EVISCERACION VAGINAL, A PROPOSITO DE UN CASO

Paciente de 66 años de edad, con antecedente de dos embarazos y partos eutócicos a quien hace año y medio se le efectuó una histerectomía abdominal en otra provincia por quistes ováricos con un postoperatorio sin complicaciones.

Al año y medio de la intervención, presenta dolor en hipogastrio con incontinencia de heces y sangrado vaginal postcoital,  notandose algo que le sale por vagina, pensando la paciente que podría ser músculo u otro tejido. En la exploración ginecológica se constata salida de asas de intestino delgado por cúpula vaginal. Se realiza reducción a la cavidad abdominal de las asas de intestino delgado edematosas e isquémicas procediendo a resección de dicho tramo de intestino y cierre del orificio de la cúpula por vía vaginal.

Hybernaux en 1864 describió una ruptura vaginal y evisceración de asas delgadas en una mujer post menopáusica. La evisceración vaginal post-histerectomía es una rara complicación post operatoria. Ramírez revisó la literatura médica mundial y encontró desde 1900 al 2002, 59 pacientes: 37 después de histerectomía vaginal (63%) y 22 (37%) después de histerectomía abdominal. Croak encontró una incidencia de 0,032% de ruptura vaginal, evisceración vaginal y ruptura de enterocele después de cirugía pélvica. De los 12 pacientes estudiados, 9 eran pacientes posmenopáusicas con prolapsos post-histerectomía, y en una paciente premenopáusica, la causa de la evisceración vaginal fue post-coital.

Esta complicación se presenta con más frecuencia en mujeres post-menopáusicas. En las premenopáusicas la causa más frecuente está relacionada con el coito y en esto juega un papel importante la desproporción de los genitales de ambos sexos. El cierre por vía vaginal está indicado en pacientes con evisceración vaginal asociado a prolapso de la cúpula vaginal post-histerectomía, enterocele y pacientes con alto riesgo. Kowalski plantea que la causa de la evisceración en las mujeres posmenopáusicas es la atrofia de la mucosa vaginal debido a hipoestrogenismo, tejidos crónicos desvascularizados, debilidad del suelo pélvico, enfermedades del colágeno, radiaciones y el hábito de fumar entre otras.

Somkuti cita en su trabajo 10 factores de riesgo de ruptura vaginal después de histerectomía vaginal o abdominal:

1. Mala técnica quirúrgica
2. Infección post-operatoria
3. Hematoma
4. Coito antes de la curación
5. Edad
6. Radioterapia
7. Terapia con corticoides
8. Trauma o violación
9. Vaginoplastia previa
10. Maniobra de Valsalva (asma, reflujo gastroesofágico, constipación, etc.)

Para resumir podemos apuntar de que existen varias vías de abordaje para tratar esta rara complicación:

1. Vía vaginal pura.
2. Vía abdominal pura. Usar la vía abdominal para la reparación cuando exista trauma o isquemia intestinal.
3. La combinación de ambas. La vía vaginal combinada con la vía laparoscópica es una buena opción.
4. La vía laparoscópica pura.
5. La vía laparoscópica combinada con la vía vaginal

La vía vaginal es la de elección si no hay trauma o isquemia del intestino, de lo contrario, la vía abdominal, y también si la vía vaginal ha sido infructuosa.