Aproximadamente el 40% de las mujeres con neoplasias ginecológicas son pre o perimenopáusicas en el momento del diagnóstico. La terapia combinada multimodal que incluye cirugía, quimioterapia y / o radiación a menudo resulta en menopausia inducida.
La Society of Gynecologic Oncology y la NCCN recomiendan una cirugía profiláctica para reducir el riesgo entre las edades de 35 a 45 años, o al término del parto, dependiendo de la mutación específica de la línea germinal para mujeres con síndrome de Lynch, mutaciones BRCA 1 o BRCA 2. La Sociedad Norteamericana de Menopausia define la menopausia inducida como el cese de la menstruación después de la ooforectomía bilateral o la ablación iatrogénica de la función ovárica debido a la quimioterapia o la radiación pélvica.
En comparación con la menopausia natural, la menopausia aguda inducida produce un inicio más rápido del estado hipoestrogénico y se asocia con síntomas de menopausia más graves y un mayor impacto negativo en la calidad de vida. Estos incluyen síntomas vasomotores, síndrome genitourinario de menopausia (GSM) con disfunción sexual y urinaria asociada, pérdida ósea prematura y mayor riesgo cardiovascular.
Las terapias hormonales sistémicas y locales (HT) son los tratamientos más efectivos para los síntomas de la menopausia pero se utilizan de manera persistente en esta población de pacientes. El objetivo de esta declaración práctica es aclarar el uso de la terapia hormonal en mujeres afectadas por útero, ovario (incluidas las trompas de Falopio y el cáncer peritoneal primario) y el cáncer de cuello uterino y en pacientes con un mayor riesgo genético de estos cánceres. El uso de HT en mujeres con antecedentes de cáncer de mama está más allá del alcance de este documento, excepto en lo que respecta a las mujeres con una mutación BRCA1 o BRCA2.
Terapia hormonal en sobrevivientes de cáncer uterino.
El cáncer de endometrio (CE) a menudo se diagnostica en una etapa temprana, con un 25% de pacientes premenopáusicas en el momento del diagnóstico. La CE es comúnmente receptor positivo de estrógenos y los proveedores se han mostrado reacios a prescribir HT a los sobrevivientes de EC debido al riesgo teórico de promover la recurrencia.
La tasa de recidiva absoluta del cáncer en general fue baja (2.1%) en esta población de bajo riesgo seguida por una mediana de tres años. Una revisión Cochrane concluyó que no había pruebas suficientes de alta calidad para informar las decisiones sobre la TH en los sobrevivientes de la CE, pero los datos limitados existentes no parecen sugerir un daño significativo en pacientes de bajo riesgo en etapa temprana. Según la evidencia disponible, el uso de ET en pacientes con EC en estadio temprano (I-II) es razonable y debe ser individualizado en pacientes que experimentan síntomas significativos de menopausia después de un asesoramiento adecuado sobre los riesgos y beneficios de la HT. Esto es particularmente cierto en las mujeres que se han sometido a una ooforectomía bilateral temprana y tienen un mayor riesgo de consecuencias adversas para la salud relacionadas con la pérdida de estrógenos.
No hay datos que respalden el uso de hormonas en la etapa tardía EC (Etapa III-IV) y, por lo tanto, no se recomienda la ET. En este grupo de pacientes, las terapias no hormonales probadas y efectivas están disponibles para los síntomas vasomotores y la prevención de la pérdida ósea. Por otro lado, algunos sarcomas uterinos, incluidos los leiomiosarcomas y los sarcomas del estroma endometrial, expresan receptores de estrógeno y progesterona y se sabe que responden a la terapia antiestrógeno. Dada la falta de datos sobre la seguridad de la TH en este contexto y la posible respuesta al tratamiento antiestrógeno, no se recomienda la TH sistémica para los sarcomas uterinos, particularmente aquellos que expresan receptores hormonales.
Terapia hormonal en sobrevivientes de cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneal primario
Una proporción significativa de mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario serán pre o perimenopáusicas y desarrollarán síntomas molestos de la menopausia después de la cirugía citorreductora. Múltiples estudios aleatorizados y observacionales disipan las preocupaciones con respecto a la seguridad oncológica de la TH oral y sistémica en esta población de pacientes. Se demostró una mejoría general y supervivencia libre de recaídas en pacientes con cáncer de ovario aleatorizados a ET versus aquellos aleatorizados a atención de rutina.
Se puede prescribir ET para mujeres con cáncer epitelial de ovario. Hay falta de datos en lo que respecta a subconjuntos específicos de cáncer de ovario epitelial, sin embargo, dado que el cáncer de ovario seroso y endometrioide de bajo grado puede responder al tratamiento con terapias antiestrógenos, No se recomienda HT. No hay datos suficientes para hacer una recomendación con respecto a la TH en mujeres con antecedentes de tumores límite del ovario.
Terapia hormonal en sobrevivientes de cáncer cervical
La TH está infrautilizada en pacientes con cáncer cervical a pesar de que el 40% de las mujeres recién diagnosticadas tienen menos de 45 años. El cáncer de cuello uterino no se considera un cáncer hormonalmente sensible y la positividad del receptor de estrógeno / progesterona no tiene importancia pronóstica en esta población. Se recomienda la conservación ovárica en mujeres premenopáusicas con carcinoma de células escamosas del cuello uterino para prevenir la menopausia inducida, ya que la incidencia de metástasis ováricas es <2%. La TH es segura en mujeres con cáncer cervical y debe ofrecerse a pacientes con cáncer cervical con menopausia inducida. La TH también se puede considerar como una alternativa a la transposición ovárica si esta última se considera solo para la conservación hormonal.
Terapia hormonal en mujeres con mayor riesgo genético de cáncer ginecológico.
Para las mujeres con mutaciones BRCA patógenas conocidas, se recomienda reducir el riesgo de salpingooforectomía bilateral entre las edades de 35 a 45 años o al término de la maternidad, para la reducción del riesgo de cáncer. La consiguiente menopausia quirúrgica a menudo tiene un impacto negativo en la salud a largo plazo, la supervivencia y la calidad de vida. Aunque la TH es efectiva para aliviar los efectos secundarios de la menopausia, las pacientes y los médicos a menudo desconfían de su uso debido a los riesgos percibidos de promoción del cáncer.
Para BRCAportadores de mutaciones sin antecedentes personales de cáncer de mama que se hayan sometido a una ooforectomía profiláctica bilateral, la TH a corto plazo puede mejorar la calidad de vida y aumentar la esperanza de vida sin negar los efectos protectores de la ooforectomía en el riesgo posterior de cáncer de mama. La duración y la combinación óptima de tratamiento para las mujeres con un útero intacto siguen siendo preguntas sin respuesta. Se debe aconsejar a las pacientes sobre la necesidad de proteger el útero intacto con progesterona cuando se usa la terapia con estrógenos sistémicos, y considerar el papel de la histerectomía en el momento de RRSO para simplificar la terapia hormonal.
Debe evitarse la TH en portadores de mutaciones BRCA con antecedentes de cáncer de mama dependiente de hormonas debido al mayor riesgo de recurrencia. En un ensayo aleatorizado, abierto, de no inferioridad, que incluyó a mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, la razón de riesgo de recurrencia en pacientes aleatorizadas a HT (ET o EPT) para el tratamiento de los síntomas de la menopausia fue de 2,4 (IC del 95%: 1,3-4,2). Se recomienda precaución incluso en aquellas con cáncer de seno triple negativo debido al aumento teórico del riesgo de cánceres de seno recurrentes o nuevos.
Para las mujeres con mutaciones de reparación de desajuste que se han sometido a una histerectomía profiláctica y salpingooforectomía bilateral, se puede considerar el tratamiento con estrógenos solos para el alivio de los síntomas de la menopausia dada la reducción de riesgo asociada en la incidencia de cáncer de colon demostrada en la iniciativa Women's Health. Para las mujeres con un útero intacto, no hay datos convincentes para guiar la práctica clínica para el uso de la terapia hormonal, sin embargo, estos pacientes no deben recibir terapia con estrógenos sin oposición debido al mayor riesgo conocido de cáncer de endometrio con terapia con estrógenos sin oposición. Faltan datos maduros sobre el papel de la TH en mujeres con mutaciones genéticas identificadas a través de paneles expandidos más nuevos.
Resumen A pesar de ser las modalidades de tratamiento más efectivas para los síntomas de la menopausia, la terapia hormonal sistémica y local está constantemente subutilizada en mujeres con antecedentes personales o con alto riesgo de desarrollar un cáncer ginecológico. A pesar de la falta de evidencia de Nivel I, el perfil de riesgo / beneficio de la TH parece ser favorable en muchas mujeres con antecedentes personales de cáncer de ovario seroso de alto grado (evidencia de Nivel II), cáncer de endometrio en etapa temprana (evidencia de Nivel II) y cervical cáncer (evidencia de nivel III).
Las portadoras de mutaciones BRCA que no tienen antecedentes personales de cáncer de seno y las mujeres con síndrome de Lynch también pueden usar HT para aliviar los síntomas de la menopausia temprana (evidencia de Nivel III).
La TH no se recomienda en mujeres con cáncer de endometrio avanzado, sarcoma uterino, cáncer de ovario endometrioide o carcinoma de ovario seroso de bajo grado. Además, los portadores de BRCA con antecedentes personales de cáncer de mama con receptores hormonales positivos deben evitar el uso de HT
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