manifestaciones clínicas. La EIP aguda es causada por el ascenso de anaerobios estrictos o facultativos desde la vagina hasta el endometrio y sus anexos durante ≤ 30 días. La endometritis crónica es una infección que dura ≥30 días. Más del 85% de los casos de EPI son causados por bacterias y / o ITS relacionadas con la VB. De esos casos, menos de la mitad son causados por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, lo que sugiere un papel importante para la ascensión de bacterias anaerobias asociadas a VB y otros patógenos no relacionados con VB (p. Ej., Mycoplasma genitalium ) en la patofisiología de la endometritis y la EPI.
La EPI y la endometritis se asocian con resultados de salud adversos, como dolor crónico, embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico e infertilidad.
Vaginosis bacteriana. Diagnóstico y tratamiento de la vaginosis bacteriana.
Las pacientes que muestran síntomas de VB suelen presentar niveles elevados de secreción vaginal asociados con un fuerte olor a pescado. Cuando las mujeres acuden a un proveedor de atención médica con síntomas, la VB generalmente se diagnostica utilizando los criterios de Amsel, que evalúan la presencia de 4 signos y síntomas. Debe cumplirse la presencia de al menos 3 de estos signos y síntomas para cumplir con el diagnóstico de VB.
Aunque los criterios de Amsel son fáciles de evaluar y están asociados con buenos valores predictivos, también se han desarrollado pruebas moleculares comerciales para detectar VB, que pueden ser útiles en los casos en que no se dispone de microscopía.
En entornos de investigación, la VB se diagnostica mediante el sistema de puntuación de Nugent, que usa una puntuación de 0 a 10 para estimar la presencia de morfotipos bacterianos vaginales que son característicos de la VB mediante tinción de Gram y examen microscópico. Las puntuaciones altas de Nugent reflejan la ausencia de Lactobacillus y la presencia de anaerobios estrictos Gardnerella y Mobiluncus spp. o bacterias asociadas a BV. Por el contrario, las puntuaciones de Nugent bajas representan una gran abundancia de Lactobacillus spp. y ausencia relativa de anaerobios. Las pruebas de VB molecular, como la secuenciación genética o la reacción en cadena de la polimerasa, también se pueden utilizar en estudios de investigación para complementar la puntuación de Nugent.
Criterios de Amsel para el diagnóstico de VB
1. Secreción vaginal homogénea, fina, de color blanco grisáceo que recubre suavemente las paredes vaginales
2. Presencia de ≥20% de células clave en solución salina húmeda
3. pH vaginal> 4,5
4. Resultado positivo de la prueba de olor a amina
Los pacientes con VB sintomática se tratan con antibióticos orales o intravaginales. En el Boletín de práctica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos de 2020 sobre la vaginitis en pacientes no embarazadas, los tratamientos recomendados incluían metronidazol oral, gel de metronidazol intravaginal o crema de clindamicina intravaginal.
El secnidazol oral de dosis única fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Para el tratamiento de la VB en 2017 y se informó que proporcionaba una tasa de curación comparable con un régimen de metronidazol oral de 7 días en un entorno de investigación en el que los pacientes eran al menos 80% adherentes al tratamiento.
Debido a que estos tratamientos tienen perfiles de seguridad y eficacia comparables, la elección de la terapia debe individualizarse sobre la base de factores, como las preferencias del paciente, el costo, la conveniencia, la adherencia, la facilidad de uso y el historial de respuesta a tratamientos previos o reacciones adversas.
Desafortunadamente, aunque la eficacia del tratamiento es alta de 3 a 4 semanas después del tratamiento, la VB es muy recurrente y el 58% de las mujeres recurre en un año. Se ha planteado la hipótesis de que la falta de adherencia a la terapia multidosis podría contribuir al desarrollo de VB recurrente, aunque esta asociación aún no se ha probado en ensayos clínicos.
Otras razones putativas de la recurrencia incluyen la persistencia de la infección residual. Por ejemplo, las biopelículas que protegen a las bacterias asociadas a la VB de los fármacos antimicrobianos fomentan la persistencia. La resistencia a los fármacos antimicrobianos y la reinfección de parejas de ambos sexos pueden influir. Sin embargo, los mecanismos subyacentes de la etiología recurrente de la VB no se comprenden completamente.
Recomendaciones de tratamiento del ACOG para el tratamiento de la VB en pacientes no embarazadas
DrogaFormulaciónDosisDuraciónRegímenes de tratamiento recomendados
Metronidazol Oral 500 mg, dos veces al día 7 días
Metronidazol Gel intravaginal 0,75% 5 g, una vez al día 5 días
Clindamicina Crema intravaginal 2% 5 g, una vez al día antes de acostarse 7 días
Regímenes de tratamiento alternativos
Secnidazol Oral 2 g, dosis única 1 día
Tinidazol Oral 2 g, una vez al día 2 días
Tinidazol Oral 1 g, una vez al día 5 días
Clindamicina Oral 300 mg, dos veces al día 7 días
Clindamicina Óvulos intravaginales 100 mg, una vez al día antes de acostarse 3 días
Un porcentaje sustancial de mujeres tiene VB asintomática (es decir, puntuación de Nugent entre 4 y 10 pero sin síntomas). Algunos pacientes también pueden tener 3 de 4 síntomas, pero no informan síntomas en el interrogatorio directo. Las pautas emitidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades no recomiendan el tratamiento para estas mujeres, ya que hay una falta de evidencia de que el tratamiento para la VB asintomática disminuya los resultados adversos, aunque la recurrencia y los costos asociados son altos en las mujeres asintomáticas.
Los avances en el tratamiento de la VB incluyen antibióticos que requieren dosis menos frecuentes, como el secnidazol, y un tratamiento que combina antimicrobianos y probióticos que contienen Lactobacillus crispatus para abordar la recurrencia.
Vaginosis bacteriana y fertilidad
La vaginosis bacteriana se ha relacionado con un mayor riesgo de infertilidad, particularmente infertilidad tubárica. En un estudio de mujeres sometidas a recuperación de ovocitos para fertilización in vitro (FIV), la seropositividad para las especies de Chlamydia y la presencia de VB se asociaron fuerte e independientemente con la infertilidad tubárica. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de embarazo en ninguno de los grupos, independientemente del estado serológico para clamidia o VB actual.
En una muestra de pacientes que buscaban tratamiento de fertilidad, Nugent-BV estaba presente en el 31,5% de las pacientes con infertilidad tubárica y en el 19,7% de las pacientes con infertilidad no tubárica.
En un estudio separado, se informó una puntuación intermedia de Nugent en el 12,1% de las mujeres que se presentaron para el tratamiento de fertilidad, y Nugent-BV se informó en el 24,3%, con una mayor prevalencia entre las mujeres con infertilidad tubárica (34,6%). Además, la infertilidad idiopática se ha relacionado con una firma bacteriana vaginal única que incluye bacterias relacionadas con la VB.
Debido a la heterogeneidad observada en los estudios que informan sobre la prevalencia de VB en poblaciones infértiles, también puede ser útil para observar los resultados del metanálisis. En una revisión sistemática y metaanálisis de estudios que evaluaron la VB y la infertilidad, la VB tenía 3,3 veces más probabilidades de identificarse en mujeres infértiles que en mujeres prenatales dentro de la misma población.
En una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar los riesgos asociados con la VB en pacientes que se sometieron a FIV, se observó una prevalencia de VB del 16%. Sin embargo, la prevalencia osciló entre el 4% y el 38%, lo que indica una gran heterogeneidad en los estudios examinados, que puede explicarse por diferentes métodos de diagnóstico, etnias y tipos de infertilidad. La infertilidad por factor tubárico fue significativamente prevalente entre los pacientes que se sometieron a FIV y que dieron positivo para VB, lo que sugiere una patogénesis compartida ( p = 0,001).
En el contexto de la FIV, la VB se ha relacionado con dificultades para concebir. Las mujeres con una prevalencia más baja de lactobacilos vaginales tenían menos probabilidades de tener una implantación embrionaria exitosa que aquellas con una prevalencia más alta de lactobacilos. Además, las mujeres con menor diversidad microbiana y aquellas con una mayor proporción de microbiota vaginal anormal tenían más probabilidades de tener malos resultados reproductivos después de la FIV. No obstante, el metanálisis de 12 estudios en el ámbito de la FIV encontró que la VB no tuvo un impacto significativo en la tasa de nacidos vivos (riesgo relativo [RR], 1,47; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,96-1,57) o la tasa de embarazo clínico (RR , 0,93; IC del 95%, 0,75-1,15).
Aunque existe una clara asociación entre la VB y la infertilidad, la causalidad no se ha determinado de manera concluyente; Se necesitan más investigaciones que incluyan estudios longitudinales y mecanicistas a gran escala. Aunque la causa de la infertilidad entre los pacientes con VB no está clara, se han propuesto varios mecanismos. Una posibilidad es la asociación entre la microbiota de la VB y la inflamación posterior, que puede conducir a una reducción de la fertilidad. Se ha demostrado que las bacterias relacionadas con la VB inducen la activación inmunitaria a través de la maduración de las células dendríticas y aumentan los niveles de citocinas proinflamatorias, lo que provoca inflamación de las mucosas del tracto genital.
Se han informado niveles más altos de citocinas de interleucina (IL) -1β, IL-6 e IL-8 cervical en mujeres con infertilidad y VB. Se ha demostrado que la restauración de la microbiota vaginal normal con el uso de una tableta vaginal probiótica que contiene lactobacilos reduce los niveles de citocinas proinflamatorias, lo que respalda la hipótesis de que las bacterias asociadas a la VB pueden aumentar la inflamación.
Las especies de Lactobacillus utilizadas en la tableta vaginal fueron L. brevis , L. salivarius subsp. salicinius y L. plantarum , no los más típicos L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii observados en un entorno vaginal óptimo. Se justifica más investigación que introduzca estas especies típicas de lactobacilos vaginales en una tableta vaginal.
La presencia de activación inmune e inflamación en la mucosa vaginal puede conducir a una focalización inmune de los componentes del líquido seminal, que son altamente antigénicos. Los componentes seminales que se unen al esperma acrosómico para protegerlo se transportan al tracto genital femenino superior. En esta coyuntura pueden ocurrir varios procesos patológicos.
Otro mecanismo relacionado con la VB que puede contribuir a la infertilidad es el efecto de la sialidasa y otras mucinasas sobre la integridad del moco cervical. En el tracto reproductivo femenino, una función principal del moco cervical es la defensa del tracto reproductivo superior de la invasión microbiana. Para superar la barrera del moco, los microorganismos pueden producir una variedad de enzimas hidrolizantes, incluidas las mucinasas, que son capaces de degradar las mucinas. Estas enzimas también pueden trabajar para mejorar la adhesión bacteriana y la colonización posterior en el tracto reproductivo superior al generar sitios de unión en las superficies mucosas y producir nutrición para las bacterias a partir de los productos de degradación de la mucina.
Fomentar la colonización con mayor propensión a las enfermedades del tracto reproductivo superior, incluida la infertilidad. Las mujeres con VB tienen un mayor riesgo de contraer ITS, que se sabe que contribuyen a la infertilidad. Se ha demostrado que la VB aumenta la susceptibilidad a C. trachomatis y N. gonorrhoeae en 3,4 y 4,1 veces, respectivamente. Otras infecciones incidentes relacionadas con la VB incluyen Trichomonas vaginalis, virus del herpes simple, VPH y VIH.
Se ha demostrado que la colonización vaginal con lactobacilos protege de las infecciones por clamidia o gonorrea, lo que sugiere un papel de la microbiota vaginal dominada por lactobacilos óptima en la prevención de la transmisión de ITS. Se demostró que el ácido D-láctico, que es producido por L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii, pero no L. in vitro, previene la infección por C. trachomatis in vitro al afectar directamente la función del epitelio cervicovaginal. Esto es importante porque las ITS, y C. trachomatis y N. gonorrhoeae en particular, se han relacionado con un mayor riesgo de infección del tracto genital superior, EPI e infertilidad.
Finalmente, la VB aumenta el riesgo de infección del tracto genital superior y EPI, que se han relacionado con la infertilidad. Las firmas microbianas vaginales relacionadas con la VB se han asociado con un mayor riesgo de EPI, mientras que la microbiota dominada por Lactobacillus no aumentó el riesgo. Las mujeres con endometritis aguda tenían un 90% menos de probabilidades de tener proporciones típicas de lactobacilos y 2,4 veces más probabilidades de tener Nugent-BV.
La VB también se ha asociado con EPI subclínica, que se caracteriza por la ascensión asintomática de agentes infecciosos al tracto genital superior y también se asocia con clamidia o gonorrea. La EPI subclínica es 2,7 veces más común en mujeres con Nugent-BV. La presencia de bacterias asociadas a VB en el endometrio también se ha asociado con EPI recurrente y endometritis persistente después del tratamiento recomendado con cefoxitina y doxiciclina.
Estos datos apoyan el papel de la VB en la infertilidad a través de una variedad de mecanismos, que incluyen la activación inmunitaria, la inflamación, la producción de toxinas, la susceptibilidad a las ITS y la susceptibilidad a la EPI.
No hay comentarios:
Publicar un comentario