VALORACION DEL HIATO GENITAL Y MUSCULO PUBO-RECTAL EN SUELO PELVICO

La investigación sobre la función del suelo pélvico de la mujer  y la integridad anatómica es una corriente principal de la uroginecología y la urología femenina actual, y se está volviendo cada vez más relevante para la práctica de la obstetricia. Estamos llegando a darnos cuenta de que el trauma del suelo pélvico en el trabajo de parto es común, aunque por lo general se pasa por alto, y representa un factor importante en la causa del prolapso de órganos pélvicos más tardíamente

Los métodos modernos de imagen como la resonancia magnética y el ultrasonido 3D / 4D nos han permitido diagnosticar este trauma de forma fiable y precisa, más comúnmente en forma de una avulsión del músculo puborrectal (fascículo anterior del músculo elevador del ano). Es decir, una desconexión del músculo de su inserción en el retropubis. Dichos daños al músculo elevador son macroscópicamente evidentes y también pueden ser palpados, pero es una habilidad que aunque está disponible para todo clínico, y no requiere ni inversión ni equipo especializado, requiere un entrenamiento.  

En este artículo, describiremos la evaluación del suelo pélvico por palpación y ultrasonido. Después de un paréntesis de más de 50 años, el tema de la evaluación del suelo pélvico atrae cada vez más la atención. La mayoría de las mujeres que han dado a luz vaginalmente se ven afectadas de alguna forma por daño en el suelo pélvico. Ahora sabemos que el "trauma del suelo pélvico" es mucho más de lo que se nos enseñó a identificar en el parto. Es decir, solamente el trauma del esfínter perineal y anal. En aproximadamente la mitad de todas las mujeres después del parto vaginal, existe una alteración sustancial de la anatomía funcional que afecta al componente puborrectal del músculo elevador del ano. La integridad de esta estructura, que encierra el portal hernial potencial más grande en el cuerpo humano, es actualmente el factor etiológico mejor definido en la patogénesis del prolapso. Por lo tanto, la evaluación de una mujer con prolapso de órganos pélvicos es incompleta sin la evaluación de la integridad del elevador del ano.

El músculo elevador del ano forma parte de la envoltura abdominal y constituye una placa muscular que rodea un "hiato elevador" en forma de V central, que encierra la uretra, la vagina y el anorectum. Su forma, tamaño y función es un compromiso entre prioridades conflictivas. Por un lado, los órganos abdominales deben ser asegurados contra la presión diferencial entre el interior y el exterior y contra la gravedad. Esta última es una consecuencia de la marcha en bipedestación y ha requerido un ajuste evolutivo inusualmente rápido y en muchos casos débil. Por otra parte, debe existir una disposición para la evacuación controlada y fácil de heces sólidas y líquidas. Para empeorar las cosas, además abarca los requisitos de la reproducción: relaciones sexuales y parto. Este último es un desafío particular en vista del tamaño de la cabeza del bebé, una vez más consecuencia del rápido progreso evolutivo.

Hay una considerable confusión en la literatura con respecto a la nomenclatura del elevador del ano, con los términos pubococcygeus, pubovaginalis, puboperinealis, puboanalis, pubovisceralis, puborectalis e iliococcygeus que se utilizan con definiciones a veces superpuestas, para definir sus fascículos. No existe acuerdo sobre si todas esas estructuras forman parte del elevador ani, aunque es probable que todas sí formen parte de una unidad funcional. La situación no es fácil por el hecho de que la nomenclatura anatómica oficial es contradictoria y en algunos casos claramente obsoleta.

Las subdivisiones arriba mencionadas del elevador del ano no se pueden distinguir fácilmente, ni clínicamente ni en imágenes, ni siquiera en la disección de cadáveres. Sin embargo, parece sensato distinguir entre las estructuras que contribuyen a formar el hiato del elevador, es decir, la parte más estrecha de la abertura formada por la placa elevadora, y las que forman los componentes más craneales y laterales del elevador del ano. Por razones de simplicidad y utilidad clínica, y para mantenernos en la tradición de términos clínicos comúnmente utilizados, se discutirá principalmente sobre el músculo puborectal (como el músculo en forma de V que se origina en el pubis y camina por la rama púbica inferior y rodea el ángulo anorrectal posterior) y el músculo iliococcígeo (una fina lámina de músculo que actúa como una continuación de la puborectal craneal y lateral). 

El músculo puborectal es evidente como una estructura en forma de V entre 5 y 10 mm de espesor, anclada a la rama púbica inferior y al cuerpo del pubis osea en ambos lados.El músculo juega un papel importante en el parto ya que es la estructura de tejido blando más sustancial que define las dimensiones y propiedades biomecánicas del canal de parto. Durante un parto vaginal, sufre distensión muy sustancial. Los datos de la investigación de la fisiología del músculo sugieren que el músculo esquelético no se estirará a más del doble de su longitud sin sufrir daño ultrastructural o macroscópico Es notable que en alrededor de la mitad de todas las mujeres, no hay alteración apreciable en la distensibilidad o apariencia morfológica después del parto vaginal, y suponemos que esto es de alguna manera debido a los efectos hormonales protectores del embarazo. Además, parece probable que las propiedades biomecánicas del elevador del ano tengan un efecto sobre el progreso del parto: un músculo más elástico parece estar asociado con una segunda etapa del parto más corta y posiblemente también con el modo de parto y con toda probabilidad con el mecansimo de rotación interna de la cabeza fetal.

 El traumatismo relacionado con el parto al músculo puborectal fue informado por primera vez en 1943, si bien estos documentos atrajeron cierta atención, permanecieron sin eco en la literatura mundial hasta hace unos 10 años. Es una lástima que el trabajo en el diagnóstico clínico, la prevención y el tratamiento del traumatismo relacionado con el parto en el músculo elevador del ano se retrasara en dos generaciones completas, a pesar de que esta forma principal de trauma materno por el nacimiento es palpable vaginalmente y ocasionalmente visible en el parto en las mujeres con amplitud vaginal. La forma más común de traumatismo elevador macroscópico es una "avulsión", es decir, una desinerción traumática del músculo puborectal de su inserción ósea. Existen otras formas de anormalidades morfológicas localizadas o generalizadas, que afectan tanto al grosor relativo como a la continuidad del elevador y al nivel del puborectal y del iliococcígeo, pero parecen ser menos relevantes para la anatomía funcional. 

Por supuesto, la desconexión de la estructura que forma el hiato del elevador tiene un impacto sustancial en sus dimensiones. Además, hay una sobredistensión irreversible del hiato del elevador en más de 1/4 de todas las mujeres después del parto vaginal. Existe una enorme variación interindividual de las dimensiones hiatales en nulíparas, y el grado de distensión necesario para parir un bebé a término y varía ampliamente como resultado. No es de extrañar que el hiato esté irreversiblemente sobredistendido en muchas mujeres. Los límites de normalidad para la distensibilidad hiatal se han definido tanto como la media ± 2 desviaciones estándar en no embarazadas nulliparae, y con la ayuda de receptor receptor características estadísticas en las mujeres sintomáticas, con ambos enfoques de un corte de 25 cm . La distensibilidad excesiva del hiato, ya sea como resultado del parto o congénito, se asocia con un posterior prolapso y su recurrencia. La aparición rara vez es compatible con la neuropatía pudenda, que en el pasado fue considerada el principal factor etiológico en la disfunción del suelo pélvico. Esto parece cierto incluso en las mujeres después de un trabajo gravemente obstruido

Diagnóstico por Palpación.-En 1943, Howard Gainey publicó los hallazgos de una evaluación palpatoria de 1000 mujeres paridas por él personalmente. De su descripción, queda bastante claro que sí detectó lesiones por avulsión del músculo puborectal. De hecho, la prevalencia reportada por Gainey (alrededor del 20% en las mujeres primíparas) e incluso la preponderancia del traumatismo coinciden con el trabajo moderno mediante la resonancia magnética (MRI) y el ultrasonido del suelo pélvico. La ​​habilidad requiere entrenamiento, pero el diagnóstico por palpación puede ser muy probable que sea tan válido como el diagnóstico por imágenes. Esperemos que los dispositivos para el entrenamiento de la palpación digital ayuden con la enseñanza en el futuro y finalmente resulten en la adopción generalizada de una técnica de examen simple propuesta por primera vez hace 70 años.

Hasta hace poco, la evaluación de la función del elevador se limitaba a la clasificación de la fuerza muscular y la resistencia, utilizando el sistema de clasificación de Oxford modificado sugerido por primera vez por Laycock. Los fisioterapeutas han sido pioneros en este campo. Mantle señaló que con el entrenamiento y la experiencia, un fisioterapeuta podría ser capaz de discernir la integridad muscular, cicatrices y el ancho entre los bordes mediales de los músculos del suelo pélvico, con la palpación. Sin embargo, el primer estudio de fisioterapia sobre la detección de la avulsión sólo se publicó en 2011. El dedo índice se coloca paralelo a la uretra, con la punta del dedo en el cuello de la vejiga y su superficie palmar adyacente a la superficie posterior / dorsal del pubis. Un músculo intacto deja suficiente espacio para encajar el dedo palpador entre la uretra medialmente y la inserción del músculo puborrectal lateralmente. Si no hay músculo palpable en el pubis y su rama inferior inmediatamente lateral a un dedo colocado paralelo a la uretra, y si este dedo se puede mover sobre la rama púbica inferior sin encontrar músculo durante 2-3 cm, entonces se puede hacer un diagnóstico de  avulsión del puborrectal.

 

La avulsión a menudo causa asimetría marcada del hiato, a veces esta asimetría es evidente incluso en la inspección clínica. En Valsalva, el ano y el perineo se desplazan hacia el lado sano, empujados por un prolapso que desciende del lado avulsionado. En la contracción del suelo pélvico, el músculo intacto contralateral arrastra el periné y el ano, resultando nuevamente en un desplazamiento hacia el lado sano, no dañado. La extensión de la avulsión varía mucho: hay varios tipos de lesiones incompletas como adelgazamiento generalizado del músculo, que se denominarían avulsión parcial.  

Una escala propuesta para la clasificación del tono de reposo del elevador sería:

0: Músculo no palpable 

1: Músculo palpable pero muy flácido, hiato ancho, resistencia mínima a la distensión
2: Hiato ancho pero con cierta resistencia a la distensión
3: Hiato bastante estrecho, buena resistencia a la palpación pero fácilmente distendido
4: Hiato estrecho, el músculo puede distenderse, pero tiene una alta resistencia a la distensión o dolor
5: Hiato muy estrecho, sin distensión posible, sensación "leñosa", posiblemente con dolor: "vaginismo" 

 

Parece que el diagnóstico de traumatismo elevador es más reproducible cuando se realiza con la ayuda de imágenes. Si bien la RM fue históricamente el primer método utilizado para evaluar el elevador del ano, sufre de una serie de deficiencias: costo, accesibilidad, incapacidad de utilizar la técnica en mujeres con implantes ferrosos, problemas con claustrofobia, falta de imagen dinámica y  capacidad y problemas con la definición de planos correctos. La mayoría de estas deficiencias no se aplican a la ecografía, especialmente a la ecografía transvaginal 3D / 4D. Esta última tecnología fue desarrollada para el diagnóstico prenatal y ahora está comúnmente disponible. 

 

El diagnóstico del trauma del elevador por ultrasonografía transperineal (o perineal, o introital) se demostró por primera vez en 2004 en "volúmenes procesados", es decir, las representaciones semi-transparentes de los bloques de volumen de datos de ultrasonido. Los sistemas de ultrasonido 3D modernos permiten comúnmente la obtención de imágenes tomográficas, es decir, secciones transversales en serie a intervalos y ángulos arbitrariamente variables entre intersticios. El diagnóstico por ecografía tomográfica es probablemente actualmente la técnica más repetible y se ha demostrado que es comparable a la RM en el diagnóstico de traumatismo elevador. Esta técnica es muy probable que incluya a todo el músculo puborectal. La avulsión puede incluso ser diagnosticada con ultrasonido 2D, utilizando los transductores de matriz curvados abdominales disponibles comúnmente colocados en un plano parasagittal oblicuo. Sin embargo, debido a que no hay un punto de referencia obvio, es más difícil estar seguro de una avulsión completa, y la repetibilidad puede ser inferior. Independientemente de qué método de imagen se utilice, la palpación y la imagen son mejor vistos como complementarios. El dedo palpador proporciona información biomecánica sobre el tono y la contractilidad que no está disponible en imágenes. Por otro lado, la información de imágenes es más objetiva y reproducible, y proporciona información sobre estructuras más profundas que no son accesibles a la palpación. En general, es seguro asumir que la visión, como nuestro sentido primario y más desarrollado, es más fácil y más rápido para entrenar que otros sentidos como la palpación. 

 

Factores de riesgo.- Mientras que alrededor del 10-30% de las mujeres sufrirán un traumatismo elevador macroscópico, hay un número aún mayor que sostiene lo que se ha denominado "microtrauma", es decir, una sobredistensión irreversible del hiato elevador. Los predictores de microtrauma pueden variar de los que predicen la avulsión del elevador. Aún no está claro cuál es el impacto a largo plazo de tales cambios morfológicos y funcionales, pero ni el deterioro continuo ni la "curación" pueden ser comunes.

Es probable que factores como el peso al nacer, la duración de la segunda etapa, el tamaño de la cabeza fetal y la aplicación de fórceps, aumenten la probabilidad de lesión por avulsión. Necesitamos predictores que se pueden determinar durante el embarazo. Es posible que el riesgo de traumatismo a la inserción del músculo puborectal dependa no sólo de la distensión requerida, sino también de las propiedades biomecánicas de la interfase músculo-músculo-hueso, hasta ahora indefinidas. 

Consecuencias del Traumatismo del Levator ani.- No es sorprendente que la desconexión traumática del elevador ani de su inserción tenga consecuencias sustanciales para la función. La fuerza de la contracción según lo estimado por la clasificación de Oxford y el espéculo instrumentado se reduce en cerca de 1/3, una observación que puede ayudar a diagnosticar el trauma del elevador. La avulsión resulta en un hiato mayor (en un 20-30%), especialmente en el plano coronal, más distensible y menos contráctil. Lo más importante es que la avulsión se asocia con síntomas y signos de prolapso. Las mujeres parecen notar el efecto de la avulsión como una reducción de la fuerza de contracción en la contracción del suelo pélvico y como aumento de la laxitud vaginal y tono reducido en el coito.
 

Prolapso.- La avulsión de los elevadores está asociada con el prolapso del compartimento anterior y central y probablemente representa al menos parte del eslabón perdido entre el parto y el prolapso. Cuanto mayor sea el defecto, tanto en el ancho como en la profundidad, más probables son los síntomas y / o signos de prolapso. Parece que hay menos efecto en el descenso del compartimento posterior, aunque recientemente se ha demostrado un vínculo entre intususcepción rectal y avulsión. El efecto de la avulsión sobre el prolapso parece ser en gran medida independiente del globo o distensibilidad anormal del hiato del elevador, que también se asocia con prolapso. 

  

No está claro por qué a menudo pasan décadas para que se desarrollen los síntomas, aunque la hipótesis de DeLancey sobre el "barco en el muelle" proporciona una explicación plausible. También debe mencionarse que hay muchas mujeres que presentan prolapso sin haber sufrido una lesión por avulsión. Existen otros efectos nocivos del parto en el elevador, que resultan en una sobredistensión traumática e irreversible, y luego hay mujeres jóvenes nulíparas que muestran evidencia de distensibilidad hiatal anormal y descendencia de órganos pélvicos muy probable congénita.
 

La cuestión más importante para la práctica clínica es que tanto la avulsión como la distensión del hiato parecen ser factores de riesgo para la recurrencia del prolapso, tanto en la ecografía como en la RM. Esto implica que estos hallazgos deben obtenerse preoperatoriamente y es probable que sean útiles para la planificación quirúrgica. Diagnosticar la avulsión del elevador y / o el aumento de la separación en los hiatos puede no requerir imágenes. Estas mediciones incluidas en el sistema ICS POP-Q pueden diagnosticarse clínicamente y hemos determinado un corte de 7 cm. como límite. Es probable que la avulsión del elevador y el hiato elongado puedan utilizarse para seleccionar pacientes para la cirugía de malla, especialmente en el compartimiento anterior. 

 

Una vez que es posible identificar a los pacientes que están en mayor riesgo de recurrencia, los ensayos deben ser realizados en primer lugar en ese grupo de pacientes, y el poder de un estudio de tamaño dado sería notablemente mejorado como resultado. Parece que el efecto beneficioso de la malla compartimental anterior sobre la recidiva es mucho más marcado en los pacientes con avulsión, es decir, aquellas con alto riesgo de recurrencia. 

 

Incontinencia urinaria.- Se supone generalmente que la incontinencia urinaria es un signo de un suelo pélvico débil. Esto puede ser un error. Existe alguna evidencia de que los defectos mayores de avulsión del elevador pueden estar negativamente asociados con la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia de esfuerzo urodinámica, un hallazgo muy antiintuitivo.

¿Cómo podemos entonces explicar el hecho de que el entrenamiento del suelo pélvico es una intervención terapéutica reconocida y probada en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo? Si el músculo puborectal es parte del mecanismo de continencia urinaria, ¿no debería importar si este músculo está desconectado de la rama púbica inferior? Cabe señalar que el éxito terapéutico de la formación del suelo pélvico, no demuestra un papel del músculo puborectalis en la continencia urinaria de esfuerzo. La intervención afecta no sólo al músculo puborrectal, sino que probablemente entrena a todo músculo inervado por el segundo a cuarto segmentos sacros.

Además, existen otros mecanismos potenciales por los cuales el parto puede afectar la continencia urinaria. La denervación, el daño al rábdoesfinter uretral, o el músculo liso longitudinal de la uretra pueden ser otros. Y finalmente, está la cuestión de la transmisión de presión, probablemente mediada a través de los ligamentos pubouretrales y / o los tejidos suburetrales. 
 

Incontinencia fecal.- Otro síntoma clínico importante que se ha atribuido a un músculo puborectalis anormal es la incontinencia fecal. Algunos investigadores no han encontrado asociación significativa entre este síntoma y el trauma del elevador; otros han identificado la avulsión del elevador como un factor de riesgo independiente para la incontinencia fecal después de la reparación primaria del rasgón del esfínter anal obstétrico. En conjunto, parece improbable que cualquier intervención dirigida a las dimensiones o función del elevador tuviera un impacto importante en la continencia fecal. Cualquier mejoría en los síntomas es más probable que se deba a otros efectos terapéuticos asociados. 
 

Función Sexual.- El músculo puborectal es el principal determinante de las presiones intravaginales y ha sido llamado el "músculo del amor" en la prensa popular. No es de extrañar que las mujeres noten el efecto de la avulsión sobre la fuerza del suelo pélvico y la función sexual. Este último parece manifestarse principalmente como de tono reducido y "laxitud vaginal". Teniendo en cuenta la popularidad de los procedimientos de la genitoplastia cosmética destinados a "endurecer" la vagina, esto puede convertirse en una consideración importante en el futuro. 
 

Repercusiones Clínicas.- La función anormal o la morfología del músculo elevador del ano claramente tiene un efecto en el riesgo de recurrencia después de la cirugía reconstructiva pélvica. Varios autores han encontrado que la avulsión por lo menos duplica el riesgo de recurrencia después de la colporrafia anterior, y este efecto es evidente tan temprano como 6 semanas después de la cirugía. Parece que el aumento del riesgo de recurrencia transmitido por la avulsión puede ser compensado en gran parte por la malla anclada en el compartimiento anterior, que en algunas mujeres implica una reducción a la mitad de las tasas de recurrencia. Las expectativas de tratamiento puede que cambien una vez que los clínicos aprenden a diagnosticar el trauma del elevador y el aumento de separación en los hiatos, es decir, identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia. En opinión del autor, no tiene mucho sentido realizar una reparación anterior tradicional en mujeres con avulsión bilateral porque es muy probable que este procedimiento fracase. 
 

Predicción.- Un enfoque para reducir la incidencia de traumatismo del elevador en el parto sería considerar la intervención preventiva en las mujeres identificadas como de alto riesgo de avulsión o de sobredistensión irreversible del elevador. En este momento, tal evaluación del riesgo no parece ser factible, pero los beneficios potenciales de tal enfoque deben hacer de esto una alta prioridad para la investigación. El único factor de riesgo prenatal actualmente documentado es la edad materna al primer parto. Actualmente se están investigando otros factores como el índice de masa corporal, la etnia y las propiedades biomecánicas del suelo pélvico. 
 

Hasta la fecha, hay muy poca información sobre las condiciones de los límites y las propiedades materiales del hueso, músculo y su interfaz en la actualidad. Es poco probable que los datos sobre algunos individuos, ya sean obtenidos in vivo o en cadáveres, ilustren el grado en que las dimensiones estáticas y dinámicas del hiato del elevador pueden variar entre los individuos. Por el momento, parece que el modelado informático es improbable que sea relevante para la práctica clínica o para la investigación hasta que las propiedades biomecánicas del hiato elevador estén mejor definidas. 

 

Prevención.- Debido a que la avulsión del elevador es causada exclusivamente por el parto vaginal, se puede esperar que la cesárea electiva (C / S) pudiera prevenir completamente la avulsión y la sobredistensión irreversible del músculo puborectal. En vista de la cada vez mayor tasa de cesárea, es posible que el trauma del piso pélvico dejará de ser un tema importante dentro de una generación o dos. Sin embargo, en la actualidad una política de cesárea universal no es claramente ni asequible ni políticamente factible incluso en los países más ricos. Aparte de las cuestiones de recursos, C / S tiene desventajas sustanciales, tanto para la madre como para el bebé. Otras formas de prevención pueden ser más factibles, como los intentos de cambiar las propiedades biomecánicas del hiato elevador.

Existe un dispositivo disponible comercialmente, el Epi-No ™, que se utiliza para dilatar el perineo y la vagina en las últimas semanas de embarazo, y se ha demostrado que este dispositivo reduce el traumatismo perineal. El Epi-No está actualmente bajo investigación con respecto a un papel potencial en la protección del piso pélvico en la unidad del autor, y los resultados de un estudio piloto son prometedores. Hay varias otras intervenciones que podrían ser probadas para un papel protector potencial. Debido a que el grado de traumatismo sostenido por el músculo esquelético en el estiramiento es directamente proporcional a la cantidad de trabajo necesario para alargar el músculo, parece razonable esperar que la parálisis muscular (a través de un bloqueo del nervio pudendo o una epidural densa).
 

Tratamiento.- Inmediatamente después del parto, el elevador es anormalmente sobredistendido, y la férula de un músculo reconstruido parece imposible. Por lo tanto, la creación de una reparación mecánicamente duradera parece un desafío importante. En las mujeres sintomáticas vistas más adelante en la vida, la avulsión franca no es con frecuencia el único problema encontrado por el cirujano reconstructivo pélvico. El trauma contralateral incompleto y la sobredistensión irreversible con frecuencia coexisten con la avulsión completa, reduciendo el efecto de la reparación de la avulsión en el hiato del elevador.

En una serie de 17 pacientes, hemos sido capaces de reducir el hiato del elevador en un 20%, lo que parece tener un efecto bastante limitado sobre la recurrencia del prolapso. Puede ser necesario desarrollar medios más globales para reducir el portal herniario, es decir, el hiato del elevador, y los primeros intentos han resultado más prometedores. 
 

Conclusiones.- La Uroginecologia está experimentando un período de rápido cambio y desarrollo. Pero esto no ocurre sin dolor, como lo demuestran las discusiones sobre el uso de la malla en la cirugía reconstructiva de la pelvis. Sin embargo, también hay una enorme oportunidad, centrada principalmente en imágenes funcionales y la cuestión del parto relacionado con  el suelo pélvico. Ya en la década de 1940, nuestros predecesores tuvieron la oportunidad de identificar el principal factor etiológico detrás del prolapso de órgano pélvico femenino, diagnosticarlo clínicamente y desarrollar enfoques terapéuticos y preventivos. Esta oportunidad se perdió, por lo que estas tareas están para logarlas ahora para nuestra generación.
 

La imagen desempeñará un papel importante en la confirmación y la cuantificación del trauma y el deterioro funcional, y la ecografía 4D es claramente superior y menos costosa a la RM en esta tarea. La imagen tomográfica está en el proceso de convertirse en el estándar para la evaluación del elevador del ano. Una vez establecido el diagnóstico, tenemos la oportunidad de investigar medios de tratamiento o intervenciones compensatorias, que ya están en marcha en varios centros. Finalmente, aprenderemos cómo prevenir tal trauma, muy probablemente modificando las propiedades biomecánicas de los tejidos en riesgo, ya sea durante el período anteparto o durante la primera etapa del parto. Por el momento, sólo alrededor de un tercio de las madres primerizas en el mundo desarrollado son capaces de parir a su bebé a través de la vía vaginal sin sufrir un trauma del suelo pélvico. Esperemos que este porcentaje crezca en lugar de reducirse en las próximas décadas.