LARC EN EL POSTPARTO INMEDIATO

 

Iniciar un método anticonceptivo altamente efectivo en el período posparto inmediato tiene varios beneficios, incluida la garantía de que la mujer no está embarazada y evitar intervalos cortos de embarazo. Entre el 40% y el 57% de las mujeres informan haber tenido relaciones sexuales sin protección antes de la visita de rutina de 6 semanas después del parto y la ovulación ocurre tan pronto como a los 25 días, poniendo a las mujeres después del parto en riesgo de embarazo no deseado.

Varios expertos han recomendado trasladar la visita posparto a 2 semanas en lugar de 6 semanas debido al alto riesgo de embarazo no deseado.

Recientemente, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) ha recomendado que las mujeres tengan algún contacto con su proveedor obstétrico dentro de las primeras 3 semanas después del parto. Sin embargo, esperar la visita posparto para iniciar una anticoncepción efectiva puede ser problemático ya que aproximadamente del 10% al 40% de las mujeres no asisten a esta visita.

En el primer año posparto, el 70% de los embarazos no son planeados. Los embarazos no deseados y de intervalos cortos se asocian con tasas crecientes de parto prematuro y resultados adversos maternos y neonatales. La Organización Mundial de la Salud recomienda espaciar los embarazos con al menos 18 meses de diferencia y en los Estados Unidos, la Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud continúa con el objetivo de reducir la proporción de embarazos concebidos dentro de los 18 meses de un nacimiento anterior, según Healthy People 2020.

¿Por qué LARC? Los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes anticonceptivos, también conocidos como anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), son los anticonceptivos reversibles más efectivos y pueden iniciarse de manera segura inmediatamente después del parto. Los LARC tienen las tasas de continuación más altas entre los métodos reversibles con una efectividad superior al 99%. Las principales ventajas de los LARC son que no dependen del usuario y el retorno a la fertilidad es rápido después de la interrupción. La colocación en el período posparto se asocia con tasas de continuación más altas en comparación con la colocación por intervalos. ACOG admite la inserción inmediata de LARC posparto como mejor práctica.

Métodos LARC disponibles en los Estados Unidos. Actualmente hay cinco DIU y un implante anticonceptivo disponibles en los Estados Unidos. 

• Dispositivo intrauterino de cobre. Paragard es el DIU T380A de cobre disponible comercialmente en los Estados Unidos. Está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para un uso de hasta 10 años, pero se ha demostrado que es efectivo hasta 12 años. El dispositivo en forma de T es una base de polietileno envuelta con alambre de cobre alrededor del vástago y los brazos. Los mecanismos de acción (MOA) incluyen la inhibición de la migración y la viabilidad de los espermatozoides y el daño o la destrucción del óvulo. Pueden ocurrir eventos posteriores a la fertilización, pero el DIU de cobre no interrumpe un embarazo después de la implantación. Tiene una tasa de fracaso reportada a 1 año de 0.8 por cada 100 mujeres. Los eventos adversos más reportados (EA) son sangrado uterino anormal y dolor.
• Sistemas intrauterinos de levonogestrel. Hay cuatro sistemas intrauterinos de levonogestrel (LNG-IUS) disponibles actualmente en los Estados Unidos (Mirena, Liletta, Kyleena, Skyla). Todos tienen forma de T e incluyen una manga de polidimetilsiloxano que contiene levonorgestrel en el tallo. Todos los LNG-IUS tienen un MOA primario similar: prevención de la fertilización al aumentar la cantidad y la viscosidad del moco cervical. La mayoría de las mujeres que usan un LNG-IUS ovulan pero experimentan un sangrado menstrual disminuido debido al efecto local del levonorgestrel en el endometrio. LNG-IUS no son abortivos y no interrumpen el embarazo.
• Implante anticonceptivo. El implante anticonceptivo de etonogestrel se coloca por vía subdérmica y consta de un núcleo de copolímero de etileno y acetato de vinilo que contiene 68 mg de etonogestrel. El implante de una varilla tiene 4 cm de longitud y 2 mm de diámetro y se precarga en un aplicador estéril desechable. La versión 2001 del implante se actualizó y se introdujo en los Estados Unidos en 2011. El implante más nuevo es radiopaco con un nuevo insertador diseñado para evitar la colocación profunda. Su MOA principal es la supresión de la ovulación, pero también espesa el moco cervical y tiene efectos endometriales. Después de la inserción del implante, los cambios en los patrones menstruales son comunes e incluyen amenorrea o sangrado frecuente, infrecuente o prolongado. Las complicaciones relacionadas con la inserción y extracción de implantes son poco frecuentes.

La seguridad postparto de LARC. ACOG establece que la inserción inmediata del DIU posparto (dentro de los 10 minutos posteriores al parto placentario en partos vaginales y cesáreos), se debe ofrecer de forma rutinaria como una opción segura y efectiva para la anticoncepción posparto. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. clasifican la inserción inmediata del DIU de cobre posparto como Categoría 1. La inserción posparto inmediata de LNG-IUS y el implante anticonceptivo es MEC Categoría 1 o 2, dependiendo del estado de lactancia.

La inserción inmediata del DIU postparto está contraindicada para mujeres en las que se diagnostica infección uterina, sepsis puerperal o hemorragia posparto en curso. El inicio inmediato después del parto del implante anticonceptivo, ya sea antes del alta hospitalaria o después de un estadío en el hospital para el parto, debe ofrecerse de manera rutinaria como una opción segura y efectiva, independientemente del estado de lactancia.

El MEC de los CDC de EE. UU. Clasifica la colocación de un implante en mujeres que no están amamantando menos de 21 días después del parto como Categoría 1 y clasifica la colocación de mujeres en periodo de lactancia como Categoría 2, dadas las preocupaciones teóricas con respecto a la producción de leche; después de 30 días después del parto, se clasifica como categoría 1 de MEC de EE. UU. en mujeres en período de lactancia.

Perforación y expulsión del DIU posplacentario. La perforación uterina en el momento de la colocación del DIU es poco frecuente. En un estudio prospectivo de 8343 mujeres que recibieron el Copper T380A en diferentes momentos posparto, solo se produjo una perforación de 460 inserciones posplacentarias (0.2%). Este riesgo no es mayor que con la inserción del DIU a intervalos. La tasa de expulsión del DIU posplacentario, por otro lado, es más alta que después de la inserción del intervalo. Las tasas de expulsión reportadas varían del 2% al 27% después del parto vaginal y del 0% al 20% después del parto por cesárea. En un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) de inserción post-placentaria del DIU, Chen et al. asignaron al azar a 102 mujeres a la inserción posplacentaria del SIU-LNG de 52 mg o la inserción a intervalos de 6 a 8 semanas después. La expulsión fue mayor con la inserción posplacentaria que con la inserción a intervalos. Sin embargo, 10 de las 12 mujeres que experimentaron expulsión después de la colocación inmediata posparto tuvieron un nuevo LNG-IUS insertado y ambos grupos tuvieron tasas similares de uso de IUS a los 6 meses (84% vs. 77%, P = 0.32).

Otro estudio asignó al azar a las mujeres a la colocación inmediata del DIU en el parto por cesárea versus la colocación a intervalos a las 6 semanas posparto y encontró que significativamente más mujeres en el grupo de colocación inmediata continuaron el DIU a los 6 meses (83% vs. 64%, RR 1.3, IC 1.02-1.66 ). En el grupo de intervalo, el 39% no obtuvo el DIU, el 25% no regresó para la visita posparto y el 14% rechazó el DIU o no tuvo una inserción exitosa. Cuando se observan las tasas de expulsión después de la inserción del DIU posplacentario versus las inserciones en otros intervalos posparto (> 10 min a 48 o 72 horas), los datos son contradictorios.

A pesar de la mayor tasa de expulsión para la colocación inmediata del DIU posparto, la evidencia de los ensayos clínicos y los análisis de costo-beneficio sugieren fuertemente la superioridad de la colocación inmediata, especialmente para las mujeres con mayor riesgo de no haber recomendado el seguimiento posparto. Se debe aconsejar a los pacientes sobre el mayor riesgo de expulsión, así como sobre los signos y síntomas de la expulsión. Dado que muchas mujeres experimentan barreras para la colocación de LARC en intervalos, las ventajas de la colocación inmediata posparto pueden ser mayores que las desventajas.

Sangrado. La inserción del DIU posplacentario no parece causar un aumento del sangrado vaginal. Una revisión Cochrane de ECA que compara el posparto inmediato versus la inserción tardía del implante anticonceptivo encontró que las mujeres que recibieron un implante posparto inmediato tuvieron un mayor número medio de días de sangrado vaginal anormal y efectos secundarios dentro de las 6 semanas posteriores al parto, pero eso no condujo a diferencias en tasas de continuación a los 6 meses. Parecía haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en sangrado vaginal abundante e irregular o calambres severos asociados dentro de los 12 meses.

 

Efecto sobre la lactancia materna. Dado que se cree que la abstinencia de progesterona después del parto de la placenta desencadena la lactogénesis, existen preocupaciones teóricas sobre los DIU e implantes de progestina que evitan el inicio de la producción de leche. Los estudios de observación sugieren que no tienen ningún efecto sobre la lactogénesis, el inicio exitoso y la continuación de la lactancia materna, ni sobre el crecimiento y desarrollo infantil. El Copper-T carece de hormonas y, por lo tanto, se clasifica en la categoría 1 de MEC para uso posparto inmediato en mujeres que amamantan. Los datos sobre el uso inmediato posparto de LNG-IUS se limitan a un análisis secundario de un ECA pequeño de colocación posparto inmediata versus tardía, que no mostró diferencias en la lactancia materna informada por el paciente a las 6 a 8 semanas y 3 meses. Sin embargo, más mujeres en el grupo de colocación tardía informaron que estaban amamantando a los 6 meses. Pequeños números limitan la capacidad de sacar conclusiones definitivas de este estudio.

Dada la evidencia disponible actual, se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos teóricos de la reducción de la duración de la lactancia materna con la colocación inmediata de LNG-IUS, pero la mayoría de la evidencia no ha mostrado un efecto negativo en los resultados de la lactancia materna. Por esta razón, la inserción inmediata posparto de un SIU-LNG en mujeres lactantes se clasifica como MEC Categoría 2. La colocación del implante anticonceptivo en mujeres no lactantes menores de 21 días después del parto es Categoría 1 y la colocación para mujeres lactantes es Categoría 2 ; Después de 30 días después del parto, es de Categoría 1 en mujeres en periodo de lactancia.

Riesgo de TEV. Una de las principales consideraciones para la anticoncepción posparto es el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), dado el riesgo ya aumentado en este período. El cobre T, el LNG-IUS y el implante no aumentan el riesgo de TEV y son buenas opciones para las mujeres con problemas médicos para los que el estrógeno está contraindicado.

Técnicas para la colocación de DIU postplacenta. Después del parto vaginal, la inserción del DIU se puede realizar manualmente o con una pinza de anillo. El DIU se retira del insertador y las cuerdas se recortan a 10 cm. Por lo general, las cuerdas del Copper T no necesitan ser recortadas. Los brazos del DIU se sujetan suavemente con las pinzas y se colocan en un ligero ángulo para facilitar la colocación. El DIU se pasa a través del cuello uterino al fondo con la otra mano aplicando presión de fondo hacia abajo. La guía de ultrasonido se puede utilizar para garantizar un posicionamiento adecuado. En el momento del parto por cesárea, después del parto de la placenta y el tono uterino, el DIU se coloca en el fondo con el insertador, manualmente o con las pinzas de anillo, y las cuerdas se dirigen a través del cuello uterino. La histerotomía se cierra de la manera habitual. Se recomienda capacitación formal antes de proporcionar un DIU posparto inmediato.

Actualmente, no hay pruebas suficientes para respaldar el uso rutinario de la ecografía para la colocación post-placentaria de los DIU, por lo que es razonable no utilizar la tecnología en este entorno. Si existe una preocupación acerca de la colocación del fondo del DIU, se puede usar un ultrasonido para garantizar la colocación correcta. La falta de disponibilidad de ultrasonido no debe prohibir la provisión de DIU posplacentario en el momento del parto vaginal.

Seguimiento. ACOG ahora recomienda que, idealmente, todas las mujeres tengan algún contacto con un proveedor obstétrico dentro de las primeras 3 semanas después del parto; el momento de una visita posparto integral debe ser individualizado y centrado en el paciente. Se debe realizar una evaluación de cómo le está yendo a una paciente con su LARC posparto inmediato. Para los pacientes que se colocaron un DIU posplacentario, se puede realizar un examen con espéculo para visualizar las cuerdas del DIU. Las cuerdas se pueden recortar ya que a menudo se alargan. No se recomienda la vigilancia de ultrasonido de rutina.

Si se diagnostica el desplazamiento incidental del DIU, la extracción no es obligatoria, pero se puede considerar después del asesoramiento adecuado del paciente, si lo desea. Los pacientes que reciben un implante posparto deben ser examinados como cualquier otro paciente con un implante, con verificación de que el dispositivo se puede palpar e inspección del sitio de inserción.

Manejo de las cuerdas del DIU perdidas. La incapacidad para visualizar las cuerdas del DIU después de la colocación posplacentaria varía del 5% para la colocación del DIU-LNG después del parto vaginal al 44% al 79% para la colocación del DIU durante el parto por cesárea. Si las cuerdas del DIU no se visualizan o palpan en el orificio externo, puede ser necesario usar ultrasonido para confirmar la ubicación intrauterina. Se debe aconsejar a las mujeres que se someten a la colocación del DIU posplacentario que la confirmación del DIU puede requerir un examen de ultrasonido.

Rentabilidad de LARC posparto. Varios estudios han demostrado que la inserción de LARC posparto generalmente es más costosa por adelantado, pero en general ahorra costos debido a las reducciones en futuros embarazos no deseados. Un análisis de costo-efectividad de 2015 calculado para la colocación del DIU postparto tuvo un ahorro de costos estimado de aproximadamente $ 282,540 por cada 1,000 mujeres durante un período de 2 años. Se incurrió en un costo más alto en el momento de la colocación del DIU posplacentario debido al uso de más dispositivos (en parte debido a la expulsión y el reemplazo), pero eso se compensó con la prevención de 88 embarazos no deseados adicionales durante 2 años por cada 1,000 mujeres.

Otro modelo encontró que la inserción inmediata de implantes anticonceptivos se asoció con un costo más alto en la inserción ($ 1,091 por paciente para la colocación inmediata frente a $ 650 por paciente para la colocación tardía, probablemente debido a la mayor cantidad de implantes colocados en el grupo inmediato), pero fue más eficaz para prevenir embarazos, ahorrando $ 1,263 por paciente. Esto evitó 191 embarazos no deseados por cada 1,000 mujeres con un ahorro total de $ 1,263,000 en comparación con la inserción tardía. Una advertencia es que los ahorros pueden depender del pagador; un análisis de costo-beneficio de 2009 estimó que un programa de DIU posparto para pacientes con Medicaid de emergencia sería costoso para hospitales individuales con una pérdida de 70 centavos por cada $ 1 gastado. Por el contrario, el mismo programa financiado por el gobierno estatal ahorraría un estimado de $ 2.94 por cada $ 1 gastado. Esta diferencia se atribuyó a la probabilidad de que el estado cubra todos los costos de futuros embarazos no deseados, pero los hospitales no verían ganancias futuras de partos en el mismo hospital.

Desafíos y barreras para la utilización de LARC posparto. En una encuesta de 2018 de 104 Fellows y Junior Fellows practicantes de ACOG, los médicos identificaron la falta de acceso a dispositivos en el hospital, problemas de costos o reembolsos, y la falta de capacitación como barreras percibidas para proporcionar LARC posparto inmediato. De los encuestados, solo el 26,9% ofrecía actualmente este servicio a sus pacientes. El reembolso puede ser un desafío ya que la compensación por los dispositivos y las tarifas de inserción no se incluyen en muchos paquetes de pago globales para el parto y la atención posparto.

La implementación de un programa LARC posparto inmediato dentro de una institución individual tiene barreras similares; Hofler y col. en 2017 entrevistó al personal de 10 hospitales de Georgia que trabajaban para establecer estos programas y descubrió que la falta de conocimiento, las preocupaciones financieras y las prioridades clínicas y administrativas en competencia eran obstáculos para el éxito del programa. Estos programas también requieren colaboración y aceptación en múltiples niveles por parte de médicos, miembros del equipo de atención al paciente, farmacéuticos, administradores y personal de facturación y registros médicos electrónicos, lo que puede ser difícil de coordinar. ACOG reconoce estos desafíos y proporciona recursos a través de la Iniciativa de acceso a anticonceptivos posparto para ayudar a los proveedores que desean implementar un programa LARC posparto en su institución.