TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS. OTRO ENFOQUE

Los ginecólogos son a menudo los primeros médicos que identifican e inician el tratamiento para el POP. Es muy importante que los médicos comprendan y ofrezcan una variedad de opciones de tratamiento para las mujeres con POP, teniendo en cuenta una revisión exhaustiva de las metas y expectativas de cada paciente. La elección del tratamiento debe hacerse en consulta con un paciente. La educación del paciente, la orientación del proveedor y la comprensión de las metas del paciente representan el futuro del tratamiento para el POP. 

Aproximadamente una cuarta parte de las mujeres en los Estados Unidos tiene al menos un trastorno del suelo pélvico como la incontinencia urinaria (IU), la incontinencia fecal o prolapso de órganos pélvicos (POP). Suele manifesztarse como presión pélvica sintomática, o una protuberancia que las mujeres pueden sentir y / o ver. Dependiendo de la definición utilizada, la prevalencia de ERP molesta oscila entre el 3% y el 8% . A la edad de 80 años, aproximadamente el 20% de las mujeres se someterán a cirugía para el tratamiento de la incontinencia urinaria o POP.Se espera que la demanda de cirugía POP aumente en casi un 50% durante los próximos 40 años. 

A medida que nuestra comprensión del POP ha evolucionado, las técnicas quirúrgicas y los resultados también han evolucionado, con un número diverso de opciones de tratamiento. Estos van desde el manejo expectante y los enfoques no quirúrgicos (tales como terapia física y dispositivos extraíbles) hasta la cirugía. Los enfoques quirúrgicos varían ampliamente de la reconstrucción vaginal con o sin materiales de injerto a los enfoques abdominales o vaginales.Aquí revisamos las opciones de tratamiento para POP y discutimos la importancia de un enfoque centrado en el paciente para la toma de decisiones. 

Asesoramiento al paciente.- Una discusión de las opciones de tratamiento del prolapso debe comenzar con la educación de la paciente, los objetivos de la paciente y la toma de decisiones compartida para alcanzar la mejor opción individualizada. Tradicionalmente, los cirujanos se han centrado en el éxito anatómico o la corrección del prolapso en una posición alta de la pelvis. Pero la corrección anatómica no siempre resulta en una paciente satisfecha. Por ejemplo, una mujer que ya no tiene síntomas de bulto después de la reparación del prolapso, pero continúa teniendo incontinencia urinaria, puede estar insatisfecha con su reparación quirúrgica a pesar del éxito "anatómico" quirúrgico. De hecho, la definición de reparación de prolapso exitoso ha evolucionado para incluir resultados compuestos que también incorporan la percepción del paciente de una serie de síntomas, función y satisfacción del piso pélvico. 

Dada la naturaleza electiva de la reparación POP, se necesita una discusión inicial con respecto a las metas y expectativas del paciente, y se debe permitir un tiempo adecuado para la educación del paciente sobre lo que el tratamiento y reparación del prolapso puede y no puede lograr. La discusión sobre el tratamiento POP se presta bien a la toma de decisiones compartida, que se define como "un proceso colaborativo que permite a los pacientes y sus proveedores tomar decisiones sanitarias conjuntamente, teniendo en cuenta las mejores evidencias científicas disponibles, así como los valores y preferencias del paciente. 
 
Un modelo médico-paciente paternalista de asesoramiento ya no se alinea con el campo médico cambiante en el que la elección del paciente es crucial, particularmente para los procedimientos electivos. La autonomía del paciente y el mayor acceso a la información ha llevado a la adopción de un modelo interpretativo de asesoramiento médico. El papel del médico es ayudar al paciente a aclarar e integrar prioridades, preferencias y valores en el proceso de toma de decisiones mientras actúa como fuente de información.

Manejo no quirúrgico de POP.- Las medidas conservadoras son adecuadas en las pacientes que no quieren cirugía, las que son candidatos quirúrgicos pobres debido a comorbilidades médicas, o las pacientes que están embarazadas o no han terminado la maternidad.

• Gestión expectante.- Si el prolapso es asintomático, se puede ofrecer educación para la pacientecon cambios en los hábitos de vida y manejo expectante. En las pacientes con prolapso avanzado, los expertos recomiendan anualmente una ecografía renal y una creatinina para evaluar la retención urinaria, la hidronefrosis o el compromiso de los tractos superiores. Muchas mujeres interesadas en el manejo expectante a menudo se preocupan por el riesgo de empeoramiento del POP. En un pequeño porcentaje de casos, el POP puede regresar espontáneamente, aunque esto es poco frecuente cuando la afección es molesta y se extiende hasta o más allá del himen.
• Pesarios vaginales.- Los pesarios vaginales son dispositivos de silicona disponibles en una variedad de formas y tamaños. A las pacientes se les puede enseñar a realizar el autocuidado, pero si no pueden hacerlo, se debe retirar y limpiar un pesario cada 2 a 3 meses. Los pessarios pueden ser utilizados en mujeres de cualquier edad y pueden tener éxito para múltiples etapas de prolapso.
• Ejercicios de Kegel.- La creciente evidencia favorece el entrenamiento del músculo del suelo pélvico en el manejo conservador del POP. Estos ejercicios han demostrado una mejora subjetiva en los síntomas de prolapso. Lss que recibieron Kegels habían reducido la frecuencia y la molestia de los síntomas de prolapso, con mejoría anatómica en una etapa de POPQ en comparación con los controles. Una revisión sistemática concluyó que las mujeres que recibieron Kegels tuvieron una mejoría subjetiva y objetiva en los síntomas y gravedad de la fase 1-2 del POP. Aunque su uso para el prolapso de la etapa 3 sigue siendo cuestionable,  una mayor estandarización de la intervención de los Kegels podría potencialmente mejorar los resultados clínicos.

Manejo quirúrgico del POP.- La atención centrada en el paciente y la participación del paciente en la toma de decisiones médicas es de importancia crítica cuando una mujer está considerando una cirugía electiva. Los clínicos deben reconocer que los valores de los pacientes están arraigados en creencias personales y culturales que no siempre son capturadas en las guías médicas tradicionales.

• Procedimientos quirúrgicos reconstructivos.- La vía quirúrgica para el prolapso de órganos pélvicos puede ser vaginal, laparoscópica / asistida por robot o abdominal. Abordar el ápex vaginal es un componente clave de la reparación exitosa del prolapso. Los expertos recomiendan que siempre que un cirujano realice una histerectomía, especialmente para el prolapso, el ápex debe ser apoyado o la reparación está condenada al fracaso. A pesar del apoyo adecuado del ápice, todos los procedimientos de prolapso llevan consigo un riesgo de fracaso. 
•  Reparación con tejido nativo.- La reparación de tejido nativo se refiere a la corrección del prolapso utilizando el tejido del paciente y el material de sutura sin aumento de malla. Estos procedimientos típicamente incluyen reparaciones apicales, tales como suspensión del ligamento uterosacro (USLS) o suspensión del ligamento sacrospinoso (SSLS). Tales procedimientos se pueden realizar inmediatamente después de una histerectomía vaginal o con prolapso de la bóveda vaginal. Un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó USLS con SSLS no informó diferencias en la tasa de éxito quirúrgico (compuesto de medidas subjetivas y objetivas) o eventos adversos entre las 2 técnicas quirúrgicas a los 2 años. La tasa de éxito de USLS fue de 64.5% frente a 63.1% para SSLS, P = 0.84.22 
• Reparaciones ampliadas con malla.-  
• Una Sacrocolpopexia utiliza una malla de polipropileno no absorbible que se fija a la vagina anterior y posterior y se asegura al ligamento longitudinal anterior del sacro. Aunque tradicionalmente se realiza de forma abdominal, en los últimos 10 años, más cirujanos han adoptado una técnica mínimamente invasiva.

El beneficio clínico de una sacrocolpopexia laparoscópica asistida por robot sobre una sacrocolpopexia laparoscópica (LSC) aún no se ha establecido. Un metaanálisis reciente y una revisión sistemática comparando LSC y RALSC encontraron que el tiempo operativo promedio para el RALSC fue significativamente más largo que para el LSC (245,9 minutos vs 205,9 minutos), la pérdida de sangre estimada y las complicaciones fueron similares. Fueron significativamente mayores con el RASL.  

La SCP ha sido considerado durante mucho tiempo como la cirugía "estándar de oro" para el POP,  ya que tuvo tasas de éxito más altas y más duraderas en comparación con los procedimientos vaginales. Sin embargo, el seguimiento de 7 años de un ECA de mujeres sometidas a SCP abdominal con uretropexia demostraron mayores tasas de fracaso de colpopexia de lo que se creía anteriormente. El fallo del tratamiento compuesto se informó en aproximadamente un tercio de todos los sujetos y la tasa de erosión de la malla fue del 10,5% . Es importante destacar que el 95% de los pacientes no tuvieron retratamiento para el POP, similar a las bajas tasas de retratamiento para el tejido nativo y las reparaciones de la malla vaginal. Los hallazgos de este ensayo han cuestionado la durabilidad verdadera de todos los tratamientos quirúrgicos para POP .

• Colpocleisis.- La colpocleisis es un procedimiento vaginal obliterante con un tiempo operatorio más corto y una morbilidad perioperatoria disminuida en comparación con otros procedimientos reconstructivos. Tiene un riesgo muy bajo de recurrencia de prolapso con tasas de éxito reportadas de hasta 90% a 100% . Colpocleisis da lugar a una vagina acortada y un hiato genital más estrecho, previniendo el coito vaginal. Por esa razón, es más comúnmente ofrecido a pacientes muy mayores, médicamente débiles, o que tienen condiciones más complicadas y que ya no están interesadas ​​en la actividad sexual.

Debido a que las pacientes que se someten al procedimiento están generalmente más enfermas, todavía puede conllevar una morbilidad significativa. El paciente y el médico deben discutir tanto la morbilidad del procedimiento, dependiendo de la salud del individuo, así como las altas tasas de éxito. Es clave que las preferencias y actividades sexuales de la paciente sean consideradas.La mayoría de los pacientes (86% a 94%) reportan altos niveles de satisfacción con la colpocleisis. Menos del 10% de las mujeres informó de insatisfacción y ninguna paciente citó la pérdida de función sexual como motivo de pesar en un estudio de 152 mujeres sometidas a colpocleisis. Sin embargo, si un paciente desea futuras relaciones vaginales, la colpocleisis no es una opción viable independientemente de la edad y comorbilidades médicas. 

Consideraciones Especiales.-

• Procedimientos con malla vaginal.- Las mallas transvaginales se han utilizado en un esfuerzo para mejorar el éxito de las reparaciones con tejidos nativos. La introducción de kits de TVM dio lugar a un aumento en su uso para la reparación de POP hasta 2008, seguido de una disminución en su uso a partir de 2011. En 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos publicó una notificación de salud pública relacionada con complicaciones asociadas con malla vaginal En 2011 se amplió a una Comunicación de Seguridad. El mensaje clave fue que las complicaciones graves de TVM para la reparación de POP no eran "raras" . Dada esta controversia y preocupación por las complicaciones, muchos kits de TVM fueron retirados del mercado y han sido reemplazados por una malla más ligera y sin trocar .

Desde entonces, TVM ha sido reclasificada como un dispositivo de clase III y requiere estudios posteriores a la comercialización, varios de los cuales están actualmente en curso. Una revisión sistemática encontró evidencia de que TVM tiene éxito en mejorar el apoyo apical en el corto plazo, pero con un mayor riesgo de reoperación para complicaciones de malla (4,6% -10,7%). TVM disminuyó la reoperación de POP recurrente, pero tuvo tasas más altas de cirugía de repetición para los resultados combinados de POP, incontinencia urinaria de esfuerzo y exposición a la malla. Sociedades como la American Urogynecologic Society han publicado subsecuentemente "Guidelines for Providing Privileges and Credentials to Physicians for Colocación transvaginal de la malla quirúrgica para Prolapso de órganos pélvicos ", y creó el Registro de trastornos del piso pélvico (PFDR). El PFDR es un registro nacional de pacientes creado tanto para pacientes como para médicos para rastrear los resultados de la cirugía de prolapso. El papel futuro de la TVM en el tratamiento POP es incierto; Se necesitan estudios comparativos a largo plazo para ayudar a guiar a los clínicos y los pacientes.

• Procedimientos de conservación del útero.- Una histerectomía se realiza tradicionalmente en el momento de la reparación POP en los Estados Unidos, y más de 100.000 histerectomías se realizan anualmente en este país para POP. Técnicas de preservación del útero se remontan a finales de 1800, pero cayó en desgracia en los Estados Unidos en el siglo veinte.

 Con el mejoramiento de la morbimortalidad quirúrgica y de los esfuerzos para reducir el riesgo de cánceres cervicales y endometriales. Con el renovado interés y la importancia de las preferencias del paciente en los procedimientos POP, ha resurgido el papel de los procedimientos correctores dee prolapso uterino con conservación uterina. La opinión del médico, el riesgo quirúrgico y el riesgo de cáncer fueron consideraciones importantes. 
  

En un cuestionario no validado que fue enviado por correo antes de que fueran vistos para POP en un gran grupo de uroginecología académica, el 60% de 100 mujeres informaron que preferían evitar la histerectomía en el momento de la cirugía. La geografía también puede influir en la preferencia del paciente. La mayor proporción de mujeres que prefieren la preservación uterina vivió en el oeste (62%) y la más baja en el sur (27%). Además, las mujeres con al menos alguna educación universitaria y aquellas que creen que el útero es importante para su sentido de sí mismo prefieren la preservación uterina. 

Otras opciones de preservación uterina incluyen la histeropexia uterosacral abdominal o la sacrohysteropexia aumentada en malla. Un pequeño ensayo comparativo de sacrohysteropexia abdominal versus histerectomía con sacrocolpopexia no encontró diferencias en los resultados anatómicos a los 51 meses, pero los tiempos operativos medios, la pérdida de sangre intraoperatoria y la estancia hospitalaria fueron significativamente menores después de la histeropexia. Además, Maher et al. Informaron sobre el mayor ensayo prospectivo hasta la fecha de la hysteropexia del ligamento uterosacro laparoscópico. Se informó que las tasas de éxito de un año para la histeropexia del ligamento uterosacro laparoscópico eran del 81% para las tasas de éxito subjetivas y 79% para los objetivos.
 

Por lo tanto, parece que la hysteropexia del ligamento uterosacro laparoscópica es relativamente segura y efectiva, aunque se necesitan más datos. A pesar de que los datos comparativos a largo plazo son en gran parte inexistentes, hay evidencia de que la cirugía de prolapso con conservación de útero, puede ser exitoso y en alineación con la preferencia del paciente, porque la preservación uterina es importante para algunas mujeres. Estos procedimientos pueden desempeñar un papel cada vez más importante en el futuro de la reparación del prolapso.