Es crucial identificar las mujeres con riesgo y modificarlo, pues disponemos de estrategias y alternativas eficaces para prevenir fracturas. Sin embargo, no disponemos de un método idóneo para evaluar la resistencia ósea, y debemos recurrir al juicio clínico y evaluación individualizada (anamnesis, exploración y algunas pruebas objetivas).
Los factores de mayor impacto en el riesgo de fractura son edad, osteoporosis, antecedente personal o familiar de fractura, menopausia precoz, y otros en menor medida. Una evaluación adecuada recoge factores de riesgo presentes, descarta osteoporosis secundaria (analítica básica relacionada), eventual radiografía de columna, y densitometría ósea (DEXA). Las guías de las sociedades científicas proponen DEXA como cribado ante la presencia de varios factores de riesgo (más de 65 años y un factor, más de 60 años y dos factores ...), pero la información basal que proporciona es útil en cualquier otra circunstancia, y especialmente a partir de los 50 años y/o perimenopausia o postmenopausia inicial.
Con ello identificaríamos a los 50 años a la mayoría de las mujeres que padecerían una o más fracturas por fragilidad durante el resto de su vida (30%). La implicación del déficit estrogénico en la fragilidad ósea y la frecuente consulta ginecológica en la perimenopausia -periodo de máxima aceleración en la pérdida ósea- proporciona oportunidad de aconsejar y tomar decisiones para el mantenimiento de la resistencia ósea.
La estrategia incluye la prevención primaria de la fragilidad promoviendo obtener el máximo pico posible de densidad mineral ósea (DMO), mediante estilo de vida adecuado y evitar hipoestrogenismos.
Identificar las mujeres con riesgo de fractura permite la prevención primaria de las mismas con medidas que mejoren el riesgo. El máximo riesgo de fractura a corto plazo lo presentan mujeres de mayor edad y menor DMO, pero un tercio de las fracturas por fragilidad aparecen en menores de 65 años y también en mujeres con osteopenia.
Modificar o impulsar hábitos saludables higiénico dietéticos, incluyendo ejercicio diario moderado (caminar a paso ligero 30-60 minutos diarios), e ingesta diaria adecuada de calcio y vitamina D (en general superior a 1.000 mg y 800 UI respectivamente) han mostrado beneficio. Cuando existe déficit, y especialmente si el riesgo óseo lo requiere, se debe recurrir a suplementarlos.
Además, disponemos de varias familias de fármacos antirresortivos, principalmente TH, SERMs, y bisfosfonatos; y denosumab (anticuerpo monoclonal anti-RANK-l), o análogos de PTH que parecen promover también la formación. Sus mecanismos de acción, vía de administración y posología, efectos secundarios e inconvenientes, son diversos, y esto favorece individualización o secuenciación, pues la patología es crónica y requiere tratamiento a largo plazo. En general proporcionan un 40% de reducción del riesgo de fractura.
Se precisan evidencias de su mejor uso secuencial y/o por objetivos, y sobretodo disponer de nuevos y mejores fármacos osteoformadores. Recientemente se ha autorizado romosozumab, anticuerpo antiesclerostina, que estimula la formación ósea y frena en menor medida la resorción, obteniendo ganancias de DMO superiores a los antirresortivos, y previene fracturas en igual o mayor medida.
La salud ósea se debe promover durante toda la vida, pero es relevante identificar a las mujeres con riesgo de fractura en la perimenopausia para introducir estrategias eficaces y evitar fracturas por fragilidad. Deben utilizarse a largo plazo y su secuenciación es habitual. En breve dispondremos de nuevos fármacos osteoformadores.
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