Las guías actuales recomiendan un ciclo de 28 días de enoxaparina para la tromboprofilaxis después de la cirugía por cáncer ginecológico. El alto costo de este medicamento y las bajas tasas de adherencia observadas en estudios previos brindan la oportunidad de beneficiar a los pacientes al demostrar la seguridad de una tromboprofiláctica más rentable y más fácil de usar.
Este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico incluyó 400 mujeres aleatorizadas a apixabán oral o enoxaparina subcutánea. No hubo diferencias entre los grupos para las tasas de hemorragia mayor (0,5% frente a 0,5%), hemorragia no mayor clínicamente relevante (5,4% frente a 9,7%) y eventos tromboembólicos venosos (1,0% frente a 1,5%); aunque las tasas de adherencia no fueron diferentes, los pacientes del grupo de apixaban informaron una mayor facilidad y un menor dolor asociado con la toma del medicamento.
Este fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto, multicéntrico, abierto, ciego, de punto final, realizado entre mayo de 2015 y marzo de 2019 en entornos de oncología ginecológica ambulatoria y hospitalaria. Las mujeres sometidas a cirugía por cáncer ginecológico sospechado o confirmado fueron abordadas para su reclutamiento. El ensayo comparó las tasas de hemorragias graves y eventos de hemorragias no graves clínicamente relevantes durante un período de seguimiento de 90 días en pacientes que toman apixaban o enoxaparina para la tromboprofilaxis postoperatoria mediante un análisis modificado de intención de tratar. El análisis de datos se realizó de octubre a diciembre de 2019.
Las mujeres fueron aleatorizadas a 28 días de apixaban (2.5 mg por vía oral dos veces al día) o enoxaparina (40 mg por vía subcutánea al día). El resultado primario fue hemorragia mayor y eventos hemorrágicos no mayores clínicamente relevantes. Los resultados secundarios incluyeron la incidencia de eventos tromboembólicos venosos, eventos adversos, adherencia a la medicación, calidad de vida de los participantes y satisfacción con la medicación.
De 500 mujeres reclutadas para el estudio, 400 fueron inscritas y aleatorizadas (edad media, 58.0 años; rango, 18.0-89.0 años); 204 recibieron apixaban y 196 recibieron enoxaparina. Los grupos de tratamiento no difirieron en términos de raza / etnia, estadio de cáncer o modalidad de cirugía (abierta versus robótica). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de apixaban y enoxaparina en términos de tasas de eventos hemorrágicos mayores (1 paciente [0.5%] vs 1 paciente. La satisfacción de los participantes fue significativamente mayor en el grupo de apixaban con respecto a la facilidad de tomar la medicación (186 pacientes [98.9%] vs 110 pacientes [58.8%]; OR, 0.06; IC 95%, 0.01-0.25; P <.001) y dolor asociado con la toma de la medicación (4 pacientes [2.1%] vs 92 pacientes [49.2%]; OR, 9.20; IC 95%, 2.67-31.82; P <.001).
Estos hallazgos sugieren que el apixaban oral es una alternativa potencialmente segura, menos dolorosa y más fácil de tomar que la enoxaparina subcutánea para la tromboprofilaxis después de la cirugía por cáncer ginecológico. La eficacia de apixaban para prevenir eventos tromboembólicos venosos se hipotetiza como equivalente.
Los cánceres ginecológicos (uterino, ovárico, cervical y vulvar) afectan a aproximadamente 100 000 mujeres en los Estados Unidos cada año. El estándar de atención para casi todos los cánceres ginecológicos (etapa temprana y avanzada) sigue siendo una reducción quirúrgica agresiva con resección de todas las enfermedades visibles. La extensión de la resección quirúrgica a la enfermedad microscópica sigue siendo el factor más significativamente asociado con la supervivencia general, particularmente con el cáncer de ovario.
Aunque los procedimientos específicos varían según el sitio de la enfermedad, casi todos incluyen histerectomía, extirpación de anexos, extirpación de tejido linfático (pélvico y paraaórtico), biopsias peritoneales y omentectomía. Estos procedimientos de reducción de volumen suelen ser agresivos y requieren tiempos quirúrgicos prolongados con pacientes inmóviles y en posición de litotomía. En promedio, los procedimientos de reducción de cáncer de ovario pueden demorar hasta 5 horas en completarse. Además, los pacientes con cáncer ginecológico tienden a tener factores de riesgo que los predisponen aún más a la morbilidad quirúrgica, como obesidad, síndromes metabólicos (p. Ej., Diabetes, hipertensión e intolerancia a la glucosa) y estilos de vida sedentarios.
El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), sigue siendo una de las complicaciones más letales en las mujeres que se someten a cirugía por cáncer ginecológico. Debido a que los tumores ginecológicos que crecen dentro de la pelvis implican drenaje linfático en contacto directo con los vasos de las extremidades inferiores, las tasas de TEV son significativamente más altas en mujeres con cáncer ginecológico en comparación con otros tipos de cáncer. Las tasas de TVP después del cáncer ginecológico se han reportado tan altas como 26% en mujeres no tratadas y tan altas como 9% para PE postoperatoria. La embolia pulmonar está asociada con la mortalidad, y la muerte puede ocurrir en hasta 18% a 20% de los pacientes con esta complicación. Además, existe un riesgo de hemorragia mayor después de la cirugía ginecológica, dada la extensión de la disección a menudo involucrada.
El costo para el sistema de atención médica de las complicaciones de TEV es bastante alto porque estos pacientes requieren terapia de anticoagulación y vigilancia prolongadas durante 6 meses después del tratamiento. Si ocurre una segunda TVP o EP, generalmente es necesaria la terapia de anticoagulación de por vida. El tiempo prolongado de la terapia anticoagulante agrega tensión financiera y de recursos a los sistemas de atención médica porque se requiere un monitoreo adicional y una imagen para estas mujeres para garantizar que el TEV no empeore.
La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ha desarrollado pautas para la profilaxis postoperatoria de TEV en pacientes oncológicos para reducir la carga de estas complicaciones en la atención médica. Estos se han validado aún más con la adopción de las directrices CHEST 2016 se incluyen el uso de heparina preoperatoria, dispositivos de compresión secuencial durante la cirugía y profilaxis de TVP posquirúrgica con heparina y heparina de bajo peso molecular. Las recomendaciones actuales incluyen 28 días de profilaxis postoperatoria con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg por vía subcutánea al día).
Por una variedad de razones, el uso de heparina subcutánea de bajo peso molecular no ha demostrado ser ideal. Aunque el medicamento se ha asociado con una disminución en el TEV, su uso ha sido cuestionado. Las quejas comunes de los pacientes relacionadas con el uso de heparina de bajo peso molecular incluyen reacción en el lugar de la inyección, dolor con autoinyección, hematomas, sangrado, náuseas, vómitos y costo. Aunque la tasa de adherencia a la tromboprofilaxis postoperatoria ambulatoria en mujeres con cánceres ginecológicos no se ha dilucidado, los datos de la literatura ortopédica identificaron una tasa de adherencia de solo aproximadamente el 60%. Con el uso de enoxaparina en la profilaxis ambulatoria que demuestra una adherencia deficiente, un medicamento más rentable y más fácil de usar podría afectar los resultados de TEV. La terapia de anticoagulación oral podría obviar muchos de los efectos negativos asociados con la vía de administración subcutánea.
Apixaban, un antagonista oral del factor Xa, se ha estudiado en la prevención de TEV para pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera y rodilla. La seguridad y eficacia de apixaban en comparación con enoxaparina y con placebo se ha demostrado como una profilaxis en pacientes quirúrgicos y en pacientes con recurrencia de TEV. También se evaluaron pacientes con cáncer de alto riesgo (aproximadamente 2%) en entornos ambulatorios. Sin embargo, hasta donde sabemos, apixaban no se ha investigado para la profilaxis de TEV en pacientes sometidas a cirugía abdominal con laparotomía o en pacientes con cánceres ginecológicos. Dado el perfil de riesgo similar para TEV posquirúrgico en pacientes con cánceres ginecológicos, el objetivo de esta investigación fue determinar la seguridad (es decir, las tasas de hemorragia mayor y hemorragia no mayor [CRNM] clínicamente relevante) del uso de apixabán en mujeres sometidas a cirugía por sospecha de cáncer.
No hay comentarios:
Publicar un comentario