Si la primera revolución de la Medicina se produjo con el descubrimiento de las vacunas y la segunda, de los antibióticos, actualmente estamos viviendo sin duda una tercera revolución con el uso de los probióticos y las perspectivas futuras de aplicación de los mismos a las patologías de prácticamente todos los sistemas y aparatos del organismo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los probióticos como aquel conjunto de microorganismos vivos que, cuando se administran en la cantidad adecuada, brindan un beneficio de salud al hospedador. Sin embargo, desde esta definición, hace más de dos décadas, nuestro conocimiento al respecto va evolucionando continuamente, de forma que se hace necesario para el ginecólogo realizar una serie de actualizaciones conceptuales:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los probióticos como aquel conjunto de microorganismos vivos que, cuando se administran en la cantidad adecuada, brindan un beneficio de salud al hospedador. Sin embargo, desde esta definición, hace más de dos décadas, nuestro conocimiento al respecto va evolucionando continuamente, de forma que se hace necesario para el ginecólogo realizar una serie de actualizaciones conceptuales:
1. En primer lugar, una actualización terminológica. Las células microbianas de bacterias, arqueas, hongos, protistas y virus que colonizan las mucosas y la piel del cuerpo humano son actualmente denominadas como la microbiota humana. Son al menos tan abundantes como las células somáticas y contienen un número de genes, que en su conjunto son denominadas como microbioma, muy superior al del genoma humano.
La metagenómica es el estudio del metagenoma, el genoma colectivo de microorganismos de una muestra ambiental para proporcionar información sobre la diversidad microbiana y la ecología de un entorno específico. Además, no todos los genes se expresan de la misma forma. Su nivel de expresión se puede llegar a conocer mediante la secuenciación directa de ARN mensajero, lo que se conoce como metatranscriptómica. Las proteínas y metabolitos no pueden ser secuenciados como el ADN/ARN y han de identificarse mediante técnicas de espectrometría de masas. Cuando estas técnicas se aplican para identificar la naturaleza y nivel de expresión de proteínas se refiere a metaproteómica. Cuando se aplican a la identificación de metabolitos se refiere a metabolómica. Finalmente, la culturómica es un método de cultivo de alto rendimiento que utiliza la espectrometría de masas para identificar especies bacterianas.
2. En segundo lugar, una actualización de biodiversidad e interconexión. La microbiota humana posee perfiles taxonómicos característicos según el microambiente corporal que se considere. La microbiota intestinal aparece dominada por los filos bacterianos Bacteroidetes y Firmicutes; la cavidad oral tiende a estar dominada por Streptococcus spp.; la piel aparece colonizada, principalmente por Corynebacterium, Propionibacterium y Staphylococcus; y las comunidades microbianas vaginales están dominada por Lactobacillus spp. La similitud en la composición taxonómica de la comunidad intra-hábitat es mayor que la inter-hábitat.
Desde hace poco tiempo se ha establecido la existencia de una unidad funcional, el Sistema Inmune de Mucosas, que puede responder de manera similar a nivel de varios epitelios ante la misma noxa y en la regulación del cual cobra un papel principal el intestino y, por ende, la microbiota intestinal, generándose un eje de comunicación intestino-sistema inmune-microbiota.
Funcionalmente, la microbiota intestinal se divide en Microbiota inmunomoduladora (Enterococcus faecalis, E. faecium, Escherichia coli), Microbiota muconutritiva o mucoprotectora (Faecalibacterium prausnitzii, Akkermansia muciniphila) y Microbiota com actividades proteolítica o Proinflamatoria (E. coli Biovare, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Clostridium, Desulfovibrio, Bilophila). Taxonómicamente, la microbiota se caracteriza por los enterotipos.
Se diferencian tres grupos según las bacterias dominantes: Bacteroides (enterotipo I), Prevotella (enterotipo II) o Ruminococcus (Enterotipo III). Cada enterotipo incluye diferentes géneros bacterianos, en asociación funcional. Los enterotipos caracterizan a los individuos, permanecen estables en la edad adulta y pueden restaurarse si se modifican.
3. En tercer lugar, y de forma paralela a la anterior, se han establecido microbiomas vaginales básicos denominados Estado Tipo de la Comunidad o Vaginotipos. Tradicionalmente, a los lactobacilos vaginales se les denominaba bacilos de Döderlein, en honor al médico alemán que los observó por primera vez en el año 1892. Hasta hace unos 10-15 años, la mayoría de ellos se clasificaban como L. acidophilus y L. fermentum.
El advenimiento de la clasificación por análisis de la secuencia del gen del ARNr 16S, reveló que los predominantes en vagina son L. crispatus, L. iners, L. jensenii y L. gasseri. También son frecuentes L. salivarius y L. vaginalis. Por último aparecen con alguna frecuencia lactobacilos ambientales y colonizadores del tubo digestivo como L. rhamnosus, L. casei y L. plantarum.
Según su capacidad productora de ácido láctico y la especie dominante, se establecen tres vaginotipos considerados sanos: Vaginotipo I, con dominancia de L. crispatus, más acidificante, el Vaginotipo II, con dominancia de L. gasseri. Es el de menor producción acidoláctica, Vaginotipo V, con dominancia de L. jensenii. Los vaginotipos dominado por L. inners o de dominancia no lactobacilar podrían representar estados de transición hacia la disbiosis y/o la vaginosis bacteriana.
En cuanto a las aplicaciones en nuestra especialidad se hace necesario también actualizar que están en marcha estudios para determinar la aplicabilidad de los probióticos en fertilidad y en obstetricia, habiéndose establecido recientemente la hipótesis de la existencia de un eje intestino placenta que propone que la placenta está colonizada principalmente por bacterias intestinales y que la homeostasis del microbioma es esencial para la inmunidad y los microbiomas vaginales y fetales en el embarazo saludable, mientras que en la disbiosis placentaria y vaginal podría correlacionarse con malos resultados obstétricos. Igualmente, se está estableciendo el papel de la microbiota en la patología mamaria, incluyendo el cáncer de mama, en el cáncer cervical y la infección por VPH y en la adquisición y transmisión de ETS. Estudios recientes sustentan también la ampliación de probióticos en el síndrome genitourinario de la menopausia.
De la misma forma, el reconocimiento de productos derivados de la microbiota como ácidos grasos de cadena corta (AGCC) o ligando de receptores que reconocen patrones moleculares específicos asociados a patógenos (PAMPs) son capaces de activar diferentes vías del sistema inmune. La microbiota y el sistema inmune pueden regular el SNC de manera independiente.
Cambios bioquímicos en el SNC pueden alterar la composición de la microbiota y las respuestas inmunes a través del eje HHA. Todo esto indica que la microbiota, el sistema inmune y el SNC se comunican también de forma bidireccional, ampliando más aún el espectro de aplicaciones de los probióticos en la paciente ginecológica.
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