El daño cervical estructural se ha evaluado como una posible explicación de la asociación entre la cesárea realizada en la segunda etapa del parto y el posterior parto pretérmino. Se ha informado que el trauma cervical, como la extirpación del tejido cervical o la evacuación uterina para aborto se asociaría con un mayor riesgo de parto pretérmino posterior.
Anteriormente, se pensaba que el tejido cervical era principalmente tejido de colágeno (85-90%) con un contenido celular mínimo (10-15%). Por lo tanto, el daño tisular cervical (ya sea por escisión, laceración cervical en el parto o extensión uterina) condiciona la interrupción de la red de colágeno en el cuello uterino. Sin embargo, un estudio reciente encontró que la estructura del tejido en el orificio interno es drásticamente diferente de la estructura del tejido en el orificio externo.
Específicamente, el área del orificio interno contiene 50-60% de células de músculo liso orientadas circunferencialmente alrededor del canal endocervical y el orificio externo es principalmente colágeno con 10-15% de células de músculo liso. Este estudio también mostró que el orificio interno es más contráctil en comparación con el orificio externo. Aunque se necesitan más estudios, se propuso el concepto de un esfínter en el orificio interno.
Cuando hacemos una cesárea transversa baja en la segunda etapa del trabajo de parto, ¿estamos realmente alterando el cuerpo muscular del cuello uterino que podría funcionar para mantener el sistema operativo interno cerrado? El daño quirúrgico a un cuello uterino completamente dilatado puede no permitir que el cuello uterino recupere completamente su estructura de colágeno y su función muscular en el orificio interno. Esto puede suceder en particular si la incisión uterina en una mujer completamente dilatada puede no ocurrir realmente en el segmento uterino inferior, sino en el cuello uterino, y tal vez en el nivel del orificio interno.
Además, cuando estamos reparando la incisión uterina, ¿la incorporación del músculo en el orificio interno predispone al paciente a tener un cuello uterino disfuncional en un embarazo posterior? El daño estructural en el área de lo que es el orificio interno, también puede ocurrir en un feto con la cabeza impactada y posterior extracción difícil.
En relación con el daño estructural cervical, Wood plantea la hipótesis de que el aumento de parto pretérmino después de una cesárea en segunda etapa puede deberse a un aumento de las laceraciones cervicales en el momento de la cesárea, pero no proporcionan datos sobre las laceraciones cervicales. La preocupación por las laceraciones cervicales o extensiones cervicales que contribuyen al aumento del riesgo también se ha postulado como una posible etiología para parto pretérmino posterior después de una cesárea en segunda etapa del parto.
Las laceraciones cervicales, especialmente después del parto vaginal, pueden ser difíciles de diagnosticar, y algunas probablemente pasan desapercibidas o al menos no documentadas. Las extensiones involuntarias de incisiones uterinas son más comunes en una cesárea realizada en la segunda etapa, en comparación con una realizada en la primera etapa. Algunos expertos han abogado por una incisión más alta en el útero en la segunda etapa de la cesárea, pero no hay datos de apoyo en la beneficio de esta intervención ha sido publicado.
Del 32% de las cesáreas realizadas en los Estados Unidos, alrededor del 10-25% se realizan en la segunda etapa del parto. La segunda etapa prolongada es un factor de riesgo para una extracción difícil en la cesárea / cabeza fetal profundamente impactada. Alrededor del 10% de las nulíparas con epidurales tienen una segunda etapa prolongada. La incidencia de cabeza fetal impactada es de alrededor del 1.5% de todas las cesáreas. La incidencia de laceraciones cervicales en el momento del parto es de aproximadamente 0.15%, con más de las tres cuartas partes (78%) diagnosticadas después del parto vaginal y menos de una cuarta parte cesárea.
Es evidente que necesitamos mucha más investigación sobre cómo ubicar la incisión en el útero al realizar una cesárea en la segunda etapa. Se sabe que la ubicación de la incisión uterina previa tiene un gran impacto en un futuro embarazo, como en el riesgo de ruptura uterina en el ensayo del trabajo de parto después de la cesárea; por lo tanto, es razonable hipotetizar que la ubicación de la incisión puede tener un impacto en otras consecuencias perinatales que aún no se han estudiado como riesgo de acretismo, formación posterior de adherencias, pérdida de sangre, histerectomía periparto, aborto espontáneo, parto pretérmino y muerte fetal en un embarazo futuro.
Estos nuevos datos de Wood y una revisión de la literatura relacionada no deberían evitar que los obstetras dirijan un parto o una segunda etapa prolongada, si es necesario, en una mujer con un estado maternal y fetal tranquilizador. Las extensiones cervicales en la cesárea se pueden prevenir extendiendo la incisión uterina transversal cefalocaudal. Además, hay técnicas que se han asociado con una disminución de las extensiones en cesáreas con una cabeza fetal impactada, incluido el método de hombro hacia atrás, extracción de nalgas invertidas (método pull ) y la almohada fetal vaginal.
El enfoque debe estar en la prevención. Hay muchas intervenciones para prevenir la primera cesárea, como, por ejemplo, parto asistido por parteras, la presencia de doulas, aumento de líquidos por vía intravenosa, permitir un mayor tiempo antes de un diagnóstico de inducción fallida en la primera etapa y retraso en el tiempo de dilatación con la epidural.
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