HIPERPROLACTINEMIA

Una hiperprolactinemia es un exceso de prolactina en sangre. La prolactina es una hormona producida en la hipófisis o pituitaria, una glándula que secreta numerosas hormonas y que se sitúa en el interior de una estructura ósea localizada en la base del cerebro denominada silla turca. La prolactina está encargada de controlar la producción de leche y de frenar la acción de las hormonas sexuales, tanto femeninas (estrógenos) como masculinas (andrógenos). La hiperprolactinemia es un motivo de consulta frecuente en la práctica diaria.

Las causas de hiperprolactinemia son múltiples; la causa más frecuente es la toma de fármacos, por lo que es necesario realizar una historia clínica detallada a fin de orientar al diagnóstico.

1. Causas fisiológicas (no indican enfermedad):

• Embarazo.
• Lactancia.
• El sueño y el estrés.
• La estimulación de la pared torácica (cirugía del tórax, herpes zoster, traumatismos torácicos, etc.).

2. Alteraciones a nivel del hipotálamo y de la hipófisis:

• Tumores que producen prolactina (prolactinoma).
• Otros tumores cerebrales: meningioma, craneofaringioma, tumores de células germinales o metástasis.
• Enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis.
• Administración de radioterapia cerebral.
• Síndrome de la silla turca vacía.
• Traumatismos o cirugía sobre la zona de la silla turca.

3. Enfermedades generales:

• Insuficiencia renal crónica.
• Hipotiroidismo.
• Cirrosis.
• Ataques epilépticos.

4. Medicamentos:

• Antipsicóticos, utilizados para tratar, entre otras enfermedades, a la esquizofrenia y a la enfermedad bipolar.
• Metoclopramida (Primperam®) utilizado para evitar los vómitos.
• Medicinas para bajar la presión arterial como la alfa-metildopa y los calcioantagonistas (verapamilo).
• Opiáceos.
• Medicinas para tratar las úlceras pépticas: cimetidina y ranitidina.
• Algunos antidepresivos como la amitriptilina y la fluoxetina.
• Estrógenos.

5. De causa desconocida. Probablemente muchos de estos casos se deban a la presencia de pequeños adenomas de hipófisis (microadenomas) que no pueden verse mediante una RMN.

Clínica: En la mujer, los síntomas más frecuentes son la oligomenorrea/amenorrea, la galactorrea y la infertilidad, mientras que en el varón predominan los síntomas compresivos (pérdida de visión, cefaleas, déficits neurológicos).

La hiperprolactinemia en mujeres puede producir:

• Amenorrea (falta de la menstruación o regla). Suele iniciarse con reglas escasas y cada vez menos frecuentes (oligomenorrea) hasta que estas desaparecen.
• Galactorrea (secreción de leche por la mama fuera del periodo de lactancia). Suele ser bilateral y aparece en 4 de cada 5 mujeres con prolactina elevada.
• Infertilidad.
• Descalcificación de los huesos (Osteoporosis).
• Alteraciones visuales. Se producen en algunos pacientes si la causa de hiperprolactinemia es un tumor en la zona de la hipófisis o el hipotálamo. Este tumor puede comprimir a los nervios oculares que pasan por esa zona (quiasma óptico).
• Otros síntomas: Falta de deseo sexual, aumento leve del vello corporal (hirsutismo) o ganancia de peso.

La hiperprolactinemia en varones puede producir:

• Infertilidad.
• Disminución del deseo sexual.
• Alteraciones visuales si la alteración es consecuencia de un tumor hipofisiario.
• Galactorrea (secreción de leche por la mama); es infrecuente en los varones.
• Si se mantiene en el tiempo, puede también producir osteoporosis, disminución de la masa muscular y reducción del crecimiento de la barba, todo ello como consecuencia de una bajada de las hormonas masculinas (testosterona).

¿Cómo se diagnostica una hiperprolactinemia?

Si tienes signos y síntomas que sugieren que tienes prolactinoma, el médico te puede recomendar lo siguiente:

• Una historia clínica detallada, junto con la exploración clínica y la determinación de bioquímica básica, tirotropina y test de embarazo, permite excluir todas las causas de hiperprolactinemia excepto las secundarias a la enfermedad hipotálamo-hipofisaria.Análisis de sangre. El diagnóstico de una hiperprolactinemia se realiza determinando la cantidad de prolactina en la sangre. Con los análisis de sangre se puede detectar la producción excesiva de prolactina y si los niveles de otras hormonas controladas por la hipófisis están dentro del rango normal. 
• A las mujeres en edad fértil también se les hace una prueba de embarazo.
• Pruebas de la visión. Sirven para determinar si un tumor hipofisario te ha afectado la vista.
•  Además, suele ser necesario realizar una RMN cerebral de la silla turca dirigida a evaluar la hipófisis. Cuando no se encuentra causa de la hiperprolactinemia debe realizarse una resonancia magnética nuclear del área hipotálamo-hipofisaria, y solo en caso de que ésta sea negativa se diagnosticará al paciente de hiperprolactinemia idiopática.
• Una vez demostrada la elevación de dicha hormona, se debe interrogar sobre la presencia de enfermedades crónicas y sobre la toma de medicamentos que puedan aumentar la prolactina.

Tratamiento. Entre los objetivos del tratamiento de prolactinomas se incluyen los siguientes:

• Restablecer la producción de prolactina a los niveles normales.
• Restablecer el funcionamiento normal de la glándula pituitaria.
• Reducir el tamaño del tumor de la glándula pituitaria.
• Eliminar los signos y síntomas de presión tumoral, como dolores de cabeza o problemas de la visión.
• Mejorar la calidad de vida.

Los tratamientos para prolactinomas consisten en dos terapias principales: medicamentos y cirugía.

El tratamiento debe ser etiológico en las hiperprolactinemias secundarias.

El tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos es, hoy día, el tratamiento de elección en los prolactinomas y en la hiperprolactinemia idiopática. Además, el médico te puede derivar a un médico que se especialice en el tratamiento de trastornos del sistema endocrino (endocrinólogo) para que te realices análisis más completos.

Medicamentos

Los medicamentos orales a menudo pueden reducir el nivel de producción de prolactina y eliminar los síntomas. Los medicamentos también pueden reducir el tamaño del tumor. No obstante, el tratamiento a largo plazo con medicamentos generalmente es necesario.

Los médicos usan medicamentos conocidos como agonistas de la dopamina para tratar los prolactinomas. Estos medicamentos imitan los efectos de la dopamina (la sustancia química del cerebro que generalmente controla la producción de prolactina), pero son mucho más potentes y su efecto es más prolongado. Entre los medicamentos recetados comúnmente se incluyen bromocriptina (Cycloset, Parlodel) y cabergolina (Dostinex). Estos medicamentos reducen la producción de prolactina y pueden reducir el tamaño del tumor en la mayoría de las personas con prolactinoma.

Las náuseas y vómitos, congestión nasal, dolores de cabeza y somnolencia son los efectos secundarios comunes de estos medicamentos. No obstante, estos efectos secundarios generalmente pueden minimizarse si el médico comienza recetándote una dosis muy baja de del medicamento y luego aumenta gradualmente la dosis.

La cabergolina parece ser más efectiva que la bromocriptina. Además, sus efectos secundarios son menos frecuentes y menos graves. No obstante, es más costoso que la bromocriptina y más nuevo, por lo que aún no se pudo probar su seguridad a largo plazo. Se han registrado algunos pocos casos de daños en válvulas cardíacas debido al consumo de cabergolina, pero por lo general se presentaron en las personas que toman dosis mucho más altas para tratar el Parkinson. Algunas personas también pueden desarrollar comportamientos compulsivos, como realizar apuestas, mientras toman estos medicamentos.

Si los medicamentos reducen significativamente el tamaño del tumor y el nivel de prolactina sigue siendo normal durante dos años, tal vez puedas reducir gradualmente los medicamentos bajo las instrucciones del médico. No obstante, es común que vuelva a aparecer. No dejes de tomar los medicamentos sin la autorización del médico.

Medicamentos durante el embarazo

La bromocriptina se prescribe con más frecuencia para tratar a las mujeres que desean volver a ser fértiles. No obstante, una vez que quedas embarazada, es probable que el médico te indique que dejes de tomar alguno de los medicamentos.

Aunque ambos medicamentos se consideran seguros en los primeros meses de embarazo, aún se desconoce si es seguro tomarlos durante todo el embarazo. No obstante, si tienes un prolactinoma de gran tamaño o presentas signos y síntomas como dolores de cabeza o cambios en la visión, es posible que el médico te recomiende que vuelvas a tomar los medicamentos para evitar complicaciones como consecuencia del prolactinoma.

Si estás realizando un tratamiento de prolactinoma y te gustaría planificar un embarazo, es mejor que converses sobre las alternativas posibles con el médico antes de quedar embarazada.

Cirugía

La cirugía transesfenoidal sólo está indicada en casos de resistencia o intolerancia a los agonistas dopaminérgicos y en algunos casos de microadenoma pregestación. La radioterapia sólo está indicada en tumores resistentes muy invasivos, que no responden a cirugía o tratamiento médico. Si la terapia con medicamentos para tratar el prolactinoma no da buenos resultados o si no toleras los medicamentos, la cirugía para extirpar el tumor puede ser una buena opción. Tal vez sea necesario realizar una cirugía para aliviar la presión en los nervios que controlan la visión.

El tipo de cirugía que te realizarán dependerá, en gran medida, del tamaño y la ubicación del tumor:

• Cirugía transesfenoidal. Este procedimiento se realiza en la mayoría de las personas que deben someterse a cirugía. En este, el tumor se extirpa a través de la cavidad nasal. Las tasas de complicaciones son bajas debido a que no se tocan otras áreas del cerebro durante la cirugía, y esta cirugía no deja cicatrices visibles.
• Cirugía transcraneal. Si el tumor es de gran tamaño o se expandió al tejido cerebral cercano, es posible que te tengan que realizar este procedimiento, también conocido como craneotomía. El cirujano llega hasta el tumor a través de la parte superior del cráneo.

El resultado de la cirugía depende del tamaño y la ubicación del tumor y de tus niveles de prolactina antes de la cirugía, así como también de las habilidades del cirujano. Cuanto mayor el nivel de prolactina, menores son las posibilidades de que la producción de prolactina regrese a los niveles normales luego de la cirugía.

A través de la cirugía se corrigen los niveles de prolactina en la mayoría de las personas con tumores pequeños de la glándula pituitaria. No obstante, la mayoría de los tumores de la glándula pituitaria vuelven a aparecer dentro de los cinco años posteriores a la cirugía. En el caso de las personas que tienen tumores más grandes que solo pueden extirparse parcialmente, a través de la terapia farmacológica, por lo general, es posible restablecer el nivel de prolactina al nivel normal luego de la cirugía.

Radiación En el caso de las personas en las que los medicamentos no surten efecto y que no son candidatas para una cirugía, la radioterapia puede ser una buena opción.