La hipertensión crónica está presente en el 0,9-1,5% de las mujeres embarazadas y puede provocar una morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal significativas. La tasa de hipertensión crónica materna aumentó en un 67% de 2000 a 2009, con el mayor incremento (87%) entre las mujeres afroamericanas. Este aumento es en gran parte secundario a la epidemia de obesidad y al aumento de la edad materna. Se espera que la tendencia continúe.El propósito de este documento es aclarar los criterios utilizados para definir y diagnosticar la hipertensión crónica antes o durante el embarazo, revisar los efectos de la hipertensión crónica en el embarazo y viceversa, y evaluar las pruebas disponibles para las opciones de manejo. El propósito de estas recomendaciones revisadas de mejores prácticas es proporcionar un enfoque racional para la hipertensión crónica en el embarazo sobre la base de nuevas investigaciones y consideraciones fisiopatológicas y farmacológicas relevantes.
El nuevo boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) sobre la hipertensión crónica en el embarazo reemplaza al informe anterior sobre la hipertensión en el embarazo de ACOG Task Force de 2013, que cubrió la gama completa de enfermedades hipertensivas en el embarazo de una manera extremadamente completa. Sin embargo, varios factores impulsaron una actualización necesaria con un enfoque dedicado a la hipertensión crónica en el embarazo, en particular las nuevas recomendaciones emitidas por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad hipertensiva en adultos.
Diagnóstico: La hipertensión crónica en el embarazo se define como cualquiera de los siguientes:
Hipertensión diagnosticada o presente antes del embarazo, ya sea que una mujer esté o no tomando medicamentos antihipertensivos con Presión arterial elevada antes de las 20 semanas de gestación en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia. Para los fines de este diagnóstico, se utiliza un umbral de 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica o ambos.
El núcleo básico de estas recomendaciones no ha cambiado con respecto al informe del grupo de trabajo ACOG. Sin embargo, no está claro cómo alinear las pautas recientes de ACC / AHA con estas recomendaciones relacionadas con el embarazo. Los criterios de ACC / AHA para diagnosticar la hipertensión en adultos ahora clasifican la presión arterial en cuatro categorías según los resultados de la presión arterial, con la hipertensión en etapa I (y la recomendación de tratamiento) a partir de un umbral de presión arterial más bajo del que usualmente utilizamos para el embarazo, la presión arterial sistólica de 130 a 139 mm Hg o presión arterial diastólica de 80 a 89 mm Hg.
Si bien no hay consenso sobre cómo aplicar las recomendaciones de ACC / AHA para el embarazo, no parece ser beneficioso iniciar medicamentos antihipertensivos durante el embarazo o aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia en mujeres que cumplen con los criterios de hipertensión en estadio I durante el embarazo. Sin embargo, los datos son limitados sobre los resultados y las medidas preventivas en mujeres con hipertensión crónica en estadio I. Por lo tanto, de acuerdo con ACOG, es razonable continuar con el tratamiento de pacientes que cumplieron con los criterios para un diagnóstico de hipertensión basándose en las recomendaciones de ACC / AHA (incluida la hipertensión en etapa I) antes del embarazo como hipertensos crónicos durante el embarazo.
El boletín también aborda otro diagnóstico caliente: la hipertensión de bata blanca. Las mujeres con hipertensión de bata blanca son hipertensas durante las visitas al consultorio, pero por lo demás son normotensas. Se deben observar cuidadosamente durante el embarazo, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia e hipertensión gestacional. 4 El monitoreo ambulatorio de la presión arterial puede ser útil cuando se toman decisiones sobre el inicio de medicamentos antihipertensivos en estos pacientes.
La hipertensión crónica conlleva riesgos tanto para la madre como para el feto durante el embarazo, con hipertensión grave e incontrolada asociada con los riesgos más altos para ambos. Para la madre, existe un mayor riesgo de mortalidad, accidentes cerebrovasculares, edema pulmonar e insuficiencia renal; Sin embargo, el riesgo absoluto de estas complicaciones sigue siendo bajo. Los riesgos fetales incluyen un mayor riesgo de muerte fetal o muerte perinatal, restricción del crecimiento fetal, parto prematuro (principalmente atribuido a un aumento en los partos prematuros indicados) y anomalías congénitas, con el mayor riesgo de estas anomalías correlacionadas con la presencia del daño materno-terminal.
Gestión de preembarazo: El período de pre-embarazo sigue siendo el momento ideal para iniciar la atención: para buscar daños en los órganos terminales, evaluar medicamentos, buscar signos de hipertensión secundaria (como enfermedad renal, endocrina o vascular subyacente) y remitir al paciente para su evaluación si es necesario, discutir el el papel de la aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia, mejora el control de la presión arterial antes de la concepción y modifica otros factores de riesgo que a menudo se observan junto con la hipertensión crónica, como la diabetes mellitus y la obesidad.
Manejo de anteparto: El tratamiento anteparto está orientado hacia el control de la presión arterial, lo que reduce el riesgo de complicaciones como la preeclampsia, la identificación temprana de las complicaciones maternas y fetales y la determinación del momento óptimo para el parto. En la primera visita prenatal, deben enviarse los laboratorios de referencia, incluidos aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa sérica, creatinina sérica, electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, hemograma completo y una proporción de proteína / creatinina en la orina de la mancha o orina de 24 horas para la proteína total y creatinina. El electrocardiograma o ecocardiograma se debe ordenar según corresponda. Se debe recomendar a los pacientes con hipertensión crónica o hipertensión de bata blanca que inicien una dosis baja de aspirina (81 mg al día) entre las 12 y las 28 semanas (óptimamente antes de las 16 semanas) y la continúen hasta el parto para prevenir la preeclampsia.
Para los pacientes que aún no tomen un medicamento antihipertensivo, se debe iniciar un tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea de 160 mm Hg o más, diastólica 110 mm Hg, o ambas. El rango objetivo es de 120 a 160 mm Hg sistólica y de 80 a 110 mm Hg diastólica. Los objetivos más bajos pueden ser deseables en mujeres con signos de daño en el órgano terminal.
¿Qué antihipertensivos son mejores durante el embarazo? La nifedipina y el labetalol se recomiendan por encima de otros medicamentos antihipertensivos. Se puede usar metildopa, pero parece ser menos eficaz que la nifedipina o el labetalol para lograr el control de la presión arterial. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina generalmente no se recomiendan debido a los riesgos de disgenesia renal fetal e hipoplasia calvarial. Otros medicamentos, como la conidina y la prozosina, pueden considerarse agentes de segunda línea. El tratamiento agudo de la presión arterial severamente elevada se puede lograr usando labetalol intravenoso (IV), hidralazina IV y / o nifedipina oral. El boletín de práctica proporciona varios algoritmos diferentes para lograr un control urgente de la presión arterial. Se debe tener cuidado para evitar la sobrecorrección de la presión arterial que conduce a hipotensión, que puede afectar la perfusión uterina.
Vigilancia fetal: La ecografía en el tercer trimestre para evaluar el crecimiento fetal se recomienda en mujeres con hipertensión crónica. En términos de evaluación adicional, como los ultrasonidos de crecimiento posteriores o la vigilancia fetal con pruebas sin estrés o perfiles biofísicos, el boletín de práctica no hace una recomendación sólida debido a los datos limitados.
Tiempo de parto: El momento del parto depende de si una paciente está tomando medicación antihipertensiva y el grado de control de la presión arterial. Para todos los pacientes, el retraso en el parto después de las 39 0/7 semanas solo debe considerarse después de una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios.
- Hipertensión crónica sin medicación antihipertensiva: no antes de 38 0/7 semanas
- Hipertensión crónica en medicamentos antihipertensivos con buen control: no antes de 37 0/7 semanas
- Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida sin características graves: a las 37 0/7 semanas; si se encuentra en una edad gestacional posterior a las 37 0/7 semanas, luego del diagnóstico.
- Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida con características graves: a más tardar 34 0/7 semanas; si se encuentra en una edad gestacional posterior a las 34 0/7 semanas, luego del diagnóstico.
- Se recomienda el parto inmediato después de la estabilización materna si se presenta cualquiera de los siguientes casos en cualquier edad gestacional en mujeres con preeclampsia superpuesta: hipertensión grave incontrolable, eclampsia, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal nueva o que empeora, desprendimiento de la placenta o pruebas fetales anormales .
- Monitorización fetal: se recomienda el monitoreo fetal continuo durante el parto en mujeres con hipertensión crónica con mayor riesgo de resultados adversos (por ejemplo, aquellas que requieren control de la presión arterial o con otras secuelas a corto o largo plazo).
- Anestesia axial o epidural: la anestesia axial es segura incluso en el contexto de hipertensión grave. A menos que esté contraindicado por la trombocitopenia, debe usarse para el parto por cesárea, ya que la anestesia general puede representar un mayor riesgo para las mujeres con hipertensión grave.
Los medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son compatibles con la lactancia materna. El uso de AINE parece ser seguro en pacientes posparto con hipertensión crónica. La metildopa debe evitarse porque a menudo se puede asociar con depresión.
Controversias no resueltas:
Diagnóstico de preeclampsia superpuesta: Hasta del 20% al 50% de las mujeres con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia superpuesta. El diagnóstico de preeclampsia superpuesta en pacientes con hipertensión crónica puede ser un desafío. Puede ser difícil determinar si un aumento en la presión arterial representa un empeoramiento de la hipertensión crónica o la preeclampsia superpuesta. ACOG indica que las pruebas de laboratorio pueden ser útiles para distinguir entre los dos al evaluar el recuento de plaquetas, las pruebas de función hepática y los niveles de ácido úrico.
¿Qué hay de nuevo? ACOG recomienda un enfoque individualizado para considerar quién cumple con un diagnóstico de hipertensión crónica. Las mujeres diagnosticadas con hipertensión en etapa I antes del embarazo pueden tratarse como hipertensivas crónicas en el embarazo, aunque no alcancen el umbral de 140 mmHg sistólica o 90 mm Hg diastólica.
La hipertensión de bata blanca se asocia con un mayor riesgo de resultados obstétricos adversos y merece una estrecha observación como mínimo con el monitoreo ambulatorio de la presión arterial.
Las mujeres con un diagnóstico de hipertensión crónica deben comenzar a tomar aspirina en dosis bajas (81 mg al día) entre las 12 y las 28 semanas (óptimamente antes de las 16 semanas) para continuar hasta el parto. Si bien las mujeres con hipertensión crónica en estadio I, según lo definen las guías de ACC / AHA, pueden tratarse como hipertensas crónicas durante el embarazo, los datos están limitados sobre los resultados e intervenciones para reducir el riesgo de preeclampsia, y es necesario realizar más investigaciones para definir la atención óptima.
Las recomendaciones para el momento del parto dependen de si una paciente está tomando medicamentos antihipertensivos, el grado de control de la presión arterial y la presencia o ausencia de preeclampsia superpuesta. Muchas mujeres con hipertensión crónica ahora cumplen con los criterios para el parto prematuro.
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