Sin embargo, desde la primera publicación en el año 1998 de las pautas de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) sobre el número de embriones transferidos, el número de embarazos de trillizos o más bebés relacionados con el tratamiento ha disminuido drásticamente. Además, más mujeres esperan hasta más tarde en la vida para intentar quedar embarazadas y las mujeres mayores tienen más probabilidades que las mujeres más jóvenes de quedar embarazadas con múltiples bebés, especialmente con el tratamiento para la fertilidad. A pesar de que los grandes avances médicos han mejorado los resultados de los nacimientos múltiples, los partos múltiples todavía se asocian a riesgos médicos importantes y a complicaciones para la madre y los hijos.
Los gemelos se producen cuando un único embrión, creado por la unión de un espermatozoide y un óvulo, se divide en dos embriones. Cada embrión es monocigótico, genéticamente idéntico y los dos tendrán el mismo sexo. Dependiendo del momento en que se produce la división, los gemelos pueden tener placentas y sacos gestacionales separados, o pueden compartir una sola placenta pero tener sacos separados. En casos poco frecuentes, los gemelos pueden estar en el mismo saco amniótico.
Los mellizos se forman cuando dos óvulos distintos son fecundados por dos espermatozoides distintos. Los dos embriones que resultantes son dicigóticos, no son genéticamente idénticos y su sexo puede ser igual o diferente. La mayoría de las veces, este es el tipo de hermanamiento que se produce a partir de procedimientos de reproducción asistida. A veces, muy temprano en el embarazo de gemelos, uno de los fetos “desaparece.” A este fenómeno se lo denomina “síndrome del gemelo evanescente”. Incluso después de que la ecografía haya mostrado movimiento en el corazón de los gemelos, la pérdida espontánea de uno de los fetos se produce en hasta el 20% de los embarazos de gemelos. Las pérdidas espontáneas son aún mayores en embarazos de trillizos y cuatrillizos. Puede ocurrir una tasa de pérdida fetal del 40% en los embarazos de trillizos o un mayor número de bebés. Cuando se pierde un feto en el primer trimestre, el feto o los fetos restantes generalmente continúan desarrollándose normalmente, aunque puede ocurrir sangrado vaginal.
Las ecografías realizadas a principios de la 5.ª semana de embarazo en ocasiones pueden no identificar todos los fetos. Se puede “encontrar un gemelo” después de la 5.ª semana en casi el 10% de los embarazos de mellizos o de bebés múltiples y en más del 80% de los casos de gemelos. Después de 6 a 8 semanas, la ecografía debería proporcionar una evaluación precisa del nº de fetos.
Factores de riesgo del embarazo múltiple.- En forma natural, aproximadamente uno de cada 180-250 embarazos son mellizos, uno de cada 10,000 embarazos son trillizos y uno de cada 700,000 embarazos son cuatrillizos. El principal factor que incrementa las probabilidades de tener un embarazo múltiple es el uso de tratamiento de la infertilidad, pero hay otros factores. La raza, la edad, la herencia o los antecedentes de embarazos anteriores no aumentan las probabilidades de tener gemelos, pero sí incrementan la probabilidad de tener mellizos. El tratamiento de la infertilidad aumenta el riesgo de tener tanto mellizos como gemelos.
- Raza. La tasa general de mellizos para todas las razas en los EEUU es de alrededor de 33 por cada 1,000 nacidos vivos. Las mujeres afroamericanas y blancas no hispanas tienen tasas similares de hermanamiento, mientras que en las mujeres hispanas este número es menor.
- Herencia. Los antecedentes familiares de la madre pueden ser más importantes que los del padre. Las mujeres mellizas dan a luz a mellizos a razón de 1 por cada 60 nacimientos. Sin embargo, los hombres mellizos tienen hijos mellizos a razón de 1 por cada 125 nacimientos.
- Edad materna y antecedentes de embarazos previos. La frecuencia del nacimiento de mellizos aumenta con la edad materna y el número de embarazos. Las mujeres entre 35 y 40 años de edad con cuatro hijos o más tienen tres veces más probabilidades de tener mellizos que una mujer menor de 20 años sin hijos.
- Talla y peso maternal. Los mellizos son más comunes en las mujeres grandes y altas que en las mujeres pequeñas. Esto puede estar más relacionado con la nutrición que con el tamaño del cuerpo solamente. Durante la Segunda Guerra Mundial, la incidencia de mellizos disminuyó en Europa cuando la comida era difícil de conseguir.
- Fármacos para la fertilidad y tecnología de reproducción asistida. El embarazo múltiple es más común en las mujeres que utilizan medicamentos para la fertilidad para someterse a la inducción de la ovulación o a la superovulación. De las mujeres que logran quedar embarazadas con citrato de clomifeno, aproximadamente del 5% al 12% tienen mellizos y menos del 1% tienen trillizos o un mayor número de bebés. El uso de fármacos para provocar la superovulación ha causado la gran mayoría del aumento en los embarazos múltiples. Aproximadamente el 20% de los embarazos resultantes del uso de gonadotropinas son múltiples. Si bien la mayoría de estos embarazos son mellizos, hasta el 5% son trillizos o más debidos a la liberación de más óvulos de lo esperado. Los procedimientos de tecnología de reproducción asistida (TRA) como la fertilización in vitro (FIV) también contribuyen al aumento de la tasa de nacimientos múltiples. El riesgo de embarazo múltiple aumenta a medida que aumenta el número de embriones transferidos.
COMPLICACIONES DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES.- Las complicaciones aumentan con cada feto adicional en un embarazo múltiple e incluyen muchas cuestiones médicas que se discutirán más adelante. Además de estas, hay una mayor incidencia de náuseas y vómitos graves y de partos por cesárea o con el uso de fórceps.
- Parto prematuro El trabajo de parto y el parto prematuro representan el mayor riesgo para un embarazo múltiple. El 60% de los bebés múltiples nacen prematuramente (<37 semanas) en comparación con aproximadamente el 10% de los embarazos únicos. La viabilidad de un parto vaginal depende del tamaño, la posición y la salud de los bebés, así como del tamaño y la forma de los huesos pélvicos de la madre. La cesárea es a menudo necesaria en los embarazos de mellizos y está prevista en los partos de trillizos. Dado que el trabajo de parto y el parto prematuro presentan riesgos tan graves, la mujer embarazada debe entender las señales de advertencia del parto prematuro. La presión en la pelvis, el dolor de espalda, el aumento del flujo vaginal o un cambio en la frecuencia de los dolores de “trabajo de parto falso” se deben informar al médico. A veces, el parto prematuro se puede retrasar por algunos días o más, si se detecta a tiempo. Cada día ganado proporciona crecimiento y desarrollo valiosos al feto. Una vez que una mujer está en trabajo de parto prematuro, no se puede detener el parto. En casos poco frecuentes se puede postergar el parto del segundo mellizo. Este retraso, si es posible, permite el crecimiento continuo en el entorno de protección del útero. En la actualidad, no existen tratamientos eficaces para prevenir el parto prematuro de los bebés múltiples.
- Problemas de la placenta La placenta está unida a la pared del útero, y el feto está unido a la placenta por el cordón umbilical. La placenta proporciona sangre, oxígeno y nutrientes al feto a través del cordón umbilical. Es más probable que la función de la placenta sea anormal en un embarazo múltiple. Si la placenta no puede proporcionar suficiente oxígeno o nutrientes al feto, el feto no puede crecer adecuadamente. La placenta envejece prematuramente y puede retrasar el crecimiento del feto, especialmente al final del tercer trimestre. Los mellizos o un mayor número de bebés que están por debajo del peso adecuado por más del 30% según las mediciones de las ecografías tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones y tienen tasas de mortalidad de casi el 25%. Otro problema relacionado con la placenta es la transfusión de gemelo a gemelo, una afección potencialmente mortal en los gemelos. Esto se produce cuando fluye sangre de un feto al otro a través de una conexión en una placenta compartida. Se produce crecimiento débil en el gemelo “donante” y un exceso de líquido en el gemelo “receptor.” La amniocentesis terapéutica y la coagulación con láser de los vasos sanguíneos que unen la circulación de los gemelos en la(s) placenta(s) pueden reducir las complicaciones de la transfusión de gemelo a gemelo.
- Preeclampsia La preeclampsia, también conocida como toxemia, ocurre con una frecuencia dos a cinco veces mayor en los embarazos múltiples. De un 15% a un 20% de mujeres con embarazos de mellizos experimentarán preeclampsia, y un porcentaje aun más alto tendrá preeclampsia en los embarazos de trillizos o de un mayor número de bebés. La preeclampsia se diagnostica cuando la presión arterial de la madre se vuelve elevada y se detectan proteínas en la orina. La afección puede progresar y poner en peligro la salud de la madre y el bebé. Cuando es grave, la madre puede tener convulsiones, un accidente cerebrovascular u otras complicaciones potencialmente mortales.
- Diabetes Las mujeres con embarazos múltiples son más propensas a desarrollar diabetes gestacional durante el embarazo. Los bebés de madres diabéticas son más propensos a experimentar dificultad respiratoria y otras complicaciones que afectan a los recién nacidos. Sin embargo, la diabetes gestacional es común incluso en los embarazos únicos, y el tratamiento está bien establecido y es eficaz.
- Complicaciones que afectan al feto y al recién nacido Aunque es poco frecuente en los partos de mellizos, alrededor del 20% de los embarazos de trillizos resultarán en el parto de por lo menos un hijo con una importante discapacidad a largo plazo. El parto prematuro coloca a un bebé en mayor riesgo de sufrir complicaciones serias e incluso la muerte prematura. Los pulmones, el cerebro, el sistema circulatorio, el sistema intestinal y los ojos del bebé pueden ser demasiado inmaduros.
De los bebés prematuros que fallecen, el 50% sucumben al síndrome de dificultad respiratoria, causada por pulmones inmaduros. El daño cerebral es responsable de casi el 10% de las muertes de los nacidos prematuramente. La prematuridad también puede resultar en deficiencia visual o ceguera. Los defectos de nacimiento y las muertes fetales son causantes de alrededor del 30% de las muertes en embarazos de mellizos y bebés múltiples. Un cuarto de los mellizos y tres cuartos de los trillizos deben ser admitidos en la unidad neonatal de cuidados intensivos.
A pesar de estos números, es importante tener en cuenta que la gran mayoría de los bebés nacidos de embarazos múltiples sí sobreviven. Se produce muerte fetal en aproximadamente el 1.6% de los mellizos y el 2.7% de los trillizos. Además, en comparación con los embarazos únicos del mismo peso al nacer, no hay un aumento significativo en la incidencia de enfermedad pulmonar crónica ni problemas cerebrales, gastrointestinales o de la vista en los bebés de partos múltiples.
El bajo peso al nacer menor a 2.5 kg se produce en más de la mitad de los mellizos. El peso promedio al nacer es de aproximadamente 1,660 g para los trillizos y 1,300 g para los cuatrillizos. Como resultado de la prematuridad, el riesgo de sufrir parálisis cerebral es cuatro veces mayor en los mellizos. Las tasas son aún mayores en los trillizos y un mayor número de bebés. La tasa global de supervivencia es del 85% para los recién nacidos de más de 1,000 g , pero es menor al 40% para aquellos de menos de 1,000 g . El peso al nacer también se corresponde estrechamente con la gravedad de la discapacidad durante los años de la infancia. Se produce una discapacidad en casi el 25% de los niños con un peso al nacer menor de 907 g . Como se señaló anteriormente, el peso promedio al nacer, incluso para los cuatrillizos, está muy por encima de este número.
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO MÚLTIPLE.- La prevención durante el tratamiento de la infertilidad es el mejor método para evitar un embarazo múltiple. En los ciclos de TRA, limitar el número de embriones transferidos es un enfoque efectivo. En los Estados Unidos, los médicos y los pacientes deciden conjuntamente la cantidad de embriones a transferir. No obstante, en Inglaterra, en la mayoría de los casos no se pueden transferir más de dos embriones. En Canadá, se recomienda transferir un máximo de tres embriones. El objetivo final de la TRA es lograr una alta tasa de embarazos durante la transferencia de un solo embrión. Aunque los médicos pueden transferir dos embriones y aun así mantener tasas aceptables de embarazo, la transferencia de un único embrión se asocia con tasas de embarazo buenas en ciertos grupos de pacientes; esto resuelve el problema de los embarazos múltiples causados por la transferencia de embriones múltiples.
Aproximadamente el 10% de las transferencias de embriones en los Estados Unidos se realizan actualmente con una transferencia electiva de un solo embrión. Los embarazos múltiples son una complicación conocida de los fármacos que estimulan la ovulación. La mayoría de los médicos controlan a las pacientes con ecografías y análisis de sangre. Una mujer con un gran número de folículos ováricos o niveles elevados de hormonas tiene un mayor riesgo de tener un embarazo múltiple, y el ciclo se puede cancelar para evitar el riesgo. No se ha identificado ninguna forma comprobada de reducir los embarazos múltiples con superovulación. No obstante, evitar la fecundación con el desarrollo de más de tres folículos es útil en la reducción de un mayor número de bebés.
Cuando se produce un embarazo de trillizos o de un mayor número de bebés, se puede considerar la reducción del embarazo multifetal para mejorar las probabilidades de supervivencia de los fetos. Si bien la reducción del embarazo multifetal conlleva un cierto riesgo de un aborto espontáneo completo, también reduce las probabilidades de nacimiento extremadamente prematuro.
LLEVAR UN EMBARAZO MÚLTIPLE.- Para lograr el mejor resultado con un embarazo múltiple, la futura madre debe trabajar como parte del equipo de atención médica. Se puede esperar un cambio casi total en el estilo de vida, sobre todo después de las 20 semanas de embarazo.
Consideraciones nutricionales y metabólicas Existe una mayor necesidad de nutrición materna en los embarazos múltiples. Una mujer embarazada debe aumentar más de peso en un embarazo múltiple, especialmente si cuando queda embarazada está baja de peso. En los embarazos múltiples, se recomienda un aumento de peso de aproximadamente 17 a 24 kg para las mujeres con peso normal. El patrón de aumento de peso también es importante. El peso saludable al nacer es más probable de lograr cuando la madre aumenta casi 0.5 kg por semana durante las primeras 20 semanas. El aumento en el crecimiento fetal con una nutrición apropiada y el aumento de peso pueden mejorar enormemente los resultados del embarazo a un costo mínimo.
Muchos médicos que controlan los embarazos múltiples creen que una reducción de las actividades y un aumento del descanso prolongan estos embarazos y mejora los resultados. Sin embargo, la hospitalización rutinaria para el reposo en cama en los embarazos múltiples no ha demostrado prevenir el parto prematuro. A las mujeres con embarazos múltiples con mayor número de bebés generalmente se les aconseja evitar realizar actividades extenuantes y dejar de trabajar en algún momento entre las 20 y las 24 semanas. El reposo en cama mejora el flujo sanguíneo uterino y puede ser útil para evitar problemas de crecimiento fetal. Por lo general se debe evitar mantener relaciones sexuales cuando se recomienda realizar reposo en cama.
Dado que el nacimiento prematuro y los trastornos del crecimiento son los principales contribuyentes a la mortalidad neonatal y la discapacidad en los embarazos múltiples, es necesario realizar visitas frecuentes al obstetra y realizar un estrecho seguimiento del embarazo. Se puede realizar el diagnóstico prenatal utilizando una variedad de técnicas nuevas cerca del final del primer trimestre para detectar síndrome de Down y otras anomalías genéticas. Se puede realizar la amniocentesis entre las semanas 16 y 20. La amniocentesis puede ser complicada y difícil de realizar en los mellizos y trillizos y no es posible en los embarazos múltiples con mayor número de bebés. Sin embargo, existen datos razonables para el uso de los estudios de detección en suero en los embarazos múltiples, los cuales pueden ser una herramienta útil para evaluar el riesgo de estas y otras afecciones. Muchos médicos realizan exámenes cervicales cada una o dos semanas desde el comienzo del embarazo para determinar si el cuello uterino se estrecha o se abre prematuramente. Si un examen o una ecografía muestran que el cuello uterino se estrecha o comienza a dilatarse antes de tiempo, un cerclaje o una sutura en el cuello uterino pueden prevenir o retrasar la dilatación prematura. Sin embargo, el cerclaje preventivo no ha demostrado prevenir el parto prematuro en mellizos o trillizos.
Los agentes tocolíticos son medicamentos que pueden retrasar o detener el parto prematuro. Estos medicamentos se administran en los hospitales en casos de “emergencia” en un intento por detener el parto prematuro. Es importante intentar retrasar el parto para reducir al mínimo los riesgos de un parto prematuro. Las ecografías realizadas en el segundo trimestre pueden identificar algunos defectos congénitos. La evaluación del crecimiento fetal por ecografía cada 3 o 4 semanas durante la segunda mitad del embarazo se realiza comúnmente.
Todos los embarazos múltiples se deben considerar de alto riesgo y los obstetras que brindan la atención deben tener experiencia en el manejo de las gestaciones múltiples. Debe haber disponible una unidad neonatal de cuidados intensivos para brindar apoyo inmediato e integral a los recién nacidos prematuros.
Método de parto.- El parto vaginal de mellizos puede ser seguro en algunas circunstancias. Muchos mellizos pueden nacer por parto vaginal si el bebé ubicado más abajo está ubicado en posición de cefálica (con la cabeza hacia abajo). La mayoría de los trillizos nacen por cesárea. La anestesia adecuada y el apoyo neonatal son esenciales ya sea si el parto se realiza por vía vaginal o si ocurre por cesárea. El parto de múltiples bebés requiere la planificación por parte de todo el equipo médico y la disponibilidad de los cuidados intensivos completos luego del nacimiento.
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