En el momento de redactar este artículo en febrero de 2021, los casos de coronavirus2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) que van desde una infección asintomática hasta una enfermedad respiratoria mortal han afectado a más de 100 millones de personas y han provocado más de 2,4 millones de muertes en todo el mundo. Aunque los casos y las hospitalizaciones han disminuido desde su pico invernal, las variantes emergentes amenazan con intensificar la epidemia. Es importante revisar la evaluación clínica y el manejo de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en el embarazo.
Aunque se transmite predominantemente a través de gotitas respiratorias, el SARS-CoV-2 se puede transmitir a través del aire a través de partículas en aerosol en algunas circunstancias, como durante la intubación antes de la cirugía y en espacios cerrados. Los individuos asintomáticos o presintomáticos representan del 40% al 50% de las transmisiones.
Se estima que el 95% de las personas infectadas tienen una enfermedad leve o asintomática, y aproximadamente el 5% desarrolla una enfermedad grave o crítica. Las personas embarazadas con COVID-19 sintomático pueden tener un mayor riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, ventilación invasiva y muerte. Al igual que en las personas no embarazadas, la obesidad y la diabetes pueden ser factores de riesgo asociados con la enfermedad grave por COVID-19 en las mujeres embarazadas.
Diagnóstico de infección aguda
La infección materna activa se diagnostica mediante detección molecular (también conocida como reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) o de antígenos en muestras nasofaríngeas, nasales o de saliva. Se encuentran disponibles varias pruebas comerciales de PCR y antígenos. Las pruebas rápidas de antígenos son económicas pero no tan eficaces para detectar infecciones en personas asintomáticas.
La interpretación de los resultados de las pruebas moleculares depende de la probabilidad previa a la prueba, los factores de riesgo epidemiológico y el uso previsto para fines de diagnóstico o detección en entornos de atención médica o de convivencia. Las pruebas serológicas para detectar la presencia de inmunoglobulina anti-SARS-CoV-2 se utilizan para estudios epidemiológicos y de seroprevalencia, pero no son útiles para diagnosticar una infección activa. En este momento, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no recomiendan el uso de pruebas de anticuerpos después de la vacunación para verificar la inmunidad.
Manifestaciones clínicas de COVID-19 en el embarazo
Los síntomas de COVID-19 en las mujeres embarazadas son los mismos que los de las personas no embarazadas. Un período de incubación de aproximadamente 5 a 14 días puede ir seguido de fiebre, síntomas respiratorios, gastrointestinales o neurológicos. Los síntomas respiratorios pueden variar desde síntomas leves de las vías respiratorias superiores, como faringitis y estornudos, hasta enfermedades de las vías respiratorias inferiores indicadas por tos, disnea, taquipnea y disminución de la saturación de oxígeno.
La enfermedad respiratoria grave a crítica se manifiesta aproximadamente de 8 a 12 días después del inicio de los síntomas en el 5% al 14% de las personas no embarazadas y aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas. La insuficiencia respiratoria aguda, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), es poco común. Los síntomas gastrointestinales son menos comunes, aunque se informa pérdida del olfato (anosmia) y del gusto (ageusia) en más de la mitad de los pacientes.
Tabla 1. Criterios de gravedad de la enfermedad COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud 12
Los criterios de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para clasificar la gravedad de la enfermedad respiratoria de COVID-19 generalmente se pueden aplicar a pacientes embarazadas, con consideraciones adicionales sobre cómo la fisiología del embarazo afecta la progresión y presentación de los síntomas. Los cambios fisiológicos en la función pulmonar durante el tercer trimestre incluyen una disminución de la capacidad residual funcional en aproximadamente un 20% a un 30% y un aumento del consumo de oxígeno en un 20%, lo que hace que las infecciones de las vías respiratorias inferiores se toleren menos.
Debido a que la frecuencia respiratoria en el tercer trimestre permanece relativamente sin cambios durante la gestación (con un volumen corriente aumentado que explica el aumento de la ventilación por minuto), una frecuencia respiratoria aumentada por encima de 30 respiraciones por minuto, incluso si la saturación de oxígeno en el aire ambiente se mantiene en 95 o ligeramente por encima %: Es un signo de compromiso respiratorio potencialmente severo en la infección sintomática por SARS-CoV-2.
Evaluación inicial de síntomas respiratorios
La evaluación inicial de una paciente embarazada con síntomas leves informados, como dolor de garganta o estornudos, puede ser limitada y enfocada. Se justifica una evaluación más exhaustiva para las personas con fiebre, problemas respiratorios importantes y síntomas sistémicos. Esto incluye una historia clínica y un examen físico completos con un intento de comprender el momento de aparición de los síntomas en relación con la presentación y la progresión o mejoría de los síntomas.
Estos detalles ayudan al médico a determinar el potencial de empeoramiento, es decir, un paciente con una enfermedad clínica leve que mejora el día 9 o 10 de los síntomas tiene más probabilidades de estar cerca del final de la evolución de la enfermedad, mientras que un paciente con síntomas leves similares a los de la gripe al día 4 a 5 de la enfermedad pueden empeorar y es necesario vigilar más de cerca, según las comorbilidades maternas y la edad gestacional.
En aquellos con hallazgos sistémicos o síntomas respiratorios importantes, la auscultación de los pulmones y la documentación de la saturación de oxígeno son necesarias pero no suficientes para evaluar el estado respiratorio. El médico también debe evaluar y documentar la frecuencia respiratoria, así como los signos objetivos de fatiga respiratoria o dificultad respiratoria, incluido el uso de los músculos accesorios, el trabajo respiratorio y la capacidad para hablar sin interrupción debido a la tos o la disnea.
La evaluación se puede realizar en reposo y después de caminar en pacientes que informan síntomas importantes pero que parecen cómodos en reposo y sin hipoxia. En estas circunstancias, el médico puede no estar seguro de la necesidad de admisión.
Para las pacientes adultas no embarazadas, una prueba de caminata de 6 minutos es una evaluación de bajo costo del estado funcional en pacientes con enfermedad pulmonar de moderada a grave. Aunque una prueba de caminata completa de 6 minutos puede no ser factible para pacientes obstétricas que no trabajan, una breve evaluación de la deambulación puede ayudar al médico a determinar si la paciente merece una observación más cercana.
Para los pacientes con un aumento evidente del trabajo respiratorio, dolor torácico o desaturación después de una deambulación mínima, se justifica el ingreso y se debe considerar la administración de oxígeno suplementario. Dado que aproximadamente el 40% de las pacientes embarazadas con una enfermedad clínica inicialmente moderada pueden progresar a una neumonía grave, se debe considerar la observación durante 24 a 48 horas.
A diferencia de otras infecciones respiratorias como la influenza, la descompensación clínica secundaria a COVID-19, si ocurre, ocurre relativamente tarde en el curso de la enfermedad.
La insuficiencia respiratoria aguda temprana, es decir, alteración del intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono, en una paciente embarazada con COVID-19 debe conducir de inmediato a una consulta con especialistas en medicina materno-fetal (MFM) y cuidados intensivos con experiencia en el tratamiento de COVID-19. La insuficiencia respiratoria puede ser hipoxémica, definida como una presión parcial de oxígeno (Pao2) inferior a 60 mm Hg en el aire ambiente, que se correlaciona aproximadamente con una saturación de oxígeno (SpO2) inferior al 90%; o hipercápnico, definido como una presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) superior a 50 mm Hg.
Es importante destacar que se espera una alcalosis respiratoria compensada en el tercer trimestre del embarazo, y si se obtienen gases en sangre arterial que revelan una Pco2 normal o elevada, este es un signo ominoso de insuficiencia respiratoria hipercápnica. En el caso de una paciente embarazada sin enfermedad cardíaca o pulmonar preexistente que ingresa con neumonía grave por COVID-19, la insuficiencia respiratoria temprana es comúnmente hipoxémica, aunque el SDRA puede desarrollarse con hipercapnia resultante debido al aumento del espacio muerto alveolar.
En caso de enfermedad grave, la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la hiperpnea (aumento del volumen tidal) provocadas por hipoxemia pueden provocar una hipocapnia más profunda (disminución de la Paco2), que desplaza la curva de disociación oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda. Cuando esto ocurre, el aumento de la afinidad de unión por el oxígeno por la hemoglobina da como resultado la conservación relativa de la saturación de oxígeno medida (Spo2) a pesar de la hipoxemia profunda (Pao2 baja).
Mientras que esto puede manifestarse clínicamente como “hipoxemia silenciosa” descrita en pacientes de edad avanzada con COVID-19 es poco probable que la hipoxemia en el embarazo permanezca “silenciosa” y puede ocurrir una descompensación rápida a pesar de que la Spo2 medida sea mayor al 90%.
La pronta evaluación inicial de una paciente embarazada con COVID-19 que presenta tos y disnea es clave para que se lleve a cabo una clasificación adecuada en coordinación con los especialistas. Esto incluye una evaluación completa tanto de la oxigenación como de la ventilación, así como la conciencia de los peligros de usar Spo2 como una única medida de estabilidad clínica cuando el paciente está taquipneico o describe dificultad para respirar.
En pacientes con hipoxia, pero sin opacidades parenquimatosas significativas en la radiografía de tórax, se deben considerar afecciones distintas de COVID-19 (p. Ej., Embolia pulmonar o edema pulmonar relacionado con etiologías obstétricas, pulmonares o cardíacas). No está claro hasta qué punto el COVID-19 puede exacerbar afecciones como la sepsis por pielonefritis aguda o el edema pulmonar relacionado con la preeclampsia.
Estudios de laboratorio y de imagen
En el caso de pacientes asintomáticos o con síntomas de las vías respiratorias superiores únicamente, normalmente no es necesaria una evaluación de laboratorio más allá de las pruebas de COVID-19. Para aquellos con síntomas respiratorios importantes, enfermedad sistémica y fiebre que se presenten en el hospital, se puede justificar una evaluación de laboratorio después de la historia clínica y el examen físico para descartar otras causas de infección e hipoxia. En nuestra experiencia en el manejo de pacientes hospitalizados sin trabajo de parto con neumonía viral de moderada a grave, la medición de la proteína C reactiva (PCR) diaria ayuda a determinar la trayectoria clínica.
Si bien la medición de la PCR funcionó bien para discriminar la gravedad de la enfermedad y predecir resultados adversos en pacientes no embarazadas con COVID-19, el valor predictivo no se ha evaluado en una población embarazada.
Además, el nivel de PCR normalmente aumenta durante el embarazo y con otros estados de inflamación o infección, por lo que se consideraría menos útil en una paciente en trabajo de parto o que dio a luz recientemente. La evaluación diaria de la función hepática (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa [ALT]) también está justificada para pacientes hospitalizados con enfermedad grave y en aquellos que reciben remdesivir.
La Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomienda la evaluación de la ferritina en personas con fiebre superior a 39 ° C a pesar del acetaminofeno en un esfuerzo por identificar la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria o el síndrome de tormenta de citocinas, que puede tener un curso fulminante.
Para los pacientes críticamente enfermos con sospecha de insuficiencia respiratoria, la evaluación de los gases en sangre arterial puede estar indicada si la mejoría clínica no es rápida después de la administración de oxígeno inicial.
Durante la evaluación inicial, la reevaluación clínica frecuente con titulación del soporte respiratorio es más informativa que la gasometría arterial en pacientes despiertos. La obtención de muestras seriadas de gases en sangre arterial puede retrasar la intensificación de la atención, mientras que la reevaluación frecuente del estado inicial del paciente y la respuesta a la suplementación de oxígeno puede ayudar a determinar si se justifica la colocación inmediata en un centro de cuidados intensivos o el traslado temprano a un centro con un mayor nivel de atención.
No hay evidencia que respalde la medición de los marcadores de coagulación, incluido el dímero D, en pacientes no hospitalizados con COVID-19. Además, hay datos limitados que apoyan el uso rutinario del dímero D en pacientes embarazadas hospitalizadas para predecir la tromboembolia venosa (TEV) en el contexto de COVID-19, ya que la interpretación puede confundirse por aumentos fisiológicos durante la gestación, con ciertas complicaciones del embarazo, y después del parto.
Los protocolos institucionales pueden requerir la evaluación de ciertos índices de laboratorio como parte de un panel estándar ordenado para pacientes con COVID-19. En este caso, puede ser útil consultar con especialistas en MFM con experiencia en el cuidado de pacientes embarazadas hospitalizadas con COVID-19 antes de actuar sobre resultados anormales de laboratorio. Cuando se sospecha clínicamente de TEV en la evaluación de un paciente con COVID-19, se deben considerar los estudios de diagnóstico por imágenes apropiados.
Figura. Radiografía de tórax de una paciente a las 33 semanas de gestación con neumonía grave por COVID-19. Hay opacidades parenquimatosas bilaterales multifocales.
Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes con enfermedad respiratoria de moderada a grave y repetirla si aumenta la necesidad de oxígeno para evaluar la extensión de la enfermedad pulmonar parenquimatosa. Las imágenes indicativas de neumonía viral de moderada a grave revelan opacidades en una distribución predominantemente periférica, con un patrón difuso demostrado en el SDRA temprano. Se debe considerar la angiografía pulmonar por TC (ATC) cuando persisten la hipoxia o la taquicardia a pesar de las opacidades mínimas demostradas en la radiografía de tórax o cuando la sospecha clínica de embolia pulmonar es alta. La ATC no está indicada de forma rutinaria para todas las pacientes embarazadas con COVID-19 y síntomas clásicos de disnea y tos cuando se demuestra enfermedad pulmonar parenquimatosa en la radiografía de tórax.
Soporte respiratorio
Para los pacientes con infección asintomática o leve, el tratamiento de apoyo es apropiado. Para la enfermedad moderada, se puede considerar la observación hospitalaria, ya que hasta un 40% puede progresar a una enfermedad grave. Para las pacientes embarazadas con enfermedad grave a crítica, el tratamiento hospitalario implica brindar apoyo respiratorio adecuado, manejar las condiciones comórbidas y coordinar un parto seguro en coordinación con especialistas cuando esté indicado.
Tabla 2. Dispositivos de suministro de oxígeno y parámetros de uso
Fio2, fracción de oxígeno inspirado; RR: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Spo2, porcentaje de saturación de oxígeno. Adaptado de Pacheco, et al.
La cánula nasal tradicional (de bajo flujo) puede iniciarse para pacientes con hipoxia pero frecuencia respiratoria normal o levemente aumentada. Se justifica la reevaluación frecuente de la oxigenación y la ventilación materna en consulta con especialistas en cuidados intensivos para los pacientes que requieren una mayor suplementación de oxígeno. El objetivo de la asistencia respiratoria es mantener una saturación de oxígeno del 95% o más durante el embarazo y, al mismo tiempo, reducir la disnea y la taquipnea; se pueden utilizar varios dispositivos de suministro de oxígeno.
Si se nota una respiración bucal significativa, es posible que se necesite una máscara Venturi o una máscara que no rebreather para proporcionar un suministro de oxígeno más controlado. Para los pacientes con taquipnea o trabajo respiratorio significativo a pesar de la suplementación adecuada de oxígeno, puede ser necesario un soporte ventilatorio no invasivo con cánula nasal de alto flujo (HFNC).
La evidencia limitada en pacientes críticamente enfermas, no embarazadas sugiere que la HFNC puede ser más cómoda y potencialmente ofrecer ventajas sobre la ventilación con presión positiva no invasiva, como la presión positiva continua en las vías respiratorias. Durante el embarazo se ha utilizado la posición de decúbito prono para mejorar la oxigenación con neumonía grave por COVID-19, aunque es posible que no sea bien tolerada.
El manejo de la disnea con opioides intravenosos intermitentes se puede considerar en coordinación con especialistas en cuidados intensivos. Esto puede aliviar la falta de aire y facilitar la oxigenación, evitando potencialmente la necesidad de intubación.
Se considera la intubación controlada cuando la insuficiencia respiratoria persiste o empeora a pesar del aumento del apoyo de la oxigenación y ventilación materna. Esto se puede reconocer como la fracción máxima de oxígeno inspirado del 100% (con o sin no rebreather agregado) y el aumento de la tasa de flujo por encima de 40 a 50 litros por minuto utilizando un dispositivo HFNC.
Terapias COVID-19
La eficacia de los agentes antivirales y biológicos para COVID-19 en el embarazo sigue sin estar clara y no se han realizado ensayos clínicos en el embarazo. La decisión de utilizar agentes terapéuticos actualmente disponibles aprobados bajo la Autorización de Uso de Emergencia (EUA) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Se toma en consulta con MFM y expertos en enfermedades infecciosas y de acuerdo con los protocolos institucionales después de una discusión de los posibles beneficios y riesgos con el paciente.
El NIH recomienda que se ofrezca remdesivir, un profármaco de nucleótidos intravenoso de un análogo de adenosina, a los pacientes hospitalizados con Spo2 de menos del 94% en el aire ambiente (al nivel del mar) o aquellos que requieren oxígeno suplementario. Actualmente no hay datos disponibles que sugieran daño en mujeres embarazadas. SMFM apoya la oferta de remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en personas hospitalizadas que cumplan con los criterios, aunque ningún ensayo clínico ha demostrado eficacia en esta población. dieciséis
Las instituciones pueden tener protocolos para el uso de terapias aprobadas por la EUA y medicamentos de uso compasivo para COVID-19. Para las pacientes embarazadas que cumplan con los criterios clínicos y se les ofrezca remdesivir tras recibir asesoramiento sobre los datos limitados disponibles, se deben realizar estudios diarios de la función hepática.
Las pautas de los NIH recomiendan suspender la terapia si los niveles de ALT aumentan a más de 10 veces el límite superior de lo normal o si se observan signos o síntomas de inflamación del hígado con un aumento de ALT.
Otras terapias de COVID-19, como las terapias con anticuerpos y los inmunomoduladores, no se han estudiado durante el embarazo, pero se pueden considerar en algunas personas en consulta con expertos en enfermedades infecciosas y MFM. Los anticuerpos monoclonales bamlanivimab y la combinación de casirivimab más imdevimab están disponibles a través de EUA para tratar a pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresar a una enfermedad grave u hospitalización.
Finalmente, se ha demostrado que la dexametasona reduce la mortalidad en pacientes hospitalizadas no embarazadas con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario. La dosis recomendada según el ensayo RECOVERY (NCT04381936) es de 6 mg (intravenosa u oral) durante 10 días.
SMFM recomienda considerar la dosificación dos veces al día durante 48 horas inicialmente en pacientes que tienen una indicación de corticosteroides para la madurez pulmonar fetal, seguida de hasta 10 días de dosificación diaria. Los antibióticos para las enfermedades respiratorias rara vez son necesarios a menos que se sospeche fuertemente una coinfección bacteriana.
Anticoagulacion
No hay evidencia que apoye la anticoagulación empírica a dosis terapéuticas en individuos sin TEV sospechado o confirmado. También hay poca evidencia que apoye la anticoagulación profiláctica en individuos con infección asintomática o leve, ya sea como paciente interno o ambulatorio, sin otras indicaciones de quimioprofilaxis.
Dicho esto, los médicos deben adherirse a los protocolos institucionales cuando estén disponibles. Existe un mayor riesgo de TEV en pacientes con COVID-19, pero la evidencia sugiere que este riesgo se concentra en pacientes hospitalizados con enfermedad crítica.
Para las personas embarazadas o en el posparto hospitalizadas con neumonía COVID-19 grave o crítica, la profilaxis de TEV se puede proporcionar con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada (si existe preocupación por un posible parto o a las 35 semanas o más tarde). Incluso en pacientes no intubados, la deambulación suele ser muy limitada debido a la fatiga y al requerimiento de oxígeno suplementario. Para las pacientes hospitalizadas por indicaciones obstétricas que tienen una enfermedad COVID-19 leve o asintomática, la profilaxis de TEV no se proporciona de forma rutinaria fuera de otras indicaciones estándar.
Manejo obstétrico
La enfermedad leve o asintomática por COVID-19 no es una indicación para el parto. No hay evidencia que apoye la inducción del trabajo de parto a término temprano en pacientes con síntomas leves y ninguna otra indicación para el parto. Aunque la evidencia anterior sugirió tasas potencialmente más altas de parto prematuro en pacientes con COVID-19, estos datos pueden estar sesgados hacia la inclusión de personas con neumonía grave que requieren hospitalización. En general, no parece haber riesgo de resultados adversos del embarazo, como el parto prematuro, excepto en pacientes con enfermedades graves o críticas.
El parto por indicación materna en individuos con gestaciones prematuras debe considerarse solo si se ha proporcionado suficiente oxígeno materno y apoyo respiratorio. Las consideraciones sobre el parto incluyen la edad gestacional, las capacidades de monitorización fetal y una discusión de los posibles beneficios frente a los daños. SMFM proporciona orientación sobre las consideraciones relacionadas con el momento del parto en mujeres embarazadas con COVID-19.
El parto no siempre mejora la ventilación materna o el pronóstico en una paciente críticamente enferma, por lo que se da prioridad a proporcionar apoyo respiratorio adecuado con reevaluaciones frecuentes para el empeoramiento clínico, siempre que el estado fetal sea tranquilizador. Si es necesaria la intubación con proning inmediato después de proporcionar el máximo apoyo no invasivo sin mejoría, se debe planificar el parto para los embarazos a término o cerca del término y considerarlo para cualquier paciente en el tercer trimestre.
Prevención
Además de saber cómo manejar la enfermedad COVID-19 durante el embarazo, los médicos deben estar preparados para educar a las pacientes sobre los métodos basados en la evidencia para prevenir la infección. Las intervenciones no farmacéuticas como el enmascaramiento universal, la distancia física mantenida al menos 6 pies y la higiene de las manos son pilares para reducir la propagación del SARS-COV-2 tanto en la comunidad como en los entornos de atención médica. En entornos de atención médica, se utilizan precauciones de aislamiento por contacto y por vía aérea para prevenir la transmisión nosocomial, especialmente cuando se planifican procedimientos invasivos.
Las vacunas de ARNm disponibles parecen ser altamente protectoras contra la enfermedad clínica en adultos no embarazadas, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y SMFM recomiendan que las vacunas COVID-19 sean accesibles para las personas embarazadas y lactantes. Se están realizando estudios de toxicidad para la reproducción y el desarrollo animal, y se anticipan estudios clínicos sobre la seguridad y eficacia de la vacunación durante el embarazo.
Como se escribió este artículo, el 16 de febrero de 2021, los datos del Comprobador de salud posvacunación V-safe de los CDC incluían a más de 30,000 personas embarazadas que habían recibido al menos 1 dosis de una vacuna de ARNm. A las personas embarazadas y lactantes que aceptan la vacuna se les aconseja que pueden experimentar reacciones como dolor, dolor de cabeza, fatiga, mialgia y febrícula. Se alienta a las personas vacunadas a registrarse en V-safe para realizar un seguimiento de la reactogenicidad local y sistémica.
Al entrar en el segundo año de la pandemia, incluso con los esfuerzos de vacunación en curso y las cepas variantes del SARS-COV-2 cada vez más reconocidas, es imperativo que los médicos permanezcan atentos y actualizados sobre la evaluación y el tratamiento de una paciente embarazada que presenta problemas respiratorios. síntomas de COVID-19. Los médicos que atienden a pacientes embarazadas con COVID-19 deben estar familiarizados con la guía actual de los CDC y las prácticas institucionales locales.
También deben considerar la consulta temprana con especialistas que tengan más experiencia en el manejo de esta enfermedad dinámica durante el embarazo. A medida que el virus evoluciona, también debe hacerlo el enfoque de los médicos. Es probable que esta enfermedad no desaparezca pronto.
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