PREVENCION DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

En este análisis secundario de un gran ensayo de prevención de la HPP en partos vaginales, hemos demostrado que el 16,2% de las mujeres que recibieron uterotónicos como tratamiento de primera línea para la HPP no respondieron a dicho tratamiento y recibieron intervenciones adicionales. Estas mujeres con HPP refractaria tenían más probabilidades de haber sido inducidas o aumentadas con uterotónicos, habían tenido episiotomías o desgarros que requerían sutura y tenían bebés que pesaban ≥ 3500 g. Las causas de HPP grave en mujeres con HPP refractaria mostraron un patrón diferente al de las mujeres con HPP sensible. Mientras que para las mujeres con HPP sensible, la atonía fue la única causa en el 53% de los casos y las causas traumáticas no fueron más del 13%, en la HPP refractaria, tanto la atonía como el trauma mostraron tasas similares entre el 28 y el 31%. En la misma dirección,

El ensayo WHO CHAMPION es el ensayo de prevención de HPP más grande realizado hasta el momento, tiene una amplia representación ya que las mujeres se inscriben en diferentes regiones y recopila datos de alta calidad. El hecho de que recopiló información detallada sobre el uso de uterotónicos adicionales, procedimientos quirúrgicos para tratar la HPP y la medición de la pérdida de sangre posparto en cada mujer, nos permitió realizar un análisis exhaustivo en mujeres con HPP.

Sin embargo, el análisis tiene varias limitaciones. Primero, es un análisis secundario observacional de un ensayo con diferentes objetivos, que no recopiló datos sobre si las mujeres con HPP respondieron o no al tratamiento de primera línea. En segundo lugar, en ausencia de una definición formal de HPP refractaria, construimos nuestra propia definición basada en el tratamiento adicional recibido por una mujer con HPP. Aunque un enfoque similar fue utilizado por Mousa et al. en otro análisis observacional, tiene limitaciones. Por un lado, se supone que todas las mujeres con HPP que no responden recibieron una intervención de tratamiento adicional entre las predefinidas en el estudio. Es probable que este haya sido el caso, ya que todos los hospitales participantes son centros de referencia con capacidades quirúrgicas para tratar complicaciones obstétricas de emergencia. De hecho, las tres muertes maternas en las mujeres incluidas en este análisis estaban todas en el grupo de HPP refractaria, lo que significa que todas recibieron procedimientos quirúrgicos adicionales. 

Sin embargo, no podemos excluir que una calidad de atención inferior a la estándar podría haber resultado en la clasificación errónea de algunos casos de HPP refractarios como casos de HPP sensibles. Por otro lado, nuestra definición de HPP refractaria no incluyó a aquellas mujeres que recibieron dos uterotónicos adicionales para el tratamiento, suponiendo que la mayoría de estos casos fueron tratamiento de primera respuesta de HPP, lo cual podría no ser el caso. Sin embargo, ampliar la definición para incluir también a aquellos que recibieron dos uterotónicos adicionales, pero no dentro de un marco de tiempo de 5 minutos, no cambió los resultados. 

Finalmente, como el ensayo recolectó las causas del sangrado solo en aquellas mujeres que sangraron ≥1000 ml, la comparación de las causas del sangrado solo puede aplicarse a mujeres con HPP refractaria y grave. Del mismo modo, estos resultados solo son aplicables a mujeres con HPP después de partos vaginales individuales a nivel de centro. La comparación de las causas del sangrado solo puede ser aplicable a mujeres con HPP refractaria y grave. Del mismo modo, estos resultados solo son aplicables a mujeres con HPP después de partos vaginales individuales a nivel de centro. La comparación de las causas del sangrado solo puede ser aplicable a mujeres con HPP refractaria y grave. Del mismo modo, estos resultados solo son aplicables a mujeres con HPP después de partos vaginales individuales a nivel de centro.

Interpretaciones. Las mujeres con HPP refractaria tenían más probabilidades de haber sido inducidas con uterotónicos, haber tenido episiotomías o desgarros que requieren sutura y haber tenido bebés grandes. Estos factores ya se han identificado como factores de riesgo de HPP, por lo que no es sorprendente que también estén asociados con HPP refractaria. Este hallazgo sugiere que la administración oportuna de un tratamiento eficaz comprobado con un mecanismo de acción diferente, como un uterotónico diferente del utilizado para la inducción o el ácido tranexámico, puede ser importante como parte del tratamiento de primera línea. Cuando comparamos las causas de la HPP, la contribución relativa de la atonía uterina disminuyó de aproximadamente la mitad de las causas en la HPP sensible a un tercio en la HPP refractaria. 

Por el contrario, el trauma duplicó su contribución. Este patrón diferente es muy plausible. Se sabe que los Uterotónicos son tratamientos de primera línea muy efectivos para la HPP causada por atonía. Sin embargo, las rasgaduras vaginales o cervicales altas generalmente no se identifican como la fuente de sangrado hasta la exploración bajo anestesia, que a menudo se realiza solo como una intervención de segunda línea.

Tanto la tasa de HPP refractaria como el patrón de causas diferente observado son consistentes con lo que Mousa et al. reportado en otro análisis observacional. Los autores informaron que en los partos vaginales, el 21% de las mujeres con una pérdida de sangre de ≥1500 ml no respondieron al tratamiento de primera línea. Teniendo en cuenta que nuestro análisis informó HPP refractaria en mujeres con HPP en general, nuestro 16% parece ser consistente con su cifra del 21%. En cuanto a las causas, se demostró que la atonía uterina contribuye al 52 y 36% de los casos de HPP sensible y refractaria, respectivamente, mientras que el trauma fue del 15% en la HPP sensible y del 50% en la HPP refractaria. Otros estudios también informaron que la contribución del trauma entre las causas de la HPP aumenta con la gravedad de la HPP. 

Las mujeres con HPP refractaria representan un grupo pequeño pero importante donde se puede encontrar la mayor parte de la carga relacionada con la HPP. Las causas de la HPP grave mostraron un patrón bastante diferente en las mujeres con HPP refractaria en comparación con las mujeres con HPP sensible. Es importante identificar si el trauma es la causa principal de la HPP refractaria, ya que podría tener implicaciones para la práctica clínica. Las mujeres con HPP refractaria pueden beneficiarse de ser transferidas sin demora a un entorno en el que el traumatismo vaginal o cervical superior podría tratarse eficazmente temprano.