La hemorragia postparto primaria (HPP) es la forma más común de hemorragia obstétrica mayor. La definición tradicional de HPP primaria es la pérdida de 500 ml o más de sangre del tracto genital dentro de las 24 horas del nacimiento de un bebé. La PPH puede ser menor (500-1000 ml) o mayor (más de 1000 ml). La HPP mayor se puede subdividir más en moderada (1001-2000 ml) y severa (más de 2000 ml). En mujeres con menor masa corporal (por ejemplo, menos de 60 kg), un nivel más bajo de pérdida de sangre puede ser clínicamente significativo.La HPP secundaria se define como hemorragia anormal o excesiva del canal de parto entre las 24 horas y las 12 semanas posnatales.

Las mujeres con trastornos hemorrágicos preexistentes y las mujeres que toman anticoagulantes terapéuticos tienen mayor riesgo de HPP.

Los factores de riesgo para la HPP pueden presentarse de forma prenatal o intraparto; Los planes de cuidado deben ser modificados a medida que surjan los factores de riesgo. Los médicos deben ser conscientes de los factores de riesgo para la HPP y deben tenerlos en cuenta al asesorar a las mujeres sobre el lugar de parto. Las mujeres con factores de riesgo conocidos para HPP deben ser paridas solamente en un hospital con un banco de sangre preparado.

Minimizar el riesgo - tratar la anemia prenatal._ La anemia prenatal debe ser investigada y tratada adecuadamente, ya que esto puede reducir la morbi-mortalidad asociada con la HPP.

Minimizar el riesgo: reducir la pérdida de sangre en el parto. El masaje uterino no es beneficioso en la profilaxis de la HPP. Un uterotónico profiláctico se debe ofrecer de forma rutinaria en el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto en todas las mujeres, ya que reducen el riesgo de HPP.
  • Para las mujeres sin factores de riesgo para la administración de HPP por vía vaginal, la oxitocina (10 μl por inyección intramuscular) es el agente preferido para la profilaxis en la tercera etapa del parto. Es poco probable que una dosis más alta de oxitocina sea beneficiosa.
 Prostaglandinas- El uso de prostaglandinas para la prevención de la PPH ha sido objeto de dos revisiones Cochrane. Ni las prostaglandinas intramusculares (como el carboprost, un análogo 15-metil prostaglandina F2α) ni el misoprostol (análogo de prostaglandina E1 administrado por vía oral o sublingual ) eran preferibles a los uterotónicos inyectables convencionales (oxitocina y / o ergometrina) para la profilaxis de rutina. Además, otra revisión sistemática concluyó que la oxitocina es superior al misoprostol en la prevención de la HPP. Misoprostol 800 microgramos sublingual.
 
Carbetocina.- Una revisión Cochrane se ha ocupado del uso de un derivado de oxitocina de acción más prolongada, la carbetocina, en la prevención de la HPP. Carbetocina tiene licencia en el Reino Unido específicamente para la indicación de la prevención de la HPP en el contexto de la cesárea. El uso de carbetocina resultó en una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de ulteriores uterotónicos en comparación con la oxitocina para aquellos sometidos a una cesárea, pero no para el parto vaginal. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la carbetocina y la oxitocina en términos de riesgo de HPP.  Carboprost 0,25 mg por inyección intramuscular se repite a intervalos de no menos de 15 minutos a un máximo de ocho dosis (uso con precaución en las mujeres con asma)
 
La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomiendan que la carbetocina (100 microgramos administrados como un bolo intravenoso durante 1 minuto) se debe utilizar para la prevención de la HPP en las cesáreas electivas. Los ensayos aleatorios han comparado diferentes uterotónicos (oxitocina, ergometrina-oxitocina, misoprostol, carbetocina y 15-metil prostaglandina F2α) para profilaxis en mujeres que realizan cesárea. La evaluación de la evidencia de estos ensayos, junto con la consideración de la práctica estándar en el Reino Unido, llevó al grupo de desarrollo de la directriz de la cesárea NICE para recomendar la oxitocina 5 iu mediante inyección intravenosa lenta para profilaxis en el contexto de cesárea. 
 
Ácido tranexámico- El uso de ácido tranexámico en la prevención de la HPP en mujeres consideradas de bajo riesgo de HPP fue abordado en una revisión Cochrane. Se encontró que la pérdida de sangre superior a 400 o 500 ml era menos común en las mujeres que recibieron ácido tranexámico, además del agente uterotónico habitual después del parto vaginal o cesárea en una dosis de 1 o 0,5 g por vía intravenosa. El ácido tranexámico fue eficaz para disminuir la incidencia de pérdida de sangre superior a 1000 ml en mujeres que habían sufrido una cesárea (RR 0,43; IC del 95%: 0,23-0,78; cuatro estudios; 1534 mujeres), pero no parto vaginal. La pérdida media de sangre hasta 2 horas después del parto fue menor en el grupo de mujeres que recibieron ácido tranexámico intravenoso después del parto (diferencia media: 77,79 ml; IC del 95%: 97,95 a 57,64; cinco estudios; 1186 mujeres). Los autores de la revisión Cochrane sobre el uso del ácido tranexámico en la prevención de la HPP concluyen que se requieren más estudios para investigar el riesgo de efectos adversos graves, incluidos los eventos tromboembólicos y el uso de ácido tranexámico en mujeres consideradas de alto riesgo de HPP.
  • Para las mujeres que realizan una cesárea, se debe utilizar oxitocina (5 μl por inyección intravenosa lenta) para estimular la contracción del útero y disminuir la pérdida de sangre. La ergometrina-ocitocina puede utilizarse en ausencia de hipertensión en mujeres con mayor riesgo de hemorragia, ya que reduce el riesgo de HPP menor (500-1000 ml).
  • Para las mujeres con un mayor riesgo de hemorragia, es posible que una combinación de medidas preventivas podría ser superior a la oxitocina sola para prevenir la HPP. Los médicos deben considerar el uso de ácido tranexámico intravenoso (0,5-1,0 g), además de la oxitocina, en la cesárea para reducir la pérdida de sangre en las mujeres con mayor riesgo de HPP.
La matrona encargada y el personal de obstetricia y anestesia de primera línea deben ser alertados cuando las mujeres presentan una HPP menor (pérdida de sangre de 500 a 1000 ml) sin shock clínico. Se debe convocar a un equipo multidisciplinario que involucre a miembros mayores del personal para atender a mujeres con HPP mayor (pérdida de sangre de más de 1000 ml) y hemorragia continua o shock clínico.

Resucitación.-Medidas para reducir PPH.-
  1. Medidas para HPP menor (pérdida de sangre de 500 a 1000 ml) sin shock clínico:
    1. Acceso intravenoso (una cánula de calibre 14).Venepunción urgente (20 ml) para:
      1. Grupo y Rh.
      2. Hemograma
      3. Coagulación, incluyendo fibrinógeno
    2. Pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial cada 15 minutos
    3. Comenzar la infusión cristaloide calentada. Medidas para PPH mayor
  2. Protocolo completo para HPP mayor (pérdida de sangre superior a 1000 ml) y continuación de sangrado o shock clínico (ver Apéndice III):
    1. Evaluar las vías respiratorias y la respiración
    2. Evaluar la circulación
    3. Posicion del paciente plano o en Trendelembourg
    4. Mantener a la mujer caliente utilizando medidas apropiadas disponibles
    5. Transfundir sangre tan pronto como sea posible, si es clínicamente necesario
    6. Hasta que se disponga de sangre, infundir hasta 3,5 l de fluidos claros calientes, inicialmente 2 l de cristaloide isotónica calentada. La reanimación con líquido adicional puede continuar con cristaloides o coloides isotónicos adicionales (gelatina succinilada). No se debe usar almidón de hidroxietilo. El mejor equipo disponible debe utilizarse para lograr una rápida infusión de fluidos calentada. No se deben usar filtros especiales de sangre, ya que reducen las infusiones.
Transfusión de sangre.- No existen criterios firmes para iniciar la transfusión de glóbulos rojos. La decisión de proporcionar transfusión de sangre debe basarse en la evaluación clínica y hematológica. Selección de unidades de glóbulos rojos para la transfusión: Los principales protocolos de hemorragia obstétrica deben incluir la provisión de sangre de emergencia con emisión inmediata de unidades de grupo O, rhesus D (RhD) negativo y K-negativas, con un cambio a sangre específica del grupo lo antes posible.

Si hay anticuerpos de glóbulos rojos clínicamente significativos, es esencial un estrecho contacto con el laboratorio de transfusión para evitar retrasos en la transfusión en hemorragias potencialmente mortales. Todas las unidades de suministro, especialmente unidades pequeñas sin un banco de sangre en el sitio, deben mantener un suministro de sangre del grupo O, RhD negativo.

El rescate celular intraoperatorio debe considerarse para el uso de emergencia en HPP asociada con cesárea y con parto vaginal.

Componentes de la sangre.-  
  • La transfusión de plasma fresco congelado (FFP). Si no hay resultados hemostáticos disponibles y la hemorragia continúa, después de 4 unidades de glóbulos rojos, se debe infundir FFP a una dosis de 12-15 ml / kg hasta que se conozcan los resultados de la prueba hemostática.
    • Si no se dispone de pruebas hemostáticas, se debe considerar la FFP temprana para afecciones con sospecha de coagulopatía, como el desprendimiento placentario o la embolia de líquido amniótico, o cuando la detección de la HPP se ha retrasado.
    • Si el tiempo de protrombina / tiempo de tromboplastina parcial activada es más de 1,5 veces normal y la hemorragia está en curso, es probable que se necesiten volúmenes de FFP superiores a 15 ml / kg para corregir la coagulopatía.
Los médicos deben ser conscientes de que estos componentes sanguíneos deben ser ordenados tan pronto como se espera una necesidad de ellos, ya que siempre habrá un retraso en el suministro debido a la necesidad de descongelación.
  • Fibrinógeno Se debe mantener un nivel de fibrinógeno plasmático superior a 2 g / l durante la HPP en curso.
  • El Cryoprecipitate se debe utilizar para el reemplazo del fibrinógeno.
  • Transfusión de plaquetas. Durante la HPP, las plaquetas deben ser transfundidas cuando el recuento de plaquetas es inferior a 75 × 109 / l basado en la monitorización de laboratorio.
¿Qué métodos deben emplearse para detener el sangrado? Los médicos deben estar preparados para usar una combinación de métodos farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos para detener la HPP. Estos métodos deben dirigirse hacia el factor causal.
  • Cuando se percibe que la atonia uterina es la causa del sangrado, se debe instituir una secuencia de medidas mecánicas y farmacológicas sucesivamente hasta que se detenga el sangrado.
  • Si las medidas farmacológicas no controlan la hemorragia, las intervenciones quirúrgicas deben iniciarse más pronto que tarde.
    • Taponamiento intrauterino con balón de Bacry es una intervención quirúrgica de primera línea apropiada para la mayoría de las mujeres donde la atonia uterina es la única o principal causa de hemorragia.
    • En hospitales donde esté disponible una unidad de Radiología intervencionista, se debe intentar si fuera posible una embolización vascular.
    • Las intervenciones quirúrgicas conservadoras ( Ligadura de arteria hipogástrica) pueden ser intentadas como segunda línea, dependiendo de las circunstancias clínicas y la experiencia disponible.
    • Recurrir a la histerectomía más pronto que tarde (especialmente en casos de placenta accreta o rotura uterina). Idealmente y cuando sea factible, un segundo clínico experimentado debe participar en la decisión de la histerectomía.
¿Cómo se debe manejar la PPH secundaria? En las mujeres que presenten HPP secundaria, se debe realizar una evaluación de la microbiología vaginal (frotis vaginal y endocervical) y debe iniciarse el uso adecuado de terapia antimicrobiana cuando se sospecha la presencia de endometritis. Una ecografía pélvica puede ayudar a excluir la presencia de productos retenidos de la concepción, aunque el diagnóstico de productos retenidos no es confiable. La evacuación quirúrgica del tejido placentario retenido debe ser realizada o supervisada por un clínico experimentado.

¿Hay un papel para los medicamentos antifibrinolíticos?
  • Se debe considerar el uso de ácido tranexámico en el manejo de la PPH.
  • El uso rutinario de rFVIIa no se recomienda en el manejo de HPP mayor a menos que como parte de un ensayo clínico. 
Protocolo completo para la monitorización y la investigación en HPP mayor (pérdida de sangre superior a 1000 ml) y hemorragia o choque clínico en curso:
  • Venopuntura inmediata (20 ml) para:
    • Cross-match (Pruebas cruzadas)  (mínimo de 4 unidades)
    • Hemograma completo 
    • Coagulación, incluyendo fibrinógeno 
    • Función renal y función hepática para la línea de base
  • Controlar la temperatura cada 15 minutos
  • Pulso continuo, registro de la presión arterial y frecuencia respiratoria (mediante oxímetro, electrocardiograma y registro automático de la presión arterial)
  • Cateter de Foley para monitorizar la diuresis
  • Dos cánulas periféricas, calibre 14
  • Considerar la monitorización arterial (una vez que el personal adecuadamente experimentado esté disponible para la inserción)
  • Considerar el traslado a la unidad de Cuidados intensivos una vez que el sangrado esté controlado.
  • Documentación del balance de líquidos, sangre, productos sanguíneos y procedimientos.
¿Cuál es el papel del anestesista en el manejo de la HPP?   
  • El tratamiento de la HPP requiere un enfoque multidisciplinario: el anestesista desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y, si es necesario, en la determinación y administración del método más adecuado de anestesia.
  • Todo el personal involucrado en el cuidado de la maternidad debe recibir capacitación multiprofesional en el manejo de emergencias obstétricas, incluyendo el manejo de HPP.
  • Todos los casos de HPP que impliquen una pérdida de sangre superior a 1500 ml deben ser objeto de una revisión formal de incidentes clínicos.
La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de muerte materna tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La matrona encargada y el personal de obstetricia y anestesia de primera línea deben ser alertados cuando las mujeres presentan una HPP menor (pérdida de sangre de 500 a 1000 ml) sin shock clínico. Pero se debe convocar a un equipo multidisciplinario que involucre a miembros mayores del personal para atender a mujeres con HPP mayor (pérdida de sangre de más de 1000 ml) y hemorragia continua o shock clínico. La participación temprana de personal experto apropiado (incluyendo el equipo anestésico y los especialistas de laboratorio) es fundamental para el manejo de la HPP.

Las piedras angulares de la reanimación durante la HPP son la restauración del volumen de la sangre y la capacidad de transporte de oxígeno. El reemplazo de volumen debe realizarse sobre la base de que la pérdida de sangre es a menudo subestimada. La sangre compatible (suministrada en forma de concentrado de glóbulos rojos) para reemplazar la pérdida de glóbulos rojos debe transfundirse tan pronto como sea posible. El cuadro clínico debe ser el principal determinante de la necesidad de transfusión de sangre y el tiempo no debe gastarse innecesariamente en espera de resultados de laboratorio. Los obstetras deben basarse en la experiencia de sus colegas en anestesia, hematología y transfusión en la determinación de la mayoría.

El reemplazo de líquidos es un componente crucial del tratamiento con HPP, aunque puede ocurrir una coagulopatía dilucional cuando se usan volúmenes grandes de cristaloides, coloides o glóbulos rojos con una transfusión insuficiente de plasma fresco congelado (FFP) y plaquetas. Tradicionalmente, un volumen total de 3,5 l de fluidos claros (hasta 2 l de cristaloides isotónicos calentados lo más rápidamente posible, seguido por hasta 1,5 l adicionales de coloide calentado si todavía no se dispone de sangre) comprende el máximo que debe ser infundido La naturaleza del líquido infundido es de menor importancia que la rápida administración y el calentamiento de la infusión.

En raros casos de hemorragias masivas en las que se ha administrado a las mujeres 8 o más unidades de glóbulos rojos y continúan sangrando y aún no se dispone de resultados de coagulación o recuento de plaquetas, se deben infundir 2 pools de crioprecipitado y 1 pool de plaquetas.

Se debe mantener un nivel de fibrinógeno en plasma de más de 2 g / l durante la HPP en curso.

Durante la HPP, las plaquetas deben ser transfundidas cuando el recuento de plaquetas es inferior a 75 × 109 / l basado en la monitorización de laboratorio.

También es importante que una vez que la hemorragia se detiene y se corrige cualquier coagulopatía, la tromboprofilaxis química se administra, ya que hay un alto riesgo de trombosis. Alternativamente, pueden utilizarse medias antiembolismo, dispositivos de impulso de pie o dispositivos de compresión neumática intermitente si la tromboprofilaxis química está contraindicada, por ejemplo, en casos de trombocitopenia.